Malign Plevral Sıvılar ve Mezotelyoma Dr. İhsan Atila Keyf
Malign Plevral sıvı tanısı Plevral sıvıda Plevral dokuda malign hücrelerin görülmesi ile konulur.
Paramalign sıvı Malign bir nedene bağlı olmasına rağmen, doğrudan invazyon yoluyla oluşmayan sıvılardır. Malign hücreler sıvı ve dokularda gösterilemez
Şilotoraks Pulmoner emboli Hipoalbüminemi Neden Tümörün lokal etkileri Lenfatik obstrüksiyon Pnömoniyle seyreden bronşiyal obstrüksiyon Atelektaziyle seyreden bronşiyal obstrüksiyon Tümörün sistemik etkileri Paramalign efüzyon nedenleri Yorum Plevral sıvı toplanmasından sorumlu asıl mekanizma Akciğer kanseri operasyon şansını etkilemez Transuda; operasyon şansını etkilemez Torasik kanal ya da ana dallarında kesinti olması; en sık nedeni lenfomalardır. Adenokanserlerde hiperkoagülasyon Serum albümini <1.5 g/dl; tipik görünüm anasarka ödem
Paramalign efüzyon nedenleri Neden Yorum Tedavi Komplikasyonları Radyasyon tedavisi Erken Geç Kemoterapinin komplikasyonları Metotraksat Prokarbazin Siklofosfamid Mitomisin Bleomisin Radyoterapinin tamamlanmasının sonra 6. hafta-6. aylarda plörit Mediastinal fibrozis, konstrüktif perikardit, vena cava tıkanması Plörit yada efüzyon ± kan eozinofilisi Kan eozinofilisi, ateş ve titreme Plöroperikardit İnterstisyel hastalıkla ilişkili İnterstisyel hastalıkla ilişkili
Malign plevral sıvı nedenleri Tümör Akciğer Meme Lenfoma Over Mide Primeri bilinmeyen Diğer Yüzde (%) 36 25 10 5 2 7 14
PATOGENEZ Schematic diagram of pleural anatomy; s.c.=systemic capillary; p.c.=pulmonary capillary. Antunes, G et al. Thorax 2003;58:ii29-ii38
PATOGENEZ Malign plevral sıvı, plevranın doğrudan infiltrasyonundan çok mediastinal lenf bezi tutulumu ile lenfatik drenajın bozulmasına bağlı olarak oluşur.
PATOGENEZ Tümör hücreleri mezotelyal yüzeye yada subseröz tabakaya yayıldığında plevral metastaz meydana gelir. Mezotelyal yüzey tutulumunda tümör hücreleri plevral sıvıda bol miktarda bulunurken subseröz infiltrasyonlarda nadiren saptanırlar. Tümör plevral boşluğa yayıldığında mezotelyumda reaktif değişiklikler olur.
PATOGENEZ Kanlı plevral sıvı genellikle damar invazyonu, venüllerde tıkanıklık, tümörle ilişkili angiogenezis ya da vazoaktif sitokin ve kemokinlere bağlı artan permeabilite nedeniyle meydana gelir. %50-70 lenfosit içerir. Mezotel hücreleri
PATOGENEZ Akciğer kanserinin yayılımı sonucu gelişen plevral metastazda hem parietal hem de visseral plevra tutulmuştur. Akciğer kanserinde visseral plevraya metastazda pulmoner arter invazyonu ve embolizasyon baş rol oynar. İki taraflı pevral metastaz genellikle karşı akciğer yada karaciğerde tutulum ile birliktedir.
PATOGENEZ Primer olarak diafragmanın altından başlayan metastaz karaciğer metastazının göstergesidir.
PATOGENEZ Hodgin hatalığında plevral sıvı nadirken, non-hodgin lenfomada sıktır. Hodkin lenfomada plevral effüzyon çoğu kez mediastinal adenopati, plevral ve pulmoner infiltrasyon ve duktus torasikus tıkanması sonucu gelişen lenfatik drenaj bozukluğuna bağlıdır. Non-Hodgin lenfomada asıl mekanizma doğrudan plevranın lenfomatöz infiltrasyonudur.
PATOGENEZ Malign mezotelyomada sıvı genellikle tek taraflıdır. Sıvı rezorbe yada organize olarak yerini tümöre bırakır. Hem paryetal hem de visseral plevra tutulur. Nadiren parankime penetre olur, interlober fissüre ilerler. Hiler LAP %50 den az olguda görülür. Uzak hematojen yayılım sık değildir.
PATOGENEZ Malign mezotelyomada birbirinden farklı davranış gösteren iki tip vardır: Epiteloid tip Sarkomatöz tip Mikst tip
Malign plevral sıvı klinik Nefes darlığı Öksürük Kilo kaybı Göğüs ağrısı (künt nitelikli) **%25 olgu asemptomatik** **mezotelyomalı hastaların tamamı semptomatik** FM: matite, solunum seslerinde azalma, diafragma hareketlerinde kısıtlılık.
Malign Plevral sıvı Radyoloji Bir hemitoraksta 1500 cc den fazla sıvı toplanmış fakat mediasten karşı tarafa itilmemişse olasılıklar 1. Kanser aynı taraf bronşta atelektaziye neden olmuştur, 2. Malign LAP lere bağlı mediasten fiksasyonu olmuştur, 3. Malign mezotelyomadır, 4. Tümör büyüktür.
TTD Plevra bülteni Cilt: 3 Say : 1 Y l 2009
Malign plevral sıvı özellikleri Seröz, seröanjiöz, kanlı Çekirdekli hücre sayısı 1500-4000/µL Eozinofili %8-12 Eksuda ph PCO2 PO2 Glukoz 30-55mg/dL %10 olguda Amilaz
Malign Mezotelyoma sıvı özellikleri Başlangıçta seröz sonra hemorajik Eksuda Protein 4-5 g/dl Hücre sayısı 5000/µL den az LDH (600IU/L)
TANI
Tanı Torasentez Kapalı plevra biyopsisi VATS Torakoskopi Açık plevra biyopsisi
tanı İmmünhistokimyasal incelemeler CEA, Leu-M1, B72.3, Ber-EP4,Bg8---Adenokanser Calretinin, Cytokeratin 5/6 ---Mezotelyoma Flow sitometri, Kantitatif DNA ölçümü---lenfoma
Prognoz Malign plevral sıvı her zaman kötü prognozun işaretidir. Genel sağkalım 3-4 ay. Bir aylik mortalite %54, bir yıllık mortalite %84 ph ve glukoz seviyeleri düşükse prognoz kötü Malign plevral sıvı aynı zamanda inoperabilitenin de göstergesidir.
TEDAVİ Palyatif, destek tedavi
Gözlem Kemoterapi Radyoterapi Malign ve paramalign efüzyonlarda yaklaşım Seçenek Terapotik torasentez Yorum Küçük asemptomatik sıvılarda; çoğunda artma görülür ve tedavi gerekir Dispnede hızla rahatlama; değişik nüks oranları Lenfoma, küçük hücreli akciğer kanseri, meme kanserinde yararlı olabilir Lenfoma ve lenfomatöz şilotoraksta mediastinal radyasyon etkili olabilir
Malign ve paramalign efüzyonlarda yaklaşım Katater Seçenek Talk eriyiği ile göğüs tüpü drenajı Torakoskopi ile pudra talk Plevra-peritoneal şant Plevral abrazyon (aşındırma) ve parsiyal plörektomi Yorum Semptom kontolüne yönelik; 2 ayda %50 hastada spontan plöredezis. Akciğer ekspansiyon sorunlarında semptomatik etkili Akciğerde ekspansiyon sorunu yoksa %90 üzerinde başarı. Akciğerde ekspansiyon sorunu yoksa %90 üzerinde başarı. Diğer yöntemler başarısızsa ya da endike değilse; şilotoraksta yararlı olabilir %100 e yakın etkinlik; VATS yada torakotomi gerektirir.
Mezotelyoma Tedavi Palyatif, destek tedaviler Kemoterapi İMRT Üçlü kombinasyon (ekstraplöral pnömonektomi + kemoterapi + radyoterapi) Gen tedavisi