DİYABETİK HASTADA RENAL TRANSPLANTASYON Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi 14 Ocak 2017 - İstanbul
Yüzde Türkiye de Diyabet Sıklığı 16 14 12 10 8 6 4 2 0 7,2 % 75 12,7 2002 2009 7,2 12,7 TURDEP; Satman et al: Diabetes Care 25: 1551-1556, 2002 CREDIT 2009
% DM & KBH KBY yok vs var: p<0.001; OR: 3.22 (%95GS: 2.77-3.74) 35 32,4 30 25 20 15 13 10 5 0 DM(-) DM(+)
SDBY RRT Primer Etyoloji 40 37,3 35 30 28,6 28,1 27,6 % 25 20 15 10 5 0 21,9 15,3 19,7 13,6 9 22,8 14,8 9,2 5,25 12 11,8 11,4 9,7 7,6 4 3,53,7 2,6 0 23,8 18,2 15,6 11,5 1995 2001 2007 2009
Percent % Diyabet Sıklığı * Cins ve Yaş Gruplarına Göre 40 35 30 25 20 15 10 5 n: 1142 6,5 3,2 3,6 4,4 14,9 10,2 24,4 23 36,3 37,8 28,9 29,8 34,1 22 Kadın Erkek 0 19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 (* :Açlık Kan Şekeri, >126 mg/dl)
Diyabetik Diyaliz Hastalarında Sağkalım 120 100 % Survival 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years on Dialysis
5 yıllık yaşam, tedavi tipi ve primer hastalık Incident dialysis patients & patients receiving a first transplant in the calendar year. All probabilities are adjusted for age, gender, & race; overall probabilities are also adjusted for primary diagnosis. All ESRD patients, 1996, used as reference cohort. Modality determined on first ESRD service date; excludes patients transplanted or dying during the first 90 days (five-year survival probabilities noted in parentheses).
Diyaliz hastalarına eklenen yeni hastalar 6509 6785 6633 5800 5475 2011 2012 2013 2014 Sep.2015 *Sağlık Bakanlığı verisi, http://organ.saglik.gov.tr
Yüzde Transplantasyon Hastalarında Primer Etyoloji 18,0 17,6 16,0 14,0 12,9 12,0 10,0 9,4 8,0 6,0 4,5 4,0 2,0 2,5 1,6 0,1 0,0 Hipertansiyon Glomerülonefrit Diyabetes Mellitus Polikistik böbrek hastalıkları Amiloidoz Tübülointerstisyel nefrit Renal vasküler hastalık TND kayıt sistemi verileri
Diyabetik Hastada Renal Tx ABD de bekleme listesinde % 33 ABD de yapılan transplantasyonlarda % 28 Türkiye de yapılan transplantasyonlarda % 9.4
Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler risk İnfeksiyon riski Glisemik kontrol Diyabetik nefropati rekürrensi
Diyabetik Hastada Renal Tx Zamanlama Tx merkezine yönlendirme (NKF); GFR < 30 ml/dk Türkiye koşullarında; GFR < 20-30 ml/dk??
Diyabetik Hastada Renal Tx Zamanlama Dx süresi Mortalite (%) 6-12 ay 21 2 sene 28 3 sene 41 4 sene 53 > 4 sene 72 Meier Kriesche HU, et al. Kidney Int, 2000; 58:1311
Diyabetik Hastada Renal Tx Zamanlama Dx süresi Graft kayıp riski(%) 0-6 ay 17 6-12 ay 37 12-24 ay 55 >24 ay 68 Avantaj sadece canlı donör transplantasyonlarda mı?? SPK lara göre canlı donörden yapılan transplantasyonlar her iki yönden de avantajlı Meier Kriesche HU, et al. Kidney Int, 2000; 58:1311
Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler riskler Yaş > 45 Sigara VKİ > 25 Diyabet süresi >10 yıl EKG de ST segment anormalliği
Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Anamnez Fizik muayene EKG PA akciğer grafisi Non-invazif testler Dobutamin stress EKO Koroner anjiografi Semptom varlığı + AMI hikayesi
Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Noninvazif testler Koroner anjiografi Yaş 45 üzeri, Diyabet süresi 10 seneyi geçmiş Diyaliz süresi 5 seneyi geçmiş Hikayede koroner olay, revaskülarzasyon varlığı Preemptif olgularda transplantasyondan bir gün önce
Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Sessiz miyokardiyal iskemi 155 hasta, %61 tip I, % 39 tip 2 DM %45 sigara +, % 46 Dx hastası %45 ciddi koroner arter hastalığı % 17 angina + Am J Transplant. 2006 Oct;6(10):2403-8.
Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Sessiz miyokardiyal iskemi Am J Transplant. 2006 Oct;6(10):2403-8.
KORONER REVASKÜLARİZASYON YAPILAN HASTALARDA RENAL TRANSPLANTASYON Serpil Görçin, Berna Yelken, Özlem Esen, Funda Yalçın, Cihan Karataş, Başak Akyollu, Burak Koçak, Aydın Türkmen Şişli Memorial Hastanesi Organ Nakli Bölümü TONKKD Kongresi Konya 2016
YÖNTEM KAG kararı almakta rol alan faktörler; Uzun hemodiyaliz süresi, Diyabet varlığı, Ejeksiyon fraksiyonunun düşüklüğü (EF<%40), Miyokard perfüzyon sintigrafisinin pozitifliği, Semptom varlığı
BULGULAR Toplam 1145 hastanın 298 (%26) na nakil öncesi KAG yapıldı. Hastaların ortalama yaşı 48.9±10.5yıl 213 (%71) erkek, 85 (%29) kadın En sık primer böbrek hastalığı diyabet n=83 (%28) Diyabet tip 1 n=18 (%6) İkinci en sık hipertansiyon n=71(%24) Preemptif hasta sayısı n=72 (%24)
BULGULAR Nakil hazırlığında koroner stent uygulanan hastalar Vaka Yaş Cins. BMİ ety diyaliz sigara HL DM HT EF (%) Damar sayısı 1 52 E 26 DM 1 yıl + + + + 65 1 2 66 E 26 DM 2 yıl + + + + 35 1 3 57 K 22 HT 5 yıl + + + + 40 1 4 48 K 21 KGN 8 yıl - + - + 55 1 Ortalama 55±9 yaş HD süresi: ortalama 98 ± 21 ay EF (%) ortalama: 58 ± 6 %40 DM (+) %73 HL (+) %87 HT (+) %53 hasta sigara (+) 5 61 E 27 DM 10 ay - - + + 65 1 6 69 E 25 PKBH 1 yıl - - - + 55 1 7 55 E 30 DM 1 yıl - + + + 55 3 8 64 E 26 HT 1 yıl - + - + 65 1 9 46 E 25 Wegener 3 yıl + - - + 60 1 10 48 E 25? - + + - - 62 1 11 53 E 32? 4yıl + + - + 60 2 12 55 E 28 PKBH 8ay + + - + 55 2 13 65 E 36 gut - - - - + 60 1 14 31 E 27 DM 10 ay + + + - 47 2 15 64 E 31 DM - - + + + 55 1
BULGULAR Nakil hazırlığında CABG uygulanan hastalar Vaka Yaş Cins. BMİ Etyoloji diyaliz sigara HL DM HT EF (%) Damar Sayısı 1 48 E 19 DM 24 + - + + 55 3 2 50 E 25 nefrolitiazis 8 ay + + - + 67 3 Ortalama 54±7 yaş HD süresi: ortalama 17 ± 13 ay EF (%) ortalama: 57 ± 5 %60 DM (+) %53 HL (+) %87 HT (+) %87 hasta sigara (+) 3 44 K 20 DM 6 ay - + + + 50 3 4 62 E 31 HT 4 yıl + + + + 57 2 5 49 E 22 DM - + - + - 60 3 6 62 E 24 DM 1 ay + + + + 55 3 7 60 E 27 DM 2 yıl - + + - 50 1 8 59 E 32 DM 1,5 yıl + + + + 50 3 9 67 E 29 HT 2 ay + - - + 55 3 10 50 E 28 DM 1 yıl + - + + 65 2 11 49 E 29 DM 2 yıl + + + + 65 1 12 50 E 24 PKBH 5 ay + - - + 67 2 13 53 E 18 PKBH 2 yıl + - + + 60 1 14 48 E 19 DM 2 yıl + - + + 65 3 15 55 E 20 HT - + + - + 58 1
Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Periferik Arter Hastalığı Özellikle iliak arterler görüntülenmelidir
Diyabetik Hastada Renal Tx Perop ve Postoperatuar Dönemde Kan Şekeri Kontrolü 500 cc % 5 Dextrox içine 10 İÜ kısa etkili insülin 10 meq KCl eklenerek infüzyon sıvısı hazırlanır Op öncesi almakta olduğu insulin ve OAD verilmez 2 saat aralıklı KŞ kontrolü >180 mg/dl-------140 ml/sa 220-280 mg/dl---120 ml/sa 180-220 mg/dl---100 ml/sa 120-180 mg/dl---80 ml/sa 80-120 mg/dl-----60 ml/sa <80 mg/dl---------- 2 saat süreli ara
POSTTRANSPLANT RİSKLER Akut rejeksiyon İnfeksiyon Kardiyovasküler sorunlar Malignite Kronik allograft nefropatisi (IF-TA) 3.ay 6.ay 12.ay 3.sene 5.sene 10.sene
Diyabetik Hastada Renal Tx Posttx İzlemde Diyabete Özel Sorunlar Gastroparezi Otonom nöropati Periferik nöropati Ayak yaraları
Diyabetik Hastada Renal Tx Posttx infeksiyon Üriner infeksiyonlar fazla Nörojen mesane Antibiyotik profilaksisi
Diyabetik Hastada Renal Tx Posttx diabet kontrolünde güçlük Cerrahi stres Transplante böbrek fonksiyonu İmmunsupressif ilaçlar Beslenme ve kilo alımı İnfeksiyonlar Antidiyabetik tedavinin yoğunlaştırılması ve sıkı takibi gereklidir
İmmunsupressif ilaçlar ve metabolik etkileri Hipertansiyon Hiperlipidemi Kilo artışı D. mellitus Kortikosteroid +++ +++ ++++ ++++ Siklosporin A +++ +++ - +++ Takrolimus ++ + - ++++ mtori - ++++ - -/+ MMF - - - -
Diyabetik Hastada Renal Tx Posttx diyabet kontrolü Bireyselleştirilmiş tedavi 3 aylık HbA1c kontrolü Diyabetin diğer komplikasyonlarının monitorizasyonu
Diyabetik Hastada Renal Tx Rekürrens Histopatolojik rekürrens çok Rekürrense bağlı graft kaybı nadir Optimal glisemik kontrolle engellenebilir Yoğun insulin tedavisi Böbrek + Pankreas tx
Pankreas Transplantasyonu SPK: Simultane pankreas ve böbrek PAK: Böbrekten sonra pankreas PTA: Sadece pankreas
Pankreas Tx Endikasyonları Diabetes Mellitus (Tip I); Aynı anda böbrek transplantasyon gerektiren SDBY (SPK) Fonksiyone eden renal transplantlı hasta (PAK) Farkında olunmayan sık hipoglisemi atakları olan brittle diyabet (PTA)
Pankreas Transplantasyonu Avantajları Normogliseminin sağlanması Yaşam kalitesinde artış Diyabetik komplikasyonlarda düzelme Sadece böbrek transplantasyonuna göre sağkalımda uzama
Bekleme Listesinde Sağkalım Oranları 100 90 80 % UNOS Pancreas Waiting List 1/1/1995 5/31/2003 2/04 70 60 50 40 Survival Cat. N 1Yr 4Yrs PAK 2942 97.2% 81.7% PTA 1207 96.6% 87.3% SPK 12478 93.4% 58.7% 0 12 24 36 48 60 Months Waiting
% patients at risk Yaşam Süresi Beklentisi 100% 90% 80% 70% SPK DM-Live * 60% 50% DM-Cad 40% 30% SPK N=335 DM-Live N=126 DM-Cad N=102 *p=0.002 20% 0 0,5 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 Observed/expected life span
Memorial Şişli Hizmet Hastaneleri 2007-2016 - (n: 1536) Diyabetik Hastalarda Transplantasyon Renal tx % 8.2 Tx, 1536 D. Mellitus, 126
Memorial Şişli Hizmet Hastaneleri 2007-2016 - (n: 1536) Diyabetik Hastalarda Transplantasyon (n: 126) E/K: 87-39 Ortalama dx süresi: 122 ay Tip I/ Tip II: 40-86 Preemptif: 33 Akut Rx: 6 (%4.7) Takip süresi ort: 32 ay (0-95 ay) Graft kaybı: 2 Son kreat ort: 1.2 mg/dl
Memorial Şişli Hizmet Hastaneleri 2007-2016 - (n: 1536) Diyabetik Hastalarda Transplantasyon (n: 126) Kardiyovasküler sorunlar; Preop PTCA: 18 CABG: 17 Medikal takip: 90 İnfeksiyon; Üriner infek: 6 Pnömoni: 6 Diyabetik ayak infek: 3 BKV virüri: 8 Diğer: 6 Mortalite; 11 (% 8.7) Kardiyovasküler: 6 İnfeksiyon: 5
Diyabetik Hastada Renal Tx Uzun Dönem Mortalite 7200 renal tx (UNOS verileri) 15 000 bekleme listesinde Renal transplantasyon ile mortalitede % 73 lük azalma Projekte edilen artacak yaşam süresi 11 yıl En önemli neden kardiyovasküler ölümlerin azalması
Diyabetik Hastada Renal Tx Renal transplantasyon Preemptif transplantasyon Canlı donörden transplantasyon Marjinal donörden transplantasyon 60 yaş üzeri Kreat 1.5 mg/dl üzeri 50 yaş üzeri ve beyin ölümü nedeni serebrovasküler nedenler
Diyabetik Hastada Transplantasyon Pozitif Negatif Kadavra donörden tx Diyalizden iyi Canlı tx den kötü Canlı donörden Tx Bekleme süresi kısa, erken mortalite ve morbidite düşük Şeker regülasyonu?, SPK dan daha kötü SPK Glisemik kontrol iyi Erken dönem mortalite morbidite sık PAK Glisemik kontrol iyi 2 ayrı op, pankreas sonrası mortalite yüksek
Transplantasyondan Diyalize Dönüş Mortalite - Nedenleri Kardiyovasküler İleri yaş Diyabet Kalp yetersiliği Kadın cinsiyet İmmunsupressif ilaçlar Anemi Malnutrisyon
SONUÇ Diyabetik nefropatiye bağlı SDBY de en seçkin replasman tedavisi renal transplantasyondur Preemptif tx tercih edilmelidir Seçilmiş tip I diabetik hastalarda böbrek + pankreas nakli yapılması uygundur Gerek transplant, gerekse posttransplant dönemde en önemli morbidite ve mortalite nedeni kardiyovasküler sorunlardır
TEŞEKKÜRLER