Mide Tümörleri Sempozyumu Lokal İleri Hastalıkta Neoadjuvan Radyoterapi ve İORT Prof. Dr. Ahmet KİZİR İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü 17 Aralık 2004 İstanbul
Neoadjuvan Radyoterapi Amaç : Lokal ileri hastalıkla lokal nüks olasılığını azaltmak ve sağkalıma katkı sağlamak Inoperabl hastalıkta tümörü küçülterek operabl hale getirmek
Neoadjuvan Radyoterapi Yalnız RT RT ve IORT Kemoterapi ve RT Metronidazol ve RT Hipertermi ve RT
Preoperatif RT Yalnız RT Bu konuyu irdeleyen bir randomize çalışma mevcuttur ; Tümörü kardiyada yerleşmiş, 370 hastayı içermektedir Zhang ve Ark.
1978 1989 arası 370 hasta 65 yaş altı 199 hasta yalnız cerrahi 171 hasta RT + cerrahi Adeno Ca. Medyan yaş 56
Radyoterapi 8 Mev Linear hızlandırıcı veya Co60 ile Ön arka paralel karşılık sahalardan Günde 200 cgy / 20 fraksiyon Toplam 4 haftada 4000 cgy Işın tedavisinden 2-4 hafta sonra cerrahi rezeksiyon
Radyoterapi Sahası Kardia, Özafagus alt segmenti Fundus Küçük kurvatur Hepatogastrik ligamanı içerecek şekildedir.
Sağkalım Preop.RT+Cer. Cerrahi 5 yıl % 30 % 20 10 yıl % 20 % 13 p=0,0094
Lokal Nüks RT + Cer. % 38.6 Cer. % 51.7 p < 0. 025
Rezektabilite RT +Cer. Cer. Rezektabilite % 89 % 80 Radikal rezeksiyon % 80 % 62 Palyatif rezeksiyon % 9 % 18 Yalnız eksplorasyon % 11 % 20 RT + Cer. kolunda radikal rezeksiyon oranı daha yüksek
Evre RT + Cer Cer. T 1-2 % 13 % 5 T3 % 46 % 44 T4 % 41 % 51 Lenf bezi Met. % 64 % 85 RT + Cer. kolunda erken evre hastalık daha fazla
30 günlük mortalite, Yara iyileşmesi, Komplikasyon Anantomoz kaçağı oluşumunda her iki kol arasında fark yok
Preoperatif RT + IORT 1993-1998 yılları arasında; 78 hasta yı içeren randomize çalışma 1.grup: PreopRT + cerrahi + IORT 2.grup: Yalnız cerrahi Işın tedavisi Eksternal 400 cgy/5 frak./2000cgy IORT 2000cGY Skoropad ve ark.
T1-2 hastalıkta sağkalım farkı yok. T3-4 ve N+ hastalıkta kombine kolda anlamlı sağkalım farkı var. Pankreatit kombine kolda anlamlı derecede yüksek. Skoropad ve ark.
Peroperatif Kemoradyoterapi Ajani ve Ark.JCO 2004 Potansiyel rezektabl mide kanserli 33 Hasta Olguların büyük çoğunluğu T3 N1(endoskopik US ile) Tedavi Planı: 2 Kür ind. KT + RT + Cer. KT: 5 FU + CDDP + Leucovorin (28 Günde bir) RT : 180 cgy / gün / 25 frak. / 4500 cgy (devamlı 5 FU infüzyonu)
% 85 (28/33) Hastaya cerrahi uygulanmıştır. 23 Hastada R0 (% 70) rezeksiyon gerçekleşmiştir. Yanıt oranı (patolojik) Tam % 30 Kısmi % 24 Toplam % 54 Ajani ve Ark.JCO 2004
2 yıllık sağkalım % 54 Sağkalım Patolojik Cevap: Medyan Sağkalım Toksisite: (+) 63.9 ay ( - ) 12.6 ay p=0.03 2 ölüm (1 sepsis, 1 operasyon sonrası) Ajani ve Ark.JCO 2004
Preoperatif RT+hipertermi Hasta Sayısı 293 (Shchepotin IB ve ark.) 1.grup : Cerrahi 2.grup : Preop RT + Cerrahi 3.grup : Preop RT + hipertermi +Cerrahi Işın tedavisi fraksiyon başına 5 Gy /4 frak. toplam 20 Gy
3 ve 5 yıllık sağkalımda; Preoperatif RT nin yalnız cerrahiye üstünlüğü yok. Hipertermi + preop RT Cerrahi 3 yıllık % 57 %35 5 yıllık % 51 %30 anlamlı fark mevcut Shchepotus ve Ark.
Preoperatif RT+Metronidazol 1982 1988 arası 97 hasta Preoperatif RT 20 Gy / 5 / frak.+ Metromidazol günde 3 kez 5 mg /m² 67 hasta opere edilmiş 5 yıllık sağkalım % 46 10 yıllık sağkalım % 36 4 hasta toksisite nedeniyle ölmüş Akut gastro intertinal toksisite anlamlı derecede yüksek Skoropad ve Ark
Mide Kanserinde IORT IORT rezektabl lezyonların cerrahi ile uzaklaştırıldığı, rezeke edilemeyen kalıntı tümörün ise operasyon esnasında ışınla sterilize edildiği bir tedavi modelidir. IORT esnasında normal dokular ışın sahasından uzaklaştırılarak tümörü sterilize edecek doz güvenle verilir. IORT gerek tek başına gerekse eksternal RT ile birlikte kullanılır
Mide Kanserinde IORT nin Amacı 1. Opere edilmiş mide kanserli hastaların ~ % 50 sinde metastaz yeri lokal lenf bezleridir. 2. Bu nedenle IORT nin lokal hastalığı kontrol altına alma olasılığı vardır. 3. Sağkalımda da iyileşmeye neden olabilir.
IORT Endikasyonları Periton veya karaciğer metastazı olmayan, Primer tümörü cerrahi olarak çıkartılmış, Işınlanacak alanı tek bir tedavi sahasına sığan Seroza invazyonu ve lenf bezi tutulumu olan lokal ileri hastalık Tümör çapının 3 cm den küçük olduğu durumlarda
TEKNİK ve DOZ IORT için özel oda gerekmektedir.operasyon odasının hemen yanında veya operasyon odasında radyoterapi cihazının bulunması hasta taşınması sorununu ortadan kaldırır Sıklıkla 6-13 MeV luk linear hızlandırıcılar tercih edilir. 100-300 Kv lık tedavi cihazlarını kullanan merkezler de vardır. Hasta tedavi esnasında aseptik ve anestezi şartlarındadır. Işınlama süresi 2-5 dakika civarındadır. Bu esnada monitörden izlenir. Günümüzde 1500-2500 cgy arasında doz tercih edilir
Mide Kanserinde IORT Sahası
Abe veark. Cerrahi + IORT Kyoto Ün. Deneyimi 1974 1984 arası 211 Hasta Cerrahi : 110 Cerrahi + IOR T : 101 IORT : Mikroskopik Has.2800 cgy Makroskopik Has.3000 3500 cgy Birkaç hasta dışında hiçbir hasta kemoterapi almamış
Sonuçlar I 5 Yıl Yalnız Cer. Cer.+IORT Evre No % No % I 43 93 24 87 II 11 62 20 84 III 38 37 30 62 IV 18 0 27 15
Sonuçlar II Evre I hastalıkta IORT nin sağkalıma katkısı yok Evre II, III ve IV de sağkalım avantajı belirgin olarak görülmekte Evre IV hastalar pankreas invazyonu olup, başka uzak metastazı olmayan ve primer gastrektomi uygulanmamış hastalardan oluşmaktadır. Evre IV te yalnız cerrahi uygulanmamış hiçbir hasta 2 yıldan fazla yaşamamıştır.iort grubunda ise % 15 i beş yıl yaşamıştır
Komplikasyonlar Işınlama sonrası serum amilaz ve glikoz değerinde artma gözlenmiş olup, ışınlamadan 1 hafta sonra normala dönmüş Yara iyileşiminde gecikme yok Geç dönemde önemli komplikasyon yok Tek dikkat edilmesi gereken nokta incebarsakların IORT esnasında saha dışında olması gerektiği
IORT + Eksternal RT (Glehen ve ark.2002) Faz II çalışması 1885 1997 lenf bezi pozitif, mide adeno kanserli IORT çölyak bölgeye 15 Gy (42 hasta) Eksternal 46 Gy ( 36 hasta) Kemoterapi (5-Fu + CDDP) (14 hasta)
IORT alan 42 hastanın 10 yıllık sağkalımı % 44.8 Lokal çölyak nüks % 12 Uzak metastaz %43 Glehen ve ark.2002
Komplikasyon 1 postoperatif ölüm 1 plörit 1 operasyon sonrası beyin kanaması 1 kolon fistülü 1 ciddi enterit Glehen ve ark.2002
Sonuç Olarak ; Preoperatif ve IORT ile tedavi edilmiş lokal ileri mide kanserli hastalarda hem lokal kontrol hemde sağkalım da anlamlı artış görülmektedir. Bazı çalışmalarda akut toksisite de artma, azda olsa tedaviye bağlı ölümler bildirilmiştir. Daha fazla sayıda randomize çalışmalara ihtiyaç vardır
TEŞEKKÜRLER