DERMATOFİBROSARKOM PROTUBERANS Doç. Dr. Filiz Canpolat Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği
Dermatofibrosarkom Protuberans Dermatofibrosarkom Protuberans (DFSP), dermal fibroblastlardan köken alan, yavaş büyüyen, lokal agresif, nadir görülen, iyi diferansiye dermal mesenkimal neoplazmdır.
Tarihçe 1890 Sherwell ve Taylor 1924 te Darier ve Fernand progresif ve rekürren dermatofibrom 1925 te Hoffman..DFSP
Epidemiyoloji İnsidansı milyonda 0.8 1 Malign neoplazmların%0.1 Yumuşak doku sarkomlarının %1 Kutanöz sarkomlar arasında en sık görülen tip DFSP dir.
Epidemiyoloji Genç orta yaşlı erişkinlerde (20 50 yaş) Kadın/Erkek: 1/1 Irk: Özellik göstermez, Pigmente varyantı olan Bednar Tümörü siyah ırkta sık Herediter ya da ailesel özellik göstermez
Patogenez Nedeni bilinmiyor, kromozomal aberasyonlar? t(17;22) %90 olguda COL1A1 PDGF β füzyon proteini PDGF β PDGF reseptörü Tümör
Klinik Protuberan Tip DFSP (Klasik Tip) Kırmızımsı kahverengi, sert, ağrısız, tek/multipl, nodüller halinde başlar. Turk Plast Surg 2013;21:24 28
Klinik Protuberan Tip DFSP Yıllar içinde nodüller birleşip genişleyerek düzensiz yüzeyi ve sınırları olan, rengi daha kırmızı veya mavimsi, deriye fikse, sert indüre plak halini alır. Case Rep Dermatol 2014; 6: 134 139
Yerleşim yerleri Gövde (%40 70) Üst ekstremiteler (%16 30) Baş ve boyunda (%10 15) Ann Brasil Dermatol 2014; 89: 519 20
Seminars in Diagnostic Pathology 2013; 3: 13 28
Klinik Nonprotuberan (Atrofik) Tip DFSP Viyolese renkli skarı andıran atrofik plaklar şeklindedir. Morfea, Anetoderma Sklerozan BHK ile benzerlik gösterir.
Klinik Tümör yıllar içinde çok yavaş büyür. Çapı 0.5 20 cm arasında değişir. Hamilelikte büyüme hızlanabilir. %10 20 travma bölgeleri ( cerrahi skar, yanık ya da aşı bölgelerinde)
Geç dönemde geniş tabanlı, multinodüler görünümde karakteristik protrüzyonun izlendiği, fokal ülserasyon odakları, kanama ve ağrı görülebilir. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2009;17(4):282 284
Seminars in Diagnostic Pathology 2013; 3: 13 28
Tümör, boyutlarının büyümesiyle birlikte alttaki subkutan doku, fasya, kas ve kemiğe infiltrasyon yaparak lokal agresif bir karakter gösterir. DFSP nin klinik olarak en önemli özelliği lokal agresif bir tümör olması ve bu yüzden basit eksizyonlardan sonra çok yüksek oranda nüks görülmesidir.
Lokal agresif karakterinin aksine nadiren metastaz yapar (%3.3) Metastaz genellikle akciğere daha az sıklıkla kemik ve lenf nodlarına
Ayırıcı Tanı Protuberan tip Dermatofibrom Lipom Epidermoid kist Hemanjiom Keloid/Hipertrofik skar Noduler melanom (Bednar varyantı) Leiomyom/sarkom Malign fibröz histiyositom Atrofik tip Morfea Liken sklerozus Sklerozan bazal hücreli karsinom
Histopatoloji Tümör hücreleri benign görünüşlü, uniform, iğsi hücrelerden oluşur. Hafif nükleer pleomorfizm düşük mitotik aktivite Tipik storiform patern (Hasır örgü) Erken dönemde epidermis dermis arasında grenz zone Düzensiz parmaksı uzantılar Subkutan yağ dokusunda bal peteği görünümü
Seminars in Diagnostic Pathology 2013; 3: 13 28
DFSP için karakteristik Storiform Patern
Histopatolojik Subtipler Miksoid Atrofik Sklerotik Fibrosarkomatöz Granüler hücreli tip (DFSP Juvenil Formu) Dev hücreli fibroblastom Pigmente tip (Bednar Tümörü)
Fibrosarkomatöz DFSP Agresif davranışlı Tümör progresyonu Kötü prognoz işareti Lokal rekürrens sık Metastatik potansiyel Ölüm oranı yüksek A systematic review of outcome data for dermatofibrosarcoma protuberans with and without fibrosarcomatous change. JAAD 2014;doi: 10.1016/jaad.2014.03.018
Fibrosarkomatöz DFSP %10 20 Tipik balık sırtı paterni Atipik hücre artmış Mitotik hız artmış CD34 ekspresyon kaybı p53 ekspresyonu artmış DFSP FS Balık sırtı patern
İmmünhistokimya DFSP CD34 (+) Vimentin (+) Faktör XIIIa ( ) Streptomelysin ( ) Dermatofibrom CD34 ( ) Faktör XIIIa (+) Streptomelysin(+)
İmmünhistokimya DFSP de S 100 ( ), HMB 45 ( ) İğsi hücreli melanomdan ayırt edilir. DFSP de SMA( ), CD34 (+) Leiomyom ve leiomyosarkomdan ayırt edilir.
Tanı Klinik Histopatoloji Dermoskopi Lenf nodu (USG) Akciğer grafisi (Rekürren Fibrosarkamatöz tip) CT (Kemik tutulumu) MRI (Derin doku invazyonu açısından)
BJD 2013;169:85 90
%87 İNCE PİGMENT AĞI %80 DAMARLAR %73 YAPISIZ AÇIK KAHVERENGİ ALANLAR %67 PARLAK BEYAZ ÇİZGİLER %67 PEMBE ALANLAR %60 YAPISIZ HİPO DEPİGMENTE ALANLAR BJD 2013;169:85 90
İnce pigment ağı Damarlar Yapisız açık kahverengi alanlar Parlak beyaz çizgiler Pembe alanlar Hipo depigmente alanlar
İnce pigment ağı Damarlar Yapisız açık kahverengi alanlar Parlak beyaz çizgiler Pembe alanlar Hipo depigmente alanlar
Tanı Klinik Histopatoloji Dermoskopi Lenf nodu (USG) Akciğer grafisi (Rekürren Fibrosarkamatöz tip) CT (Kemik tutulumu) MRI (Derin doku invazyonu açısından)
Evreleme Evre 1: Primer tümör, lokalize hastalık Evre 2: Lenf nodu metastazı Evre 3: Distal metastaz
Tedavi/Cerrahi En sık kullanılan iki yöntem, 1. Geniş lokal eksizyon 2. Moh s mikroskopik cerrahi
Tedavi/Cerrahi Tedavide en önemli problem, subkutan hücresel dokulara yayılım nedeniyle yüksek oranda görülen tümör nüksüdür. Deri, subkutan doku ve fasya ile birlikte çıkarılmalıdır. Tam kür için güvenli sınırlarla birlikte agresif cerrahi şarttır.
Cerrahi Sınır Nasıl Olmalı? NCCN* ye göre 2 4 cm 3 cm** *National Comprehensive Cancer Network Guidelines **www.uptodate.com UpToDate 2014
Cerrahi Tedavi / Rekürrens Oranları Konservatif cerrahi %26 60 (%40)* Geniş lokal eksizyonlarda 0 %30 (%9)* Geniş lokal eksizyon %20.7** Moh s mikroskopik cerrahi %1.3** 5 cm eksizyon <%5*** * www.uptodate.com UpToDate 2014 **Paradisi A, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: wide local excision vs Mohs micrographic surgery. Cancer Treat Rev 2008; 34: 728 736. **Lemm D et al. Current treatment options in dermatofibrosarcoma protuberans. J Cancer Res Clin Oncol 2009; 135.653 65.
Rekürrens Riskini Artıranlar Dar sınır ile eksizyon Histolojik subtip (Fibrosarkomatöz DFSP) Yüksek mitoz oranı Baş boyun yerleşimi Lezyonun daha önceden nüks etmesi
Turk Plast Surg 2011;19(1)
Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Plastik Cerrahi Kliniği
Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Plastik Cerrahi Kliniği
Tedavi/Radyoterapi DFSP radyosensitif bir tümördür. Cerrahi sonrası adjuvan tedavi Pozitif cerrahi sınır Cerrahi uygulanamayan, kozmetik fonksiyonel defekt yaratacak durumlarda Rekürren olgularda Postoperatif radyoterapi ile kür oranı %85
Moleküler Hedefli Tedavi İmatinib mesylate (Glevec ) Selektif tirozin kinaz inhibitörü PDGF reseptör inhibitörü Tümör hücrelerinin gelişimini ve fibroblastların transformasyonunu inhibe eder.
İmatinib 800 mg/gün oral, %65 iyi yanıt Non rezektabl, rekürren, lokalize ilerlemiş hastalıkta veya metastatik lezyonlarda Klasik t(17,22) görülmeyen DFSP de İmatinibe yanıt daha azdır.
DFSP İmatinib tedavisi öncesi ve 3 ay sonrası JEADV 2011;25:264 70
Takip Nüks genellikle ilk 3 yıl içinde Kontrol İlk 3 yıl 6 ay aralıklarla 3 yıldan sonra hayat boyu yılda bir kez Akciğer grafisi ve CT: İlerlemiş rekürren, Metastatik DFSP FS de
Prognoz Yeterli cerrahi sonrası prognoz iyidir. 5 yıllık sağ kalım oranları %93 100 arasındadır. Fibrosarkomatöz DFSP de ise %28
Prognoz Yeterli cerrahi sonrası prognoz iyidir. 5 yıllık sağ kalım oranları %93 100 arasındadır. Fibrosarkomatöz DFSP de ise %28 İleri yaş(>50) Baş boyun lokalizasyonu, Yüksek mitotik index Artmış selülarite Kötü Prognoz
DFSP KLİNİK YAKLAŞIM KLİNİK BULGULAR TANISAL İNCELEME KLİNİK TANI TEDAVİ Biyopsi Şüpheli lezyon (Eritematöz,ağrısız, indüre, yavaş büyüyen nodül) H&E, Storiform patern İmmunopanel, CD34(+), Faktör XIII a( ) TANI Eksizyon Fibrosarkomatöz değişikliklere dikkat
DFSP TEDAVİSİ TEDAVİ TAKİP REKÜRRENS VE METASTAZ TEDAVİSİ Eksizyon 2 4 cm* *NCCN ye göre Negatif cerrahi sınır Pozitif cerrahi sınır Takip Sınır negatif olana kadar cerrahi 6 12 ayda bir kontrol hasta eğitimi Tekrar pozitif Rekürrens Metastaz RT ya da imatinib Tekrar rezeksiyon, daha önce verilmediyse RT, İmatinib İmatinib, KT, RT
TEŞEKKÜR EDERİM