RETRANSPLANTASYON Nefrolojik Yaklaşım Prof Dr Serhan Tuğlular MÜTF Nefroloji Bilim Dalı
Sunum Planı Epidemiyolojik bilgiler Re-transplantasyona hazırlık Riskler Desensitizasyon protokolleri
Retransplantasyon bekleyenler ABD Bekleme listesinde >5 yıl bekleyenler %17 %30 Toplam nakillerin %11.5 Kadavradan nakillerin %12.8 Canlı-vericiden nakillerin %9 Retransplantasyon
Retransplantasyon öncesi Hastaların büyük bölümü yeniden nakil adayı olmaya istekli Ne zaman hazırlığa başlamalı? Klirens20 ml/dk yayaklaşırken ve/veya KBY semptomları belirince Genellikle kreatinin ve semptomlar yönlendirici Hangi hastada bir süre diyaliz tercih edilebilir Akut rejeksiyonya da rekürrenhastalık nedeniyle erken greft kaybı Tedaviye uyumsuzluk nedeniyle greft kaybı
Retransplantasyon öncesi değerlendirme Risk faktörü Genel fonksiyonel durum KV ve PV hastalık Greft kaybı etyolojisi Rejeksiyon Rekürren hastalık Infeksiyon Uyumsuzluk Malignite Değerlendirme Gözlem, 6 dk yürüme testi Kardiyak stres testleri, Anjiyo, vasküler testler DSA değerlendirmesi Hastalığa özel değerlendirme Tedavi ve devamı açısından tarama Açıkçakonuşma, diyalizde ve klinikte uyumlu olduğunun izlemi Yaşa uygun tarama (kolon, meme,prostat)
İlk greftin kayıp nedeni Erken akut rejeksiyon Vasküler tromboz hiperkoagülasyon FSGS Plazmaferez IgA nefropatisi BK nefropatisi
Primer Greft kayıp nedeni:bk Retransplantasyon sonuçları başarılı Geft nefrektomi yapılanlar Greft yerinde bırakılanlar Rekürrens immunsupresif na yanıt veriyor Txöncesi BKV repliksyonununolmadığının gösterilmesi Preemptif nakil bildirimi de var: E ş zamanlı Re-tx+ geftnefrektomi American Journal of Transplantation 2006; 6: 209 213
Retransplantasyon İnfeksiyon Malignite riski Güçlü indüksiyon ajanlarının kullanımı Hiperakut- Akut Rejeksiyonun Önlenmesi
İlk Greft sırasında malignite PTLD ya da başka bir maligniteolması 2. nakle kontrindikedeğil. Ancak retransplantasyonzamanında belirlenen süre kadar malignite bulgusu olmamalı Bekleme süresi malignite tipine göre değişken Hasta rekürrens olasılığı hakkında bilgilendirilmeli Induksiyon ve idame tedavisi minimize edilmeli Rekürrens açısından izlenmeli
Yüksek Sensitizasyonun Tanımı PRA > %85 Eurotransplant PRA > %80 US
Yüksek Sensitizasyonun Olumsuzlukları 1. Cross-match negatif greft bulma olasılıkları Bekleme listesinde birikirler 2-3 kat daha uzun süre beklerler Hiçbir zaman uygun organ bulunamayabilir 2. Sonunda nakil olabildiklerinde de Antikor aracılıklı rejeksiyon Greft kaybı
Yüksek Sensitizasyonda Seçenekler Kabul edilebilir mismatch programı Çapraz nakil Sensitizeolguların %40 ı hiçbirzaman Cx(-)birorgan bulamayabilmekte Desensitizasyon
Desensitizasyonun Amacı Txaşamasında : Donörspesifik an korları (DSA) Komplemanbağımlı sitotoksisite(cdc) Crossmatch(-) Txsonrasında : DSA düzeyleri ninözellikle ilk günlerde tutulması
Desensitizasyon Yaklaşımları Langenbecks Arch Surg(2011) 396:467 474
Kompleman C5inhibitörü: eculizumab DSA undolaşımdan uzaklaştırılması: Plazmaferezve Immunadsorbsiyon B-lenfositleri ya da plazma hücrelerini : Anti-CD20 rituximabveya proteozominhibitörü bortezomib
(+) Cx olgularda Pretx protokole bakılmaksızın, olguların %20-50 sinde : Antikor Aracılıklı Rejeksiyon Nat. Rev. Nephrol. 6, 297 306 (2010);
a)normal peritubuler kapiller b) Kronik AAR sonrasında peritubuler kapillerlin obliterasyonu Nat. Rev. Nephrol. 6, 297 306 (2010);
Transplant glomerulopati Kronik intertisyel fibrosis Tubuler atrofi
American Journal of Transplantation 2009; 9: 1826 1834
Erken dönemdeki olumlu sonuçlara rağmen PP/IVIG +ATG veya OKT3 sonrası PXM LDKT uzun dönem sonuçları oldukça kötü American Journal of Transplantation 2009; 9: 536 542
Akut Antikor Aracılıklı Rejeksiyon Tedavisi Plazmaferez Immunadsorpsiyon IVIG ATG Anti CD 20-rituximab Splenektomi Hasta sayıları az Kontrol grubu yok Protokoller standart değil
Desensitizasyon ve AAR da yeniler-1 Kompleman blokajı Eculizimab Erken AAR de sonuçlar olumlu; Uzun önemde? C5 e karşı yöneltilmiş monoklonal antikor EculizumabTherapy for Chronic Complement-Mediated Injury in Kidney Transplantation This study is currently recruiting participants. Verified on March 2011 by Yale University
Desensitizasyon ve AAR da yeniler-2 Proteozom inhibisyonu Bortezomib The Impact of Velcade(TM)on Antibody Secreting Cells in Results. Six kidney transplant patients received bortezomibfor AMR and concomitant Sensitized ACR. In Renal each case, Allograft bortezomib Candidates therapy This provided study (1) is prompt currently rejection recruiting reversal, participants. (2) marked and prolonged reductions in DSA levels, Verified on January 2011 by Mayo Clinic (3)improved renal allograft function, and (4) suppression of recurrent rejection for at least 5 months.
Retransplantasyon sonrası Greft ve Hasta Sağkalımı Primer vs retransplant: greft / hasta 1 yıl: %91.2 vs %88.6 / 95.6 vs 95.4 3 yıl: %81.8 vs %76.8 / 90.8 vs 90.6 5 yıl : %70.4 vs %65.5 / 85.1 vs 85.4 Retransplant:Greftyarı ömrü : 1988 2 yıl 1995 7.5yıl 2004 Annual Report of the U.S. Organ Procurement and Transplantation Network and the Scientific Registry of Transplant Recipients: Transplant Data 1994-2003.
Retransplantasyon mu? Diyaliz mi? Retx sonrası mortalite%50 En fazla yarar 18-59 yaşgrubu Retx sonrası ölüm riski postop1. ayda Transplantation 2006;82: 669 674
SONUÇ Retransplantasyon gereği giderek artıyor İlk geftlerinikaybeden hastalar mutlaka retransplantasyon açısından değerlendirilmeli Retx dasensitizehastaların belirlenmesi ve desensitizasyon yöntemlerinin uygulanması önemli Hiperakut ve akut AAR tedavisi genelde başarılı AAR nunuzun dönem etkileri için daha tkintedavi seçeneklerine gereksinim var.