Kronik Solunum Hastalıklar klarında Vücut Kompozisyon anormallikleri ve Nutrisyonel destek Doç.Dr. Pınar P Ergün Atatürk Göğüs G s Hastalıklar kları ve Göğüs G s Cerrahisi Merkezi/ Solunumsal rehabilitasyon- Evde Bakım m Merkezi
Gerekçe Kilo kaybı artmış mortalite riski ile ilişkilidir Am J R Crit Care Med 1999;160: 1854-61
KOAH da Kilo kaybı geri döndd ndürülebilen prognostik bir faktörd rdür
Vücut kompozisyonu: doku kayıp p paternleri Kaşeksi Semistarvasyon Sarkopeni Obezite Sarkopenik obezite Düşük k kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 25 kg/m² Aşırı kilolu; 25-30 kg/m² Obezite; >30 kg/m²
Vücut Kompozisyon modelleri Anatomik olarak; Kan Yağ:subkutan Yağ:intraabdominal İskelet Kası Kas- Organlar Kemik
Vücut Kompozisyon modelleri Moleküler Hücresel (%73)
Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi erlendirilmesi Bölgesel MRI Dexa Kas, yağ dağılımı,yvk, YK, kemik kitlesi Tüm Vücut Dexa Deri kıvrım kalınlığı YVK, YK,kemik kitlesi, TVS Biyoelektriksel impedans
Vücut kompozisyonu ve KOAH subtipleri
KOAH da vücut v kompozisyon subtipleri Sonuç; İskelet kas zayıflığı, hava yolu obstrüksiyonunun derecesi ve KOAH subtipinden bağımsız olarak ekstremite yağsız kitlesindeki azalma ile ilişkilidir. Am J Clic Nutr 2000; 71:733-8
Kayıp p paternleri ve sağ kalım Kaşeksi= düşük VKİ + düşük YVK Sarkopeni=düşük YVK-normal VKİ Semistarvasyon= düşük VKİ-normal YVK Semistarvasyon Sarcopeni kaşeksi Schols AJCN 2005
Vücut kompozisyonu, hastalık k evresi ve mortalite VKİ normal olmasına karşı şın YVK de kayıp( %25 Gold evre 2+3) En yüksek y kaşeksi prevelansı Gold evre 4 olgulardadır Amfizem ve kronik bronşitte fark = Yağ kitlesindedir Sağ kalım m göstergesi g olarak YVKİ i i VKİ den daha iyi bir belirteçtir. tir. Am J Clin Nutr 2005; 82:53-9
KOAH lı hastalarda kilo kaybı ve kas zayıfl flığı Solunum ve periferik kas fonksiyonlarını Egzersiz kapasitesini Yaşam am kalitesini Mortaliteyi olumsuz yönde y etkilemektedir 1-Eur Respir J 1994;7:1793-97 2-Eur Respir J 1997;10:2807-13 3-Eur Respir J 1997;10:1575-80 4-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9
KOAH da YVKİ ve kemik mineral dansitesi Osteoporoz Osteopeni Kemik kaybı yok KMD kayıp-yvk deki kayıplarla ilişkili İleri hastalık evresinde Artmış protein katabolizmasının göstergesi AJRCCM 2004
Kilo ve yağ kaybı Diyet alımı Enerji metabolizması
Kas Kaybı Protein sentezi sentezi Protein yıkımı
KİLO KAYBI Akciğerler Total Enerji Tüketimi; REE, Aktivite ilişkili termogenez, Diyetle indüklenen termogenez, İstirahat metabolik hızı Sistemik inflamasyon Fizik aktivite sırasında enerji gereksinimi Solunum kas iş yükü %25
Rehabilitasyon Egzersiz eğitimi Elektrisel kas stimülasyonu Farmakolojik tedavi Nutrisyonel destek Vücut Kompozisyonu
KOAH da yüksek y yoğunluktaki egzersiz eğitimi e ventilatuvar kısıtlılığa a rağmen uygulanabilir bir yaklaşı şımdır Endurans eğitimi: e Kaslarda oksidatif kapasite Egzersiz performansı Güçlendirme eğitimi: e itimi: Kas kitlesi Quadriceps gücüg Endurans + Güçlendirme Egzersiz performansında artma Kas gücünde artma Kas kitlesinde artma, yağ kitlesinde azalma
Ciddi KOAH da suboptimal egzersiz yoğunlu unluğu Egzersiz eğitimine e katılımın; Ciddi dispne veya gaz değişim im bozukluğu, u, İleri derecede yetersizlik, Korku, anksiyete nedeniyle olmaması Solunum yetmezliği i yada akut atak sırass rasında gelişen en kilo kaybı ve kas katabolizması sonucu fonksiyonel kapasitedeki azalma egzersiz katılımın n güçg yada imkansız z olması
KOAH da Kas Hastalığı ığının sınıflandırılması Güç ve Dayanıkl klılıkta kta azalma Kaslarda inflamasyon KOAH Kas Disfonksiyonu Evet Hayır r (?) KOAH Kaşeksi Sendromu Evet Evet Egzersize yanıt Evet? Schols AJRCCM 1995
Ek tedavi stratejileri Egzersiz eğitimi Elektrisel kas stimülasyonu Farmakolojik tedavi Nutrisyonel destek Vücut Kompozisyonu
Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Sonuç: Ciddi KOAH da alt ekstremitede ambulasyondan sorumlu kas gruplarına uygulanan EMS kas gücüg ve dayanıkl klılığında, tüm t m vücut v egzersiz toleransında nda artış ve günlg nlük k yaşam am aktiviteleri sırass rasında nefes darlığı gelişiminde iminde azalma sağlamaktad lamaktadır. Thorax 2002; 57: 333-337
Ek tedavi stratejileri Egzersiz eğitimi Elektrisel kas stimülasyonu Farmakolojik tedavi Nutrisyonel destek Vücut Kompozisyonu
Pulmoner Kaşeksi Sendromu; Farmakolojik tedavi yaklaşı şımları Yardım edin! Tedavi Hedefi ne olmalı? Beslenme bozukluğu mu? İnflamasyon mu?
Kilo kaybı ve kas atrofisinde farmakolojik tedavi Oral alımı artırarak rarak enerji dengesini sağlar Megesterol asetat Ghrelin Kas anabolizmasının n stimülasyonu Anabolik steroidler Testesteron Yağsız z kitle Yağ kitlesi Ghrelin? Kas katabolizmasında azalma Infliximab? Chest 2002; 121: 1070-78 Chest 2005;128:1187-93 J Clin Endocrinol Metab 2005;90:268
Etkileri; Kilo kaybı olan KOAH lı olgularda iştah i tah artışı ve vücut v görünümünde nde düzelme d Yağ kitlesinde artma, YVK ne etkisiz Egzersiz kapasitesinde düşme d Plazma kortizol ve testesteron seviyesinde düşmed Sonuç; Çok cesaret verici değil! Chest 2002;121:1070-78
Placebo +eğitim Ø Testesteron + eğitim Ø Placebo + resistens Δ Testesteron + Resistance Kas gücü ve kitlesinde Am J Respir Crit Care Med 004
Ek tedavi stratejileri Egzersiz eğitimi Elektrisel kas stimülasyonu Farmakolojik tedavi Nutrisyonel destek Vücut Kompozisyonu
Nutrisyonel Destek tedavi Enerji dengesini yeniden sağlar ve anabolizmayı stimüle eder Artmış enerji ihtiyacının karşılanması Protein sentez stimulasyonu
Stabil KOAH lı Hastalarda Oral Nutrisyonel Destek; Meta analiz Ferreira Im, et al. Cochrane Library 2006
Nutrisyonel Destek tedavi Diğer tedavilerin etkinliğinin artırılması; Egzersiz eğitimi Anabolik steroidler
KOAH lı hastalarda tek başı şına rehabilitasyon kilo artışı ve vücut v kompozisyonunun düzenlenmesinde d yeterli mi? Creutzberg et al. Nutrition 2003 8 6 Plasebo Nutrisyonel destek Yüksek yoğunluktaki egzersiz kaşektik KOAH lı olguların vücut ağırlığı ve kas kitlesinde artış sağlamamıştır 4 NS 2 0-2 P Vücut ağırlığı P NS Yağsız vücut kitlesi
Pulmoner rehabilitasyon programı ile birlikte uygulanan nutrisyonel tedavi kilo artışı ve vücut v komposizyonunda düzelme d sağlamaktad lamaktadır Schols (AJRCCM 1995) Kilo, yağ ve yağsız z vücut v kitlesinde artış Creutzberg (Nutrition 2000) Kilo, yağ,, yağsız z vücut v kitlesi, kas fonksiyonları,, egzersiz kapasitesinde artış Sistemik kortikosteroid kullanan hastalarda yanıt t daha az Steiner (Thorax 2004) Özellikle normal kilolu hastalarda, yanlızca rehabilitasyon uygulanan hastalara göre kilo, yağ kitlesi ve egzersiz kapasitesinde artış Broekhuizen (Thorax 2005) Kilo, yağ,, yağsız z vücut v kitlesi, kas fonksiyonları,, egzersiz kapasitesinde artış
Tüm m KOAH lı hastalarda nutrisyonel tedaviye yanıt t aynı olmamaktadır İleri yaş Oral alım/ İstirahat enerji tüketimi t stnf-reseptör r 55 Solunum fonksiyonları ve BKİ leri benzer %3 Ekstrasellüler/intrasellüler su %2-5 Yanıtsız %2< AJRCCM 2000;161:745-52
Nutrisyonel tedavide maksimum etkinlik sağlamak içini in Oral nutrisyonel desteklerin kalori ve miktarı Makrobesin içerii eriği i (KH, Yağ) Antiinflamatuar içeriki
Oral nutrisyonel desteklerin içerik i, miktar ve makrobesin içerii eriği VAS Skoru (mm) Postprandial süre Düşük kalorili oral destek ürünlerde metabolik ve ventilatuar yanıtlar daha iyi KH içeriği yüksek ürünler; solunum fonksiyonlarında iyileşme, dispne algılanmasında azalma sağlamakta Am J Clin Nutr 2001;73:295-301
Maksimum etkinlik; Oral nutrisyonel destek miktarı Grup A;(3X125ml) Beklenen=3.4 kg Saptanan =3.3± 2.3 kg Grup B;(3X200ml) Beklenen:4.8 kg Saptanan 1.9± 1.9 kg Porsiyonlar az olmalı, normal diyetin yerine geçmemeli Porsiyonların gün içi dağılımı; öğleden sonra ve akşam saatleri tercih edilmeli Broekhuizen, EJCN 2005
Antiinflamatuar içeriki Brockheuzen Thorax 2005 Antiinflamatuar içerik: Çoklu doymamış yağ asitleri (n3/n6) Vücut ağırlığı ve iskelet kas gücünde artış sağlamada nutrisyonel destek ve egzersize ek katkısı yok Sistemik inflamasyona etkisi yok Pulmoner inflamasyonda etkili? (N3 PUFA; TNFα ve diğer sitokinlerle indüklenen NFkB aktivitesini baskılar) Egzersiz kapasitesinde
Aminoasitler, Kreatin, Antioksidanlar Mikrobesinler Egzersiz Kas kitlesi Kas metabolizması Güç Dayanıklılık
Kaşektik KOAH lı olgularda tüm t vücut myofibriler protein yıkımıy artmış ıştır Sonuç; myofibriler proteinlerde kayıp olması nutrisyonel ve farmakolojik düzenlemelerde hedef olmalıdır Rutten, AM J Clin Nutr
Anabolik nutrisyonel düzenleme; d Aminoasitler Dallı zincirli aminoasitler; Lösin, izolösin, valin Prekürsör İskelet kasında protein sentezini uyarıyor yor
KOAH lı hastalarda kreatin desteği ve pulmoner rehabilitasyon Thorax 2005;60:531-37 Kreatin monohidrat egzersiz performansını artırır İskelet kasında kreatin, kreatin kinazla fosforile olur } Fosfokreatin Fosfokreatin yüksek enerjili fosfattır ATP resentezini sağlar
Antioksidan nutrisyonel düzenleme GLUTAMAT - Antioksidan glutatyon ve kastaki glutaminin prekürs rsörüdür - Amfizemli hastalarda, alt ekstremite kaslarında glutamat ve glutatyon düzeyleri d düşük k bulunmuştur. -Glutamat yüksek y enerjili fosfatların n ortaya çıkmasını sağlar. Eksikliğinde inde kasta laktik asit birikimi oluşur ur Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:859-64
Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Aşırı kilolu; 25-30 kg/m² Obez; >30 kg/m² İstemsiz kilo kayb Son altı ayda vücut v ağırlığının n >%10 Sabit kilo Son bir ayda vücut v ağırlığının n >%5 VKİ Normal VKİ Nutrisyonel destek; az, sık,ara öğün 3 ay Yeterli TAKİP İdame tedavi Monitorizasyon Fonksiyonel 6 ay Yetersiz Uyum? Anabolik stimulasyon Anti-katabolik yaklaşım
Sonuç KOAH lı hastalarda kilo kaybı ve FFM kaybı; ; hastalık progresyonunun önemli bir göstergesidir g ve egzersiz toleransında nda azalma, artmış mortalite ve morbidite nedenidir Nutrisyonel destek; hipermetabolizmanın n etkilerini tersine çevirerek kilo kaybı ile sonuçlanan negatif enerji balansını önler. Stabil KOAH lı hastalarda yüksek y kalori içerikli i ana öğünlere nlere ek olarak enteral beslenme desteklerinin az, sık, ara öğün n olarak uygulanımı önerilmektedir ESPEN Guidelines.Clinical Nutrition 2006;25:311-318
Teşekkür ederim