Erkekte, gebelikte, daha önce meme veya aksiller cerrahi uygulananlarda aksillaya yaklaşım Doç.Dr.Mehmet Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi
SLN ilk olarak Cabanas tarafından 1977 de penil kanserler için tanımlanmış bir işlem 1990 larda bu işlem meme kanseri için Giuliano ve Krag tarafından kullanılmaya başlandı Willams et al, Advences in Surgery 2012
1990 yıllarında itibaren kullanılmaya başlanan SLN Klinik olarak nod negatif erken evre meme kanserinde SLN cerrahisi standart tedavi haline gelmiş( 5 prospektif randomize çalışma ile) olsa da bazı klinik durumlarda uygulanmasına yönelik çeşitli anlaşmazlıklar mevcuttur Veronesi U N Engl J Med 2003;349:546 53. Krag DN Lancet Oncol 2007;8:881 8. Mansel RE J Natl Cancer Inst 2006;98:599 609. Zavagno G Ann Surg 2008;247:207 13. Gill G Ann Surg Oncol 2009;16:266 75
Erkek meme kanseri Hamilelerde meme kanseri Geçirilmiş meme cerrahisi Eksizyonal biopsi Meme büyültme Meme küçültme Geçirilmiş aksiller cerrahi Profilaktik mastektomi
Erkek Meme Kanserinde SLN Erkek meme kanserinde ilk SLN Hill tarafından 1999 yılında yapıldı, sonraki yıllar içinde çeşitli sayılarda yayınlar bunu takip etti Genelde meme kanseri bulunan erkeklerde kadınlara göre daha büyük tümörler bulunur ve kadınlara göre pozitif lenf nodu oranları daha fazladır.
ASCO paneli önerilerinin yayımlandığı dönemde erken evre meme kanserili erkeklerde SLN cerrahisini kullanımına yönelik veriler oldukça kısıtlı idi. Bu nedenle meme kanseri olan erkeklerde SLN cerrahisinin kullanımına yönelik öneride bulunulmamıştır hatta kadınlara göre erkeklerde SLN cerrahisinin daha az hassas olduğu düşünülmüştür. J Clin Oncol 2005 23:7703-7720.
O dönemden sonra çok sayıda hastanın yer aldığı birçok ek çalışmada SLN cerrahisinin erkeklerde de kadınlardakine benzer ölçüde teknik olarak uygun ve doğruluk oranına sahip olduğu gösterilmiştir
SLN bulma başarısı: Erkeklerde %100 Kadınlarda %98 Pozitif SLN olanlarda non-sentinal aksiller lenf nodlarında ek hastalık: Erkeklerde %62.5 Kadınlarda %20,7
30 hasta 31 SLN (1 hasta bilateral meme kanseri SLN bulma başarısı %96 Ortalama SLN 2.3 %61 hastada SLN +, bunların %45 de ek hastalık mevcut Yanlış negatiflik %0
% 96 başarı 110 hasta
Avrupa Onkoloji merkezi T1-T2, 32 hasta %100 SLN bulma başarısı 30 aylık takip aksiller nüks yok
Memorial Sloan-Kettering kanser merkezi %97 Sln bulma başarısı Bayan meme kanserle aynı başarı oranı 28 aylık takip aksiller nüks yok
Prospektif çalışma yok Kadınlardaki meme kanseri ile karşılaştırılabilir verilere ulaşıldığından, resmen onaylanmamış olsa da, SLN cerrahisi artık klinik olarak nod negatif meme kanserli erkeklerde önerilen bir prosedür haline gelmiştir.
Erkeklerde pozitif SLN oranı yüksek olduğunu Pozitif SLN bulunan hastalarda non-sln tutulum oranı yüksek olduğunda unutmamak gerekir Pozitif SLN varlığında tamamlayıcı ALND önerilmektedir.
Gebelerdeki meme kanserinde SLN Gebelerdeki en sık kanser meme kanseri 6000 gebelikte 1 oranında görülüyor Bu oran ileriki yıllarda bayanların geç doğum yapma oranın artmasıyla artması beklenmekte
Gebedeki meme kanseri: Daha kötü differansiye ER/PR (-) oranı daha fazla %30 HER 2 (+)
Çekinceler: Erken fetal yaşamda organogenezisin etkilenmesi Belirgin fetal radyasyon maruziyetine bağlı malformasyon Mental retardasyon Çocukluk dönemi kanserlerine neden olabilir.
SLN cerrahisine yönelik ASCO 2005 Klavuzuna göre, fetusun maruz kaldığı radyasyon dozunun minimal olduğu onaylanmış olsa bile, Gebe kadınlarda SLN cerrahisinin kullanımını önermek için verilerin yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır. J Clin Oncol 2005 23:7703-7720.
Memorial Sloan-Kettering kanser merkezinden yaptığı çalışmada: Hayali modellerde, 0.5 mci aktivitede (18.5MBq) tahmini fetal emilim dozu 0.014 mgy veya daha az olarak hesaplanmıştır. Bu doz ulusal radyasyon koruma ve ölçüm konseyinin gebelerdeki dozun çok altındadır. The journal of Nuclear Medicine 2006
Keleher ve arkadaşları 2 gebe olmayan kadında 92.5MBq izleyici aktivitesi kullanarak fetusun absorbe edeceği maksimum dozun 4.3 mgy olacağını öngörmüştür. Bu emilen dozlar gebe kadınlarda kabul edilebilir radyasyon dozlarının oldukça aşağısındadır.
Nükleer Tıp Klavuzu: Meme, baş ve boyun kanserleri ve melanoma dahil olmak üzere klavuzlarında gebelik SLN cerrahisi için bir kontrendikasyon kabul edilmemektedir.
SLN cerrahisi yapılan 12 gebe hasta SLN hastaların tümünde tespit edilmiştir. Ort. 16,8 hft. 12 hastadan 10 unda SLN negatif bulunmuştur. Fetus üzerinde hiçbir zarar verici etki görülmemiştir. Ortalama 32 aylık bir takip süresinden sonra negatif SLN bulunan hastaların hiçbirinde aksiller nüks izlenmemiştir.
Moffitt Kanser Merkezinde Ortalama gestasyon periyodu 15.8 hafta olan SLN cerrahisi yapılan 10 hastada benzer sonuçlar bildirilmiştir
2011 de NCCN klavuzunda radyo-kolloid güvenli
Mavi boya ve Metilen Mavisi gebeler için kategori C olarak kabul edilir. Mavi boya ve Metilen Mavisi nin gebelikte güvenle kullanımına dair verilerin eksikliği nedeni ile SLN cerrahisi ile uğraşan çoğu cerrah gebe kadınlarda sadece radyoaktif izleyici kullanmaktadır.
Gebe kadınlarda sentinel lenf nodu cerrahisi bireysel temelde değerlendirilmelidir ve fetal hasarın risk derecesi ve faydaları ile ilgili bütün danışmanlıklar yapılmalıdır. SLN cerrahisi uygulandığında fetal radyasyon maruziyet süresini azaltmak için aynı günde cerrahi uygulamak gerekir.
Geçirilmiş meme cerrahisi Daha önceden meme cerrahisi geçiren ve meme kanseri bulunan hastaların artması ile kozmetik, tanısal veya terapötik nedenlerle meme ve aksiller cerrahi geçiren hastalarda SLN nun kullanılabilirliği ve doğruluğuna yönelik sorular da artmaya başlamıştır
Eksizyonal biopsi En büyük sıkıntı büyük miktarda meme volümünün çıkartılarak lenfatik yapıların bozulması ve lenfatik haritalamanın başarı oranın düşürülmesidir. İlk çıkan bazı çalışmalarda eksizyonal biopsi sonrası SLN bulma başarısında 3-4 kat azalma bildirilmiştir Krag et al N Eng J Med Borgstein et al Am Coll Surg
NSABP B-32 çalışmasında yanlış-negatiflik oranları: Tanısal amaçlı önceden eksizyonel biyopsi yapılanlarda %15.3 Önceden İİABx veya tru-cut biyopsi yapılanlarda %8.1
Biopsy method and excision volume do not affect success rate of subsequent sentinel lymph node dissection in breast cancer Haigh PI, Hansen NM, Qi K, Giuliano AE. Haigh ve ark 284 SLN yapılan bir çalışmasında Biyopsi şeklinin, Çıkartılan meme miktarının, Biyopsi-SLN arası sürenin Ann Surg Oncol SLN başarısını etkilemediği gösterilmiştir.
2007-2009 yılları arası Tel lokalizasyon veya açık cerrahi yöntem ile total eksizyon 100 hasta % 97 SLN bulma başarısı
Avrupa onkoloji merkezinden 543 hastalık serisinde: iğne biopsisi, eksizyonal biopsi yapılan hastalarda Yanlış negatiflik oranı Lokal yineleme oranları arasında fark olmadığı gösterilmiştir.
SLN cerrahisinin %0-12 arasındaki düşük yanlış-negatiflik oranları ve %81-99 arasında yüksek bulma oranları ile eksizyonel biyopsi sonrası güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir ASCO klavuzunda da yapılabileneceği önerilmiş
Mümkün ise eksizyonel biyopsiden kaçınılmalıdır Malignensinin preoperatif tanısı için eksizyonel biyopsi yerine perkütan biyopsi tercih edilmelidir.
Meme büyültme operasyonları sonrası Meme ve aksiller lenfatiklerin bozulma olasılığına rağmen meme implant büyütme durumunda lenfatik haritalama ve SLN cerrahisinin başarılı sonuçlarını bildiren birkaç küçük seri mevcuttur.
Breast Cancer in Patients with Prior Augmentation: Presentation, Stage, and Lymphatic Mapping Jakub, James W. Plastic & Reconstructive Surgery Jakub ve arkadaşları daha önceden implant ile meme büyütme yapılan 49 meme kanserli hastada lenfatik haritalama ve SLN cerrahisinin etkinliğini değerlendirmiş %100 bulma oranı saptayarak SLN negatif gelen hastaların hiçbirinde klinik olarak aksiller rekürrens görülmemiştir.
Avrupa Onkoloji Merkezi daha önceden meme büyütme yapılan 50 meme kanserli hastada %100 bulma başarısı bildirmiş 19 aylık takip sürecinde hiç aksiller rekürrens izlenmemiş Büyütme operasyonları inframammarian veya periareolar yaklaşımla yapılmıştır ve yaklaşımlar aksillaya doğru olan lenfatikleri en az bozan yaklaşımlar olarak görülmektedir.
Meme büyültme sonrası SLN cerrahisi ile ilgili toplam veriler oldukça sınırlıdır ve bu konu halen tartışmalıdır. Bu hastalarda SLN kullanımına vaka bazında değerlendirme yapılarak karar verilmelidir.
Meme küçültme sonrası Meme küçültme sırasında eksizyonel biyopsi veya meme büyütmeye göre daha büyük oranda meme dokusu ve lenfatikler harap olur. Daha önceden meme küçültme yapılan meme kanserli hastaların aksiller evrelemesinde SLN güvenilirliğine yönelik veriler çok azıdr.
Sentinel lymph node biopsy for occult breast cancer detected during breast reduction surgery. Golshan M, Lesnikoski BA, Lester S. Am Surg. 2006 Golshan ve arkadaşları meme küçültme cerrahisi sonrası gizli karsinom tespit edilen 6 hastada başarılı SLN cerrahisi tanımlamış Meme küçültme cerrahisinin SLN cerrahisi için bir kontrendikasyon olmadığı sonucuna varmıştır.
Avrupa Onkoloji merkezinde meme küçültme cerrahisi geçiren 20 meme kanserli hastada %100 SLN bulma oranı 19 aylık takipte hiç aksiller rekürrens görülmediğini bildirmiştir.
Meme küçültme sonrası SLN cerrahisi ile ilgili toplam verilerde oldukça sınırlıdır ve bu konu halen tartışmalıdır. Bu hastalarda SLN kullanımına vaka bazında değerlendirme yapılarak karar verilmelidir.
Eğer meme küçültme yakın zamanda yapılmış ise veya tümör büyük ise aksillanın doğru bir şekilde evrelendirilmesi için ALND yapılmalıdır Meme kanseri tanısından yıllar önce meme küçültme yapılmış ise SLN cerrahisi bir seçenek olabilir.
Geçirilmiş aksiller cerrahi Bu konuda hiç randomize çalışma yok Küçük çalışmalar mevcut ASCO bu durumda SLN önermemekte
Port ve arkadaşları meme koruyucu cerrahi sonrası lokal rekürrensi bulunan SLN veya ALND yapılmış 117 hastada SLN cerrahisinin sonuçlarını bildirmiş SLN bulma oranı %55 tir (117 de 64)
SLN yapılanlarda başarı % 74 Aksiller Disseksiyon yapılanlarda %38 Ortalama 2.2 yıllık bir takip süresinde aksiller rekürrens görülmemiştir. Schrenk ve ark 23 hastalık çalışmasında ise SLN yapılanlarda başarı % 82 Aksiller Disseksiyon yapılanlarda %49
327 hasta
327 hasta SLN veya 9 altında LN 165 hasta başarı %83
Yanlış negatiflik iki çalışmada bildirilmiş: Schrenk ve ark: % 0 (23 hasta) Port ve ark : %9 (117 hasta) Çalışmaların takip süreleri kısa 26-46 ay SLN (-) grupta hiç aksiller nüks bildirilmemiş
Daha önceden çıkarılan aksiller nodlar 9-10 dan az ise SLN bulma oranı yükselmektedir. Bu hastalarda SLN bulma oranı çoğunlukla düşük olsa bile rekürren meme kanserinde SLN cerrahisi rekürrens için ek evreleme bilgisi sağlayabilir ve adjuvan tedavi önerilerine rehberlik yapabilir.
Geçirilmiş aksiller cerrahisi bulunan hastalarda SLN cerrahisi ile ilgili toplam veriler küçük seriler ile sınırlıdır ve yüksek bulamama oranları gösterilmektedir. Eski cerrahi işlem sırasında çıkarılan lenf nodlarının sayısı arttıkça SLN bulamama oranı artmaktadır.
Profilaktik mastektomi Profilaktik Mastektomi (PM) yapılan ve mastektomi spesmenlerinde invaziv kanser tespit edilen hastalarda ikici bir prosedür olarak aksiller evrelemeye ihtiyaç vardır. Mastektomi sonrası aksiller evreleme çoğunlukla ALND şeklindedir ve bunun da morbiditesi SLN cerrahisinden yüksektir. Bu nedenle bazı cerrahlar PM sırasında ikinci ve daha fazla morbid bir operasyondan kaçınmak adına, daha az invaziv bir prosedür olan SLN cerrahisini önerir
PM de gizli invaziv kanser yakalama toplam frekansı %1.8 dir PM de rutin SLN gereklimidir?
Chamberlain ve ark. 292 PM hastası sadece 4 DCIS ( 3 hasta Meme ca nedeniyle PM, 1 hasta bilateral PM) 195 hastaya SLN işlemi Hiç birinde pozitiflik yok 2000-2010 yılları proflaktik mastektomi yayınları Clinical Breast Cancer 2013
PM sırasında rutin SLN cerrahisi ve gizli invaziv malignensi saptanan vakalarda ALND gibi 2 stratejiyi karşılaştıran bir karar analiz çalışmasında Bir hastaya fayda göstermek için birçok prosedür gerekmesi ihtiyacı ve tüm hastalarda SLN cerrahisi ile ilişkili olası komplikasyonlar nedeni ile rutin SLN cerrahisi önerilmemiştir.
Özetle, profilaktik mastektomi yapılacak hastalarda rutin SLN cerrahisi önerilmemektedir. Gizli malignensi için yüksek risk taşıyan ve SLN önerilebilecek kadınlar ise yaşlı postmenapozal kadınlar ve invaziv lobuler kanser veya lobuler karsinoma in situ öyküsü bulunan hastalar olabilir.
Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN cerrahisinin kullanımı Erkekte meme kanseri Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif meme kanserinde SLN kullanımını desteklemektedir
Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN cerrahisinin kullanımı Erkekte meme kanseri Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif Gebelerde meme kanseri meme kanserinde SLN kullanımını Kullanımı desteklemektedir sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk, yarar ve alternatiflere yönelik tartışma yapılması önerilmektedir
Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN cerrahisinin kullanımı Erkekte meme kanseri Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif Gebelerde meme kanseri meme kanserinde SLN kullanımını Kullanımı desteklemektedir sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk, yarar Eksizyonel ve alternatiflere meme yönelik cerrahisi tartışma yapılması önerilmektedir Birçok çalışma SLN cerrahisinin kullanımını desteklemektedir
Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN cerrahisinin kullanımı Erkekte meme kanseri Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif Gebelerde meme kanseri meme kanserinde SLN kullanımını Kullanımı desteklemektedir sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk, yarar Eksizyonel ve alternatiflere meme yönelik cerrahisi tartışma yapılması önerilmektedir Meme Birçok implant çalışma SLN sonrası cerrahisinin kullanımını desteklemektedir Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar
Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN cerrahisinin kullanımı Erkekte meme kanseri Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif Gebelerde meme kanseri meme kanserinde SLN kullanımını Kullanımı desteklemektedir sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk, yarar Eksizyonel ve alternatiflere meme yönelik cerrahisi tartışma yapılması önerilmektedir Meme Birçok implant çalışma SLN sonrası cerrahisinin kullanımını desteklemektedir Meme küçültme cerrahisi Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar Oldukça sınırlı veri. SLN halen tartışmalı
Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN cerrahisinin kullanımı Erkekte meme kanseri Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif Gebelerde meme kanseri meme kanserinde SLN kullanımını Kullanımı desteklemektedir sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk, yarar Eksizyonel ve alternatiflere meme yönelik cerrahisi tartışma yapılması önerilmektedir Meme Birçok implant çalışma SLN sonrası cerrahisinin kullanımını desteklemektedir Meme küçültme cerrahisi Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar Reoperatif SLN cerrahisi Oldukça sınırlı veri. SLN halen tartışmalı Seçilmiş hastaları içeren birçok seride başarılı sonuçlar. Genellikle düşük SLN bulma oranları var Başarı daha önce çıkarılan LN sayısıyla ters orantılı
Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN cerrahisinin kullanımı Erkekte meme kanseri Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif Gebelerde meme kanseri meme kanserinde SLN kullanımını Kullanımı desteklemektedir sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk, yarar Eksizyonel ve alternatiflere meme yönelik cerrahisi tartışma yapılması önerilmektedir Meme Birçok implant çalışma SLN sonrası cerrahisinin kullanımını desteklemektedir Meme küçültme cerrahisi Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar Reoperatif SLN cerrahisi Profilaktik mastektomi Oldukça sınırlı veri. SLN halen tartışmalı Seçilmiş hastaları içeren birçok seride başarılı sonuçlar. Genellikle düşük SLN bulma oranları var başarı daha önce çıkarılan LN sayısıyla ters orantılı Rutin SLN cerrahisi önerilmemektedir.
Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN cerrahisinin kullanımı Erkekte meme kanseri Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif Gebelerde meme kanseri meme kanserinde SLN kullanımını Kullanımı desteklemektedir sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk, yarar Eksizyonel ve alternatiflere meme yönelik cerrahisi tartışma yapılması önerilmektedir Meme Birçok implant çalışma SLN sonrası cerrahisinin kullanımını desteklemektedir Meme küçültme cerrahisi Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar Reoperatif SLN cerrahisi Profilaktik mastektomi Oldukça sınırlı veri. SLN halen tartışmalı Seçilmiş hastaları içeren birçok seride başarılı sonuçlar. Genellikle düşük SLN bulma oranları var başarı daha önce çıkarılan LN sayısıyla ters orantılı