KURU AĞIRLIK KAVRAMI, KURU AĞIRLIK TESPİTİNDE YENİ YÖNTEMLERİN YERİ VE PRATİK KULLANIM ÖNERİLERİ Doç. Dr. Ender Hür Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı, Zonguldak Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu Girne, 29 Mart 2013
Kuru ağırlık tarihçe Eski tanım : Thomson ve ark, 1967: UF sırasında kan basıncı hipotansif seviyelere düşüyor ise (başka bir sebebi yok ise) FAKAT. Kim ve ark, 1970: Hipotansiyon diyaliz hastalarında şiddetli hidrasyon ve ödem durumunda da görülebilir Mevcut kabul edilen tanım: Charra B ve ark, 1996: Hastanın diyaliz seansı sonundan bir sonraki diyaliz seansına kadar normotansif olarak kalabildiği vücut ağırlığına erişmesi Zaman içinde değişmesi
KURU AĞIRLIK BELİRLENMESİ Sıklıkla deneme yanılma yöntemiyle ampirik olarak belirlenir. Daha azaltıldığında kramp, bulantı, kusma veya hipotansiyon gibi kabul edilemez belirtiler görülür. Literature review current through: Feb 2013
KURU AĞIRLIK BELİRLENMESİ Bu semptomlar genelde şu önlemlerin alınmasını gerektirir. UF nin durdurulması İzotonik salin uygulanması Diyalizin erken sonlandırılması Trendelenburg pozisyonu? (baş aşağı) Clin J Am Soc Nephrol. 2010 ;5(7):1255-60.
Orijinal Friedrich Trendelenburg pozisyonu
Trendelenburg? Pasif bacak elevasyonu ventriküler dolumu daha etkin arttırır. Passive leg raising. Monnet X, Teboul JL Intensive Care Med. 2008 Apr; 34(4):659-63.
Kuru ağırlık tespiti KLİNİK YAKLAŞIM (ÖDEM, HT) ANP, BNP cgmp VENA KAVA ÇAPI DEZAVANTAJLAR KY Yağsız kas kitlesinde artma/azalma Volüm yükü ve HT ilişkisi? KY ve kapak hastalıkları Volüm açığını göstermez Normal? Düşük değer? KY Geniş varyasyon Uygulayıcı farklılıkları Kooman JP, Blood Purif 2004
ÖDEM KORELASYON VAR Kardiyovasküler risk faktörleri: Yaş Obezite SVH KORELASYON YOK Volüme belirteçleri: İnferior vena kava çapı Kan volüm monitörü Plazma volum belirteçleri İnflamasyon belirteçleri Clin J Am Soc Nephrol. 2008 January; 3(1): 153 158
INFERIOR VENA KAVA ÇAPI Overhidrasyon: VCD > 11, CI < 40% İdeal: Post diyaliz 2 saat sonra!tetkiki yapana bağlı, Kalp yetmezliği
KURU AĞIRLIK TESPİTİNDE YENİ YÖNTEMLER Relatif kan volüm (RBV) monitörü Fotooptik Htc USG ile plazma proteinleri ölçümü Biyoimpedans Pulmoner konjesyon için göğüs USG Clin J Am Soc Nephrol. 2010 ;5(7):1255-60. JACC: Cardiovascular Imaging Volume 3, Issue 6 2010 586-594
Relatif kan volüm (RBV) monitörü Işık kaynağı OPTİK Algılayıcı Kan SES HIZI Transmitter Algılayıcı Kan
Relatif kan volüm (RBV) monitörü Hemocontrol Gambro Integra and Artis makineleri Crit-Line III-TQA Fresenius On-line Hb konsantrasyonu (optik absorbsiyon) BVM Fresenius 4008 ve 5008 Kritik relatif kan volümü On-line total plazma protein (USG )
Relatif kan volümü (RBV) %Htc artışı ile %Kan volüm azalması miktarı öngörülebilir UF ÖNCESİ eritrostler protein BVM Ekstakorporeal dolaşım Başlangıç kan volümü RBV=100% BV 0 = 5 L Hct 0 = 30% UF SONRASI UF Vasküler alan BVM Ekstakorporeal dolaşım Kan volümü değişikliği X 30% RBV = = x 100% = 80% 5 L 37.5%
Relatif kan volümü (RBV) %Htc artışı ile %Kan volüm azalması miktarı öngörülebilir UF ÖNCESİ eritrostler protein BVM Ekstakorporeal dolaşım Başlangıç kan volümü RBV=100% BV 0 = 5 L Hct 0 = 30% UF SONRASI UF Vasküler alan BVM Ekstakorporeal dolaşım Kan volümü değişikliği 4 L 30% RBV = = x 100% = 80% 5 L 37.5%
Ağır Hipervolemi UF ÖNCESİ eritrostler protein BVM Ekstakorporeal dolaşım Başlangıç kan volümü RBV=100% BV 0 = 10 L Hct 0 = 30% RBC = 3 L Plazma = 7 L UF SONRASI UF Vasküler alan BVM Ekstakorporeal dolaşım Kan volümü değişikliği RBC = 3 L Plazma = 6 L Hct = 33.4 9 L 30% RBV = = x 100% = 90% 10 L 33.4%
% Relatif kan volümü Hipervolemi % RBV eğimi ilişkisi 100 90 80 70 60 50 40 Ağır Orta Hafif 0 50 100 150 200 250 Hemodiyaliz seansı (dk)
Figure 1. A, Modeled changes in RPV among the 2 groups of patients: control and ultrafiltration. Sinha A D et al. Hypertension 2010;55:305-311 Copyright American Heart Association
Klinik pratikte kan volüm izlemi Yüksek ya da düşük Kuru Ağırlık için tarama Maks. UF hızını belirlemede ( UF güvenli bölge ) Eğimi az hipervolemik Yüksek eğim Stabil değil Kabul edilebilir eğimli Güvenli profil 105 100 Relative blood volume (%) 95 90 85 80 75 70 0 50 100 150 200 250 Time on HD ( mins ) Fig 1 RBV profile during standard dialysis but no ultrafiltration Position supine ; UF Rate 0 ml/hr Predialysis wt 65.7 kg DW 66 kg Urine output 1.2 litres / 24 hrs
The mean course of total blood volume changes TBV (circle) and relative blood volume changes ( RBV; filled circle) during (HD) in seven patients Dasselaar, J. J. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:669-674 Copyright 2007 American Society of Nephrology
Hemodiyaliz hastalarında ekstrasellüler sıvı volümünün değerlendirilmesi için Güvenilir pratik ucuz bir yönteme gereksinim vardır.
Vücut Kompozisyon Ölçümü IN VIVO Neutron Aktivasyon Analizi Elemental Analiz Bilgisayarlı Tomografi Bölgeye özgü görüntü Magnetic Rezonans Bölgeye özgü görüntü Densitometry referans metod Hidrostatik ağırlık, Vücut Dansitesi Vücut dansitesini vücut yağına çevirmek için denklemler kullanılır Uygulanması zor Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)
Vücut Kompozisyon Ölçümü Tracer Teknikler referans metod 2 H, 3 H, 18 O, NaBr Deuterium ( 2 H) H 2 O ile yer değiştirir referans metod (TBW) NaBr dilüsyonu hücre membranını geçmez ECF pre-ve post- dilüsyon örneği gerektirir (serum, idrar) C1 x V1 = C2 x V2 Elektriksel Teknikler BIA (single & multi- frequency) 1969 Hoffer ve ark-tbw ölçümü BIS (BCM-Fresenius) Cole-Cole Model Deri Kalınlığı & Antropometrik Total vücut potasyum ölçümü
Biyoimpedans Spektroskopi: Prensipleri Voltaj ölçümü Düşük frekans (hücre akımı iletmez) ECW Cell i(t) ~ AC Orta frekans (50 khz) (hücre akımı kısmen iletir) ECW Cell Yüksek frekans (Hücre sıradan bir iletken gibi davranır) ECW Cell
Matched lean and adipose composition Vücut kompozisyon modeli Hasta Sağlıklı kontrol(referans) Klinik belirteçler ESV sıvı fazlalığı (yaklaşık sıfır) Sıvı durumu Beslenme durumu ESV sıvı fazlalığı (OH) sağlıklı kontrollerden referans verilerin karşılaştırılmasıyla belirlenir
Aşırı Hidrasyonun Miktarı Çıktı Parametreleri Üre Dağılım Hacminin Spatanması Beslenme Dengesinin Saptanması Referans Aralığı Subjects Measurements Children Adults (18 93) 253 1797 296 3612
Referans aralığı I
Referans aralığı II
Ölçüm yapılamayack durumlar Implante defibrillatör Pacemaker Santral venöz kateterlerin tedavi ekipmanına bağlı olduğu durumlar Yapay eklem veya ampütasyon varlığı (yanlış ölçüme neden olabilir)
Sistolik kan basıncı [mmhg] Hidrasyon Referans Grafiği II I Under- Hidrasyon: -1,1 L HD-Referans Dx Over- Hidrasyon: + 2,5 L Hypertansiyon: 140 mmhg N Referans III Hipotansiyon: 100 mmhg IV Referans Aralığı (>2000 olgu) Yaş: 8-93 Overhydration [L]
Pre-HD SKB (mmhg) Gündüz-SKB (mmhg) Gece-SKB (mmhg) NB (48h) (mmhg) SAi (cm/m2) SVKi (g/m2) 200 150 100 50 0 OH/ECW (<%5)(n: 52) OH/ECW (%5-15)(n: 76) OH/ECW (>%15)(n: 44)
Hur et al. Am J Kidney Dis 2013 Feb
Pulmoner konjesyonda göğüs USG
Pulmoner konjesyonda göğüs USG
Pulmoner konjesyonda göğüs USG Standart (3.0 MHz) ekokardiyografi probu (Toshiba Nemio XG, Toshiba, Tokyo, Japonya) Pozisyon: Supin, anterior ve lateralden bilateral akciğerler. 2-4.interkostal aralık (sağ AC için 5.) parasternalden orta axiller alana kadar. Her bir interkostal aralıktan hiperekoik ışınlanmalar sayılır ve kayıt edilir. Işınlar plevral tabandan başlar (aterfaktlar kısa olur) Lokalize veya tüm akciğere yayılmış olabilir. Işınların toplam skoru plevral su miktarını gösterir. Hafif 14 Orta 14-30 Ağır > 30
Figure Individuals Pre- and Post-Dialysis Lung Comets Score Among patients, comparison was made by using the Wilcoxon signed ranks test (see the <ce:cross-ref refid="sec1.5"> Statistical Analysis</ce:cross-ref> section for details). Francesca Mallamaci, Francesco A. Benedetto, Rocco Tripepi, Stefania Rastelli, Pietro Castellino, Giovanni Tr... Detection of Pulmonary Congestion by Chest Ultrasound in Dialysis Patients JACC: Cardiovascular Imaging Volume 3, Issue 6 2010 586-594 http://dx.doi.org/10.1016/j.jcmg.2010.02.005
(2 yıl) Prospektif randomize kontrollü n=400 Göğüs USG & Biyoimpedans & EKO N-BNP
Siyah akar Zonguldak ın deresi Yüz karası değil, kömür karası Böyle kazanılır ekmek parası Orhan Veli