Plevral Sıvılı Hastaya Yaklaşım

Plevral Sıvılı Hastaya Yaklaşım Dr. Hüseyin Yıldırım Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı TTD KIŞ OKULU 14-18 ŞUBAT 2018 ANTALYA

Plevra sıvıları, plevra boşluğunda anormal sıvı birikmesi olarak tanımlanır. Klinik pratikte sık rastlanır ve pek çok farklı etyolojiye bağlı olabilir.

Plevral Sıvının Normal İçeriği Miktar Hücre/mm 3 % Mezotel hücreleri % Monositler % Lenfositler % Granülositler Protein % Albumin Glukoz Laktik dehidrogenaz ph 0,1-0,3 ml/kg 1000-5000 3-70% 30-75% 2-30% 10% 1-2 g/dl 50-70% plazma seviyesi <%50 plazma seviyesi plazma seviyesi Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162: 1023-1026.

Mikrovasküler dolaşımdaki hidrostatik basınç artışı. Mikrovasküler dolaşımdaki onkotik basınç azalması. Plevra boşluğunda basınç azalması. Mikrovasküler dolaşımda geçirgenliğin artışı. Plevra boşluğunun lenfatik drenajının bozulması. Periton boşluğundan sıvı geçişi.

Neden Kalp yetmezliği Parapnömonik plörezi Malign plevral sıvı Pulmoner tromboemboli Viral nedenler Koroner arter cerrahisi Siroz GİS hastalıkları Kollojen doku hastalıkları Tüberküloz Mezotelyoma BAP % 35-36 21-22 14-15 11-12 7-8 5 5 2-3 1 < 1 < 1 < 1 Light RW. Pleural Diseases, 2001.

Esas olarak sıvı birikimine neden olan hastalık ile ilgilidir. Nefes darlığı Öksürük Göğüs ağrısı Sorgulayın Ateş Hemoptisi Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar

Takipne Etkilenmiş hemitoraksda solunum hareketinde sınırlanma Karşı tarafa doğru trakeal yer değiştirme Vokal fremitus da azalma Matite yada submatite Plevral sürtünme sesi Sıvının üst alanında anormal bronşial solunum sesi

PA Akciğer Grafileri Toraks BT Toraks USG Toraks MR PET / BT

PA AKCİĞER GRAFİ PA Akciğer grafi -----200 ml Lateral grafi ------50 ml görülebilir

PA AKCİĞER GRAFİ Chest 2003; 124: 978-983

1. Torasentez yapılmasının gerekliliği 2. Plevral sıvının eksüda/transüda ayırımı 3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri invaziv tetkikler

Torasentez yapılması gereklimidir? İki durumda torasentez endikasyonu yoktur. Lateral dekubitus filminde ve/veya ultrasonografide sıvının kalınlığı 10 mm.den daha az ise Kalp yetmezliği + plevral efüzyon tanısı kesin olan hastalar Eğer tedavi ile günler içinde sıvı gerilemez ise veya Ateşi, plöretik göğüs ağrısı, asimetrik sıvısı olan hastalara tanısal torasentez yapılabilir

TORASENTEZ

Hasta Pozisyonu Hasta dik oturur pozisyonda, kollar desteklenir Hastanın üstü tamamen soyulur Sırtı hekime dönük pozisyonda olur

Respirology 2011; 16, 419 429

Komplikasyonlar Respirology (2009) 14, 796 807

Torasenteze bağlı komplikasyonlar için risk faktörleri Hastaya ilişkin Az plevral sıvı (<250 ml) Multiloküle sıvı Koagülopati Obesite Hasta pozisyonu Mekanik ventilasyon Visseral yapışıklık Trapped tuzak akciğer İşleme bağlı Deneyimsiz uygulayıcı USG rehberliğinin olmaması Yüksek volümde drenaj (>1.5lt) Sisteme bağlı Yetersiz takım desteği Non-standardize sistemler Curr Opin Pulm Med 2011; 17: 232-236

İşlem sonrası PA Akciğer grafi? Hava aspirasyonu İşlem zorluğu Birden fazla teşebbüste bulunma Hasta semptomatik olmadıkça basit aspirasyon sonrası PA grafi çekilmesine gerek yoktur. Thorax 2010;65:ii61-ii76

Sıvının Değerlendirilmesi Görünüm, Koku CBC, Yayma, Hücresel ayırım Biyokimyasal analizler Mikrobiyoloji Sitoloji

Sıvının karakteri Thorac Surg Clin 2013;23 :1 10

Başlangıç testler Thorax 2010 65: ii4-ii17

Seçilmiş vakalarda Thorax 2010 65: ii4-ii17

Glikoz Plevral sıvı glukoz seviyesi normalde serum seviyesinin 2/3 ü olmalıdır. Düşük plevral sıvı glikoz seviyeleri; Malign plevral sıvılar Romatoid artrite bağlı plevral sıvı Parapnömonik plevral sıvılar Tüberküloz

Plevral sıvı ph Plevral sıvı asidozu (ph<7.30) genellikle, Malign efüzyonlarda, Komplike plevral enfeksiyonlarda, Bağ dokusu hastalıklarında (özellikle romatoid artrit), Tüberküloz plevral efüzyonlarında ve Özofagus rüptüründe gözlemlenir. Klinik Önemi; Pürülan olmayan efüzyonlarda plevral enfeksiyondan kuşkulanıldığında plevral sıvının ph ı ölçülmelidir. Bir parapnömonik efüzyonda ph ın <7.2 olması tüp drenajı gerektiğini gösterir. Malign plevral efüzyonlarda düşük ph daha kısa bir sağ kalım süresi, daha yaygın bir hastalık ve başarılı plöredez olasılığının daha düşük olması ile ilişkilidir.

Tümör Belirteçleri Plevral sıvı ve serum tümör belirteçlerinin günümüzde plevral efüzyonların rutin incelemesinde bir rolü yoktur Thorax 2008 ; 63: 35-41

ADA ADA düzeyi > 70 U/ml tüberküloz ADA düzeyi < 40 U/ml tüberküloz ekarte edebilir Romatoid plörezi, lenfomalar ve parapnömonik plörezide de ADA düzeyleri 40 ın üstüne çıkabilir. Ann Transl Med 2016; 4: 282-289

Hemorajik plevral sıvı Elde edilen plevral sıvının hemorajik görünümü 3 nedenden olabilir; Torasentez sırasında enjektörün iğnesine yumuşak dokudan kan karışmış olabilir; yalancı hemorajik sıvıdır, tanı anlamı taşımaz. Plevral sıvının doğrudan kan olması; hemotoraks Gerçek- hemorajik plevral sıvı ; malign plevral sıvılar, pulmoner emboli, travma AYIRIM; Plevral sıvının hematokrit değerine bakarız. Hematokrit %1 in altında ise Yalancı hemorajik sıvı Serum hematokritinin %50 sinden fazla Hemotoraks Serum hemotokrit değerinin %1-50 si arasında Gerçek hemorajik plevral sıvı

Tuberc Respir Dis 2014;76:199-210 Hücresel analiz Polimorfonükleer Lökosit (>50%) Parapnömonik sıvı Pulmoner emboli Viral enfeksiyonlar GIS hastalıkları Asbeste bağlı PE Malign plevral sıvı Akut dönemde TB Mononuklear hücreler (>50%) Malign plevral sıvı Pulmoner emboli CABG sonrası Tüberküloz Şilotoraks Lenfoma Romatoid sıvı Sarkoidoz Eozinofilik plevral sıvı (>10%) Plevral alanda hava veya kan Malign plevral sıvı Parapnömonik sıvı Tüberküloz İlaç reaksiyonları Asbeste bağlı PE Parazitik hastalıklar

Malign plevral sıvı kaygısı olan bir hastada sitolojik inceleme kolay, çabuk ve ucuz bir analizdir; her olguda yapılmalıdır. Tanı için optimal örnek sayısı ikidir. Sitolojik incelemede tanı şansı etyolojik nedene bağlı olarak %40 ile %85 arasında değişir. Sitoloji

Sitoloji & Hücre Bloğu J Thorac Dis 2017;9(9):3161-3167

Sitoloji için plevral sıvı miktarı Chest 2009; 135: 999-1001 Chest 2010;137;68-73

Mikrobiyoloji İnfeksiyoz nedenli plevral sıvı düşünülüyorsa bakteriyel neden saptama için Gram boya ve standart aerobik ve anaerobik kültürler yapılmalıdır. Bunların duyarlılığı etken ajana bağlı olarak değişir. Yatak başında alınan örnekler kan kültür besi yerine ekilerek hem anaerobik hem aerobik analiz şansı doğar.

Mikrobiyoloji Chest 2005; 127: 916-921

Eksüda & Transüda Ayırımı (LIGHT S KRİTERLERİ) Aşağıdakilerden en az birinin olması sıvının eksüda olarak tanımlanması için yeterlidir. 1. Plevral sıvı protein / serum protein > 0.5 2. Plevral sıvı LDH / serum LDH > 0.6 3. Plevral sıvı LDH değerinin serum normal LDH değerinin üst limitinin 2/3 ünden fazla olması

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Kontrastlı Toraks BT Bulgu Plevral kalınlaşma + dağınık nodüller Çepeçevre nodüler plevral tutulum Düzensiz yüzeyli plevral kalınlasma Malign PS, n:138 % Plörezi TB, n: 32 % ARBPD n: 19 % 15-16 23 - - 30 38 68 Düzgün yüzeyli plevral kalınlaşma 14 56 16 Yalnız plevral sıvı 9 6 - Plevral tabanlı kitle 9 - - Plevral kalınlık > 1 cm 47 25 53 Metintas M. Eur J Radiol 2002; 41:1.

Kontrastlı Toraks BT

Toraks USG Sıvının tesbitinde Torasentez yapılmasında Plevral nodül, kalınlaşma saptanması Biyopsi yerinin belirlenmesi

Ultrasonografi de plevral sıvı genellikle 3 farklı paternde görülür; 1) Anekoik 2) Kompleks, septasız, 3) Septalı Toraks USG

Plevral sıvı-anekoik Hemotoraks Septalı Plevral Sıvı Ampiyem

PET / BT Mezotelyoma

PET / BT

Toraks MR

DOKU TANISI İnvaziv işlemle doku örneği gerektiren plevral sıvı patolojiler: Malign plevral patolojiler Plörezi Tüberküloz Malign mezotelyoma Benign asbest plörezisi Romaroid artrit malign tanıyı reddetme

KAPALI PLEVRA İĞNE BİYOPSİSİ

Respir Med 2002; 96: 14-17

Adv Ther 2010; 27: 334-347

Sitolojik tetkike CPNB eklenirse sitoloji üzerine tanı oranı % 7 27 arası artabilir.

Eur Respir Rev 2010; 19: 213-216

GÖRÜNTÜLEME EŞLİĞİNDE PLEVRAL BİYOPSİ

Thorax 2010; 65: 857-862

Chest 2010; 137: 1362-1368

USG REHBERLİĞİNDE BİYOPSİ ALANININ BELİRLENMESİ

Dezavantajları Her zaman için BT de plevral anormallikler görülmeyebilir. Tanı elde edilse bile sıvının kontrolü için sıklıkla ikinci bir girişim gereklidir. Radyoloji bölümleri yoğun, Girişimsel Radyolog?

MEDİKAL TORAKOSKOPİ

Medikal Torakoskopi Lokal anestezi Endoskopi odası Nondisposable aletler Tanısal amaç; plevral kavite gözlem, paryetal plevra biyopsi, plörodesis, göğüs tüpü yerleştirme Video-Assisted Thoracic Surgery Tek akciğer ventilasyonu ile genel anestezi Ameliyathane Disposable aletler Tanısal ve tedavi amaçlı; akciğer biyopsisi, pulmoner nodul rezeksiyon, lobektomi, perikardial pencere, paryetal plevral biyopsi Eur Respir J 2006; 28:409-421 J Thorac Oncol 2007; 2: 663-670

PATOLOJİK TANI Torakoskopi - Plöroskopi Avantajları Hızlı işlem Görerek örnekleme Tüm plevral yüzlerden örnekleme Büyük ve çok sayıda örnek Akciğerden örnekleme Evreleme Tedavi işlemleri Buchanan DR, Neville E. Thoracoscopy for physicians, 2004

Tb plörezi

Adeno Ca

M.Mezotelyoma

Plöredezis

Bronkoskopi? PA akciğer grafi veya Toraks BT de pulmoner infiltratlar Hemoptizi varlığı Masif plevral sıvı Sıvı tarafına mediastinal şift Tuberc Respir Dis 2014;76:199-210

Medikal torakoskopi sonucu fibrinöz plörit rapor edilme oranı %9-50 arasındadır. Fibrinöz plörit olarak rapor edilen vakalar arasında yanlış negatiflik yani takipte malign çıkma oranı % 5-25.5 Medikal torakoskopi sonrası yanlış negatif tespit edilen vakaların çoğunluğu malign mezotelyomadır. İleri invaziv işlem yapma veya bekle-gör politikası kararını vermedeki temel kural risk faktörlerinin varlığıdır.

Risk Faktörleri Davies HE Anlamlı değişken yok Metintas M Ferrer J Janssen JP Torakoskopistin görüşü Asbest temaslı kadın hasta Ağrı BT bulguları Semptomatik periyot > 1 ay Ateşin olmaması BT bulguları Hemorajik plevral sıvı Klinik semptomlar Sıvı devam ediyorsa veya artıyorsa Sıvıda lenfosit veya LDH artışı Asbest temas öyküsü BT bulguları Janssen JP et al. J Bronchol 2004;11:169 174 Ferrer J et al. Chest 2005; 127:1017 1022 Davies HE et al. Eur J Cardiothorac Surg 38 (2010) 472 477 Metintas M et al. Respir Med (2012) 106, 1177-1183

6 ay sonra Imaging of the Chest. 2008; 1401-1443.

Zorlandıklarımız? Expert Rev Respir Med 2015;9(6):801-15

American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128

Expert Rev Respir Med 2015;9(6):801-15

Kalp Yetmezliği KKY tüm effüzyonlar içinde en sık karşılaşılan nedendir. Kardiomegali ve bilateral plevral sıvı Diüretik tedavisi alan hastaların %15-20 kadarı Light kriterlerine göre yanlışlık ile eksuda tanısı alır. Protein gradyenti (serum sıvı proteini) > 3.1 Albumin gradiyenti (serum sıvı albumini) > 1.2 Pro-BNP, NT-Pro-BNP??

Chest 2009; 136: 671-677

PARAPNÖMONİK PLEVRAL SIVILAR VE AMPİYEM Pnömoni, Bronşektazi Akciğer abselerine ikincil gelişen plevral sıvı Plevral alan içinde pürülan madde püy birikimi 84

Bakterilerin orofarenksten aspirasyonu 2-7 gün Pnömoni 2-5 gün EKSÜDATİF FİBROPÜRÜLAN ORGANİZASYON Unkomplike PPE Komplike PPE Ampiyem 5-10 gün 10-21gün ENTRAPMENT Clin Infec Dis 2007; 45: 1480-6 85

Clin Chest Med 2013; 34: 47-62

Parapnömonik plevral sıvı ve ampiyemli hastalarda sınıflandırma Plevral alan Plevral sıvı Plevral sıvı Kategori Kötü sonuç Drenaj anatomisi bakteriyolojisi biyokimyası Riski A 0 ; minimal, serbest sıvı (lateral dekübit grafide <10mm) ve B x ; kültür ve gram boyama sonuçları bilinmiyor ve C X ; ph bilinmiyor 1 Unkomplike PPE Çok düşük Hayır A 1 ; Az-orta miktarda serbest plevral sıvı (>10mm veya hemitoraksın yarısı kadar) ve B 0 ; negatif kültür ve gram boyama ve C 0 ; ph 7.20 2 Unkomplike PPE Düşük Hayır A 2 ; Fazla miktarda serbest sıvı (hemitoraksın yarısından fazla), loküle sıvı veya kalınlaşmış pariyetal plevra ile sıvı veya B 1 ; pozitif kültür ve gram boyama veya C 1 ; ph 7.20 3 Komplike PPE Orta düzeyde Evet B 2 ; püy 4 Ampiyem Yüksek Evet Chest 2000; 118: 1158-1171

Malign Plevral Sıvılar Eksüdatif plevral sıvıların %42-77 sinin malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~ 3-12 ay). Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir; -Akciğer -Meme -Lenfoma %80-85 nedeni %7-15 oranında primer odak bulunamaz. ATS / ERS ; State Of Art 2000-2001 Thorax 2000; 55: 981-983

Mekanizmalar Pariyetal plevraya hematojen yayılım Visseral plevral yüzeye tümör embolisi Visseral plevraya direkt tümör invazyonu Mediastinal lenf nodu tutulumu, lenfatik akım obstruksiyonu

Tanı Malign metastatik plevral patolojiler Malign mezotelyoma Sitoloji Kapalı plevra iğne biopsisi Torakoskopi VATS Torakotomi

Eksüdatif Plevral Sıvı 1. 2. tanısal aspirasyon negatif Toraks BT BT Rehberliğinde Biyopsi? Torakoskopi? Medikal? Cerrahi? KARARI ETKLEYEN FAKTÖRLER Performans durumu Yaşam beklentisi BT biyopsi için uygunluk Plevral sıvının boyutları Akciğer ekspansiyonu? Trapped lung? Plöredezis endikasyonu? Talk slurry & Talk pudraj? Thorax 2010; 65: 54-60

Clin Chest Med 2013; 34: 459-471

Tüberküloz plörezi Ülkemizde de tüberküloz insidansı yüzbinde 27 dir. Akciğer dışı tüberküloz nedenleri arasında 2. sırada Tüberkülozlu hastaların %30 unda plörezi görülmektedir

Tüberküloz plörezi Primer infeksiyondan 6-12 hafta sonra, hemen plevra altındaki akciğer parankiminde yer alan kazeöz bir odağın plevraya açılması sonucu mikobakteriyel antijenlerin plevral aralıkta daha önce duyarlı hale gelmiş T-lenfositler ile etkileşimi sonucu gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu gelişir. Tüberküloz etkeni için direkt yayma ile etken saptanma şansı çok düşüktür.

TB plörezi & Tanı Tüberküloz basilinin; Balgam Plevral sıvı Plevral doku Plevral dokuda granülomlar (KPİB, Torakoskopi) Plevral sıvı belirteçleri ; ADA, γ-interferon IGRA, NAAT Respirology 2010; 15: 451-458

Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235 249

Şilotoraks & Pseudoşilotoraks Şilotoraks ; Duktus torasikusun zarar görmesi sonucu plevral aralıkda, chylus (lenf) toplanmasıdır. Pseudoşilotoraks; plevral aralıkta uzun süre bekleyen benign nitelikli sıvılarda hücrelerin dejenere olması ve hücre membranındaki kolesterolün açığa çıkması ile oluşur. Int J Clin Pract, 2009, 63, 11, 1653 1659

Şilotoraks Travmatik Non-Travmatik Non-İatrojenik İatrojenik Malignensi Diğer Hastalıklar İdiopatik.Bıçak yarası.silah yarası.doğum.kuvvetli öksürük.künt travma.toraks Cerrahisi.Baş Boyun Cerrahisi.Radyasyon.Sarkoidozis.Filiariazis.Amiloidozis.Tüberküloz.LAM Kalp yetmezliği Respir Med 2010; 104: 1-8

Respiratory Medicine (2010) 104, 1-8

TEŞEKKÜRLER