AKCİĞER RADYOLOJİSİ- BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) VE MANYETİK REZONANS (MR) Dr. Ragıp Özkan Eskişehir Osmangazi Üniversitesi BT VE MR ın toraks lezyonlarını değerlendirmede başlıca kullanıldığı alanlar şunlardır. 1) LEZYONLARIN KARAKTERİZASYONU Direkt radyografide yer alan nodüler bir opasite; solid bir lezyonu veya sıvı içeren kistik bir oluşumu temsil edebilir. Bu ayırımı direkt radyografi ile yapamayız. Her ikisi de radyografide opak bir alan olarak izlenecektir. Ancak BT ve MR da sıvı içeren kistik yapı ile solid bir lezyon ayırımı yoğunluk farklılıklarına bakılarak yapılabilir. Benzer şekilde direkt radyografide lezyon içerisindeki az miktarda yağ dokusu genellikle saptanamaz. BT ve MR bunu rahatlıkla ortaya koyar. Böylece kolaylıkla hamartom olasılığı düşünülebilir. Bir başka örnek lipoid pnömoni için verilebilir. Radyografide lipoid pnömoni nedeni ile oluşan konsolidasyona ait opak alan içerisinde yağ dansitesini belirlemek imkansızdır. Ancak BT veya MR incelemesi ile konsolidasyon alanı içerisinde yağ dansitesinde yapıların saptanması lipoid pnömoni olasılığını hemen akla getirir Küçük kavitasyonlar BT ve MR da, küçük kalsifikasyonlar BT de kolayca ortaya konabilir. Bu örnekler çoğaltılabilir. Sonuç olarak BT ve MR ile lezyonları, radyografiye göre daha iyi karakterize edebiliriz. 2) GÖĞÜS RÖNTGENOGRAMI NORMAL OLUP HEMOPTİZİSİ OLAN VE BALGAMDA MALİGN HÜCRE SAPTANAN OLGULARDA, AKCİĞERE METASTAZ YAPMA OLASILIĞI YÜKSEK PRİMER TÜMÖRÜ OLAN OLGULARDA (öncelikle BT tercih edilir) 3) PNÖMONEKTOMİ, RADYOTERAPİ VE KEMOTERAPİ SONRASI TÜMÖR REKÜRRENSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE 4) MEDİASTENİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE Mediastinal lenf nodları: BT ile incelendiğinde lenf nodları yuvarlak, eliptik veya üçgen şeklinde yapılar şeklindedir. Mediastinal yağ ile çevrelenmiş ayrı, yumuşak doku yoğunluğunda oluşumlardır. Lenf nodları genellikle damarlardan yerleşim yerleri bilindiği için ayrılabilirler. Ancak lenf nodlarını çevreleyen mediastinal yağ miktarı önemlidir. Mediastinal yağ miktarı az olan olgularda kontrast madde verilmeden lenf nodlarını ayırt edebilmek zor olabilir. Lenf nodu boyutunu ölçmede kısa aksı veya en küçük çapı ölçülür. Normal lenf nodu boyutu yerleştiği bölgeye göre değişkenlik göstermekle birlikte genellikle üst sınır olarak 1 cm kabul edilmektedir. Subkarinal alanda üst sınır 1.5 cm olarak belirtilmektedir. İnternal mammarian, parakardiyak ve paravertebral lenf nodları normalde BT de izlenmezler. Lenf nodu büyümesi olmadan mikrometastazlar olabilir. Akciğer kanseri gibi bilinen bir tümörü olan hastada büyümüş lenf nodu büyük olasılıkla metastazı gösterir. Bilinen bir tümörü olmayan hastada lenf nodu büyümesinin klinik önemi azalır. Daha çok hiperplastik veya post-inflamatuvar olarak kabul edilebilir. İki cm yi aşan boyutta çok büyük lenf nodları sıklıkla metastatik tümör, lenfoma, granülomatöz hastalık veya infeksiyonu düşündürtür. Hastalığın ilerlemesi ile yan yana bulunan birden fazla lenf nodları birleşebilir ve çevre yağ dokusuna uzanabilir. Böylece tek büyük bir kitle şeklinde izlenir. Lenf nodları kalsifiye olabilir. Sıklıkla tüberküloz, sarkoidoz, silikozis ve Hodkgin (genellikle tedavi sonrası) hastalığında izlenir. Nadiren metastaz (müsinöz adenokarsinom), amiloidoz, skleroderma,

Castleman hastalığında görülür. Ortası hipodens veya nekrotik lenf nodları sıklıkla tüberküloz, akciğer ve toraks dışı metastazlarda ve lenfomada, nadiren sarkoidozda izlenir. Kontrast madde verildikten sonra lenf nodu boyanması Castleman hastalığı, anjioimmünoblastik lenfadenopati, vasküler metastazlar ( renal hücreli karsinom, papiler tiroid karsinom, akciğer karsinomu, sarkom, melanom), tüberküloz ve bazen sarkoidozda görülebilir. Lenf nodlarının MR değerlendirmesi: MR ın BT ye göre uzaysal (spatial) rezolüsyonu daha düşüktür. Ancak lenf nodları MR ile değerlendirilebilir. Bazen damara komşu alanlarda lenf nodu-damar ayırımında işe yarar. MR ile benign-malign lenf nodu ayırımı yapılamaz. Mediastinal invazyon: Mediastende kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus ve yaygın mediastinal yağın belirgin tutulumu rezeksiyonu engeller. Mediastinal plevra veya pariyetal perikard tutulumunda rezeksiyon yapılır. Mediastinal invazyon tutulumunda kullanılan kriterler: 1) Yumuşak doku kitlesinin geniş bir alanda mediastinal yağın yerini alması 2) Mediastinal damarları, trakea ve özofagusu saran kitle 3) Kitlenin bu lezyonlarda açık bir şekilde tutulum yapması. Belirgin mediastinal invazyon göstermeyen durumlarda mediastinal invazyon olasılığı düşündürten bulgular: 1) Tümörün mediastinumla 3 cm den fazla temasta olması 2) Tümörün aort veya diğer mediastinal yapıların 1/4 ünden fazla oranda çevrelenmiş olması 3) Aorta ve diğer mediastinal yapılara komşu yağın silinmesi 4) Mediastinal yapıların kitle ile basıya uğraması 5) Mediastinal plevrada ve perikardda kalınlaşma. İlk 3 bulgunun duyarlılığı çok yüksek, ancak özgüllüğü düşüktür. İlk 3 bulgunun duyarlılığının yüksek olması nedeni ile bu bulgular yoksa mediastinal invazyon olsa bile tümör büyük olasılıkla rezektabldır. MR ın mediastinal invazyon tanısında kontrastlı BT ye belirgin bir üstünlüğü bulunmamaktadır. 5) GÖĞÜS DUVARI İNVAZYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE BT nin göğüs duvarı invazyonunu saptamada doğruluğu % 70-80 arasında değişmektedir. Duyarlılık ve özgüllük değerleri değişik çalışmalarda % 40-90 arasında belirtilmektedir. Göğüs duvarı invazyonunu akla getiren bulgular: 1) Geniş açı veya tümörün plevra ile ilişkili olduğu bölgede plevral kalınlaşma 2) Tümör ve plevral yüzey arasında 3 cm yi aşan ilişki 3) Tümör çapının, plevral temasın uzunluğuna oranı 0.5 i geçerse 4) Tümörün temas ettiği kesimde ekstraplevral yağın izlenememesi 5) Göğüs duvarını içine alan kitle 6) Kosta destrüksiyonu Bu bulgulardan göğüs duvar invazyonunu kesin olarak gösteren kosta destrüksiyonu ve göğüs duvarı kitlesidir. Ekstraplevral yağın izlenememesi (duyarlılık % 85, özgüllük % 85), tümör çapının plevral temasın uzunluğuna oranı 0.9 u geçmesi (duyarlılık % 85, özgüllük % 80) göğüs duvarı invazyonunda doğruluk oranı en yüksek bulgulardır. MR incelemesinde BT ye göre daha iyi tümör, göğüs duvarı yağı ve kas arasında kontrast olduğu için MR BT ye göre göğüs duvarı invazyonunu daha iyi gösterir. Superior sulkus tümörlerinde vertebra korpusu invazyonu, apeksteki büyük damarların invazyonu cerrahi şansını ortadan kaldırır. Sagittal ve koronal MR incelemesi BT ye göre invazyonu daha iyi göstermektedir. Subklavian arter ve brakial pleksus tutulumu MR ile iyi değerlendirilebilir. 6) PLEVRAL SIVI ETYOLOJİSİNİ ARAŞTIRMADA Direkt radyografide genellikle biriken sıvı etyolojisi hakkında bir bilgi elde edemeyiz. BT ile plevral değişikliklere bakarak ayırıcı tanıda bazı veriler elde edebiliriz. Bazı olgularda eksüda-transüda ayırımını, benign-malign ayırımını yapabiliriz. 7) YAYGIN (DİFFÜZ) AKCİĞER HASTALIKLARINI DEĞERLENDİRMEDE YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Yaygın akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografinin (YÇBT) çok önemli bir yeri vardır. İnce kesitler (1,1.5 mm) ve yüksek çözünürlük içeren algoritmler uygulanarak tetkik yapılır. Pulmoner lobül 1-2.5 cm boyutları arasında değişen ve interlobüler septa (İLS) olarak adlandırılan, pulmoner ven ve lenfatikleri içeren bağ dokusu ile çevrili bir yapıdır. Normal hastalarda birkaç İLS görülebilir. Lobülün santralinde pulmoner arter ve lobül bronşiolü bulunur. Pulmoner arter lobül merkezinde 1 mm den daha küçük boyutlarda nokta veya dallanmış yapılar şeklinde görülür.

Bronşiol normal olarak izlenmez. Asinus terminal bronşiolün distalindeki hava birimidir. Bütün havayolları gaz alışverişine katılır. Ortalama 7-8 mm çapındadırlar. Pulmoner lobülde genellikle 12 veya daha az asinus bulunur. Asinuslar YÇBT de izlenmez. Genel olarak akciğer hastalıklarındaki YÇBT bulgularını 4 gruba ayırabiliriz. Retiküler opasiteler, nodüler opasiteler, artmış akciğer opasiteleri, azalmış akciğer opasiteleri veya kistik lezyonlar. Ayrıca tomurcuklanmış ağaç görünümü, amfizem, mozaik perfüzyon, hava hapsi, bronşektazi gibi yaygın interstisyel akciğer hastalıklarından daha çok havayolları ve tıkayıcı akciğer hastalıklarına bağlı değişiklikler görülebilmektedir. Retiküler opasiteler: Akciğerlerin interstisyumunun sıvı, fibröz doku, hücresel infiltrasyonla kalınlaşması ile ortaya çıkar. İnterlobüler septal kalınlaşma (İLSK) retiküler opasite yapar. Peribronşial interstisyel kalınlaşma, fissürlerde kalınlaşma ve lobül merkezindeki arterlerin anormal görünümü sıklıkla eşlik eder. İLSK düzgün, nodüler veya düzensiz olabilir. Düzgün kalınlaşma pulmoner ödem, lenfanjitik tümöral yayılım, nadiren amiloidozda görülür. Nodüler septal kalınlaşma nodüllerin perilenfatik dağılımında izlenir ve tipik olarak lenfanjitik tümöral yayılım ve sarkoidozda ortaya çıkar. Septal kalınlaşma sarkoidoz olguları dışında interstisyel fibroziste yaygın değildir. Bal peteği retiküler görünüm oluşturur. Balpeteği alveolar destrüksiyonla birlikte yaygın akciğer fibrozisini gösterir. Kalın duvarlı 3mm-1cm çaplarında hava dolu kistler şeklindedir. Erken evrede genellikle subplevral lokal kistler şeklinde olabilir. Balpeteği ile birlikte akciğer yapısı distorsiyona uğrar ve lobülleri ayırt etmek zorlaşır, hatta imkansız hale gelebilir. Traksiyon bronşektazileri eşlik edebilir. Bal peteği oluşumu büyük olasılıkla olağan interstisyel pnömoniyi (UIP) akla getirir. Diğer olasılıklar kollajen doku hastalıkları (sıklıkla romatoid artrit ve skleroderma), fibrotik ilaç reaksiyonları, asbestosiz, kronik hipersensitivite pnömonitisi nadiren sarkoidozdur. Nonspesifik interstisyel pnömonitisde (NSIP) nadiren izlenebilir. Kistik hastalıklardan (histiyositoz, lenfanjiomyomatozis) kolaylıkla ayrılır. YÇBT de balpeteği görümünü görülürse; 1) Son evre akciğer değişikliklerini gösterir. 2) Muhtemelen biyopsi işe yaramayacaktır. 3) Prognozun kötü olduğunu gösterir (idiopatik pulmoner fibrozis de 5 yıl yaşam % 20). Tedaviden çok az hasta yarar görecektir (%5). 5) Açık akciğer biyopsisi nadiren uygulanır. İLSK ve balpeteği dışında izlenen retiküler opasiteler akciğer fibrozisinde veya fibrozis olmadan gelişen akciğer infiltrasyonunda olabilir. Retiküler opasiteler çok ince olup görülebilmesi güç olabilir veya kaba ve düzensiz olabilir. Bu değişiklikler intralobüler interstisyel kalınlaşmayı sıklıkla gösterir. Traksiyon bronşektazisi terimi akciğer fibrozisi sonucu ortaya çıkan bronşektazi için kullanılır. Tipik olarak retiküler örnek, akciğer distorsiyonu ve bal peteği görünümü ile birliktedir. Olağan interstisyel pnömoni, sarkoidoz, aşırı duyarlılık pnömonitisi, NSIP de görülür. Nodüller: YÇBT de çapı 1-2 mm ye kadar olan nodüller saptanabilir. Nodüller keskin sınırlı ise genellikle interstisyel yerleşimlidir. Belirsiz sınırlı ise sıklıkla hava alanlarında yer alır. Nodüllerin akciğer parankimindeki spesifik anatomik dağılımına bakmak doğru tanı için temel bulgu olarak gözükmektedir. Nodüller YÇBT de yerleşimine göre perilenfatik, rastgele veya sentrlobüler dağılım olarak sınıflandırılabilir. Perilenfatik nodüller: Akciğer lenfatikleri ile ilişkilidir. Genellikle keskin konturludur. Spesifik akciğer bölgelerinde yerleşirler. 1) Plevral yüzeyler ve fissürlerdeki subplevral interstisyumda 2) Parahiler bölgedeki peribronkovasküler interstisyumda 3) İnterlobüler septada 4) Sentrlobüler alandaki peribronkovasküler interstisyumda. Perilenfatik nodüller sarkoidozda görülür. Ağırlıklı olarak peribronkovasküler ve subplevral alanda yerleşirler. Nodüller genellikle üst loblarda simetrik veya asimetrik izlenebilirler. Lenfanjitik tümöral yayılımda nodüller öncelikle interlobüler septada ve peribronkovasküler interstisyumda yerleşirler. Daha çok akciğer bazal kesimlerinde ve asimetrik izlenirler.

Silikozis ve kömür işçisi pnömokonyozunda ağırlıklı olarak subplevral ve sentrlobüler alandaki peribronkovasküler interstisyumda yerleşirler. Simetrik, arka ve üst lobda sıklıkla izlenirler. Nadiren amiloidoz, lenfositik interstisyel pnömonide (LIP) bu örnek oluşabilir. Rastgele nodüller: Akciğer lobülü ve akciğerde rastgele, yaygın ve uniform dağılım vardır. Subplevral nodüller sıklıkla vardır. Nodüller genellikle keskin sınırlıdır. Miliyer tüberkülozda ve mantar infeksiyonlarında, hematojen metastazlarda, bazen yaygın ise sarkoidozda rastgele nodüller izlenir. Sentrlobüler nodüller: Sıklıkla sentrlobüler lokalizasyonundaki bronşiolar ve peribronşial anormallikleri gösterir. Ancak küçük damarlarla ilişkili anormalliklerde de bu bulgu olabilir. En periferdeki nodül plevradan 5-10 mm uzaklıkta yer alır. Büyük boyutta olmadığı sürece plevra ile temas göstermezler. Lobüller benzer boyutlarda olduğu için nodüller eşit dağılım gösterirler. Keskin veya belirsiz sınırlı olabilir veya sentrlobüler rozet şeklinde küçük nodüller şeklinde olabilir. Nodüller akciğerde yaygın veya yamalı yerleşebilir. Sentrlobüler nodüller tüberkülozun endobronşial yayılımında veya bronkopnömoniye yol açan diğer nedenlerle, tümörün endobronşial yayılımında (bronkoalveolar karsinom), aşırı duyarlılık pnömonitisinde, organize pnömonide, silikozis ve kömür işçisi pnömokonyozunda, histiositozda veya vaskülit ve pulmoner ödem gibi vasküler hastalıklarda izlenebilir. Sentrlobüler nodüller ağırlıklı izleniyorsa büyük olasılıkla hastalık küçük hava yollarından kaynaklanıyordur. İnfeksiyon, aşırı duyarlılık pnömonitisi düşünülmeli ve bronkoalveolar karsinom akılda tutulmalıdır. Sentrlobüler tomurcuklanmış ağaç görünümü: Bu bulgu çoğu zaman genişlemiş, sıvı ile dolu (mukus veya püy) sentrlobüler bronşiolleri temsil eder. Dallara ayrılmış nodüller içeren opasiteler akciğer periferinde yer alır. Sentrlobüler nodüller veya küme haline gelmiş küçük nodüller (rozet) izlenebilir. Tomurcuklanmış ağaç görünümünün olması hava yolu hastalığı olduğunu gösterir. Hemen her zaman infeksiyonun varlığını belirtir. Tüberküloz, mikobakterium avium intrasellülare, bakteri ve mantar altta yatan neden olabilir veya infekte hava yolu hastalığı bronşektazi ve kistik fibrozis sonucu ortaya çıkabilir. Nadiren astımda mukus tıkaçları, alerjik bronkopulmoner aspergillozis, veya endobronşial tümör yayılımı ile ortaya çıkabilir. Nodüllerin dağılımı: Tanısal algoritm Nodüllerin perilenfatik, rastgele ve sentrlobüler dağılımı basit şekilde yapılabilir. Subplevral nodül ve fissürlerle ilişkili nodül var olup olmadığına bakılır. Yoksa nodüller sentrlobülerdir. Nodüllerin sentrlobüler olduğu anlaşılırsa tomurcuklanmış dal görünümünün var olup olmadığına bakılır. Plevral ve fissürle ilişkili nodül varsa nodüller perilenfatik veya rastgele dağılım göstermektedir. Bu iki örnek diğer nodüllerin dağılımına bakılarak ayrılabilir. Nodüller yamalı bir dağılım göstermekte, özellikle peribronkovasküler ve septal kesimde yerleşmekte iseler perilenfatik dağılım göstermektedirler. Nodüller yaygın ve tek şekilde ise rastgele dağılım göstermektedirler. Bu yaklaşımla, olguların % 94 ü doğru bir şekilde sınıflandırılabilmektedir. Artmış akciğer opasitesi: Artmış opasite konsolidasyon veya buzlu cam yoğunluğu olarak ikiye ayrılır. Konsolidasyonda; alveolar alandaki havanın yerini sıvı, hücre ve diğer maddeler alır. YÇBT de damarları görülmez hale getiren yoğunluk artımı vardır. Hava bronkogramları olabilir. Eğer başka bir örnek varsa (ör. küçük nodüller), konsolidasyon muhtemelen birleşen nodülleri temsil eder. Ayırıcı tanıda konsolidasyonun değil, nodüllerin göz önünde bulundurulması uygun olur. Konsolidasyon ayırıcı tanısı temel olarak semptomların süresine göre değişir. Akut semptomları olan hastada pnömomi, pulmoner ödem, pulmoner hemoraji, erişkin solunum zorluğu sendromu (ARDS) yüksek olasılıklı nedenlerdir. Kronik semptomlarda ise en sık nedenler kronik eozinofilik pnömoni, organize pnömoni, olağan interstisyel pnömoni, nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP) gibi pnömonitislerdir. Bronkoalveolar karsinom benzer değişiklikleri yapabilir. Buzlu cam görünümü denildiğinde; sisli veya bulanık yoğunluk artımı anlaşılır. Parankimde damar yapıları yoğunluk artımı içerisinde izlenebilirler. Bu örnek hafif interstisyel kalınlaşma ve hafif derecedeki hava aralığı hastalıklarında görülür. Ayırıcı tanı semptomların süresine bakılarak yapılır. Akut semptomlar varsa pulmoner ödem, hemoraji, pnömoni (pnömosistitis karinii pnömonisi, viral), yaygın

alveolar hasar, akut interstisyel pnömoni, aşırı duyarlılık pnömonitisi akla gelir. Subakut veya kronik semptomları olan hastalarda, buzlu cam (% 60-80) hastada NSIP, deskuamatif interstisyel pnömoni (DIP), aşırı duyarlılık pnömonitisi, alveolar proteinozis, sarkoidoz, lipoid pnömoni gibi akut, aktif, tedavi edilebilir hastalıkları temsil eder. Buzlu cam ve İLSK birlikte olurlarsa Arnavut kaldırımı (crazy paving) görünümü denir. Spesifik olmayan bir görüntüdür. Akut olarak pnömosistitis karinii pnömonisi, viral pnömonilerde, ödem, hemoraji, ARDS de izlenir. Kronik hastalarda sıklıkla neden alveolar proteinozistir. Buzlu cam görünümü retiküler değişikliklerle birlikte ve traksiyon bronşektazisi bulguları içeriyorsa aktif hastalıktan çok fibrozise bağlı gelişmiştir. NSIP, UIP, sarkoidoz, aşırı duyarlılık pnömonitisi, radyasyon, son evre ARDS bu görünümü yapabilir. Azalmış akciğer opasitesi ve kistik lezyonlar: Amfizem: Sentrlobüler amfizem; duvarları izlenmeyen fokal lusent alanlar vardır. Üst lob ağırlıklı yerleşim görülür. Panlobüler amfizem; genellikle yaygın ve damar boyutlarında azalma ile birlikte olan düşük dansiteli alanlar vardır. Paraseptal amfizem; interlobüler septalar ile sınırlanan subplevral lusensiler vardır. Üst lob ağırlıklı değişiklikler izlenir. Akciğer kistleri:akciğer kisti ince duvarlı (3 mm den az), keskin sınırlı, yuvarlak, hava içeren, 1 cm veya daha fazla çapta lezyonlardır. Kistik akciğer hastalıklarında, amfizem ile birlikte bül şeklinde, fibroziste bal peteği şeklinde, pnömonide pnömotosel şeklinde, kistik bronşektazide ortaya çıkar. Bül, balpeteği, pnömotosel, kistik bronşektazi kistik akciğer hastalıklarından eşlik eden bulgularla ayrılabilir. Kistik akciğer hastalıkları nadirdir. Lenfanjiomyomatozis (LAM) ve histiyositozda birden fazla kist vardır. Kistler normal olarak izlenen akciğer parankiminde dağılmışlardır. LAM yalnız doğurma yaşlarındaki kadınlarda görülür. Kistler homojen dağılım gösterirler. Yuvarlak ve benzer boyut ve şekildedirler. Histiyositozda kistler düzensiz şekildedirler. Üst loblarda sık yerleşirler ve kostofrenik sinüsler iki taraflı korunur. Birden fazla kistler lenfositik interstisyel pnömonitisde de görülür. Mozaik perfüzyon: YÇBT de bazen yamalı hipodens alanlar izlenir. Bu durum normal olmayan akciğer perfüzyonu ve azalmış bölgesel akciğer kan hacmine bağlı ortaya çıkar. Mozaik perfüzyon bu görünümü tanımlamak için kullanılır. Mozaik perfüzyon en sık kistik fibrozis veya bronşiolitis obliterans gibi hava yolu hastalıkları ile ortaya çıkar. Bölgesel akciğer ventilasyonundaki bozulma vazokonstrüksiyona ve perfüzyonun azalmasına yol açar. Mozaik perfüzyon vasküler obstrüksiyona (kronik pulmoner embolizm) bağlı da oluşabilir. Hipodens akciğer alanlarında damar çaplarında daralma görülür. Hipodens alanda bronşlarda anormallik görülürse, göreceli hiperdens alanlarda bronşlar normal ise, mozaik perfüzyonun nedeni büyük olasılıkla hava yolu hastalığıdır. Ekspiratuvar BT de hava hapsi:hava yolu hastalığına bağlı mozaik perfüzyon gelişen hastalarda lusent akciğer alanlarında eksipiratuvar kesitlerde hava hapsi sıklıkla görülür. Mozaik perfüzyon ve hava hapsi benzer görünümler vermesine rağmen ve sıklıkla birbiri ile ilgili olmasına rağmen ayrı bulgulardır. Mozaik perfüzyon inspiryumda elde edilen BT de saptanan bir bulgudur. Hava hapsi ise ekspiryumda elde edilen BT de izlenir. Ayni zamanda bazı hava yolu hastalıklarında hava hapsi inspiryumda elde edilen BT normal iken ekspiryumda elde edilen BT de ortaya çıkar. Bronşiektazi: Bronşektazi şüphesi olan olgularda seçilecek yöntem YÇBT olmalıdır. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda YÇBT: YÇBT radyografilere göre pnömonileri % 20 daha fazla göstermekte ve 5 gün daha önce saptamaktadır. Febril nötropenili hastalarda radyografiler normal ise YÇBT mutlaka yapılmalıdır. YÇBT incelemesi; klinik olarak pulmoner hastalıktan şüphelenilen ve radyografisi normal veya şüpheli değişiklikler olan olgularda, nonspesifik radyografik bulguları olan fakat daha güvenilir inceleme yapmak istenilen olgularda, optimal biopsi tipi ve yerini belirlemek için yapılabilir. 8) AKUT PULMONER EMBOLİ DE (PE) BT VE MR IN YERİ Akut PE de Bilgisayarlı tomografi-anjiografi (BT-A)bulguları : BT bulgularını vasküler değişiklikler ile parankimal ve plevral değişiklikler olarak iki grupta incelemek uygun olacaktır.

Vasküler değişiklikler: En güvenilir bulgu arter lümeninin içerisindeki dolma defektinin saptanmasıdır. Defektler en azından bir kesimde damar kenarında ince bir kontrast madde ile çevrelenir. Damar kesite vertikal olarak gelirse daire şeklinde bir defekt ve çevresinde kontrast madde izlenir. Horizontal olarak gelirse tren rayı şeklinde defekt görülür. Oblik olarak gelirse ekzantrik dolma defektleri izlenir. Daha az sıklıkla damar tam kesintiye uğrar. Akciğer parankim penceresinde santral ve periferik damar çaplarında genişleme olduğu görülür. Parankimal ve plevral değişiklikler: BT diğer görüntüleme yöntemlerine göre (sintigrafi, pulmoner anjiografi gibi) vasküler değişiklikler yanında diğer parankimal değişiklikleri göstermesi nedeni ile üstünlük sağlamaktadır. Hastanede yatan ve PE saptanan olguların çoğunluğunda BT de en azından bir tane parankimal değişiklik saptanmıştır. En sık görülen değişikliklerin başında plevral tabanlı kama şeklinde parankimal konsolidasyon gelmektedir. Bazı olgularda plevral tabanlı kama şeklinde parankimal konsolidasyon alanını sulayan bölgeyi besleyen arterlerde BT-A de embolizasyon görülmemektedir. Bu durum muhtemelen spiral BT lerin subsegmental arterlerin emboli yönünden değerlendirmesindeki yetersizlikten olabilir. Konsolidasyonda boyanma izlenebilir veya izlenmeyebilir. Bazen kısmi boyanma görülebilir. Boyanan konsolide alanlar muhtemelen pulmoner embolinin distalindeki bronşial arterler tarafından oluşturulan reperfüzyona bağlıdır. Boyanmayan konsolide alanların gerçek pulmoner infarktı temsil ettiği düşünülmektedir. Plevral tabanlı kama şeklinde parankimal konsolidasyon emboli olasılığını kuvvetle akla getirse de, bu bulgu spesifik değildir. Pnömoni, tümör, fibrozis, kanama veya ödem ayni görünümü yapabilir. Kalın bir damarın plevral tabanlı kama şeklinde parankimal konsolidasyonun tepesine doğru girmesinin (vascular sign) pulmoner emboliyi kuvvetle düşündürmesi gerektiği belirtilmiştir. Ancak bu bulgu sık değildir ve tanımlanması zordur. Çizgisel bantlar diğer sık görülen bir bulgudur. Şiddetli infeksiyonlar veya diskoid atelektaziler benzer görünüm verir. Plevral sıvı, olguların yarısından çoğunda görülür. Altta yatan neden bilinmemektedir. Plevral sıvı PE saptanan akciğer tarafında olabileceği gibi saptanmayan diğer akciğerde de izlenebilir. Diğer parankimal değişiklikler buzlu cam görünümü, fokal yamalı artmış yoğunluklar ve oligemidir. Akut emboli tanısında BT-anjiografinin doğruluğu: Akut emboli tanısında BT nin doğruluğu etkilenen arterin boyutuna ve embolinin boyutuna göre değişir. Büyük pulmoner arterlerde emboli tanısı % 100 doğruluk oranında konulur. Ana ve segmental arterleri içine alan kesimde tek kesitli BT anjiografi tetkikinin PE tanısında duyarlılığı % 90 civarında, özgüllüğü % 90 ı aşmaktadır. Subsegmental arterlerde tek kesitli BT anjiografi tetkiki ile duyarlılık ve doğruluk oranları düşer. Bildirilen duyarlılık oranları % 53-63 arasında değişir. Ancak küçük damarlarla sınırlı trombüsler nadirdir. PE hastaların % 6-30 unda yalnız subsegmental emboli saptanır. Subsegmental embolilerin klinik önemi tartışmalıdır. Derin ven trombozu olmayan ve kardiyopulmoner rezervi normal olan hastalarda klinik olarak önemi olmadığı ileri sürülmektedir. Pulmoner emboli tanısında tek kesitli BT anjiografinin yerini belirlemek için yapılan çalışmalarda altın standart olarak pulmoner anjiografi kullanılmaktadır. Ancak küçük embolilerin pulmoner anjiografi ile saptanmasında yetersizlik bulunmaktadır. Ayrıca pulmoner anjiografik incelemeyi yorumlayanlar arasında yüksek oranda yorum farklılıkları olabilmektedir. Bu nedenle tek kesitli BT ile karşılaştırmalı çalışmalarda bunun da göz önünde bulunması gerekir. BT anjiografinin doğruluğu sintigrafik incelemeler ile karşılaştırıldığında BT anjiografinin duyarlılığı sintigrafiye göre daha yüksek, özgüllüğü benzer sonuçlar vermektedir. Ayrıca BT anjiografi akciğer parankimine ve mediastene yönelik ek bilgiler vermektedir. Çok kesitli BT (ÇKBT) anjiografinin emboli tanısındaki yeri ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Çok kesitli BT ile subsegmental arterlerle ilgili daha iyi sonuçların alınması beklenmektedir. Sonuç olarak en önemli nokta BT anjiografi sonuçlarına bakılarak antikoagülan tedavinin güvenli bir şekilde sonlandırılıp sonlandırılamayacağı sorusudur. BT anjiografinin negatif prediktif değeri % 98 ve üzerindedir. Bu veri BT anjiografinin, negatif pulmoner anjiografi veya normal perfüzyon sintigrafi bulgularına eş değer verileri bize verdiğini göstermektedir.

Pulmoner embolide manyetik rezonansın yeri: Göğüsteki proton sayısının azlığı, toraksta hava ve yumuşak dokuların yanyana yer almasından kaynaklanan hassasiyete (susceptibility) bağlı artefaktlar, solunuma ve kalp hareketlerine bağlı görüntü bozulması gibi nedenlerle toraksın MR görüntülemesinde sorunlar yaşanmaktadır. Son yıllarda daha hızlı ve güçlü gradientlere sahip cihazların devreye girmesi ve kontrastlı MR anjiografik incelemelerin yapılabilmesi ile toraks ve pulmoner vasküler sistemin daha iyi görüntülenmesi mümkün olmuştur. MR incelemede iyodlu kontrast madde ve iyonizan ışın kullanılmaması nedeni ile avantajları bulunmaktadır. Emboli tanısında duyarlılık % 75-100 arasında değişmekte, özgüllük % 90 ı aşmaktadır. 9) KRONİK PULMONER EMBOLİDE BT VE MR BT de emboli damar duvarına yapışık, ekzantrik yerleşen, düzgün bazen nodüler kalınlaşma olarak izlenir. Damarda küçük çizgisel defektler veya ağ şeklinde defektler olarak da görülebilir. Parankimde bölgesel olarak izlenen mozaik perfüzyon (oligemi) görünümleri olabilir. Bu değişikliklere santral pulmoner arterlerdeki kronik pulmoner emboli bulguları eşlik edebilir veya etmeyebilir. Parankim değişiklikleri dışındaki damar bulgularını MR incelemesi ile de elde edebiliriz. 10) AKCİĞERDE MANYETİK REZONANS İLE PERFÜZYON VE VENTİLASYON GÖRÜNTÜLEMESİ Akciğerin MR ile perfüzyon görüntülemesi artık yapılabilmektedir. Bu teknik pulmoner parankimal perfüzyon defektlerini ortaya koyabilmektedir. Son yıllarda MR ventilasyon görüntüleme de hiperpolarize noble gazları veya moleküler oksijen kullanılarak yapılabilmektedir. MR ventilasyon görüntüleme, MR perfüzyon görüntüleme ile birleştirilerek sintigrafidekine benzer şekilde değerlendirme yapılmaktadır. Ancak bu uygulamalar ile ilgili deneyimler sınırlıdır ve ileri çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. 11) AORT HASTALIKLARINDA BT VE MR Bazı aort hastalıkları yaşamı tehdit eden hastalıklar olduğu içim aortanın tam değerlendirilmesi çok önemlidir. Aorta hastalıklarının değerlendirilmesinde hem BT hem de MR ın oldukça önemli yeri bulunmaktadır. Aort hastalıklarını belirlemek için lümen, aort duvarı ve periaortik bölge intraluminal, mural ve ekstramural alanı değerlendirmek için incelenmelidir. Çok kesitli BT ve MR torasik aortayı değerlendirmek için kullanılmaktadır. Çoğu merkezde akut hastalanan kişilerde ÇKBT, stabil hastalarda MR tercih edilmektedir. ÇKBT nin avantajları hızı, kullanım kolaylığıdır. ÇKBT; disseksiyon, intramural hematom, anevrizma rüptürü, penetre ülser ve akut travmatik hasar gibi akut aort hastalıklarında tercih edilir. MR da daha geniş doku kontrastlanmasının yapılabilmesi vasküler ve perivasküler yapıları daha iyi değerlendirmemizi sağlar. Vasküler sistemin morfolojisi yanında fonksiyonu açısından da bilgi sahibi oluruz. İyodlu kontrast madde kullanmayız ve ionizan radyasyon yoktur. Aort disseksiyonu: İntimal flap ve yalancı lümen saptanarak tanı konulur. İntramural hematomda intimal flap izlenmez. Daha önce elde edilen kontratsız incelemede duvar içindeki hematom hiperdens izlenebilir. Arkus damarlarının ve koroner arterlere uzanımın olup olmadığı ortaya konulmalıdır. Perikardiyal hematom tamponada yol açabileceği için dikkatle değerlendirilir. Periaortik veya mediastinal hematom ve plevral kanama belirlenebilir. Disseksiyonu ortaya koymada spiral BT ve MR ın tanısal doğruluğu yüksektir. Duyarlılık ve özgüllük % 95 in üzerindedir. Aort anevrizması: Aort çapı 4 cm nin üzerinde ise genişleme, 5 cm nin üzerinde ise anevrizma olarak tanımlanır. Aort çapı 6 cm nin üzerinde ise kısa dönemde rüptür riski % 30 dur. Görüntüleme incelemelerinde anevrizmanın en geniş olduğu bölge, anevrizmanın uzanımı, ayrılan damar dallarına uzanım, periaortik hematom varlığı belirlenmeye çalışılır. ÇKBT ve MR ile anevrizmalar başarılı şekilde değerlendirilir. Ateroskleroz ve trombüs: Aortik trombüs sıklıkla anevrizma duvarlarında olur ve bazen ateroskleroz bölgesinde bulunur. Aortik trombüs periferal embolizasyona yol açar. Periferal embolizasyon varsa sol atrium, sol ventrikül ve aorta embolinin kaynağını bulabilmek için değerlendirilir. Sine MR görüntüler aort lümeni içerisindeki pıhtının hareketini gösterebilir. MR incelemesi ile trombüs yavaş akımdan ayırt edilebilir. ÇKBT trombüs ve aterosklerotik plağı kolayca tespit eder.

Penetre aortik ülser: Ülsere olan aterosklerotik plak intimaya yırtar ve media ya geçer. Mural hemoraji oluşue ve mediaya uızanır. Nadiren diseksiyon veya adventisyaya rüptür ortaya çıkar. Kontrastlı ÇKBT de lümenden taşan fokal kontrast dolumu vardır. MR inceleme de başarılı bir şekilde penetre aortik ülseri saptar. Akut travmatik aort hasarı: ÇKBT de en sık görülen direkt bulgu pseudoanevrizmadır. Diğer direkt bulgular aort kontur düzensizliği, çapta ani değişiklik, aortanın bükülmesi, aort segmentlerinde tıkanma, intimal flap dir. Dolaylı bulgular mediastinal ve retrokrural hematomdur. Aortayı çevreleyen mediastinal yağı silen bir hematomda aort hasarı veya aort dallarının hasarından şüphelenilip, aortagrafi yapılabilir. Aort hasarı için spiral BT nin duyarlılığı % 100 e yaklaşır. Özgüllüğü % 80 den fazladır. ÇKBT de bu oranların daha artacağı sanılmaktadır. Periaortik abse: bakteriyel endokarditli olgularda periaortik abse yönünden değerlendirmek için MR kullanılır. Aortit: Aortitli hastalarda ÇKBT ve MR incelemelerde duvar kalınlaşması yanında darlık, tıkanma veya genişleme saptanır. Aktif fazdaki aortitlerde kontrastlı MR incelemelerde aort duvarında kalınlaşma ve boyanma izlenir. Büyük damarların anomalilerini saptamada (aort koarktasyonu vb.) MR ve ÇKBT önemli rol oynamaktadır. Çoğu olguda anjiografiye gereksinim kalmamaktadır. KAYNAKLAR 1) Webb WR, Sostman HD. MR imaging of thoracic disease: Clinical uses. Radiology 1992; 182: 621-630 2) Chiles C, Davis KW, Williams III DW. Navigating the thoracic inlet. Radiographics 1999;19: 1161-1176 3) Helan RT, Demas BE, Caravelli JF et al. Superior sulcus tumors: CT and MR imaging. Radiology 1989; 170: 637-641 4) Webb WR, Higgins CB: Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular radiology. Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia 2005 5) Webb WR, Müller NL, Naidich DP: High resolution CT of the lung. Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia 2001 6) Naidich DP, Webb WR, Müller NL: Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. Lippincott Raven. Philadelphia 1999 7) Heussel CP HU Kauczor, G Heussel et al Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem-cell transplant recipients: Use of HRCT. J Clin Oncol 1999; 17: 796-805 8) Heussel CP HU Kauczor, G Heussel et al. Early detection of pneumonia in febrile neutropenic patients: Use of Thin-section CT. AJR 1997; 169: 1347-1353