28. Ulusal Patoloji Kongresi Çıkar İlişkisi Beyanı 1- Sunumum ile ilgili ticari ya da finansal herhangi bir çıkar ilişkisi bulunmamaktadır. 2- Sunumum, amacını aşan herhangi bir tartışma ya da reklam içermemektedir.
Nöroblastom da raporlama standartları Dr Esra Karakuş Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Periferal nöroblastik tümörler Periferal nöroblastik tümörler; nöral krestten köken, nöroblastom (NB), ganglionöroblastom intermikst(gnb), ganglionöroblastom nodüler ve ganglionörom (GN) olarak 4 grupta incelenen tümörlerdir. Sempatik sinir sisteminin bulunduğu yerlerde; adrenal medulladan veya boyundan pelvise kadar herhangi bir düzeydeki paravertebral sempatik gangliyonlardan kaynaklanmaktadır.
Horner sendromu Solunum zorluğuna, superior vena kava sendromu, paravertebral yerleşimli olanlar kord basısına Pelvik tümörler mesane ve bağırsak işlev bozukluğuna
Başlıca metastaz bölgeleri kemik, lenf düğümü, deri ve karaciğerdir orbital metastazlarda periorbital hematom sonucu panda gözü görünümü mor renkli kutanöz nodüller yaban mersini keki bebekleri Serebeller ataksi ya da opsoklonus/miyoklonus, paraneoplastik nörolojik bulgulardır. Nöroblastomların %90 dan fazlasında idrarda katekolamin metabolitleri (VMA, HVA, VGA) artmıştır.
Nöroblast, nöropil, schwannian stroma, ganglion
Nöroblastomatöz komponent; andifferansiye ya da differansiye nöroblastları ve stromasında nöropili
Ganglionöromatöz komponent: ganglion hücrelerinden, fasiküler nörotik uzantıları olan Schwann hücrelerinden (Schwannian stroma) ve matür fibröz dokudan
Terminoloji ve sınıflandırma Schimada et al 1984 International Neuroblastoma Pathology Committee 1999 Modifiye Shimada Sınıflandırması International Neuroblastoma Pathology Committee 2003 Modifiye Shimada Sınıflandırması Prognostik verileri ve biyolojik uygunluğu göz önüne alan morfolojik bir sınıflama Yaş ile ilişkili Nöroblast differansiyasyonu ile ilişkili (tümör matürasyonu) Schwanian stromanın varlığı ile ilişkili MKI
I- Nöroblastom, 3 alt tipi - Schwanian stroma fakir II- Ganglionöroblastom, nodüler -Kompozit Schwanian stroma-zengin /stroma-baskın ve stroma fakir III- Ganglionöroma, 2 alt tipi - Schwanian stroma dominant IV- Ganglionöroblastoma, intermikst - Schwanian stroma zengin İYİ HİSTOLOJİLİ GRUP/ KÖTÜ HİSTOLOJİLİ GRUP İYİ HİSTOLOJİLİ GRUP
NB, andifferansiye: Nöroblast differansiyasyonu ya da maturasyonu kriterleri ve ya nöropilik zemin yok NB, az differansiye: Nöroblastların %5 inden azında differansiyasyon kriterleri ile zeminde nöropil vardır. NB, differansiye: Nöroblastların %5 inden fazlasında differansiyasyon kriterleri vardır.
GNB, intermikst : Tümörün %50 sinden fazlası ganglionöromatoz komponentten oluşmaktadır. Bu alanların içerisinde mikroskopik olarak sınırları ayırt edilebilen nöroblastomatöz foküsler vardır. GN, matürleşmekte: Tümörün tamamına yakını ganglionöromatöz komponentten oluşmakta, ancak sınırları belirsiz odaklarda ya da serpintiler halinde nöroblastomatoz komponent de vardır. GN, matür: Tümörün tamamı ganglionöromatoz komponentten oluşmaktadır.
MKİ belirlenmesi için nekroz ve kanama içermeyen tümöral alanlarda, x40 objektifte en az 5000 hücrede sayılmalıdır. Mitotik-Karyorektik indeks (MKI) : düşük (<%2), orta (%2-4), yüksek (>%4) Bir büyük büyütme alanındaki hücre sayısı saptanıp (hücreden seyrek, orta sayıda hücreli ve hücreden yoğun alanlar sırasıyla 200, 400, 800 hücre gibi) 5000 hücreye tamamlayacak kadar alanda (6-25 alan ) sayım yapılır.
Yeterli Klinik Bilgi A.Hasta ile ilgili bilgiler: ad, soyad, yaş, cinsiyet, protokol numarası, laboratuvar parametreleri, radyolojik bulgular, ailede nöroblastom öyküsü vb. B. Spesimen ile ilgili bilgiler: anatomik lokalizasyon, cerrahi işlem (multipl kor biyopsi, eksizyonel biyopsi (primer ya da metastatik, rezeksiyon tipi (adrenalektomi), lenf nodu diseksiyonu, kemik iliği biyopsisi
Makroskopik inceleme (rezeksiyon) Makroskopik Resim Çekimi Makroskopik inceleme: Tümörün boyutu, ağırlığı, çevre ile ilişkisi (kapsül ve sınırları), kesit yüzünün özellikleri (nodularite, kistik değişiklikler, renk, kıvam, nekroz, kalsifikasyon, kanama) belirtilmelidir.
Tanı, subtipleme ve prognostik kategoriyi belirlemek için optimal tümör boyutu en az 2x2x2 cm.dir. En ideal olanı biyopsi spesimeninin, herhangi bir fiksatife konmadan patoloji laboratuvarına ulaştırılması ve patoloji uzmanı tarafından ek incelemeler (histolojik ve moleküler inceleme (FISH), gerekiyorsa da elektron mikroskobi ve akım sitometrisi) için örnekleme yapılmasıdır.
FISH ya da sitogenetik inceleme için
FISH ya da sitogenetik inceleme için -Taze doku transport sıvısında gönderilebilir (sitogenetik, doku kültürü, akış sitometrisi). - Sıvı nitrojende dondurulup, daha sonra 80 de saklanabilir ( moleküler tetkikler). - Polilizin kaplı lam üzerine en az 10 tane imprint yapılır, havada kurutulur. Daha sonra -20 de saklanabilir ( FISH).
Hacminin en az 10 katı miktada, %10 luk formalin içerisinde en az 24 saat bekletilmelidir. Doku yeterli büyüklükte ise, tümörün uzun ekseni boyunca her 1 cm için nekrotik olmayan birer kesit alınmalıdır. * Tercihan topogrofik olarak tüm tümör dokusunda, imkan olmazsa makroskopik olarak farklı özellikli alanlardan, tümörün periferinden ve görülen septa alanlarından örnekleme yapılmalıdır
Mikroskopi 1. Stromanın Özelliği : Nöropil, Schwannian stroma, nekroz, kalsifikasyon vb 2. Hücresel komponentler: ganglionöromatöz ve ya nöroblastomatöz 3. MKI 4. İmmünhistokimya * Tanı icin: Kromogranin, NSE, sinaptofizin, CD56, S-100, NB84, PGP9.5 *Ayırıcı tanı icin: CD99, FLI1 (vs Ewing), LCA, TDT, CD34 (vs lenfoma), desmin, Myogenin, MYOD1 (vs RMS) 5. ICD-10 kodu C74.1 (Adrenal medulla yerleşimli ise)
Tanı
«International Neuroblastoma Pathology Classification (INPC)» da histolojik sınıflama; - Tedavi görmemiş primer tümörlere - Metastatik bölge tümörlerine yapılır.
İğne biyopsilerinde dokular küçük olup ve ezilme artefaktları içerebileceklerinden, histolojik tanı verifiye edilmeli, subtipleme ve prognostik katerogoriyi belirmede zorluk yaşanacağı belirtilmelidir. Kemik iliği biyopsisi; evreleme açısından önem taşımasına karşın, prognostik değerlendirme ve subtipleme yapılamaz. MKI verilemez.
Tedavi görmüş vakalarda Kemoterapi almış nöroblastik tümörlerde 1- Nöroblastom komponentinde matürasyon, schwannian stromada artış (nöroblastomdan ganglionöroma kayış görülür.) 2-Nekroz, hemoroji, kalsifikasyon ve fibrozis Tedavi almış olgularda vital hücre oranı (yüzdesi) ve diferansiyasyon durumu belirtilmelidir. Tedavi ile ilişkili değişiklikler gösteren nöroblastom (ya da orijinal sınıflama)
Evrelendirmede primer tümörün büyüklüğü, tümörün uzanımı, lokal, uzak ya da bölgesel lenf nodlarına metastaz var olup olmadığı gibi klinik parametreler değerlidir.