OSTEOSARKOM Mehmet KANTAR* Osteosarkom, osteokondrom ve Ewing ailesi tümörleri ile birlikte 20 yafl alt nda görülen en s k 3 tümördür (Tablo 1). Bunlar içinde en s k görüleni osteosarkomdur. Osteokondrom ise 2. s kl kta görülür, ancak beniyn bir tümördür. Ewing ailesi tümörleri de osteosarkom gibi maliyn olup, ikisi beraber tüm çocukluk ça kanserlerinin %6 s - n oluflturur. Ülkemizde 15 yafl alt nda her y l yaklafl k 150 yeni osteosarkom olgusu beklenmektedir. Pediatrik onkolojideki tüm geliflmelere karfl n, osteosarkomdaki sa kal m h zlar nda son 10 y lda belirgin de ifliklik yoktur. Bu konudaki ilerleme cerrahi alanda daha fazla olmufl, geçen zamanla birlikte daha fazla say da hastaya ekstremite koruyucu cerrahi uygulanmakta ve uzayabilen protezler gibi daha ideal protezler kullan lmaktad r. Tümörlü kemi in ekstrakorporeal fl nlanarak tekrar yerine konulmas gibi yeni yöntemler ise denenmektedir. Hastal k halen çocuk ve ergenlik yafl grubu içinde önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. resesif onkogen olan 17. kromozomdaki p53 geninin germline mutasyon sonucu inaktivasyonu (% 25) hastal n geliflmesinden ve ilerlemesinden sorumlu tutulmufltur. Osteosarkom, ailesel kanser sendromu da denilen Li-Fraumeni sendromunda p53 ün etkilenmesine ba l görülebilmektedir. Bu sendromda ailede de iflik bireylerde menapoz öncesi meme kanseri, beyin tümörü, yumuflak doku sarkomlar, adrenokortikal karsinom, lösemi ortaya ç kmaktad r. Bunun d fl nda non-germ p53 ve Rb mutasyonlar da gözlenebilmektedir. Çevresel etmenlerin osteosarkoma yol açabildi ine dair güçlü kan tlar yoktur. Ancak kemi i fl nlanm fl hastalarda ileri dönemde ikincil osteosarkomlar görülebilmektedir. Alkilleyici ilaçlar da nadiren osteosarkoma yol açabilmektedir. Paget hastal, osteokondrom, enkondrom, ekzostoz, fibröz displazi gibi baz kemik lezyonlar nda da osteosarkom insidans artm fl olarak bildirilmekle beraber pratikte ender rastlanan bir durumdur. Ülkemizde pediatrik Tablo 1. Yaflam n ilk 20 y l nda s k görülen kemik tümörleri (Dahlin, MayoKlinik) 1-Osteosarkom 2-Osteokondrom 3-Ewing tümörleri 4-Osteoid osteoma 5-Kondrom 6-Dev hücreli tümör 7-Lenfoma 8-Kondroblastom 9-Kondrosarkom 10-Osteoblastom Olgu say s (n=2408) 835 520 388 215 109 89 81 73 56 42 % 34.6 21.6 16.1 8.9 4.5 3.7 3.3 3 2.3 1.7 EP DEM YOLOJ Ergenlik döneminde görülme s kl doru a ulaflan bu tümör, iskelet büyümesinin h zl oldu u yafllarda s kt r. Dolay s yla ergenlik öncesi osteosarkom olgular daha az beklenmektedir. Hastalar genelde erkek çocuklar olup uzun boyludurlar. Osteosarkom, bilateral retinoblastomlu hastalarda da gözlenmektedir. Onüçüncü kromozomdaki Rb genindeki (tümör supresör gen, resesif onkogen) delesyonlar ve yeniden gen düzenlenmeleri osteosarkoma yol açabilir. Bir di er onkoloji merkezlerince izlenen 443 osteosarkom olgusunun sadece % 1.5 u radyoterapi sonras, %0.6 s retinoblastom sonras, % 0.2 si akut lenfoblastik lösemi sa alt m sonras görülmüfltür. PATOLOJ Osteosarkom, osteoid üreten bir tümördür. Anaplastik stromal hücrelerin ve onlar n üretti i osteoid üretiminin gösterilmesi tan koydurur (Resim 1). Klasik tip osteosarkom, osteoblastik (%50-78), kondroblastik (%4-25), fib- * Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Pediatrik Onkoloji Bilim Dal, Bornova zmir
KL N K GEL fi M 121 Resim 1: Osteosarkomda osteoid doku ve kitlenin ekspansiyonu (Prof.Dr.Fikri Öztop arflivi). roblastik (%4) olarak görülür. Bunun d fl nda telenjiektazik (%1-4), küçük hücreli (<%1), osteoklasttan zengin (<%1), periosteal ve parosteal (%2) tipler de gözlenebilir (Resim 2). KL N K BULGULAR Hastalar ortalama 3 ayl k belirti ve bulgularla doktora baflvururlar. En s k olarak a r (%90), kemikte flifllik (%50), hareket k s tl l (%45) ve patolojik k r k (%8) görülür. Bazen uzun kemiklerin h zl büyümesi ve eklem efüzyonu nedeniyle eklem fliflli i de görülebilir. En önemli tutulan alanlar yük binen ekleme yak n tübüler kemiklerin metafizleridir: Femur distali (%50), tibia proksimali (%25) ve humerus proksimali (%10), fibula proksimali (%5). Nadiren diafizlerden de tümör bafllayabilir. Ülkemizde hastalar n ço unda (%91) osteosarkom ekstremiteye yerleflmektedir. Nadiren pelvis, vertebra gibi aksiyel kemiklerde de geliflebilir (%5). TANI ve AYIRICI TANI Her hastadan iyi bir anamnez al nmal ve mutlaka bir sistemik fizik bak yap lmal d r. Bu fizik bak da petefli, ekimoz, deride nodül, jeneralize lenfadenopati veya hepatosplenomegali varl, osteosarkom d fl nda baflka patolojileri düflündürür. Olay sadece lokal ise bunun bir ekstremite veya eklem patolojisi olup olmad ay rtedilmelidir. A r ve flifllik, artrit gibi eklem patolojilerinde de s k görüldü ünden ikisi ay rt edilmelidir. Lezyon palpe edildi inde sert bir flifllik ele gelir. Tümörün üzerindeki deri hiperemik olabilir. Lezyon s art fl nedeniyle s cakt r. Eklem hareketleri k s tlanm fl olabilir. Kullanmamaya ba l kas atrofileri nedeniyle lezyonun distali, di- er tarafa göre küçük görülebilir. Çocuk genelde tümörlü ekstremitesini korumaya çal fl r. Akci er oskültasyonunda metastaz (%15-20) nedeniyle ronküs gibi bulgular al nabilirse de genelde klinik bulgu vermezler. Atefl ve di er sistemik bulgular, genelde Ewing ailesi tümörlerinde ve küçük çocuklarda da nöroblastomda gözlenir. Nöroblastomlu çocuklarda kemik ve kemik ili i tutulufluna ba l a r, topallama ve irritabiliteye (Hutchinson sendromu) yol açabilir. Ewing ailesi tümörleri bazen çok odakl olabilir. Bu durum, nadiren osteosarkomda da görülebilir (osteosarkomatozis). Kemik ve eklem a r lar, bazen tek bafl na veya di er sistemik bulgularla beraber akut lenfoblastik löseminin bir bulgusu olabilir. Bu durum milyarlarca lenfoblast n, kemi in Resim 2. Telenjiektazik tip osteosarkom (Prof.Dr.Fikri Öztop arflivi) vasküler dolafl m n bozmas na ba l d r. Osteokondrom, beniyn bir tümör olup tübüler kemiklerin metafizine yerleflir. Tendonlar n yap flma yerinde geliflen ve yana do ru büyüyen lezyonlard r. Bu durumda hastan n öyküsü uzun olup genelde flifllik d fl nda bulgu yoktur. Direk grafi ile tan diagnostik olup genifl tabanl kaviter lezyon ve krater a z görünümü tipiktir. LABORATUAR Maliynite düflünülen her hastada mutlaka hemogram ve periferik yayma görülmelidir. Lösemiler ve nöroblastom aç s ndan ipuçlar yakalanabilir. drar analizi yap lmal d r. Kansere özgül olmayan LDH, ferritin ve eritrosit sedimentasyon h - z nda art fllar gözlenebilir. Art fl olmamas, kanser tan s n d fllamaz. Hastan n biyokimya profili görülmelidir. Alkalen fosfataz art fl olabilir (%50). Bu kemikte artm fl yap m ve y - k m gösterir. Lezyon grafisinde maliyn kemik tümörlerine özgü bulgular elde edilir (Resim 3,4). Bunlar, daha çok metafizlerde, epifize veya diafize veya laterale do ru ilerleyen sklerotik lezyonlar, fl nsal tarzda kalsifiye alanlar, korteks bütünlü ünün bozulmas, periostun parçalanmas veya elevasyonu, Codman üçgenidir. Nadiren litik lezyon görülebilir. Tümör yumuflak dokuya %75 uzan r. Fraktür varsa grafide seçilebilir. Osteosarkom olgular nda bilgisayarl tomografi (BT) yararl olmakla birlikte, hastalar n ayr nt l de erlendirmesinde (yumuflak doku uzan m, eklem uzan m, sinir-damar Resim 3. Sklerotik kemik lezyonu ve fl nsal tarzda kalsifikasyonlar (bunlar Havers kanallar içinde ilerleyen osteoid dokuyu gösterir).
122 OSTEOSARKOM kaybolmufl olmas beklenir. Kemoterapiye yan t veren tümörde a r kaybolur, flifllik küçülür (genelde 4-8 hafta içinde). Dinamik MRG de tümörün kanlanma paterni ve çevreyle iliflkisi de erlendirilir. 201Th, MIBI sintigrafileri de yararl olabilir. Daha sonra hasta, her protokolde farkl olmak üzre 9-12 haftalar aras nda cerrahiye verilir. Resim 4. Periost elevasyonu, sklerotik kemik lezyonu ve epifiz tutuluflu gösteren bir osteosarkom olgusu. komflulu u vs) manyetik rezonans görüntüleme (MRG), özellikle dinamik MRG çok de erlidir. Gerçekte mikrometastazlar dahil, metastaz oran yüksek olmakla birlikte, akci er grafisi ve özellikle BT si ancak %15-20 olguda lezyonu gösterir (Resim 5). Osteosarkomda genel olarak baflka metastaz odaklar aranmaz. Hastal k neredeyse akci erle özdeflleflmifltir ve ileride rekürensler buradan olur. Ülkemizde de metastatik osteosarkom oran %21 dir. Kemik sintigrafisi (99mTc-MDP) de kemikteki lezyonu gösteren nükleer t p yöntemleridir. 201Th sintigrafisinde de tutulufllar görülebilir, ancak s k baflvurulan bir yöntem de ildir. CERRAH Hastada ilk preoperatif kemoterapiye al nan yan t iyi de- ilse amputasyon düflünülür. Progresyon varsa amputasyon öne çekilebilir. Ancak cerrahinin tipi günümüzde genelde ekstremite koruyucu cerrahi dir. Ekstremite koruyucu cerrahi oran dünyada % 75-90 aras nda de iflmektedir. Bu tür cerrahi ancak deneyimli ortopedik tümör cerrahlar ile yüz güldürücü sonuçlar verebilir. Preoperatif kemoterapi sonras eksize edilen kemik yerine genelde bio-uyumlu metal protezler konmaktad r. Bunlar n ülkemizde imal edilen cinsleri de vard r. Bunun d fl nda büyüyebilen protezler de önemlidir. Epifizleri kapanmam fl çocuklarda düflünülebilir. Bazen kemik greftleri veya hastan n kendi kemi i de, d fl ortamda yüksek doz iradiye edilip tekrar kullan labilmektedir. Operasyonla ç kar lan kemik patolojide de erlendirilir ve Huvos sistemine göre derecelendirilir: Kemoterapiden etkilenmemiflse 1. derece, > % 10 canl tümör varsa 2. derece, <%10 canl tümör varsa 3. derece ve canl tümör yoksa 4. derece denilir (Resim 6). Üçüncü ve 4. dereceler iyi yan t, 1. ve 2. dereceler kötü yan t olarak adland r l r. Resim 5. Osteosarkom ve akci er parenkim metastaz. Bu flekilde tüm de erlendirmeleri yap lan hastaya osteosarkom ön tan s yla tru-cut biyopsi yap l r. Aç k biyopsi günümüzde s kl kla baflvurulan bir yöntem de ildir. SA ALTIM Osteosarkom, cerrahi ve kemoterapi ile sa alt l r. kisi de mutlaka yap lmak zorundad r. Parosteal ve periosteal tümörlerde bazen cerrahi yeterli olabilir. Günümüzde izlenen s ra önce kemoterapi (neoadjuvan veya pre-operatif), cerrahi ve sonra tekrar kemoterapi fleklindedir (adjuvan veya post-operatif). Osteosarkomda radyoterapinin sa alt c özelli i yoktur. Olabilmesi için 80 Gy ve üzeri dozlar gerekir ki, bu da olas de ildir. Onun için osteosarkom radyorezistan kabul edilir. Preoperatif kemoterapi uygulanan bir hastada, patolojik yan ttan önce klinik, radyolojik ve radyonüklid yan t de erlendirilir. Akci erde metastazlar n Resim 6. Eksize edilen kemikte % 100 nekroz (tam yan t) elde edilen osteosarkom olgusu (Prof.Dr.Fikri Öztop arflivi). Günümüzde preoperatif kemoterapi ve arkas nda cerrahi uygulamas yla 3 amaç gerçeklefltirilmifl olur: 1) Tümörlü kemik küçültülüp ç kar labilir hale gelmifltir ve ekstremite koruyucu cerrahi daha rahat uygulanabilir, 2) Histopatolojik yan t de erlendirilebilmektedir, ve 3) Prognoz belirlenebilmektedir. Huvos a göre 3. ve 4. derece yan t olan çocuklar n sa kal m h zlar % 70 lerin üzerine ç kmaktad r. Yan t kötü olanlarda ise % 40 lar n alt ndad r.
KL N K GEL fi M 123 KEMOTERAP lk kemoterapi uygulamalar, 1972-1985 y llar aras nda adjuvan olarak, cerrahi sonras verilmifltir. 1972 de doksorubisin, 1973 te metotreksat ve folinik asit, 1978 de sisplatin ve 1985 te ifosfamid kullan lmaya bafllanm flt r. Link ve Eilber, adjuvan olarak uygulanan kombine kemoterapilerin (bleomisin, yüksek doz metotreksat, doksorubisin, sisplatin veya vinkristin) relapss z sa kal m h z n %12-20 lerden % 55-63 lere ç kard n kan tlam flt r. Meyers 2001 de ilk randomize çal flmada preoperatif dönemde sisplatin, doksorubisin, yüksek doz metotreksat- kombinasyonuna ifosfamid eklemenin fark yaratmad n gözlemifltir. Genelde sa alt m protokollerinde, preoperatif kemoterapiye iyi yan t varsa, post-operatif dönemde de ayn ilaçlarla devam edilmektedir. Kötü yan t durumunda, postoperatif kemoterapiye ayn ilaçlarla devam edilebilir (Winkler). Ancak yeni ilaçlar n eklenmesi de önerilmektedir. Bu konuda pediatrik onkoloji merkezleri aras nda fikir birli i yoktur. Meyers, Rosen in T10 rejimine (yüksek doz metotreksat, vinkristin, bleomisin, doksorubisin) sisplatin eklenmenin daha iyi relapss z sa kal m h zlar sa lad n gözlerken, Provisor ayn rejimde sisplatin vermenin fazla etki sa lamad n gözlemifltir. Rizzoli Enstitüsü nden Avella bleomisin eklemenin yararl olmad n bildirirken, ayn enstitüden Bacci, preoperatif metotreksat, sisplatin, doksorubisin alanlarda, post-operatif dönemde ifosfamid ve VP-16 eklemenin yararl olaca n ileri sürmüfllerdir. Günümüzde hangi preoperatif kemoterapi rejimiyle, hangi sürede ve hangi dozlarda daha iyi tümör nekroz oran elde edilebilir sorusu tam yan tlanm fl de ildir. Ancak Meyers 1998 bildirdi i T12 çal flmas nda, T10 rejimine 2 kür sisplatin-doksorubisin eklemenin daha fazla tümör nekroz oran yaratt n göstermifltir (Huvos 4. derece: %13 e karfl %33). Ancak olays z sa kal m h zlar eskisinden farks z bulunmufltur. Souhami 1997 de EIO çal flmas nda T10 ile sisplatin-doksorubisini (3 kür-cerrahi-3 kür) randomize etmifl ve arada fark bulamam flt r. Bu çal flmada her iki kolda da amputasyon oran % 25 tir. Ülkemizde de Ege Üniversitesi nde Mayo Pilot II protokolü (yüksek doz metotreksat, sisplatin, doksorubisin, ifosfamid) ile olays z sa kal m h zlar literatürle benzer olup ekstremite koruyucu cerrahi oran % 90 üzerindedir. Yak n zamanda ilaç dozlar n art rmaya yönelik olarak planlanan A.B.D. COG 9754 çal flmalar nda dexrazoxane kullanarak doksorubisin dozunu art rman n, ifosfamid dozunu art rman n veya ifosfamid + VP-16 eklemenin yarar sorgulanmaktad r. lk sonuçlar umut verici de ildir. EURAMOS çal flmas nda ise sisplatin, doksorubisin ve metotreksat alan ve kötü yan t olan hastalara ifosfamid/vp- 16 eklemenin; veya iyi yan t olana da interferon eklemenin potansiyel yarar araflt r lmaktad r. Günümüzde MTP (muramil tripeptid), interferon, GM- CSF ile de de iflik sonuçlar bildirilmekle beraber, bu konuda fikir birli i yoktur. Metastatik osteosarkomda ise prognoz, ne yaz k ki kötüdür. COSS çal flmalar nda Kager, 5- y ll k-tüm sa kal m h z n %29 olarak bildirmektedir. Multivariate analizlerde tan da multipl metastaz bulunmas ve metastazlar n tam olmayan rezeksiyonu olumsuz etmen olarak tan mlanm flt r. Lokal relaps yapan osteosarkomda ise A.B.D. St.Jude Çocuk Araflt rma Hastanesi nden Galindo erken rekürenslerde baflar oran n n geç rekürenslere (? 2 y l) oranla düflük oldu unu göstermifltir. (%10 a karfl %33). Cerrahi s n rlar temiz ise sa kal m daha fazlad r. Relaps osteosarkomda Alman COSS grubundan Kempf-Bielack, 5-y ll k tüm sa kal m h z n %23 olarak bildirmektedir. Erken relaps olmas, akci erde? 2 nodül bulunmas, çift tarafl akci er tutuluflu veya plevra tutuluflu olmas, cerrahi yap lmamas veya makroskopik olarak tam ç kar lmayan akci er metastazlar nda prognozun kötü oldu una dikkati çekmektedir. Osteosarkom sa alt m nda son 30 y lda önemli aflamalar kaydedilmifltir. Ancak son 10 y lda cerrahi tekniklerde ilerlemeler kaydedilmesine ra men, kemoterapideki geliflmeler daha a r gitmektedir. Bu sürede protokollerin etkinli i randomize çal flmalarla daha net bilinir hale gelmifl ve ilaç yan etkileri daha iyi anlafl lm flt r. Tüm bunlara karfl n yak n zamanlarda ne metastatik hastal k, ne de metastatik olmayan hastal n morbidite ve mortalitesinde de ifliklikler olmufltur. Günümüzde artan say da süren tümör biyolojisiyle ilgili geliflmeler, osteosarkom sa alt m nda önümüzdeki y llarda yeni ufuklar açabilecektir. KAYNAKLAR 1. Akyüz C, lhan, Kutluk T, Büyükpamukçu M. Primary osteosarcoma presenting in axial bones in childhood. Turk J Pediatr 1995; 37(4):375-81. 2. Atahan IL, Akyol FH, Gürkaynak M, Büyükpamukçu M, Gököz A, Ünsal M. Post-irradiation osteosarcoma of the iliac bone: A case report. Turk J Pediatr 1989; 31(3):227-31. 3. Avella M, Bacci G, McDonald DJ, et al. Adjuvant chemotherapy with six drugs (adriamycin, methotrexate, cisplatinum, bleomycin, cyclophosphamide and dactinomycin) for non-metastatic high grade osteosarcoma of the extremities. Results of 32 patients and comparison to 127 patients concomitantly treated with the same drugs in a neoadjuvant form. Chemioterapia. 1988 Apr;7(2):133-7. 4. Bacci G, Picci P, Ferrari S, et al. Primary chemotherapy and delayed surgery for nonmetastatic osteosarcoma of the extremities. Results in 164 patients preoperatively treated with high doses of methotrexate followed by cisplatin and doxorubicin. Cancer. 1993 Dec 1;72(11):3227-38. 5. Berrak SG, Pearson M, Berbero lu S, lhan IE, Jaffe N. High-dose ifosfamide in relapsed pediatric osteosarcoma:therapeutic effects and renal toxicity. Pediatr Blood Cancer 2005; 44(3):215-9.
124 OSTEOSARKOM 6. Burak Z, Moretti JL, Ersoy Ö, fianl U, Kantar M, Tamgaç F, Bafldemir G. Ppm-Tc-MIBI imaging as a predictor of therapy response in osteosarcoma compared with multidrug-resistance-associated protein and p-glycoprotein expression. J Nucl Med 2003; 44(9): 1394-401. 7. Eilber F, Giuliano A, Eckardt J, et al. Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma: a randomized prospective trial. J Clin Oncol. 1987 Jan;5(1):21-6. 8. Galindo, CR, Shah N, McCarville MB, et al. Outcome after local recurrence of osteosarcoma: the St. Jude Children's Research Hospital experience (1970-2000). 9. Cancer. 2004 May 1;100(9):1928-35. 10. Gorlick R. COG 9754 Osteosarcoma (kiflisel iletiflim) 11. Kager L, Zoubek A, Potschger U, et al. Primary metastatic osteosarcoma: presentation and outcome of patients treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. J Clin Oncol. 2003 May 15;21(10):2011-8. 12. Kantar M. Türkiye de çocuk ve ergenlerde osteosarkom sa alt m sonuçlar. XVI. Ulusal Kanser Kongresi 20-24 Nisan 2005, Antalya. 13. Kantar M, Çetingül N, Azars z S, Kansoy S, Sabah D, Memifl A, Bafldemir G, Burak Z. Treatment results of osteosarcoma of the extremity in children and adolescents at Ege University Hospital. Pediatr Hematol Oncol 2002; 19: 475-82. 14. Kebudi R, Ayan, Darendeliler E, Agaoglu L, Bay nd r C, Turantan I, K nay M, Bilge N. Primary osteosarcoma of the cervical spine: A pediatric case report and review of the literature. Med Pediatr Oncol 1994; 23(2):162-5. 15. Kempf-Bielack B, Bielack SS, Jurgens H, et al. Osteosarcoma relapse after combined modality therapy: an analysis of unselected patients in the Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS). J Clin Oncol. 2005 Jan 20;23(3):559-68. 16. Lanzkowsky P. Malignant bone tumors. In: Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 4th ed. San Diego, Elsevier Academic Press, 2005, pp. 585-96. 17. Link MP, Gebhardt MC, Meyers PA. Osteosarcoma. In: Principles and Practice of Pediatric Oncology (Eds. Pizzo PP, Poplack DG), Lippincott, Philadelphia, 2002, pp.1051-89. 18. Link MP, Goorin AM, Miser AW, et al. The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. 19. N Engl J Med. 1986 Jun 19;314(25):1600-6. 20. Meyers PA, Scwartz CL, Bernstein M, et al. Addition of ifosfamide and muramyl tripeptide to cisplatin, doxorubicin and high-dose methotrexate improves eventfree survival in localized osteosarcoma. Proc Am Soc Clin Oncol 20: 2001 (abstr 1463) 21. Meyers PA, Gorlick R, Heler G, et al. Intensification of preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: results of the Memorial Sloan-Kettering (T12) protocol. 22. J Clin Oncol. 1998 Jul;16(7):2452-8. 23. Provisor AJ, Ettinger LJ, Nachman JB, et al. Treatment of nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with preoperative and postoperative chemotherapy: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol. 1997 Jan;15(1):76-84. 24. Souhami RL, Craft AW, Van der Eijken JW, et al. Randomised trial of two regimens of chemotherapy in operable osteosarcoma: a study of the European Osteosarcoma Intergroup. Lancet. 1997 Sep 27;350(9082):911-7. 25. Unni KK. Dahlin s Bone Tumors, 5th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1996. 26. Winkler K, Beron G, Delling G, et al. Neoadjuvant chemotherapy of osteosarcoma: results of a randomized cooperative trial (COSS-82) with salvage chemotherapy based on histological tumor response. J Clin Oncol. 1988 Feb;6(2):329-37.