MEME KANSERİ Doç.Dr. Ali Çerçel
Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülenkanser Kanser ölümlerinin % 19 u Ortalama 25-50/100.000 popülasyon Batı toplumlarında (gelişmiş) sık Japonyada düşük artış 1:13 (1970 1:11 (1980) 1:9 (1992) 1:8 (2005)
Etyoloji 35 yaş altında nadir Yaş insidens mortalite /100.000 (UK) 30-34 19.6 5.9 50-54 145.9 73.7 insidens artmakta
% survival Meme kanserli olguların tanı sonrası 1, 5, 10 ve 20 yıllık sağkalım oranları, England and Wales, 1971-2003 100 80 One year Five years Ten years Twenty years 60 40 20 0 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1993 1996-1998 2001-2003 Period http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/breast/survival/
% Survival Meme kanserli olguların evrelere göre 10 yıllık sağkalım oranları 100 stage I stage II stage III stage IV 80 60 40 evrei 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years after diagnosis (diagnosed in the West Midlands 1985-1989 followed up to the end of 1999, as at January 2002) http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/breast/survival/
Genetik Faktörler 1 Lynch sistemi Kalıtsal meme kanseri Meme kanseri aile anamnezi ve kolonik endometrial gibi diğer kanserler (lynch sendromu tip II) Otomozal dominant, yüksek penetrasyonlu etkilenebilirlik faktörü (genellikle daha genç yaşta, multipl primer veya bilateral meme ca ve diğer tümörler) Ailesel meme kanseri Bir veya daha fazla birinci derece veya ikinci derece akrabada meme kanseri anamnezi (kalıtsal tanımlamasına uymayan)
Genetik Faktörler 2 Germline mutasyonlar (meme kanserlerini % 5-10 u) İki major gen (tümör supressor) BRCA1 kromozom 17q BRCA2 kromozom 13q 70 yaşına kadar % 70-85 meme ca
Meme Kanseri Riskini Artıran Faktörler Faktörler Rölatif Risk Aile Hikayesi Birinci derece yakınlarında meme ca. 1.2-3.0 Premenopozal 3.2 Premenopozal-bilateral 8.5-9.0 Postmenopozal 1.5 Postmenopozal-bilateral 4.0-5.4 Menstrual Hikaye Menarş yaşı <12 1.3 Menopoz yaşı >55 1.5-2.0 Gebelik İlk doğum 25-29 arasında 1.5 İlk doğum 30 dan sonra 1.9 İlk doğum 35 den sonra 2.0-3.0 Doğurmamış kadınlar 3.0 Selim Meme Hastalıkları Nonproliferatif Fibrokistik Değişiklik 1.0 Atipi göstermeyen proliferatif hastalık 1.5-2.0 Atipik hiperplazi ile birlikte proliferatif hastalık 4.0-5.0 Lobular karsinoma insitu 6.9-12.0
Çeşitli Faktörler Menarş, menopoz, doğum, fertilite Emzirme Diyet Obezite Eksojen hormonlar Geçirilmiş meme ca. Radyasyon Gebelikte görülmesi Geçirilmiş selim meme hastalıkları
Karsinom Saptanmayan Meme Dokularının Histolojik İnceleme Esasına Dayanan Rölatif İnvaziv Meme Kanseri Riskine Göre Sınıflandırılması Risk yok Apokrin Değişiklik Duktus Ektazisi Hafif Epitel Hiperplazisi Hafifçe Artmış Risk (1.5-2.0 katı) Orta Derecede veya Yoğun Epitel Hiperplazisi Sklerozan Adenozis İntraduktal Papilloma Orta Derecede Artmış Risk (4-5 katı) Atipik Duktal Hiperplazi (ADH) Atipik Lobüler Hiperplazi (ALH) ADH ve ALH Karışımları Yüksek Risk Grupları (8-10 kat) Duktal Karsinoma İn Situ (DCIS) Lobüler KArsinoma İn Situ (LCIS)
MEME KANSERİNDE TNM SINIFLANDIRMASI (2002) Singletary SE et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer Primer tümör (T) Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002; 20:3628-36 Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor To: Primer tümör yok Tis: İnsitu kanser -Tis(DCİS): Duktal karsinoma insitu -Tis(LCİS): Lobüler karsinoma insitu -Tis(Paget): Kitlesiz paget hastalığı T1: Tümörün en geniş çapı 2.0 cm ye kadar - T1mic: Mikroinvaziv tümör çapı 0.1 cm veya daha az - T1a: Tümör çapı 0.5 cm veya altında - T1b: Tümör çapı 0.5-1.0 cm arasında - T1c: Tümör çapı 1.0-2.0 cm arasında T2: Tümörün en geniş çapı 2.0-5.0 cm arasında T3: Tümörün en geniş çapı 5.0 cm den büyük T4: Boyutları ne olursa olsun deri veya göğüs duvarına yayılmış tümör - T4a: Göğüs duvarına yayılmış tümör - T4b: Meme derisinde ödem ülser ya da satellit deri nodülleri - T4c: T4a ve T4b nin birlikte olması - T4d: İnflamatuar karsinom
MEME KANSERİNDE TNM SINIFLANDIRMASI (2002) Singletary SE et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002; 20:3628-36 Tümörün olduğu tarafta bölgesel lenf nodları (N) Nx: Lenf nodları değerlendirilemiyor No: Lenf nod metastazı yok N1: Aynı taraf aksillada bir veya daha fazla hareketli lenf nodunda metastaz N2: Aynı taraf aksillada bir veya daha fazla,birbirlerine ya da çevreye yapışık lenf nodunda metastaz -N2a: Birbirine veya çevreye fikse lenf nod metastazı -N2b: Klinik olarak aksillada lenf nod metastazı yokluğunda, aynı taraf mam. internada saptanan metastaz varlığı N3: -Aynı taraf aksiller ve infraklaviküler lenf lenf nod metastazı -Aksiller lenf nodu metastazı ile birlikte aynı taraf mam. internada metastaz varlığı -Mam. interna ve aksiller lenf nod metastazının varlığında veya yokluğunda aynı taraf supraklaviküler lenf nodu met. -N3a: Aynı taraf aksiller ve infraklaviküler lenf lenf nod metastazı -N3b: Aynı taraf aksiller ve mammaria interna grubu lenf nod metastazı -N3c: Aynı taraf supraklaviküler lenf nodu metastazı
MEME KANSERİNDE TNM SINIFLANDIRMASI (2002) Singletary SE et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002; 20:3628-36 Bölgesel lenf nodlarının patolojik sınıflandırılması (pn): pnx: Bilinmiyor (çıkarılmış?) pno: Bölgesel LN His (-) İzole tümör hücreleri (İTH) araştırması yapılmaz -pno(i-): His (-), İTH (-) -pno(i+): His (-), İTH (+) 0.2 mm -pno(mol -): His (-), RT-PCR(-) -pno(mol+): His (-), RT-PCR(+) pn1: -pn1mi: Mikrometastaz (+) (0.2-2.0 mm arasında) -pn1a: 1-3 ALN (+) -pn1b: MİLN (+) (SLN biopsisinde) -pn1c: pn1a+pn1b pn2: -pn2a: 4-9 ALN (+) -pn2b: ALN (-) + MİLN (+) (klinik muayenede) pn3: -pn3a: ALN (+) 10 veya infraklaviküler (+) -pn3b: MİLN (+) (klinik) + ALN (+) 1 veya SLN + MİLN + ALN 3 -pn3c: Supraklaviküler LN(+) (MİLN: Mam. int. lenf nodu, ALN: Axillar l.enf nodu)
AJCC (American Joint Comission on Cancer) Kanser Evreleme Sistemi 4 Uzak metastaz (M) MX: Uzak yayılım değerlendirilemiyor M1: Uzak metastaz yok M2: Uzak metastaz (ipsilateral supraklavikuler (servikal) yada kontralateral internal mammary lenf nodlarına yayılım dahil)
5 yıllık sağkalım % Erken evre Lokal ileri evre Metastatik Evre 0 Tis N0 M0 100 Evre I T1 N0 M0 100 Evre IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 92 T2 N0 M0 Evre IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 81 Evre IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 67 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Evre IIIB T4 N(herhangi) M0 54 Evre IIIC T(herhangi) N3 M0 Evre IV T(herhangi) N(herhangi) M1 20 Singletary SE et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002; 20:3628-36 (adapted)
Prognostik Faktörler (İyi Prognoz) Tümör boyutu küçük Lenf nodları tutulmamış Düşük tümör grade i Yüksek elastoz oranı Östrojen ve progesteron reseptör pozitifliği
Kötü Prognoz Tümörde vasküler ve lenfatik invazyon Yaygın anjiogenezis Proto onkogen C-erb-B2 ekspresyonu
Tarama Mammografiler 50-64 yaş arası var 3 yılda 1 50 yaş altı yok 64 yaş üstü yok (UK) 35-39 yaş arasında ilk mammografi 50 yaşına kadar 2 yılda 1 50 yaş sonrası her yıl (USA) Tarama erken evre, mortalite % 30,
Karsinoma in situ Belirgin malign transformasyon var ancak bazal membran invazyonu yok Lobüler karsinoma in situ LCIS Duktal karsinoma in situ DCIS Lobüler olarak tanımlanmayan tüm in situ karsinomlardır. Alt grupları: Komedo (sık mikro invaziv odaklar ve lenfatik metastaz) Solid Kribriform Mikropapiller LCIS radyolojik bulgular belirsiz geç tanı % 10-37 her iki memede her iki karsinomun gelişme riski DCIS diğerinden 3 kad sık % 30-50 aynı memede invaziv duktal karsinom
İnvaziv karsinomların oransal dağılımları Histolojik tip oran İnvaziv duktal karsinom (saf) %55 İnvaziv duktal karsinom (mikst) %25 İnvaziv lobuler karsinom %10 Tubuler karsinom %2 Medüller karsinom %4 Müsinöz karsinom %2 Diğerleri %2 %80
İnvaziv Lobüler Karsinom Sıklıkla bilateral (% 30) Multisentrik, multifokal Tüm meme ca.ların % 5-10 u Periton, plevra, menings gibi Membranlı dokulara metastaz sık
Haagensen in Columbia Presbyterian Medical Center da 1943 ile 1980 yılları arasında, primer meme karsinomlu 2198 hastada saptadığı ilk semptom ve bulgular Semptom ve Bulgular % Oranı Memede kitle 65.3 Ağrı 5.4 Memede büyüme 1 Meme cildinde retraksiyon 3.1 Meme başında yassılaşma ve retraksiyon 2.1 Meme cildinde ülserasyon 0.2 Meme cildinde ödem 0 Meme cildinde kırmızılık 0.8 Meme başı akıntısı 1.8 Meme başında kaşıntı 0.4 Meme başı epitelinde kırmızılık ve kalınlaşma 0.1 Meme başında kabuklanma ve erozyon 1.1 Aksiller tümör 2.0 Semptom yok-karsinom fizik muayenede bulunmuş 14.1 Hasta sayısı 2198
Diğer Malign Meme Tümörleri Paget hastalığı % 2 Kronik egzama sanılır Meme başı ve aerola ekzamatiform görünümde kanseridir İnflatamuar karsinom % 1 Hızlı seyir, kızarıklık, ödem, memede diffüz büyeme, aşırı fibrozis ile seyrederse (carcinoma en cuirosse) Malign fillodes tümörü (cystosarcoma phillodes) % 0.5 Lenfoma
Asimetri Görülebilir kitle Eritem Cilt ödemi, ülserasyon Şekil bozukluğu Deride çekilme Anormal fiksasyon Fizik Muayene Meme başında retraksiyon ve yön değiştirme
Görüntüleme Mammografi USG CT MRI PET
Biyopsi Aspirasyon sitolojisi (İAB) Tru-cut (core biopsi) Açık biopsi Eksizyonel İnsizyonel Mammografi-USG rehberliğinde iğne biopsisi (işaretlemeler)
Sentinel lenf nodülü biyopsisi T1, T2? tümörlerde Klinik olarak aksilla (-) Tc 99m, isosulphan blue Dış kadran tm. İç kadran tümörlerinde mammaria interna lenf nodülleri?
Tedavi Cerrahi Meme koruyucu cerrahi tedavi Lumpektomi, geniş lokal eksizyon Kadrantektomi, parsiyel mastektomi, segmental mastektomi,lobektomi, tylektomi, tümörektomi Mastektomiler Basit (total,simple) mastektomi, tuvalet mastektomi Modifiye radikal mastektomi Radikal mastektomi Genişletilmiş veya süper radikal mastektomi Sitotoksik kemoterapi Radyoterapi Hormonoterapi
Karsinoma in situ MKC+Radyoterapi Tedavi Mastektomi (4 cm, komedo, yüksek grade, östrojen reseptörü (-))
Evre I ve II MKC+Radyoterapi Endikasyonlar Unifokal tm Uygun meme volümü Sağlam sınırlar (lumpektomi, kadrantektomi) Hasta isteği Kontrendikasyonlar 4 cm.den büyük tm Multisantrik tm. Radyoterapi görmüş meme Santral yerleşim Küçük, çok büyük meme Sınırlar (+) patoloji Hasta seçimi Modifiye Radikal Mastektomi (kemoterapi+radyoterapi)
Evre III ve IV Kemoterapi+radyoterapi+cerrahi
Cerrahi Tedavi Komplikasyonları Erken komplikasyonlar Kanama İnfeksiyon Seroma Geç komplikasyonlar Kozmetik deformite Omuz hareketlerinde kısıtlılık Sinir yaralanmaları lenfödem