Dr. Melek Nur YAVUZ NÖROBLASTOM

Transkript

1 Dr. Melek Nur YAVUZ NÖROBLASTOM

2 Epidemiyoloji Çocukluk çağı tümörlerinin %6 En sık ektrakraniyal solid tümör < 1 yaş en sık tümör Olguların 2/3 ü < 5 yaş %60-70 tanı anında metastatik (kemik, k. İliği, lenf nodları) Küçük mavi yuvarlak hücreli tümörler grubunda [lösemi, lenfoma, Ewing/PNET, medulloblastom, nöroepitelyoma, retinoblastom, RMS]

3 Klinik Görünüm Sempatik sinir sistemi; paraspinal ganglion veya adrenal medulla %65 Abdomen Adrenal tm; %40 çocuk, %25 infant Torasik ve servikal tm; <infant %35 Bölgesel LN met(+) Hematojen yayılım; K. iliği, kemik, KC, cilt. Nadiren AC ve beyin.

4 Tanı Direkt grafi, BT veya MRI da kitle(ler) Serum ferritin, LDH, NSE, idrar katekolaminleri %95 olguda HVA ve VMA yüksek Biyopsi ile patolojik tanı Sitogenetik K. İliğinde nöroblastlar görülür ve HVA ve VMA idrarda yüksek ise tümör biyopsisi olmadan NB tanısı konabilir Metastatik hastalık taraması Kİ aspirasyon ve biyopsisi, kemik ve MIBG sintigrafisi

5 Prognostik Faktörler Evre Yaş (<1 yaş iyi) Shimada histoloji MYCN Amplifikasyonu DNA ploidi

6 Prognostik Faktörler İyi: hiperdiploidi Kötü: ferritin yüksekliği (>142 ng/ml), nöronspesifik enolaz (>100 ng/ml), LDH yüksekliği (>1500 IU/lt) kromozom 1p, 11q, 17q aberasyonları Katekolamin düzeyleri prognostik değil

7 Shimada Favorable Stroma zengin Unfavorable hayır Nodüler patern? Stroma fakir evet > 5yaş evet <1.5yaş hayır evet MKI < 200? hayır Diferansiye ve MKI < 200? evet hayır

8 Evreleme Children s cancer study group (Evans) staging system Stage I: tumour confined to the organ or structure of origin. Stage II: extension in continuity beyond the organ or structure of origin but not crossing the midline, with or without regional lymph node involvement on the ipsilateral side. Stage III: extension in continuity beyond the midline or bilateral lymph node involvement. Stage IV: remote disease. Stage V: patients (usually infants) otherwise Stage I or II, but with remote disease confined to the liver, skin and bone marrow (without bony destruction).

9 Evreleme (INSS)

10 International Neuroblastoma Staging System (INSS) 1 2b 4 2a 3 4S

11 International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Stage L1 The tumour is localised and has not spread into important areas (vital structures) nearby. It can be removed by surgery. Stage L2 The tumour is localised but has 'imagedefined risk factors' and can't be safely removed by surgery. Stage M The tumour has spread to other parts of the body. Stage MS The tumour has spread to the skin, liver and/or the bone marrow in children younger than 18 months old.

12 INRG Sınıflama Sistemi

13 Favorable özellikler (sağkalım >%90): - <1.5 yaş - Stage I, II, IV-S - Normal serum ferritin düzeyi - favorable histoloji: noduler paterni olmayan stromadan zengin tümör Unfavourable özellikler (sağkalım <20%): - Büyük yaş - Stage III, IV - Serum ferritin düzeyi > 150 mg/ml - Unfavorable histoloji: stromadan zengin tümör ve noduler patern

14 Klinik ve Biyolojik Tümör Özelliklerine göre Nöroblastom Risk Grupları

15 Sağkalım Düşük Risk: % Orta Risk: %75-98 Yüksek Risk: <%30

16 Yüksek Riskli Grup INSS Stage 2 MYCN-Amp Stage 3 MYCN-Amp herhangi bir yaş MYCN-NA, >18 ay ve UH Stage 4 MYCN-Amp DI=1 ve/veya UH Stage 4S infant MYCN-Amp

17 TPOG NB-2009

18 TEDAVİ Düşük risk NB : stage 1 ve 2 cerrahi, stage 4S takip Orta risk NB : cerrahi, KT ve bazı olgularda RT Yüksek risk NB :indüksiyon KT ve primer tümöre cerrahi. Parsiyel yanıtta cerrahi sonrası kalıntı tümöre RT. İndüksiyon sonrası yüksek doz KT ve otolog kök hücre transplantasyonu

19 TEDAVİ

20 RADYOTERAPİ RT rolünü araştıran randomize çalışma yok RT doz, zamanlama, mikroskopik veya makroskopik hastalıkta kullanımı?? Günümüzde multimodel protokollerde yüksek riskli grupta RT önerilmekte

21 RADYOTERAPİ Düşük riskli grupta kalıntı hastalık olsa bile RT önerilmez Düşük ve orta riskli hastalıkta KT ve cerrahiye rağmen prosresif hastalık durumunda RT COG önerisi; yüksek riskli hastalıkta cerrahi rezeksiyon tipinden bağımsız primer tümör bölgesine ve transplant öncesi yanıtsız metastatik bölgeye >21 Gy RT

22 CCG Yüksek riskli hasta KT + cerrahi + gross kalıntı hastalığa ERT (10 Gy, 2 Gy/fr, kalıntı hast. 1-2 cm marjin) sonrası 2 kola randomize 1. kol: KT 2. kol: OKİT + TBI ( 10 Gy, 3.33Gy/fr) 5 yıllık LRR %51 X %33 (p=0.004) (SS) 10 Gy ERT ve 10 Gy TBI + OKİT LR %22 10 Gy ERT KT LR %52 (SS) RT akut toksisiteyi arttırmaz, TPN arttırır Haas-Kogan DA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

23 CCG-3891 MYCN Amp tm; KT kolunda LRR %70 OKİT kolunda LRR %25 (SS) RT randomize olmadığı için direkt RT nin etkisi? OKİT kolunda ERT (+) LRR %22 ERT (-) LRR %35 (p=0.36) KT kolunda ERT (+) LRR %52 ERT (-) LRR %50 (p=0.55) Haas-Kogan DA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

24 CCG-3891 Primer relaps oranı İnkomplet rezeksiyon relaps oranı komplet rezeksiyon relaps oranı

25 CCG randomizasyon Takip X 13 cis-retinoik asit (6 ay) EFS (5 yıllık) % 13 RA (+) 13 RA (-) ERT (+) ERT (-) p değeri

26 RADYOTERAPİ Stage 4S infantlarda masif KC büyümesine bağlı solunum yetmezliğinde RT (3-4.5 Gy, Gy/fr) KİT öncesi TBI (10-12 Gy) RT ile konkomitan Doxo ve Act-D kontraendike RT ile Sisplt, topotekan veya irinotekan kullanılabilir

27 Spinal kord kompresyonunda KT, cerrahi veya RT (hastaya özgü)

28 TPOG NB 2009

29 TPOG NB 2009

30 TPOG NB 2009

31 TPOG NB 2009

32 TPOG NB 2009

33 TPOG NB 2009

34 TPOG NB 2009 Hedef volüm: KT sonrası gros kalıntı primer tm ve tanı anından itibaren radyolojik ve patolojik tutulmuş tüm bölgesel lenf nodları GTV: RT planlama aşamasında görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen tedavi volümü CTV= GTV + 2 cm

35 TPOG NB 2009

36 TPOG NB 2009

37 Olgu 2.5 yaş Şik: karında şişlik 20/04/2011 Batın BT: Sağ diafragmanın hemen altından başlayıp, ~17 cm kadar kaudal mesafeye uzanan, transaksiyel kesitte 15 cm ile orta hattın soluna geçen, ön-arka çapı 11 cm tümöral kitle. Kitle karaciğer sağ lobu ve sağ adrenal bölgesini işgal etmekte olup, sağ böbreği inferior ve posteriora, pankreas orta hattın soluna itmekte ve basmaktadır. Tüm orta hat büyük damarları vena kava inferior dahil olmak üzere sarılmış, basılmış ve itilmiştir. Aorta orta hattın soluna itilmiştir. Lezyonun içerisinde çok geniş nekroz ve kistik alanlar ile solid doku alanları ve ayrıca kalsifikasyonlar izlenmektedir. Bu kompleks lezyondan ayırt edilemiyecek şekilde retroperitonda, patolojik lenf nodlarını düşündüren, ancak ana kitleden ayırt edilemeyen kitleler mevcuttur.

38 Olgu 29/04/2011 USG altında intraabd. LN kor biyopsi: Nöroblastom infitrasyonu N-MYC Amp (+) NSE:307 MIBC Sintigrafisi (+) LDH:1448 KİB: Normoselüler Ferritin: 410 KİA: Rozet formasyonu (+) Nisan 2011 PET-BT: Orta hatta geniş SUV max : 7.1 olan heterojen FDG tutulumu gösteren kitle. Lezyon içerisinde yer yer nekroza bağlı hipometabolik alanlar. Bu lezyonun karaciğere uzantı gösterdiği ve karaciğerde ortası geniş kistik ( ametabolik ) etrafında ince bant şeklinde heterojen SUVmax : 5.6

39 Olgu KT 29 Eylül 2011 BT: Sağ böbrek ile karaciğer arasında yerleşen ~5x6x5,5 cm boyutlarında sıvı içerikli, septalı ve nekrotik özellikleri olan tümöral kitle mevcuttur. Bulgunun hem sağ böbreği hem karaciğere bası izi izlenmektedir. Trunkus çölyakus komşuluğunda ve SMA komşuluğunda patolojik lenf nodu olabilecek yumuşak dokular mevcut olmakla birlikte tek tek seçilip boyut ölçümü yapılamamıştır. %60-65 küçülme (+).

40 Olgu Ekim 2011 Operasyon: Sağ surrenal lojda böbrek üstü polüne, KC ve diafragmaya yapışık 6cm kitle total eksize edildi. Safra kesesi boynuna yakın yerleşimli 1x1cm 2 adet kalsifiye kitle. Kitle total eksize edildi. Patoloji: Ganglionöroblastom, intermikst

41 Olgu 25 Kasım 2011 BT: Sağ sürrenal lojda ~37x32 mm boyutlarında, karaciğer sağ lobuna ve sağ böbrek süperioruna bası yapan kistik lezyon izlenmiştir. Lezyon öncelikle abse lehine değerlendirilmiş olup, rezidü kitle ekartasyonu yapılamaz. Gereğinde ince iğne aspirasyon biopsisi ile örnekleme önerilir. Reoperasyon : Nüks Ø KİT sonrası RT

42

43

44

45

46 Karşı böbrek <15Gy Bilat. Böbrek <15-18Gy KC V15 <%66 AC V15 <%66

47