RENAL ANEMİK HASTAYA TANISAL YAKLAŞIM Doç.Dr.Mustafa Cirit İzmir Atatürk Eğ/Ar Hast. TND Nefroloji Kış Okulu 27 Mart 2010 Kıbrıs
ANEMİ Doku ve organlara yetersiz oksijen sunumuna yol açan eritrosit kitlesinde ve Hb konsantrasyonunda azalma. RENAL Tipik olarak nötropeni ve lökopeninin eşlik etmediği, ANEMİ NORMOKROM ve NORMOSİTİK anemidir. KADIN ve ERKEKTE NORMAL ERİTROSİT PARAMETRELERİ Ert. Parametresi Erişkin Erkek Erişkin Kadın 6-12 yaş çocuk 12-18 yaş çocuk Hb, g/dl 15.7±1.7 13.8±1.5 13.5±2 E: 14.5±2 K:14±2 Htc, % 46.1±4.04.0 40.0±4.04.0 40±5 E: 43±6 K:41±5 Ert. Sayısı, ml/µl 5.2±0.7 4.6±0.5 Retikülosit, % 1.6±0.5 1.4±0.5 MCV, fl 88±8 86±9 MCH, pg/ert. 30.4±2.8 30±5 MCHC, g/dl-ert 34.4±1.1 34±3 RDW 13.1±1.4 13.5±2.3 KADIN ve ERKEKTE ANEMİ TANISINDA Hb DEĞERLERİ BÖBREK HASTALIĞI VARLIĞINDA ANEMİ TANISINDA ve TEDAVİSİNDE Hb DEĞERLERİ? E : 14 K : 12.3
DOQI 11-2g/dl EBPG >11g/dl KDOQI 11-12g/dl EBPG >11g/dl Bireysel Üst limit KDOQI 11g/dl!!! >13g/dl KDOQI 2007 update 11-12 g/dl (13g/dl yi aşma) 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 CSN 11-12 g/dl UK RA > 10g/dl UK NICE 10.5-12.5g/dl CARI 11-12g/dl CVD + 13-14g/dl CVD - CARI >11g/dl CVD+ 13-14g/dl CVD - CARI 11-12g/dl CVD+ 12-14g/dl CVD-
------------ ------------ TÜRKİYE HD HASTASI Hb Ort. 10.8 ± 0.62 g/dl ESA kullanımı %62.7. Direnç % 8.5
ABBOTT Otomatik Kan Sayım Cihazları Ve Kullandıkları Yöntem * Cell-DYN 4000 Cell-DYN 3500 Cell-DYN 3000 KOBE SYSMEX SE 9000 SYSMEX SE 8000 BAYER ADVĐA 120 BECKMAN COULTER SYMEX Optik ve akım sitometri Optik Optik Empedans, radyofrekans Lizis Işık abs., lazer, ışık saçılımı TECHNĐCON H-600 Işık absorbsiyonu TECHNĐCON H 1,2,3 Işık abs. ve empedans LH-750 Elektrik empedans Gen-S XE NE Empedans, hacim ve iletkenlik Optik flor. Empedans Empedans * Hb ölçümü tüm cihazlarda spektrofotometrik olarak yapılmaktadır.
Eritrosit Parametreleri Hemoglobin ( Hb ): parçalanan eritrositlerden açığa çıkan Hb potasyum ferrosiyanür ile siyonomethemoglobine dönüştürülerek fotometrik yöntemle ölçülmektedir. Hematokrit ( Hct ) : Optik sistemde direk olarak eritrosit sayısı ( RBC ) ile ortalama eritrosit hacmi ( MCV ) çarpımından indirek olarak elde edilir. ( Hct = RBC x MCV / 10 )
Eritrosit Parametreleri Eritrosit Sayısı ( RBC ): Empedans ve optik saçılma yöntemi ile direk olarak ölçülür. Ortalama Eritrosit Hacmi ( MCV ): Eritrosit dağılım histogramından hesaplanır. Normal değerleri 80 100 fl dir. Ortalama Eritrosit Hemoglobini : MCH = ( Hb x RBC ) x 10 Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu MCHC = ( Hb / Hct ) x 100
Eritrosit Parametreleri Eritrositlerin Dağılım Genişliği ( RDW ) : Eritrositlerin büyüklüklerindeki değişiklikler konusunda bilgi verir. Retikülosit : Metilen mavisi ve floresans RNA bağlayıcı boyalarla retikülosit sayısı mutlak olarak hesaplanabilmektedir.
Eritrosit Parametreleri Eritrosit indekslerinden en çok faydalandığımız parametreler MCV : anemi ayrımında MCH : MCV ile paralellik arzeder MCHC : Herediter sferositozda, cihazların çalışmasının doğrulanmasında RDW : anizositosun kantitatif olarak belirtilmesinde, demir eksikliği anemisinde, anemi olmadan da ilk olarak arttığı talasemi taşıyıcıları ile demir eksikliği anemisinin ayrımında.
Eritrosit Parametreleri Retikülositin kantitatif sayımı manuel sayıma göre avantajlıdır. Retikülosit sayımına ihtiyaç olmaz. Yine otomatik cihazlarla ölçülebilen retikülosit olgunlaşma indeksi ferritinin akut faz reaktanı olarak yükseldiği durumlarda demir eksikliği anemisi tanısında yardımcıdır. Retikülosit Sayısı ROT Fe eks. Anemisi düşük / normal yüksek Kr. Hastalık Anemisi düşük / normal normal
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Kan örneğinin yanlış alınması Sıvı giden damardan alınması Kanın pıhtılı veya parçalanmış olması Kanın beklemiş olması Kanın yanlış hastadan alınması Kanın heparin ile bulaşmış olması Kanın yeterli miktarda alınmaması
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Cinsiyet Hb, Hct, RBC erkeklerde Plt kadınlarda daha yüksektir Yaş Hb 50 70 yaşlarda kadınlarda erkeklerde Lenfosit yaşlılıkta azalır Diurnal varyasyon WBC, nötrofil öğleden sonra sabaha göre daha Eozinofil gündüz, gece Plt öğleden sonra ve gece Hb ve Hct sabahları daha
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Gebelik WBC, nötrofil ve monosit Sola kayma olur Eozinofil ve bazofil Hb, Hct ve RBC, MCV Egzersiz WBC Hb, Hct ve RBC Sigara WBC, nötrofil, monosit ve lenfosit Hb, Hct, MCV, MCH Alkol MCV ve MCH Kronik alkoliklerde pansitopeni görülü
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Hb Hct Yüksek WBC sayısı Hiperlipidemi Parenteral lipid Hiperbilirubinemi Kryoglobulinler Paraproteinemi Karboksit Hb Kryoglobulinler Dev trombositler Lökositoz Hiperglisemi Düşük Otoaglütinasyon Pıhtılaşma Đn vitro hemoliz Otoaglütinasyon Đn vitro hemoliz Mikrositer eritrosit
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler RBC Yüksek Lökositoz Dev trombosit Kriyoglobulin Hiperlipidemi Düşük Sıcak/Soğuk agg. EDTA ya bağlı agg. Mikrositoz Đn vitro erit. lizisi MCV Lökositoz Sıcak/Soğuk Agg. EDTA ya bağlı agg. Beklemiş kan örneği Hiperosmolarite Hipokromik erit. Hipoosmolarite
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler WBC Plt Yüksek Trombositoz Dev tromb. Aggregat Hiperlipidemi Paraproteinemi Fibrin ağları Çekirdek eritrositler Sıtma parazitleri Heparin Müsin sekrete eden tm Kriyoglobulinler Hemoliz ert lökosit fragmant HbH hastalığı Bakteriler Mikrositik eritrositler Düşük Üremi Ezilmiş hücreler Đmmunsupresif ilaçlar Soğuk agglutininler Pıhtılaşmış kan Trm. Aggregasyonu Trombosit satelitizmi Dev trombositler
Kan Saymı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Soğ. Agg Lipemik Đkterik kan Hemolizli kan Mikrositler Sistositler Trm kümeleri ve satelizmi Beklemiş kan <RBC, >MCV Kan ısıtılarak ( 37 o C ) sayılır >Hb, >MCH >MCHC <RB C, <Hct <RBC >WBC <Plt <Plt, >MCV >MPV Kan santrifüj edilerek sayılır Tekrar öner Periferik yayma Periferik yayma Sitratlı kan Maksimum süre 3 saati geçmemelidir
YORUMLAR Solukluğu olan bir hastada sadece eritrosit sayısı ve ilgili parametrelerde anormallik varsa yol gösterici olan MCV dir. MCV ise hipokrom mikrositer anemiler akla gelmelidir. RDW ise demir eksikliği, normalse talasemi taşıyıcısı olabilir. RDW normal, MCHC yüksekse sferositoz olabilir. MCV ise megaloblastik anemi düşünülür. Megaloblastik anemilerin MCV ile birlikte pansitopeni ile gelebileceğini de unutmamak gerekir.
YORUMLAR RBC, Hb, Hct yüksekliği varsa sekonder eritrositozlar, RBC, Hb, Hct, WBC, Plt yüksekliği varsa primer eritrositoz ( polisitemia vera ) düşünülür. Anemisi olan hastada lökositoz mevcut ise lösemiler akla gelir.akut lösemilerde bunlarla birlikte trombositopeni başlangıçta bulunmaz. Genellikle anemi oluşmadan veya ılımlı bir anemide lökositoz hatta trombositoz varsa lökomoid reaksiyon, kronik hastalık anemisi düşünülmelidir.
YORUMLAR Lökosit ve eritrosit parametrelerinde anormallik olmadan en sık trombositopeni nedeni idyopatik trombositopenik purpuradır. Pansitopeni de akut lösemileri, megaloblastik anemileri, hipersplenizm, miyelodisplastik sendromlar düşünülmelidir. Lökositozda anemi ve trombositopeni varsa akut lösemiler akla gelir. Kronik lösemilerde lökosit formülüne bakarak lenfositer veya miyelositer lösemi düşünebiliriz. Kan sayımı cihazları hız ve kolaylık açısından büyük avantajlar sağlamasına rağmen yine hekimin değerlendireceği periferik yaymaya her zaman ihtiyaç vardır.
Changes in automated complete blood cell count and differential leukocyte count result induced by storage of blood at room temperature Gulati GL Arch Pathology Lab Med Vol.126 March 2002 Oda sıcaklığı veya +4 o C ( 24 saatten daha uzun süre saklamak için ) Hb, eritrosit, MCHb 7 gün WBC 3 gün Plt 4 gün MCV, RDW 1 gün stabil
Predialysis versus postdialysis Hct evaluation during EPO therapy E.Movilli AJKD Vol:39 850-853 2002 68 stabil HD hastası ( 16 sında 24 saat sonra Hb/Hct kontrolü yapıldı ) Prediyaliz Postdiyaliz 24 h. BW Hb (g/dl) 11.4 12.7 12.3 Hct (%) 35 38.5 37.7 2.5 kg ve UF de % Hct 12 ± 7-6.3 ± 3.5
Mortalite için bir risk çarpanı olarak anemi 8.0 7.3 7.0 6.0 6.0 6.3 5.0 3.6 3.7 3.7 4.0 4.6 4.7 4.0 3.0 2.0 1.0 2.9 2.4 2.4 2.0 2.0 1.5 1.0 0.0 Yok DM Anemi KBY DM ve KBY DM ve Anemi KKY DM, KBY ve Anemi DM ve KKY KBY ve Anemi KKY ve Anemi DM, KKY ve Anemi KKY ve KBY KKY, KBY ve Anemi DM, KKY ve KBY DM, KKY, KBY ve Anemi Medicare 5% Sample 1996 1997, 2 year follow-up
Anemi Önemlidir Dokulara oksijen sunumunun ve kullanımının azalması Kardiyak output artışı Sol ventrikül hipertrofisi Kalp büyümesi Angina pektoris Konjestif kalp yetersizliği Bilişsel ve mental işlevlerin bozulması Entellektüel performansın azalması Seksüel fonksiyonun azalması Menstruasyon bozuklukları İmmünitenin bozulması Gelişme geriliği Yaşam kalitesinin azalması Kötü hasta rehabilitasyonu Yaşam süresinin azalması
BÖBREK HASTALARINDA ANEMİYE SEBEP OLAN FAKTÖRLER Eritropoietinin renal üretiminin Eritrosit ömrünün kısalması Kİ nin eritropoietine cevabının Demir eksikliği Yetersiz Diyaliz İnflamasyon Kan kaybı Hemoliz (Cu, Kloramine) Diabetik nefropati Renal Osteodistrofi Folat / B12 eksikliği Al / Pb intoksikasyonu Hemoglobinopatiler Hipotroidi
Aneminin değerlendirilmesi Hb/Htc Eritrosit indeksleri Retikülosit sayımı Demir parametreleri Gaitada gizli kan CRP Serum demiri SDBK Serum ferritin Transferrin saturasyonu Hipokromik eritrosit yüzdesi Retikülosit Hb içeriği NKF-DOQI GUIDELINES, EBPG
Kronik böbrek hastaları anemisinde ayırıcı tanı a) Mikrositik (MCV < 80fl) Demir eksikliği anemisi Thalssemi Kronik hastalık anemisi Sideroblastik anemi (Herediter,Pb) c ) Normositik (MCV 80-100 fl) Demir eksikliğini kapsayan nutrisyonel anemi Böbrek yetmezliği anemisi Hemolitik anemi b ) Makrositik(MCV > 100 fl) İlaç ilişkili Beslenme (Folaf/B12 eksikliği) Hemolitik anemi Alkol Karaciğer Hastalığı Soğuk agglutininler Ert.İnt. Ety; membranopati, enzimopati, Hemoglobinopati Ert.Ext.Ety; ilaç, virüs, Transfüzyon reak., lenfoid ilişkili. Mikroanjiopatik anemi (TTP, HUS) İnfeksiyonla ilişkili Kronik hastalık anemisi Kemik iliği hastalıkları Aplastik anemi, Pure red cell aplazisi İneffektif eritropoez
EPO ve eritropoetik sistem Afferent kol: Doku Oksijenizasyon derecesi Efferennt kol: 30.4kDa mol.ağ. Glikoprotein hor. EPO 3 fruktoz,10 mannoz, 13 galaktoz, 16 N-acetylglukoz, 13 sialik asitten, 7.Kromozomun uzun kolunda Böbrekte EPO, renal kortekste tübüler epiteliyal hücrelerde ve kapillerlere komşu interstisyel fibroblastlarca, Hepatosit ve perisinüsoidal hüc.sent.
İnsan hemopoetik hücre ölümü, hücre yüzey reseptörlerince İnsan hemopoetik hücre ölümü, hücre yüzey reseptörlerince düzenlenir. Bu reseptörler ya apopitozu regüle eder veya transcriptional protein regülasyonuyla ölümden korur. Üremik kişi eritrositi normal kişilere transfüze edildiğinde normal süre yaşar. (45-85 / 120 gün) EPO RBC yüzey Ca kanallarını inhibe eder hücre ölümünü hızlandıran fosfotidilserin asimetrisini pglutatyon savunma mek. bozar. Glutatyon inf. veya Evit. Kaplı diyalizör RBC ömrünü uzatabilir. Kronik inflamasyonda eritrosit ömrünü azaltır.
Diyet kısıtlaması İştahsızlık ORAL DEMİR ALIMININ AZALMASI İnflamasyon Malnütrisyon Fosfor bağlayıcı ajanlar HD sırasındaki kayıplar Sık kan örneklemesi GIS kanamaları İNTESTİNAL DEMİR EMİLİMİNİN AZALMASI DEMİR EKSİKLİĞİ KAN KAYIPLARI ESA İLE ERİTROPOEZİN UYARILMASI
İnflamasyonun demir metabolizması üzerine etkisi SERUM DEMİRİ İNFLAMASYON TRANSFERRİN FERRİTİN FONKSİYONEL DEMİR EKSİKLİĞİ
Improvements in dialysis patient mortality are associated with improvements in URR and Hct, 1999 to 2002 Robert A Wolfe et al. AJKD Vol.45 127-135 n=2858 1999 2002 URR % 65 % 85.5 % 90.2 Hct % 33 % 74.3 % 86.2 SMR (Mortalite) 0.99 0.93 Yeterlilik ve Hct klavuzlarına uyum ile görülen faydalar
Dialysis adequecy and response to erythropoietic agents : what is the evidence base? Locatelli F. NDT 2003 Supp 8 29-35 Mantık : Yeterli diyaliz küçük belki de orta ve büyük moleküllü eritropoiezis inhibitörlerini uzaklaştırarak daha az dozda EPO ile daha yüksek Hb/Hct düzeyleri sağlayabilir. 1980 de Radtke ve ark. 42 hastada diyalize başladıktan sonra Hct % 21.7 den % 28.6 ya ( p<0.01 ) yükseldi. Endojen EPO seviyesi 509 mu/ml den 182 mu/ml ye düşmesine rağmen (p<0.01) Ifudu ve ark. URR % 11 artış ile Hct seviyesi % 30 dan yukarı çıktı. 1. 20 HD hastası URR<%65 HD i arttırıldı 2. 20 HD hastası URR<%65 tedavilerine aynen devam etti 1. grupta URR %72 ve Hct % 32 oldu. (%28.4 den p=0.002). Her iki grupta ort. EPO/hf aynıydı. Ifudu ve ark.. 309 hastada URR > % 70 yapıldı Hct > % 33
Dialysis adequecy and response to erythropoietic agents : what is the evidence base? Locatelli F. NDT 2003 Supp 8 29-35 Modero ve ark.. Diyaliz dozunun (URR), Hb konsantrasyonu için önemli ve bağımsız ilişkili olduğunu buldular. MEDICARE 7600 HD hastası 1994 1998 URR : Hct ve EPO dozu için bağımsız belirleyici Katzarsky KS NDT 1999 14, 369-375 Fluid state and BP control in patient treated with long and short HD Tassin France 1. Grup 3 x 8 saat/hf Diyaliz seansı 2. Grup İsveç ten 53 hasta 3 x 3 5 saat/hf Ortalama Hct seviyesi benzer, 2. grupta ort. EPO dozu, Kt/V Daily Hemodialysis J.D.Wood, Kİ Vol.55 1999 Lacson E.J., AJKD 2001 6 x 2 saat/hf veya uzun gece HD ile anemi kontrolü daha iyi ve EPO dozu % 50
Geleneksel ve Gece Hemodiyalizinde Anemi Tedavisi Karşılaştırılması % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Use of Epo NHD Hemoglobin CHD 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 M o n t h s Hemoglobin levels slightly increased in both arms (p<0.01) 14 13 12 11 10 9 8 7 6 g/dl Proportion of patients on Epo declined from 57 to 22% in NHD group (Decrease in ferritin level (from 921±802 to 788±618 ng/ml, p<0.0001) and transferrin saturation (from 31±16 to 27±14%, p<0.0001) Mean Epo dose decreased 56% in NHD group and increased 7% in CHD group (p<0.01). Long Dialysis Study, Ok E, ASN 2009
Üremik toksinlerin anemi üzerine etkisi Eritropoezin baskılanması(spermin, spermidin) Eritrosit yaşam süresinin kısalması EPO reseptör afinitesinin azalması Transferrinin demir bağlama kapasitesinin azalması ANEMİ
Comparison of vascular access type in pediatric hemodialysis patients with respect to urea clearance, anemia management and serum albumin concentration H.Chand AJKD 2005.45 2002 2003 arasında Kayıtlı 601 hastanın 140 ında Kateter / AVG AVF li hastalar Kt/V, URR Hb, Alb EPO kullanımı yönünden karşılaştırıldı.
Sitokinlerin renal klirensinin azalması AGE lerin birikimi Aterosklerozun kendisi Kronik kalp yetersizliği Oksidatif stres Fistül veya greft infeksiyonları Peritonit Biyo-uyumsuzluk Kontamine diyalizat Geri filtrasyon Gizli infeksiyonlar Diş ve dişeti infeksiyonları Chlamydia pneumonia İNFLAMASYON
Eritropoetin yapımının baskılanması İNFLAMASYON RRF KAYBI ANEMİ EPO YAPIMININ AZALMASI CRP 10 mg/l CRP <10 mg/l P değeri Sayı 31 45 RRF (ml/dk) 1.7 ± 1.7 2.8 ± 2.4 <0.05 RRF (ml/dk) 2.6 ± 2.2 1.5 ± 2.5 <0.05 Chung SH. NDT 2001
Effects of malnutrition inflammation complex syndrome on EPO hyporesponsiveness in maintenance hemodialysis patients Kalantar Z. AJKD Vol.42 p:761-773 2003 339 HD hastası 181 erkek 54.7 ±14.5 yaş 36.3 ±33 aydır tedavi 13 hf takipte ; EPO 217 ±187 U/kg Fe 39.5 ± 47.5 mg/hf * MIS : malnutrition inflammation score hscrp, IL-6, TNF-α, LDH Epo gereksinimi ve EPO cevapsızlık indeksi ile korele SDBK, pre-albumin, T.Kol, Lenfosit sayısı, EPO dozu ile negatif korele
KBY li hastalarda inflamasyon ile anemi ilişkisi 108 Diyaliz Öncesi Hasta 97 PD Hastası 30 25 r=-0.363 p<0.001 30 25 r=-0.446 p<0.001 CRP (mg/l) 20 15 10 CRP (mg/l) 20 15 10 5 5 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 Hematokrit (%) Hematokrit (%) Ateş K, et al. Nephron Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005
KARDİYO-RENAL ANEMİ SENDROMU 50.579 insidan HD hastası (USA)3 yıllık izlem Li S. KI 2004;65 Relatif kardiyak ölüm riski 2 1,6 1,2 0,8 0,4 0 1,39 1,14 1 0,93 0,83 <30 30-33 33-36 36-39 >39 Hematokrit (%) Yaşlı (%80 65 yaş ),hastanede yatan (1.yıl mortalite %30-40), ileri evre KY+ SSS,RAAS,Oksidatif Stres,inflamatuar sistem aktif. EPO,Fe emilimi (malnütrisyon,malabsorbsiyon) ACEi-ARB+, IL-6 vetnf,dm+, GIS kanaması (aspirin/antikoagulan), Plazma EPO ancak EPO Direnci+ SDBY OLAN HASTALARDA KALP YETERSİZLİĞİ (n = 432; HD: 261, PD: 171) Foley AJKD,1996 P=0.0001
Diyaliz öncesi KBY li hastalarda hematokrit ile ekokardiyografik bulgular arasındaki ilişkiler 108 diyaliz öncesi KBY li hasta (kreatinin klirens 10-60 ml/dk) Kesitsel çalışma Sol ventrikül kitle indeksi 300 250 200 150 100 50 0 20 25 30 35 r=-0.607 p<0.001 40 45 50 FS (%) 50 40 30 20 10 0 20 25 30 35 r=0.446 p<0.001 40 45 50 Hematokrit (%) Hematokrit (%) Ateş K, et al. Nephron
KARDİYO-RENAL ANEMİ SENDROMU EPO kullanımı ile ; Hb nörohumoral mekanizmalarda Ert. Oksidatif Stres Endotel disfonk. Düzelme Kardiyak apopitoz engellenir Kİ de endotelyal progenitör hüc. Üretim ve aktivitesi Demir kullanımı ; Fe sıklıkla mevcut Fe kullanımı ile : Kalp yet. evresi geriler, egzersiz toleransı ve EF de düzelme Kardiomegali ve BNP düzeyi Hemoglobin düzeyinde 1 gr/dl azalmaya eşlik eden ekokardiyografik değişiklikler. 261 HD ve 171 PD Has Relatif risk 2 1,6 1,2 0,8 0,4 0 1 1,49 1,55 1,24 Foley RN AJKD 1996 1 1,25 SVH SV Dil SFB KKY ASKH Ölüm Diyaliz öncesi KBY li hastalarda hematokrit ile ekokardiyografik bulgular arasındaki ilişkiler Sol ventrikül kitle indeksi 108 diyaliz öncesi KBY li hasta (kreatinin klirens 10-60 ml/dk) 300 250 200 150 100 50 0 20 25 30 35 40 45 50 FS (%) 50 40 30 20 10 0 20 25 30 35 40 45 50 Hematokrit (%) Hematokrit (%)