CANLIDAN KADAVRADAN Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+) Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır

UNOS / OPTN

Deceased donor kidney programme in the UK, 1 April 2001-31 March 2011 Number of donors, transplants and patients on the active transplant list at 31 March Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant

Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

UNOS OPTN

Number of deceased and living donors in the UK, 1 April 2001-31 March 2011 Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant

CANLI VERİCİDEN BELİRLİ BİR ALICI Akrabadan Akraba Dışından Verici Değişim Programları BELİRSİZ BİR ALICI Yabancı Gönüllüden (Altruistic donation) KADAVRADAN Kalbi Atan Kalbi Atmayan

HLA uyumundan bağımsız, kadavradan transplantasyona göre daha iyi sonuçlar Diyalizde geçen sürenin kısalmasının olumlu etkileri Preemptif transplantasyon olasılığını arttırması Ameliyat zamanlamasının yapılabilmesi

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 (1) Canlıdan organ nakli; alıcının en az iki yıldan beri fiilen birlikte yaşadığı eşi ile dördüncü dereceye kadar (dördüncü derece dahil) kan ve kayın hısımlarından yapılabilir. Alıcı, verici ve nakil sonuçlarının TODS a kaydı yapılır. 1. KAN HISIMLIĞI BİRİNCİ DERECE KAN HISIMLARI: Anne, Baba, Çocuklar İKİNCİ DERECE KAN HISIMLARI: Kardeş, Torun, Dede, Nine ÜÇÜNCÜ DERECE KAN HISIMLARI: Kardeş Çocuğu (Yeğen), Amca, Hala, Dayı, Teyze DÖRDÜNCÜ DERECE KAN HISIMLARI: Üçüncü Derecedekilerin Çocukları 2. KAYIN(SIHRİ) HISIMLIĞI BİRİNCİ DERECE KAYIN HISIMLARI: Kayınvalide, Kayınpeder (Eşin Anne ve Babası) İKİNCİ DERECE KAYIN HISIMLARI: Kişinin Eşinin Kardeşi (Kayın, Baldız, Görümce), Kişinin Eşinin Dedesi ve Ninesi ÜÇÜNCÜ DERECE KAYIN HISIMLARI: Kişinin Eşinin Kardeşinin Çocuğu (Eşin Yeğeni), Dayısı, Teyzesi, Amcası, Halası DÖRDÜNCÜ DERECE KAYIN HISIMLARI: Üçüncü Derecedekilerin Çocukları

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 (2) Akraba dışı canlıdan organ nakli, naklin yapılacağı ilde oluşturulacak Etik Komisyonun verici ile alıcı arasında, bu Yönetmeliğe ve diğer ilgili mevzuata aykırı herhangi bir hususun bulunmadığını ve etik açıdan organ bağışının uygunluğunu onaylaması ile gerçekleştirilecek akraba dışı kişilerden yapılır. Akraba dışı canlıdan organ nakli için; a) Alıcının TODS a kaydı yapılır. b) Nakil için alıcı ve verici, il sağlık müdürlüğü aracılığıyla aşağıda yer alan belgelerle birlikte Etik Komisyona başvurur.

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 (2, devam) 1) Alıcı ve vericinin T.C. Kimlik Numarası, 2) Vericinin mümeyyiz olduğuna dair rapor, 3) Vericiden alınmış, en az iki tanıklı hekim onaylı muvafakat belgesi, 4) Verici ve alıcının hekim onaylı bilgilendirme formu, 5) Verici ve alıcının nakile uygunluğunu bildiren sağlık raporu, 6) Alıcı ile vericinin yakınlığının nereden kaynaklandığını gösteren dilekçe ve mevcut ise ilgili belgeleri, 7) Alıcının ve vericinin gelir düzeyini gösteren beyanı, 8) Vericinin borcunun olup olmadığına dair beyanı, 9) Alıcının ve vericinin adres beyanı, 10) Komisyonun gerekli görmesi halinde ilgili diğer belgeler.

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 (3) Etik Komisyon, il sağlık müdür yardımcısı başkanlığında aşağıdaki üyelerden oluşur; a) Valilikçe görevlendirilecek il emniyet müdür yardımcısı ya da kaçakçılık ve organize suçlarla mücadele şube müdürü, b) Naklin yapılacağı hastane haricindeki kamu hastanesinden bir tabip, c) Naklin yapılacağı hastane personelinden olmayan bir psikiyatri uzmanı, ç) Baro tarafından görevlendirilecek bir avukat, d) Valilikçe görevlendirilecek bir sosyal hizmet uzmanı.

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 (4) Komisyonun sekretaryası il sağlık müdürlüğünce yürütülür. Başvurular naklin yapılacağı hastane başhekimliğince il sağlık müdürlüğüne yapılır. Komisyon 15 günde bir üye tamsayısının en az 2/3 çoğunluğuyla toplanır, gerekli gördüğü takdirde verici ve/veya alıcıyı ve akrabalarını dinler. Komisyona sunulan bilgi ve belgelerin doğruluğunu araştırır, alıcı ve verici arasında etik ve yasal olmayan bir durumun bulunmadığı kanaati oluştuğunda naklin etik açıdan uygunluğuna karar verir. Kararlar üye tamsayısının 2/3 oy çoğunluğu ile alınır. Acil nakil gereken hasta için başvuru olması halinde Komisyon ivedilikle toplanır ve karar alır. Etik Komisyon kayıtları TODS a kayıt edilir. Komisyon kararları kesindir ve Komisyonca uygun görülmeyen nakiller yapılamaz. Bir komisyonun uygun görmediği başvuru için başka bir komisyon karar alamaz. (5) Komisyon, müracaat eden hasta ve vericinin T.C. kimlik numaraları ile birlikte kararın bir örneğini nakli yapacak merkeze, TODS üzerinden alınan bir örneğini de imzalı olarak Bakanlığa gönderir. Komisyona sunulacak dosyalar nakil merkezleri tarafından kişilerin daha önce başvurusunun olup olmadığı yönünde TODS üzerinden incelenir. (6) Bakanlık gerektiğinde çapraz nakillere yönelik düzenleme yapabilir.

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM YAZILI VE / VEYA SÖZLÜ KONTRENDİKASYONLAR RELATİF KONTRENDİKASYONLAR

Alıcı adayının tıbbi bakımından sorumlu olmayan biri tarafından bu bilgilendirilmenin yapılması önerilmektedir Gönüllülük esastır İstediği anda vazgeçebileceği İnvaziv işlemler dahil bir dizi test yapılacağı Alıcı adayı için mevcut alternatif tedavi yöntemleri Tüm uzun ve kısa dönem riskler Bağış sonrası bir izlem programına alınabileceği

<18 yaş Proteinüri ve / veya hematüri Azalmış renal fonksiyon (GFH <80 ml/dk/1.73 m 2 ) Ciddi ürolojik ve vasküler anomaliler Aktif infeksiyon Kronik aktif viral infeksiyon (HIV, HTLV, Hepatitis B ve C virus) Aktif malignite Malignite öyküsü (AC, meme, böbrek-toplayıcı sistem, gastrointestinal, melanom ve hematolojik) Kronik hastalıklar (pulmoner, KC, otoimmun, nörolojik ve kardiyak) HT DM Nefrokalsinozis, bilateral böbrek taşları ve tekrarlayan taş hastalığı Kötü kontrollü psikoz Aktif madde kullanımı Gebelik Antikoagülasyon gerektiren durumlar

Aktif peptik ülser hastalığı Nefrolitiazis öyküsü Çoklu renal damarlar Morbid obezite (BKİ >35) Ailede güçlü DM ve HT öyküsü Ailede renal hücreli karsinom öyküsü ABO uyumsuzluğu (desensitizasyon ile) Sensitizasyon (desensitizasyon ile)

2007-2009, N:484 N:39 (%8) transplantasyon gerçekleştirilmiş N:104 (%22) değerlendirme sürecinde N:112 (%23) kendi isteğiyle değerlendirme sürecini durdurmuş N:229 (%47) reddedilmiş Medikal nedenler (n:150): Obezite, HT, nefrolitiazis ve / veya DM-glukoz intoleransı Psikososyal nedenler (n:22) İmmunolojik nedenler (n:57): ABO uyumsuz veya LCM+

Akrabalık - Doku uyumu - Verici Yaşı Akraba Aday > Akraba Dışı Aday İyi Doku Uyumlu Aday > Kötü Doku Uyumlu Aday Yaşı Büyük Aday > Genç Aday

KAN GRUBU LCM Rh uyumu, Rh antijeni böbrek hücrelerinde sunulmadığı için aranmaz Rh uyumsuzluğunun allogreft sağkalımını olumsuz etkileyebilir Kadın ve Rh (-) alıcı söz konusuysa Rh (+) verici durumunda transplantasyon zamanında anti-rh immunoglobulin uygulanmalı HLA tiplendirilmesi Bryan CF ve ark. Influence of the Rh (D) blood group system on graft survival in renal transplantation. Transplantation 1998; 65:588.

Psikososyal Tıbbi - Cerrahi Değerlendirme AMAÇ: Verici adayının sağlıklı olduğunu, normal böbrek fonksiyonu ve yapısına sahip olduğunu göstermektir

Detaylı anamnez ve fizik inceleme Erkeklerde, fizik inceleme testiküler değerlendirmeyi ve 50 yaş üzerinde PSA ölçümü ve rektal muayeneyi içermelidir Kadınlarda, meme muayenesi, 40 yaş üzerinde mammografi, pelvik muayene ve PAP yayması yapılmalıdır Elli yaş üzerindeki tüm verici adaylarında tercihen kolonoskopi ile kolon kanseri taraması da yapılmalıdır

Kan sayımı Biyokimyasal testler (lipid profili dahil) Koagülasyon profili HbA1C İdrar analizi, mikroskopisi ve kültürü 24 saatlik idrarda proteinüri ------------- pro/krea, alb/krea Kreatinin klirensi ------------ formüller Viral incelemeler (HIV, HTLV, CMV, HSV, EBV, VZV, hep B ve C) PA AC EKG VDRL, toxoplasma testi Renal görüntüleme (BT veya MR angiogram)

50 yaş üzeri geçmişte verici adayı olarak kabul edilmezken, günümüz koşullarında fiziksel ve mental sağlığı yerinde olan, iyi böbrek fonksiyonuna sahip yaşlılar da verici olarak değerlendirilmektedir ABD de nakil merkezlerinin %60 ı yaş için üst sınırları olmadığının bildirmiş* %4 ü 75 yaşı %5 i 70 yaşı %21 i 65 yaşı %7 si 60 yaşı %1 i 55 yaşı üst sınır olarak kabul etmektedir Bu merkezlerin %77 si 18 yaşı alt sınır olarak kabul etmektedir *Mandelbrot DA,et al. The medical evaluation of living kidney donors: a survey of US transplant centers. Am J Transplant 2007

KB >140/90 mm Hg olan bireyler verici olarak genellikle kabul edilmezler Ofis ölçümleri yüksek çıkan adayların ve >50 yaş üzerindekilerin KB ölçümü AKBİ ile yapılmalıdır >50 yaş üzerinde olan ve kolay kontrol altına alınmış HT dışında başkaca bir problemi olmayan vericiler kabul edilebilir *AntiHT kullananları merkezlerin %47 si, 1 den fazla antiht kullananları %41 i kabul etmemekte Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005 *Mandelbrot DA, Pavlakis M, Danovitch GM, et al. The medical evaluation of living kidney donors: a survey of US transplant centers. Am J Transplant 2007

BKİ >35 kg/m 2 olan adaylar özellikle eşlik eden diğer sağlık sorunları varsa verici olmamalıdırlar Bağış öncesi kilo vermeleri sağlanmalıdır Sağlıklı yaşam biçimi önerileri ve eğitimi tüm verici adaylarına verilmelidir Obez vericilerde orta vadede (6.8 yıl) artmış HT, proteinüri sıklığı ve GFH kaybı gözlenmiş* Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005 *Nogueira JM ve ark. Transplantation 2010

Verici adayı değerlendirilmesinde diğer risk faktörleriyle birlikte değerlendirilmelidir Tek başına verici olmayı engellemez Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

Verici adayında GFH tahmini-ölçümü mutlaka yapılmalıdır Kreatinin klirensi Kreatinin temelli formüller (MDRD ve Cockcroft-Gault), nükleer incelemeler <80 ml/dk/1,73 m 2 ise verici olamaz 24 saatlik idrarda proteinüri >300 mg* ise kontrendikasyon oluşturur (150 mg/gün!!!) Mikroalbuminuri daha güvenilir olabilir* Alb/krea, protein/kreat* Mikroskopik hematüri: Üriner malignite, taş hastalığı dışlanmalı, kr.glomerüler patolojiler için (IgA nefropatisi) böbrek biyopsisi yapmak gerekebilir (3-10 eritrosit) Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005 *UK Guidelines, 2011

UK GUIDELINES FOR LIVING DONOR KIDNEY TRANSPLANTATION, 2011 egfh (40) = [40 ml/dk/1.73 m2 + (80-nefrektomi yaşı)] / 0.73 20 yaşında verici adayı egfh = [40 + (80-20) ] / 0.73= 136 ml/dk

Diyabet öyküsü varsa, AKŞ 126 mg/dl veya 2-saatlik OGTT de 2.saat KŞ 200 mg/dl ise aday böbrek vericisi olamaz Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

Canlı Verici Adayında DM Değerlendirilmesi: Ailede DM Öyküsü Gestasyonel DM Öyküsü AKŞ<100 mg/dl OGTT <140 mg/dl Değerlendirmeye Devam ARA DEĞERLER AKŞ>126mg/dl OGTT >140 mg/dl Dışlanmalı

AKŞ <100 mg/dl -Bozulmuş GT (140-199 mg/dl, DM Riski %19!!!) ARA DEĞERLER AKŞ 100-110 mg/dl -Normal GT (<140 mg/dl, DM Riski %9!!!) -Bozulmuş GT (140-199 mg/dl, DM Riski %31!!!) AKŞ 110-126 mg/dl -Normal GT (<140 mg/dl, DM Riski %28!!!) -Bozulmuş GT (140-199 mg/dl, DM Riski %60, Dışlanmalı)

Taş düşürme öyküsü olan asemptomatik aday: Hiperkalsiüri, hiperürisemi veya metabolik asidoz yoksa Sistinüri veya hiperoksalüri yoksa BT de birden fazla taş veya nefrokalsinozis yoksa kabul edilebilir Asemptomatik tek taşı bulunan aday Yukarıdaki kriterleri karşılıyorsa ve taş <1,5 cm ise veya transplantasyon sırasında çıkarılabilecekse kabul edilebilir Bilateral taş hastalığı ya da nefrokalsinozisi olan hastalar ve tekrarlayıcı taş hastalığı öyküsü olanlar verici olamaz Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

Melanoma, testiküler kanser, renal hücreli kanser, koryokarsinom, hematolojik malignite, bronşial karsinom, meme kanseri ve plazma hücre hastalıkları öyküsü genellikle kontrendikasyon kabul edilir Malignite öyküsü olan verici adayında, renal fonksiyon uygulanan tedavilerden olumsuz etkilenmemişse, kür gerçekleştirilmişse ve kanser hücrelerinin geçişi riski dışlanabiliyorsa verici adayı kabul edilebilir Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

Vericinin idrarı operasyondan önce steril olmalıdır, asemptomatik bakteriüri de tedavi edilmelidir Piyüri ve hematüri kontrendikasyon oluşturur Açıklanamayan hematüri veya piyüri durumlarında adenovirüs, tbc ve kanser araştırılmalıdır Tekrarlayan piyelonefrit atakları geçiren aday verici olamaz Kronik sistit kontrendikasyon değildir Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

Artmış Kardiyak Risk: Major: USAP, dekompanze KKY, ciddi aritmiler ve kapak hastalıkları Intermediate: Angina, geçirilmiş MI, kompanze KKY Minor:İleri yaş, anormal EKG, inme ve kontrolsüz HT öyküsü Artmış Pulmoner Risk FEV1 <%70, FVC<%70 ve FEV1/FVC <%65 Sigara: Operasyondan en az 4 hafta önce kesilmelidir Alkol: Operasyondan 4 hafta önce kesilmelidir

Uygulanacak cerrahi teknik açısından hasta cerrahi ekip tarafından değerlendirilir Böbrekler, vasküler yapıları ve toplayıcı sistem transplantasyona uygunluk açısından değerlendirilir Hangi böbrek alınacak? Laparoskopik veya açık verici nefrektomisi. Cerrahi risk değerlendirilir

65 verici adayından laparoskopik nefrektomi yapılan 48 vericinin vasküler yapısı preop hem CT hem de MR ile değerlendirilip operasyon bulgularıyla karşılaştırılmış

Abdominal komplikasyonlar Skar oluşumu AÇIK NEFREKTOMİ Daha az Uzun skar ve postop herni riski LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİ Daha sık Böbrek damarları daha kısa olabilir Kozmetik avantajı var Operasyon süresi 2-3 sa 3-4 sa (uzamış sıcak iskemi) Postop ağrı +++ + Hospitalizasyon süresi 4-5 gün 1-2 gün İşe dönüş 6-8 hafta 3-4 hafta Greftle ilgili komplikasyon ve sonuçlar Benzer Shokeir AA. J Urology, 2007

ERKEN DÖNEM: Atelektazi Pnömotoraks Pnömoni İYE Yara yeri komplikasyonları DVT-Pulmoner emboli: Kadın vericiler hormon yerine koyma tedavisi ve oral kontraseptif ilaçları operasyondan 6 hafta önce kesmeli Ölüm riski: 3,1:10,000 (İlk 90 günlük mortalite)* *Segev ve ark. Perioperative mortality and long-term survival following live kidney donation. JAMA, 2010

GEÇ DÖNEM: Mortalite: Genel populasyon ile aynı GFH kaybı: Nefrektomiden sonra kalan böbrekte kompanzasyon 10-14 günde bazal GFH nin %70 ine uzun dönemde de %75-85 ine ulaşır *SDBY Riski: (OPTN, Medicare ve Medicaid veri tabanları) 1994-2003, 56458 canlı böbrek vericisinin ortalama izlem süresi 10 yıl olan sonuçlarına göre: SDBY insidansı %0.22 (126 hasta) SDBY riski genel nüfustan farklı değil SDBY gelişme zamanı bağıştan sonra ortanca 10 yıl SDBY gelişen hastalar daha genç (36 yaş vs 38 yaş) Alıcıların tam uyumlu kardeşleri (%51 vs %40) GENETİK FAKTÖRLER!!!! SDBY nedenleri DM, HT ve glomerülonefritler (%50 alıcıyla aynı etiyolojik neden söz konusu) HT ve proteinüri riski: Genel nüfustan farklı değil *Cherikh WS ve ark. Ethnic and gender related differences in the risk of end-stage renal disease after living kidney donation. Am J Transplant 2011

Çalışma Yer İzlem süresi Kontrol Verici sağ kalımı (%) SDBY (n, %) Fehrman- Ekholm N=1112 Okamoto N=601 Ibrahim N=3698 İsveç 1964-2005 Ort 12 yıl Japonya 1970-2006 Ortc 13.7 yıl ABD 1963-2007 Ortc 12.2 yıl Genel populasyon 20 yıl = 85 6 (0.5) Genel populasyon 20 yıl = 86,4 3 (0.5) Genel populasyon 20 yıl = 93.5 11 (0.29) Segev US donors UNOS 1994-2009 Ortc 6.3 yıl NHANES III den eşleştirilmiş grup 12 yıl = 97.9 - Morgan BR ve ark. Long-term outcomes of kidney donors. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 2011

*1967-2002, böbrek vericilerinde nefrektomi sonrası (n:106), nefrektomi öncesi (n:620) ve rastgele genel nüfüstan seçilmiş 21511 gebelik karşılaştırılmış: Nefrektomi öncesi gebeliklere göre, nefrektomi sonrası gebeliklerde preeklampsi riski artmış bulunmuş Ancak gebelikle ilişkili komplikasyonlar böbrek vericilerinde genel populasyondan farklı bulunmamış **1085 böbrek vericisinde 3213 gebelik değerlendirilmiş: Nefrektomi öncesi gebeliklerle karşılaştırıldığında, nefrektomi sonrası gebeliklerde fetal kayıp, gestasyonel DM, gestasyonel HT ve preeklampsi riski artmış bulunmuş Ancak nefrektomi sonrası gebelik komplikasyonları riski genel populasyonla benzer bulunmuş Planlanmış gebelikler nefrektomi sonrasına bırakılmamalı!! *Reisaeter AV ve ark. Pregnancy and birth after kidney donation: the Norwegian experience. Am J Transplant 2009. **Ibrahim HN ve ark. Pregnancy outcomes after kidney donation. Am J Transplant 2009.

1984-1996, Minnesota Üniversitesi nde canlı verici olmuş N>1000 Sağlıklı populasyonla karşılaştırılmalı yaşma kalitesinin sorgulandığı anket çalışması Genel olarak, vericilerde, genel populasyona göre daha iyi sonuçlarla karşılaşılmış Ancak, uzak akrabasına verici olanlarda, kadınlarda, alıcısı 1 yıl içinde ölenlerde ve perioperatif komplikasyon yaşayanlarda sonuçlar daha kötü bulunmuş Johnson EM ve ark. Long-term follow-up of living kidney donors:quality of life arter donation. Transplantation 1999.

Yıllık renal fonksiyonları izlenmelidir Kan basıncı GFH Proteinüri Sağlıklı yaşam biçimi değişikliklerine uyum Ulusal verici izlem programı oluşturulmalı