Yoğun Bakım Ünitesi- Tanım YOĞUN BAKIM NEDİR? Temel Sorunlara Bakış Dr. Zafer Çukurova Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eği9m ve Araş=rma Hastanesi Kri9k hastalığı olan ve yüksek risk al=nda bulunan hastaların; İnvaziv ve invaziv olmayan yöntemlerle izlendiği, Yaşam fonksiyonlarının desteklendiği ve, En son teknoloji kullanılarak agresif bir şekilde tedavi edildiği, 7/24 aynı standartlarda hizmet veren akut bakım üniteleridir. Varon J, Acosta P. Approach to the intensive care unit (ICU). In: Handbook of crircal care and intensive care medicine. 2nd ed. Springer; 2010. p.1-10. Sınıflamada Farklı Modeller Yoğun Bakım- Düzey Yaş Grubu Erişkin Çocuk Yenidoğan Hizmet düzeyi- Alt yapı- Donanım I.Seviye II.Seviye III.Seviye Branş bazlı Anestezi ve Reanimasyon Genel Dahili Cerrahi Nöroyoğunbakım KVC Koroner PACU Açık Kapalı İdari Seviye I Seviye II Seviye III Yaşamsal risk doğurabilecek =bbi durumların yakın takip edildiği, invaziv olmayan monitorizasyon yöntemlerine sahip, temel destek tedavilerin ve ilk stabilizasyonun sağlanabildiği, gerek9ğinde ilgili kliniklerin içinde de yapılandırılabilen, II. veya III. seviye yoğun bakım servislerine hasta transferi yapabilen birimlerdir. Temel monitörizasyon ve temel destek tedavilerin yanında, invaziv monitorizasyon ve tedavilerinin de yapılabildiği, III. Seviye yoğun bakım servislerine hasta transferi yapabilen yoğun bakım servisleridir. Çoklu organ işlev bozukluğu gibi gibi tüm komplike hastaların kabul edildiği, solunum desteği, renal replasman tedavisi, plazmaferez gibi destek tedavilerin sağlanabildiği, en üst düzeyde =bbi bakım ve tedavi hizme9 verilen yoğun bakım servisleridir. 1. Seviye Yoğun Bakım?? 4. Seviye Yoğun Bakım (Özellikli işlemler uygulayan)?? Yoğun Bakım planlaması ü Bölgenin fiziki/coğrafi şartları, ü Nüfus yapısı, ü Mevcut durum ve ü Ulaşım imkanları göz önünde bulundurulmalıdır. Farklı seviyelerde YB planlanırken; ü 112 ambulans ve acil servislerle birlikte planlanmalı, ü III. Seviye YB mulrdisipliner 3.Basamak sağlık kuruluşlarında planlanmalı, ü Çevreden merkeze doğru I. seviyeden III. seviyeye doğru gidecek şekilde planlanmalı, ü Seviyeler arası 30-60 (50-90 km) dakikalık bir mesafe olmalı. Bakanlık Seviye Planlaması: I.Seviye: 4 /15 II.Seviye: 5 /15 III.Seviye: 6 /15 SB, Türkiye de Özellikli Planlama Gerek9ren Sağlık Hizmetleri Ocak 2011-2023 SB, Türkiye de Özellikli Planlama Gerek9ren Sağlık Hizmetleri Ocak 2011-2023 1
Yoğun Bakım planlaması Yoğun bakım hastalarının; ü I. Seviye: Önemli bir bölümü ü II. Seviye: Daha az ü III. Seviye: Çok daha düşük oranda yoğun bakım hizmerne gereksinim gösterecekrr. Ancak; ü Özellikle hastane içi transferlerde yer problemi, ü Üst seviye yoğun bakım kaynaklarının bir kısmının daha alt seviye yoğun bakımlarda tedavi edilebilecek hastalara ayrılması, gerekebilmekte SB, Türkiye de Özellikli Planlama Gerek9ren Sağlık Hizmetleri Ocak 2011-2023 Dünyada durum ne? Her 10 bin kişiye düşen yoğun bakım yatak sayısı: ABD de yoğun bakım yatakları eyaletler arasında büyük farklılıklar göstermektedir: 1-4 İsveç, Fransa, Hollanda ve İspanya: 0,8-0,9 Belçika da 2,2 Almanya da 2,5 İngiltere de 0,4 ü Ülkelerin gelişmişlik düzeyi, Koruyucu sağlık hizmetleri, Evde bakım hizmetlerinin sunumu gibi faktörlerin etkisi de dikkate alınmalıdır. ü Evde bakım sistemi ve rehabilitasyon imkanları sağlanmadığı takdirde yoğun bakım planlaması hedefine ulaşmadığı gibi gereksiz kaynak tükermine de yol açacaklr. SB, Türkiye de Özellikli Planlama Gerek9ren Sağlık Hizmetleri Ocak 2011-2023 Yatak Planlaması Türkiye Yoğun Bakım kapasitesi ü Ülke nüfusumuzun yaklaşık 60* milyonunu erişkin (15+) yaş grubu ü Gelişmiş ülkelerde yaklaşık 10 bin nüfusa 4 yoğun bakım yatağı Bu hesaplamaya göre; ü 24.000 Erişkin yoğun bakım yatağına ihryaç var ü 1.Seviye: 6.400 ü 2.Seviye: 8.000 ü 3.Seviye: 9.600 olmalıdır. Nüfus YB Yatak sayısı % Erişkin (15+) 59.855.000 19.482 0,032 Çocuk 17.549.000 1.229 0,007 Yenidoğan 1.337.000 10.198 0,762 TOPLAM 78.741.000 30.909 0,039 * TUİK 2015 Türkiye Erişkin Yoğun Bakım kapasitesi Sektörlerin yatak sayısına göre YB oranı SB Üniversite Özel TOPLAM I.Seviye 2287 481 1277 4045 II.Seviye 3308 861 1987 6156 III.Seviye 3010 2196 4075 9281 TOPLAM 8605 3538 7339 19.482 Yatak sayısı Erişkin YB Çocuk YB Yenidoğan YB TOPLAM YB SB 126.385 8605 641 3318 12.564 9,94 Özel 44.517 7339 80 5682 13.101 29,43 Üniversite 36.984 3538 508 1198 5.244 14,18 TOPLAM 207.886 19.482 1.229 10.198 30.909 14,87 % 2
3. Düzey Erişkin YB yatak sayısı 3. Düzey Erişkin YB ünite sayısı Toplam 9281 yatak Toplam 981 ünite 3.Düzey Erişkin YB (SB, Ünv, Özel) 2. Düzey Erişkin YB yatak sayısı Toplam 6156 yatak 2. Düzey Erişkin YB ünite sayısı 2. Düzey Erişkin YB (SB, Ünv, Özel) Toplam 896 ünite 3
1. Düzey Erişkin YB 1. Düzey Erişkin YB (SB, Ünv, Özel) Toplam 4045 yatak Bütünleşik Yoğun Bakım Hizme9 Palyatif Bakım 112 Ambulans Acil Servis Hospis Yoğun Bakım Evde Sağlık HizmeR PalyaRf Bakım 6000 3000 1754 Kim- Nasıl yönetmeli? En uygun model hangisi? Açık- Kapalı YB oranı TANIM AÇIK Herhangi bir doktor YB sorumlusu olabilir, diğer tüm hekimler konsültandır. KAPALI Bir YB uzmanı YB sorumlusudur, diğer hekimler konsültandır. Tüm hasta bakım ve tedavileri mulrdisipliner yaklaşımla YB ekibi tarapndan yapılır. AVANTAJ DEZAVANTAJ ü Plan yapmak imkansız ü Gece hasta bakımı? ü Hizmetlerin tekrarı ü Etkinlik artar ü Standardize protokoller ile bakım sağlanır ü Hekimler arası çalşma riski SHGM, Şubat 2016, (SB, Özel, Ünv) 4
Nasıl yöne9lmeli? Kim yönetmeli? Yoğun bakım uzmanı KriRk hastaya mulrdisipliner bir ekip ile bakım verebilen Lider EğiRm almış YB dışında ek görevi olmayan 7/24 YB sorumluluğunu alan Nasıl yöne9lmeli? Kim yönetmeli? YB uzmanının avantajları Mortalite Maliyet Yalş süresi Komplikasyonlar azalıyor.. Nasıl yöne9lmeli? Kim yönetmeli? Yoğun Bakım Ekonomik Boyut ü Bir ünite maksimum kaç yataklı olmalı? ü YB uzmanı 7/24 YB da olmalı mı? ü Hangi düzeyde 7/24 YB uzmanı olmalı? ü YB uzmanı yetersizliği nedeniyle 7/24 hekim döngüsü (Anestezi, GH, GC, Dahiliye, Nöroloji, Enfeksiyon) nasıl kurgulanmalı? ü 2 ve 3. düzey mulrdisipliner, 1. düzey branş bazlı olabilir mi? q < % 10 hastane yatakları q > % 20 hastane bütçesi Avrupa Yoğun Bakım geri ödeme sistemleri Avrupa Yoğun Bakım geri ödeme sistemleri FRANSA DRG ye ek olarak Fransa daki yoğun bakım ünite ödemesi eğer aşağıdaki 3 kriteri karşılıyor ise tamamlayıcı ödemeden faydalanır: ü Hasta resmi yoğun bakım ünitelerinde tedavi görüyorsa, ü SAPS II > 15 ve ü Yoğun bakımda kaldığı süreçte en az bir ICU işlemi uygulandı ise Ekstra yapılan bu ödeme toplam yoğun bakım geri ödemelerinin % 60 ını oluşturur. Eğer kriterleri sağlıyor ise bazı pahalı ilaçlar, anrfungal tedavi gibi, immunglobulin ve modern kemoterapi DRG den bağımsız olarak ödenir. DANİMARKA ICU- DRG sistemi organ yetmezliğindeki ilerleyici yıkımı yansıtan 4 grup içermektedir. Yoğun bakım ünitesinde 72 saawen fazla kalmak DRG ye atanmak için şaryr. Az kaynak gerekrren akut hastaları bu sistemin dışında tutmak için 72 saat kuralı gerrilmişrr. 4 adet ICU- DRG grubu: ü Bir veya iki organdaki basit yetmezlik - Hastanede ortalama kalma süresi 10 gün ü Bir organdaki ilerleyici ciddi yetmezlik - Hastanede ortalama kalma süresi 12 gün ü İki ya da daha fazla organdaki ilerleyici ciddi yetmezlik- Hastanede ortalama kalma süresi 14 gün ü Ciddi çoklu organ yetmezliği - Hastanede ortalama kalma süresi 17 gün 72 saawen daha kısa yoğun bakımda kalan hastalar ICD- 10 daki ana tanı, ek tanı ve işlem kodlarına göre atanmaktadır. Cerrahi ve medikal yoğun bakım hastaları ve EAH ile DH arasında ödeme bakımından fark yoktur. * Biwner et al. How is intensive care reimbursed? A review of eight European countries. Annals of Intensive Care 2013, 3:37 * Biwner et al. How is intensive care reimbursed? A review of eight European countries. Annals of Intensive Care 2013, 3:37 5
Avrupa Yoğun Bakım geri ödeme sistemleri Avrupa Yoğun Bakım geri ödeme sistemleri AVUSTURYA Avusturya sağlık bakım planlaması orta seviye veya koroner bakım üniteleri ve yoğun bakım ünitelerini ayırmaktadır. Yoğun bakım üniteleri 1 den 3 e kadar 3 kategoriye ayrılmaktadır: 3 en ciddi hastalığa sahip hastalardır. TISS- 28 skoruna göre sadece 16 üstünde olanlar sınıflamaya dahil edilmektedir. Kategori 1: TISS- 28 > 22 Kategori 2: TISS- 28 > 27 Kategori 3: TISS- 28 > 32 Her bir yoğun bakım kategorisinde olması gereken şartlar vardır: En az sayıda yatak, hemşire ile hasta oranı, ünite başına düşen uzman hekim oranı gibi. Yoğun bakım üniteleri harcamalarını; personel harcamaları, yeni cihazların alımı ve sarf malzemelerin tutarı oluşturmaktadır. Yoğun bakım hastalarında her gün için ekstra ödeme yapılmaktadır. Bronkoskopi, ultrason ve spesifik anrbody tedavisi için ek ödeme yapılmaktadır. * Biwner et al. How is intensive care reimbursed? A review of eight European countries. Annals of Intensive Care 2013, 3:37 HOLLANDA Yoğun bakım ünitelerinde hasta bakımı için harcanan süre ve masraflar, teşhis ile çok az ilişkilidir. Daha çok kadro, ICU seviyesi, yalş süreci, kalış süresi, invaziv veya noninvaziv mekanik venrlasyon, hemodiafiltrasyon, hastane konsültasyonu, transportasyon (mobil yoğun bakım) gibi maliyet faktörlerine bağlıdır. Yoğun bakım maliyetleri yalş DRG lerine eklenir. * Biwner et al. How is intensive care reimbursed? A review of eight European countries. Annals of Intensive Care 2013, 3:37 YB maliyet analizine ilişkin çalışma Yoğun Bakım Maliyetleri ve Geri Ödeme Yöntemleri Amaç: ü YB maliyetleri ile SUT fiyatlarının karşılaşlrılması, ü Teşhis İlişkili Gruplarda (TİG) oluşacak muhtemel maliyetlere yoğun bakım maliyernin etkisi incelenmesi. SUT ERİŞKİN- ÇOCUK YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ PUAN FİYAT P552001 Birinci basamak yoğun bakım hastası 337,27 200,00 TL P552002 İkinci basamak yoğun bakım hastası 716,69 425,00 TL Yöntem: YB maliyet analizine ilişkin çalışma ü Ankara Yenimahalle DH 2013 yılı klinik maliyet çalışması ve Türkiye Yüksek İhRsas Hastanesi 2011 yılı ilk 6 aylık klinik maliyet çalışması verileri kullanılmışlr. ü Klinik maliyet çalışması sonucunda elde edilen toplam maliyetler, toplam yoğun bakım yalş gün süresine bölünmesiyle ortalama 1 hasta günü maliyerne ulaşılmışlr. ü Hesaplanan 1 hasta günü maliyer ile SUT fiyatları karşılaşlrılmışlr. P552003 Üçüncü basamak yoğun bakım hastası 1.350,00 800,55 TL YB maliyet analizine ilişkin çalışma YB maliyet analizine ilişkin çalışma YENİMAHALLE DH- 2013 TOPLAM MALİYET YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ TOPLAM 4.217.934,64 TL TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS H- 2011-6 AY TOPLAM MALİYET YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ TOPLAM 12.115.442,86 TL TİG ADI Diyabet, Katastrofik/Şiddetli KK Bulunmayan YOĞUN ORTALAMA ORTALAMA ORTALAMA YOĞUN BAKIM YATIŞ YATIŞ GÜNÜ BAKIM YATIŞ YOĞUN YOĞUN HASTA SAYISI TOPLAM DURUMU ORTALAMA GÜNÜ BAKIM HARİÇ BAKIM MALİYET ORTALAMA MALİYETİ MALİYETİ VAR 8 7,50 5,13 721 TL 4.599 TL 5.321 TL YOK 347 7,27 0,00 2.207 TL 2.207 TL YATILAN GÜN SAYISI 4.126 YATILAN GÜN BAŞINA MALİYET 1.022,28 TL YATILAN GÜN SAYISI 9.438 YATILAN GÜN BAŞINA MALİYET 1.283,69 TL Diz Eklemi Replasmanı (Diz Eklemi Değişimi) ve Yeniden Tuwurulması Hipertansiyon, KK Bulunan VAR 74 22,47 1,05 6.504 TL 946 TL 7.450 TL YOK 64 19,17 0,00 5.821 TL 5.821 TL VAR 3 6,00 3,33 810 TL 2.992 TL 3.801 TL YOK 28 6,89 0,00 2.093 TL 2.093 TL SEVİYELER YATILAN GÜN BAŞINA MALİYET SEVİYELER YATILAN GÜN BAŞINA MALİYET Kalça ve Femur İşlemleri, Diğer, Katastrofik/Şiddetli KK Bulunmayan VAR 32 19,53 1,28 5.541 TL 1.150 TL 6.691 TL YOK 21 13,81 0,00 4.193 TL 4.193 TL 1. SEVİYE 481,08 TL 2. SEVİYE 1.022,28 TL 3. SEVİYE 1.925,63 TL 1. SEVİYE 532,57 TL 2. SEVİYE 1.224,55 TL 3. SEVİYE 2.243,13 TL Kalp Yetmezliği ve Şok, Katastrofik KK Bulunmayan Kronik ObstrükRf Havayolu Hastalığı (KOAH), Katastrofik/Şiddetli KK Bulunan VAR 13 7,38 4,00 1.028 TL 3.590 TL 4.618 TL YOK 110 9,69 0,00 2.943 TL 2.941 TL VAR 10 11,90 5,40 1.974 TL 4.846 TL 6.820 TL YOK 59 12,68 0,00 3.850 TL 3.850 TL Mesane, Minör İşlemleri, Katastrofik/Şiddetli KK VAR 3 5,00 1,00 1.215 TL 897 TL 2.112 TL Bulunmayan YOK 44 2,43 0,00 738 TL 738 TL Tiroid İşlemleri VAR 6 4,17 1,17 911 TL 1.047 TL 1.958 TL YOK 75 4,36 0,00 1.324 TL 1.324 TL Yenimahalle Devlet Hastanesinin bazı TİG çeşitlerinin yoğun bakım ya=ş durumlarına göre ortalama maliyetleri 6
Sonuç: SUT fiyatları, ortalama maliyet rakamlarının çok al=nda Geri ödeme modelimiz nasıl olmalı? 3,000.00 TL 2,500.00 TL 2,000.00 TL 1,500.00 TL 1,000.00 TL 500.00 TL - TL 200.00 TL 481.08 TL 506.82 TL 532.57 TL 425.00 TL 1,022.28 TL 1,123.41 TL 1,224.55 TL 800.55 TL 1,925.63 TL 2,084.38 TL 2,243.13 TL Birinci basamak yoğun bakım hastası İkinci basamak yoğun bakım hastası Üçüncü basamak yoğun bakım hastası FİYAT YENİMAHALLE- 2013 ORTALAMA TYİH- 2011 İŞLEM VE TEDAVİLER Solunum desteği - NIV - IMV - Ekstracorporal destekler... Dolaşım desteği - Vazopressor, inotropik - Hemodinamik monitorizasyon - Mekanik dolaşım desteği - Ekstracorporal destekler Renal Destek - Aralıklı- Devamlı RRT Nutrisyon desteği - Enteral, Parenteral Nörolojik tedaviler - Nörolojik izlem ve görüntüleme - Girişimsel işlemler - ICP izlemi... Genel bakım Erken rehab. ve FTR desteği Diğer - Diğer organ destek tedavileri - AnRfungaller - AnRviraller - Kemoterapik ajanlar Risk Skorlamaları SGK TİG- DRG Geri ödeme modelimiz nasıl olmalı? Geri ödeme modelimiz nasıl olmalı? Bağıl Değer SOFA Skoru 1. Çarpan Yoğun Bakım Ya=şı 2. Çarpan Ven9lasyon Süresi 3. Çarpan 1 0-9 1 0-7 gün 1 24 saat al= 1,1 10-14 1,1 10-14 gün 1,1 24-96 saat arası 1,2 15-24 1,2 15 ve üzeri 1,2 96 saat üstü Yoğun Bakım Etkin Bağıl Değeri = 1 + 2 + 3 3 Ödeme Seviyesi Klinik Durumlar 1. ECMO yapılıyorsa (entübe MV de/diyaliz), 2. Entübe MV ARDS, 3. Transplant sonrası takip, LEVEL 7 4. ARDS +MV (NIV yada IMV), 5. Diyaliz + MV, 6. İzolasyon gereken dirençli immunsuprese hastaların solunum yetmezliği 1. Enfeksiyona bağlı Solunum yetmezliği (şok gelişmiş) ve Mekanik venrlasyon ihryacı (NIV yada IMV) LEVEL 6 2. Çoklu organ yetmezliğinde olan MV de enteral beslenemeyen, total parenteral beslenen hastalar 1. MV desteği enfeksiyon dışı nedenler (nöromüsküler hastalıklar) 2. Yüksek akımlı O2 ihryacı İPF hastaları LEVEL 5 3. Sepsis (ağır olmayan) ve MV ihryacı 4. Trach+homevent ve şok olmayan sepsis (şok gelişirse bir üst level) 5. Toparlayan solunum yetmezliğinde (Ör: KOAH atağı PaO2/FiO2 <200, veya PH<7.25 ) kronik NIV ihryacı ve geniş spektrumlu AB ihryacı LEVEL 4 1. Toparlayan solunum yetmezliğinde (Ör: KOAH hastası PaO2/FiO2 >300, veya PH=7.30-7.35) sürekli aralıklı NIV ihryacı LEVEL 3 1. Pnömotoraks, hemotoraks (MV ihryacı PaO2/FiO2 < 200) LEVEL 2 1. MV ihryacı olmayan toraks tüpü sonrasında da oksijen desteği gereken hipoksik hastalar (PaO2/FiO2 <200) LEVEL 1 1. Organ yetmezliği olmayan ancak kötüleşme riski nedeniyle moniterize edilmesi gereken hastalar * Formül DRG verileri dikkate alınarak hazırlanmıştır. Geri ödeme modelimiz nasıl olmalı? SEVİYE ATLATAN KLİNİK DURUMLAR ECMO, diyaliz, plazmaferez, ultrafiltrasyon/birlikte MV (NIMV yada IMV) (En üste) Hastaya bronkoskopi yapılırsa (1 level üste) DiagnosRk radyolojik tetkik (BT, MR, Dopler, USG, EKO ihryacı gelişmesi (1 level üste) Transfüzyon/Platelet/TDP uygulama (2 level üste) Trakeostomi açıldığı gün 2 level üste çıkar, ertesi gün tekrar eski levele döner Toraks tüpü ihryacı oluşması (1 level üste) İleri hemodinamik monitörizasyon (termodilüsyon yöntemi ile ileri monitörizasyon) (1 level üste) Lipozomal Amfoterisin B, Ekinokandinler ve Varikonozal, Posokanazol (AnRfungal IV) tedaviler ve IV AnRviraller başlanırsa (En üst levele) Kri9k Sorular ü Yoğun bakım yatağına ihryacımız var mı? ü YB yataklarına seviyesine uygun hasta alıyor muyuz? ü 3. Seviye YB ları efekrf kullanıyor muyuz? ü Koroner, KVC ve post- op YB lar kapasite içinde değerlendirilmeli mi? ü Branş bazlı mı? MulRdisipliner mi? ü Nerelerde kurulmalı? Kuralları ne olmalı? ü Çok yataklı YB lar olmalı mı? Nasıl yönetmeliyiz? ü Hastane ölçeğinde YB planlaması nasıl yapılmalı? ü Hangi hastanede ne tür YB planlanmalı? ü Bütünleşik YB hizmer (PalyaRf, evde sağlık, 112) verebiliyor muyuz? 7
8