Anti-HLA Antikorlar ve Transplantasyon ne zaman, ne yapmalı? Prof.Dr. Ali ŞENGÜL Medicalpark Antalya Hastane Kompleksi İmmünoloji bölümü
Anti-HLA Ab Oluşumu Gebelik Transfüzyon Transplantasyon
İyi HLA Uyumu Daha uzun greft canlılığı Daha düşük immün baskılama Daha az yan etki Daha az duyarlılaşma(pra)
İyi HLA Uyumu Daha uzun greft canlılığı Daha düşük immün baskılama Daha az yan etki Daha az duyarlılaşma(pra)
Opelz Döhler 2010
İyi HLA Uyumu Daha uzun greft canlılığı Daha düşük immün baskılama Daha az yan etki Daha az duyarlılaşma
Meier-Krische et al, Transplantation 2009 Birçok hasta ilk naklindeki HLA uyumsuzluğunun sıkıntısını tekrar nakil ihtiyacı olduğunda farketmektedir
HLA Sınıf I ve Sınıf II Antikorları (PRA) Tx Öncesi : 15% 2. Tx öncesi: 64% 3. Tx öncesi: 84% 4. Tx öncesi: 92%
MEDICALPARK ANTALYA Pre-Tx HLA sınıf I (%16.95) HLA sınıf II (%13.71)
Duyarlılaşmanın Transplantasyon Sürecine etkileri Graft bekleme sürelerinde uzama Duyarlılık oluşan antijen sayısı, Duyarlılık oluşan antijenin toplumdaki sıklığı Graft yaşam süresinde kısalma Mortalite artışı Transplantasyon sonrası iyilik süresi diyaliz süresiyle ters orantılı Bekleme listesinde ölüm: %7/yıl Transplantasyon maliyetinde artma
Duyarlılaşmanın kadaverik transplantasyon bekleme süresine ve graft yaşamına etkisi PRA Ortanca Bekleme süresi (Gün) 5 yıllık graft yaşam oranı % 0-9 857 %69.7 % 10-79 1620 %65 > % 80 hesaplanamadı %60.7 Crew R J, Ratner LE,2005
Anti-HLA Antikorları Pre-Tx Hiperakut rejeksiyon (Dakikalar içinde başlar, Trombotik oklüzyon sonucunda iskemi ve nekroz ile sonlanır) Akut/akselere humoral rejeksiyon Gecikmiş graft fonksiyonu Post-Tx (de novo) Akut rejeksiyon Kronik rejeksiyon
Hiperakut Rejeksiyon Önceden var olan ABO Kan grubu antikorları Vasküler endotel hücre antikorları Anti-HLA antikorları
Akut Rejeksiyon Sonradan oluşan antikorlar ve inflamasyon
Pre-Tx Sitotoksik Antikorlar (% PRA) ve Graft Survival Deceased Donor, First Kidney Transplants 2003-2008 Collaborative Transplant Study (www.ctstransplant.org)
Pre-Tx HLA Antikor varlığı ve graft survival (ELISA) Deceased Donor Kidney Transplants 1985-1999 Süsal, Opelz Transplantation 2002
Pre-Tx HLA Antikorlarının erken dönem etkileri CTS Prospective Serum Study / 2001-2007 / n=1098
Pre-Tx HLA Antikor Varlığı ve MM Deceased Donor Kidney Transplants 2000-2008 Süsal, Döhler, Opelz Human Immunol 2009
Transplantasyondan önce ABO Kan grubu tayini Önceden edinilmiş antikorların saptanması Crossmatch PRA HLA Tiplendirmesi
Donör Spesifik Antikoru Olduğu Düşünülen Hastaya Yaklaşım Antikor Gerçekmi? Otoantikor, Nonspesifik bağlanma, Tedavide anti-cd20 Ab kullanımı v.b. Antikorun Spesifitesi ve İzotipi Nedir? Sınıf-I veya Sınıf-II, IgG veya IgM v.b. Antikor Titresi? Test yönteminin duyarlılığı, titre tayini v.b. Antikor Nasıl Elimine Edilebilir? Ab titresi ile Plazmaferez sayısının tahmini, hangi protokolün seçileceği v.b. Posttransplantasyon dönemde Antikor nasıl İzlenecek? Antikorun eliminasyonu sağlanabildimi, hangi sıklıkla ve hangi yöntemle izlenecek?
CROSSMATCH Negatif CDC Crossmatch transplantasyon yapılabilir Pozitif CDC Crossmatch transplantasyon kontrendike
CROSSMATCH Negatif CDC Crossmatch transplantasyon yapılabilir Pozitif CDC Crossmatch OTO CDC Crossmatch? DTT'li Crossmatch?
CROSSMATCH Negatif CDC Crossmatch transplantasyon yapılabilir Pozitif CDC Crossmatch OTO CDC Crossmatch? DTT'li Crossmatch? Flow-CM Crossmatch PRA Negatif Transplantasyon Yapılabilir Pozitif Transplantasyon Desensitizasyon ile
ANTI-HLA ANTIKOR TARAMA YÖNTEMLERİNİN DUYARLILIKLARI Analysis of HLA Presensitization (PRA) Metod Poz. (n )/ (n ) % CDC 12/66 18% ELISA 32/66 48% Flow 48/66 73% By W.E. Herczyk 2003
Antikor Tayini nasıl yapılmalı? AHG-CDC Cross-match negatif olgularda; Flow cross-match pozitifliği ile graft kaybı arasında ilişki saptanmış Flow Cross-match ile bu risk azaltılabilmiş Benzer sonuçlar PRA testleri için de saptanmış Cho YW, Cecka JM. Crossmatch tests an analysis of UNOS data from 1991 2000. Clin Transpl 2001; 237 246.
CDCXM(-), FCXM(+) SONUÇLARIN KLİNİK ANLAMI INSİDANS : - İlk transplant 15% - Re-transplant 34% Erken graft kaybı (< 3 ay): İlk transplant Re-transplant FCXM + 20% 60% FCXM - 5% 15% (HM Gebel et al. Am J of Transplant 2003; 3: 1488)
(HM Gebel et al. Am J Transplant 2003; 3: 1488)
PRA ve Cross-match Yöntemleri ile Risk Tayini: Donör reaktif Anti HLA Ab İlk Aydaki Rejeksiyon Rejeksiyon süresi (gün) Antikora bağlı graft kaybı Graft kayıp zamanı (gün) Class I (15) 14 (93%) 6 (1-17) 4 (27%) 4 (1-14) Class II (10) 8 (80%) 5 (2-7) 3 (30%) 5 (2-9) Donör reaktif olmayan İlk Aydaki Rejeksiyon Rejeksiyon süresi (gün) Antikora bağlı graft kaybı Anti HLA Ab(21) 3 (14%) 13 (13-19) 0 (0%) p < 0.001
PRA ve Cross-match Yöntemleri ile Risk Tayini: Sitotoksik yöntemlerle PRA ve cross-match yapılan renal transplant alıcılarında 6 aylık graft yaşam oranı %89,1 bulunurken, flow bazlı PRA ve cross-match yapılan olgularda bu oran%98,6 olarak saptanmıştır. Benzer sonuçlar kalp ve akciğer transplantasyonlarında da elde edilmiştir. A CCDT Consensus Forum, 2005
PRA Pozitifliği Transplantasyona Engel mi? Ülkemizde ulusal düzeydeki organ bekleme listesi henüz detaylı verilere sahip olmadığından sağlıklı istatistiksel veriler elde etmek mümkün değildir. ABD ve Kanada da yapılan çalışmalarda bekleme listelerindeki hastaların %23-30 unda %20nin üzerindeki düzeylerde PRA pozitifliği saptandığı bildirilmiştir. Tüm transplantasyonların içinde duyarlı hasta sayısı ise %5 in altında kalmaktadır. Diğer bir deyişle transplantasyondan faydalanan hastaların %95 inde PRA %20 nin altındadır.
Post-Tx Anti-HLA Antikor Takibi?
Post-Tx Anti-HLA Antikor Takibi 1. Pahalı işlem; klinik önemi? 2. Evet ise, ne kadar? Graft kayıplarının ne kadarından antikorlar sorumlu?
2003; 3: 665 673 Humoral Theory of Transplantation Paul I. Terasaki antibodies are responsible for all graft losses
Biyopsilerde C4d-Pozitifliğinin Rejeksiyon ile ilşkisi Yazar Rejeksiyonun Tipi C4d+ Hasta sayısı Feucht 1993 Erken Graft Disfonksiyonu 54% 93 Collins 1999 Akut humoral rejeksiyon 100% 10 Mauiyyedi 2001 Kronik rejeksiyon 61% 38 Regele 2002 Kronik allograft nefropatisi 35% 189
Am. J Transplantation 2003; 3: 665 673
Post-Tx DSA - Lachmann et al. 2009 -
Post Tx Antikor Takibi Ne Zaman? Akut Rejeksiyon atağı veerken greft kaybını önlemek için DS olmayan yüksek immunize hastalar DS immünizasyonlu desensitize hastalar Geçmişte yüksek immünizasyonlu, immünosupressif hastalar Geç greft kaybı?
Geç Dönem Graft Kaybının Sebepleri - Halloran et al. - Ab aracılı Rejeksiyon atakları Rekürrent hastalık CNI toksisitesi (<5%)
Post Tx Antikorlar tx öncesinden mi? yoksa de novo mu?
de novo DSAb Takibi?
Post-Tx De Novo HLA Antikorlar
TEŞEKKÜRLER...