Trans füz yon Ön ce si Uy gun luk Test le ri

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Herkes İçin Transfüzyon Tıbbı Sempozyum Dizisi No: 44 Mayıs 2005; s. 87-103 Trans füz yon Ön ce si Uy gun luk Test le ri Dr. Hül ya Bil gen Gü ven li ve et ki li bir trans füzyonda, hasta kan numunesinin alı nı şından kan mer ke zin den kan ürü nünün çı k ı şı ve has ta ya ve ri li şine kadar sistemde yer alan tüm basamaklar önemlidir. Bunlardan biri de transfüzyon öncesi yapılması vaz geçilmez olan ve transfüze edilecek kanın alı cıya uygunlu ğunu ya da reaksiyon yapmayacak ürünü belirlemeyi hedefleyen bir dizi testten oluşan ve Uygunluk Testleri olarak tanımlanan işlemlerdir. UY GUN LUK TEST LE Rİ Alı cı ve ve rici eritrositlerinin ABO ve Rh grupları nın belirlenmesi Bek lenmedik antikorlar yönünden alı cı ve ge rek li ol du ğunda verici serumunun araş t ı rılması yani antikor taraması ve Alı cı ile verici kanları nın çap raz kar şılaş t ırması olan cross match den oluşmaktadır. Bu uygunluk testlerinin temel amacı, gerekli olan kan transfüzyonunun mümkün olan en iyi sonuçlarla tamamlanması nı sağlamaktır. Bu da trans füze edilen eritrositlerin özelliklerine uygun olarak en uzun sü re can lı lıkları nı ve fonksiyonları nı sürdürmesi ve alı cı nın eritrositlerinde de herhangi bir yı k ı mın olmaması demektir. İşte uygunluk testleri bu durumu saptamaya yönelik olarak alı cı serumu ile verici eritrositleri arasındaki uyumu göstermek üzere bir anlamda test tüpünde yapılan transfüzyon denemeleri olarak da tanımlanabilirler. Çapraz kar şılaş t ırma iş le mi ise bu uy gun lu ğun doğrulandı ğı son testtir. Uy gun luk test le ri şu ba sa mak la rı içer me li dir: Alı cı ve vericiye ait kan örneklerinin uygun ve doğ ru tek nik le alınması 87

Hülya Bilgen ve ta nımlaması, Kan mer ke zi ka yıtlarında varsa alı cıya ait önceki test sonuçları nın in celenmesi, Verici kanı nın transfüzyona uygunlu ğu nu gös te ren ABO ve Rh kan grubu, enfeksiyoz tarama testleri, antikor tarama testleri, vb. testlerin yapılması, Alı cı eritrositlerinin ABO ve Rh yönünden tiplendirilmesi, Alı cı nın serum veya plazması kullanılarak antikor tarama testlerinin yapılması, Uygun ABO ve Rh tipinde kan komponentlerinin seçilmesi, Çap raz kar şılaş tır ma cross match ile alı cı se rum ve ya plaz ma sı ile ve rici eritrositlerinin test edilmesi, yani alı cı serumunda diğer testlerle saptanmamış an cak kli nik öne mi olan ola sı antikorların taranması, Tüm ka yıtların tutularak sonuç raporları nın düzenlenmesi Tüm bu aşamalar doğru olarak uygulandı ğında: Alı cı ve ve ri ci ara sındaki ABO uygunsuzlu ğu / uy gun lu ğu Hastanın serum/plazmasındaki atipik antikorlar belirlenmiş olacaktır. Uy gun luk Test le ri İçin Ör nek le rin Se çi mi ve Ha zır lan ma sı Uygunluk testlerinde örneklerin seçimi ve hazırlanması, en az test lerin doğru ve tam uygulanması ka dar önem li ve üze rinde titizlikle durulması ge reken bir konudur. Günümüzde uygunsuz transfüzyona bağ lı ölüm nedenleri arasın da %50-60 ora nıyla kayıt hataları başta gelmektedir. Bu nedenle kan örneğinin doğru hastadan alınması, etiketin doğru yazılması, istem formunun tam ve eksiksiz doldurulması, verici örneğinin doğru etiketlenmesi, kan torbası üzerindeki etiketlemenin tam ve doğ ru ya pılması vb. işlemlerin hatasız biçimde gerçekleştirilmesi, uygunluk testlerinin ba şarı sın da ön ko şul ola rak kar şı mıza çıkmaktadır. Ay rıca alı cı nın transfüzyon, gebelik, transplantasyon öyküsü olup olmadı ğı, kan ürü nünün ne amaçla istendiği, gerekebilecek kan miktarı ve aciliyeti, olası transfüzyon tarihi gibi bazı özel bilgilerin de istem for mun da bil di ril me si ge rek mek te dir. Ek sik dol du rul muş is tem form la rı kabul edilmemelidir. Uygunluk testleri için se rum ve ya plaz ma kul la nılabilir. Plazmadaki fibrin nedeniyle testler sırasında gerçek aglütinasyonu ayırdetmek güç olabilece ğinden çoğu kan mer ke zi ta ra fından serum kullanı mı tercih edilir. Ancak tam cross match tes ti uy gulanmak istendi ğin de kan gru bu be lir len me si için 88

Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri pıhtılaşmamış kan ge re ke ce ğinden pratik olarak plazma kullanı mı da ha yaygındır. Alı cı nın son üç ay da ge be lik ya da trans füz yon öy kü sü var sa ve ya bu ko nuda yeterli bilgi alınamıyorsa antikor tarama ve çapraz kar şılaş t ır ma için kul lanılacak serum örneği en çok 72 sa at ön ce alınmış olmalı dır. Eğer transfüzyon öy kü sü son 10 gü ne ait ise bu sü re 24 sa ati aşmamalı dır. Alı cı ör ne ği gibi verici örne ği nin de eti ket le me ha ta la rından sakı nılarak alınması gerekmektedir. Transfüzyon sonrası kar şılaşılabilecek sorunların çö zü mü için ge rek alı cı, gerekse verici örneği en az 7 gün sü reyle kapaklı bir tüp te ve 1-6 C de sak lan ma lı dır. Bek len me dik An ti kor lar Yö nün den Alı cı ve Ge rek li ise Ve ri ci Serumunun Araştırılması (Antikor Tarama) Alı cı ve ve ricinin serum/plazma örneklerinin daha önce fenotiplemesi yapılmış 2 ve ya 3 çe şit test erit ro sit le ri ile kar şılaş tı rılarak mevcut alloantikorların tesbitidir. Hastanede yatan hastaların %1-3 ün de da ha ön ce ki transfüzyonlara ya da gebeliklere bağ lı alloantikor tesbit edildi ği bildirilmektedir. Alloantikor geliştirme şansı nın tekrarlayan transfüzyonlar ile arttı ğı ve en sık rastlanılan antikorların ise An ti -D (C+),- E,-K, -c,-fya,ve Jka ol du ğu gösterilmiştir. An ti kor ta ra ma da kul la nılan test eritrositleri transfüzyonda en sık problem yaratan, kli nik öneme sahip antikorlara spesifik antijenleri homozigot olarak eksprese eden eritrositlerden özel olarak seçilirler. Transfüzyon öncesi uygunluk testleri rehberlerinde antikor tarama için kullanılacak test hücreleri mi nu mum C,c,D,E,e,K,k,Fya,, Fyb Jka, Jkb, S,s,M,N,P1, Lea, Leb an ti jen le rini içer me si ve de ği şik vericilerden havuzlanmaması önerilmektedir. Ayrıca önem sırası na gö re D,c,,Fya,, Jka, Jkb, S,s ve Fyb an ti jen le ri nin de ho mo zi got eksprese edilenlerinin tercih edilmesinin uygun olacağı bildirilmektedir. Çapraz Karşılaştırma (Cross Match) Testi Ço ğu zaman uygunluk testleri ve çapraz kar şılaş t ırma kavramları ay nı an lam da ve bir bi ri ye ri ne kul la nılabilmektedir. Ancak gerçekte bu iki kavramın birbirinden ayrılması gerekmektedir. Uygunluk testleri ifadesi ile; alı cıya ait kan mer ke zi ka yıtları ve öy kü, alı cı ve ve ri ci nin ABO ve Rh gru bu, alı cı ve gerekiyorsa vericinin antikor taraması, çap raz kar şılaş t ırma testlerinin tümü anlaşı lır. Çap raz kar şılaş t ırma ise transfüzyon öncesi uygunluk testlerinden sadece birini oluş tur mak ta ve hat ta son za manlarda bazı araş t ırmacılar bunu yapılması gereksiz testler arasında göstermektedir. Çünkü ABO, Rh uy gun 89

Hülya Bilgen verici ve antikor taraması negatif alı cı nın söz konusu olduğu olgularda çapraz kar şılaş t ırma ile saptanabilen uygunsuzluk oranı %1 den az olmaktadır. Cross match uygulaması için çe şitli yöntemler kullanılmış t ır. Önceleri antiglobulin fazlı çap raz kar şılaş tırma kullanılmış daha sonraları da im medi ate spin tip çap raz kar şılaş t ırma kullanılmış t ır. Serolojik cross match de önceleri serum fizyolojik fazında yapı lırken sonraları antihuman globulin fazı ve 37 C de ya pılmış t ır. 1977 de Bo ral ve Henry type and scre en ola rak tanımlanan tiplendirme ve tarama metodu kullanmış ve bu nun %99.9 transfüzyonda etkili oldu ğunu göstermişledir. Amerikan Kan Bankaları Birliği (AABB) de 1984 de kan grubu tiplendirmesi ve antikor taraması ya pıldı ğında indirekt antiglobulin test IAT fazındaki cross match in uygulanmayabileceğini bildirmiştir. Birçok araş t ırmacı nın im me di ate spin tip cross match ile ABO uygunsuzlu ğunu saptayamadı ğı nı göstermesi üzerine alternatif uygulama olarak elektronik cross match gösterilmiştir. Elektronik cross-match de kan örnekleri kullanılmamakta, daha önce validite edilmiş bilgisayar ortamında hastanın en az iki kez ça lı şılmış ve kaydedilmiş kan gru bu nun ol ma sı ile antikor tarama testinin negatif bulunması şart ko şulmaktadır. Ay rıca antikor tarama testlerinin bilgisayar ortamına aktarılması nın otomatik sistemler ile yapılması ve bil gisayara çalı şanlar tarafından manuel kayıt ya pılmaması da aranmaktadır. Çapraz kar şılaş tırma testi transfüzyon sırasında olabilecek bir antijen-antikor reaksiyonunun tüpte yapılan bir ön denemesidir ve uygunluk testlerinin son aşaması dır. Çapraz karşılaştırma testlerinin başlıca iki amacı vardır: 1. Kan gru bu sap tanıp antikor tarama testi negatif bulundu ğunda alı cı ve verici ABO uygunlu ğu nun son kez doğ ru lan ma sı (ka yıtlarda, etiketlemede, donör veya alı cıların kimliklerinde, testlerde yapılabilecek hataların kont rolü), 2. Tarama panelinde yer almayan ancak verici eritrosit yüzeyinde olabilecek antijenlere kar şı alı cı serumunda antikor varlı ğı nın araş t ı rılması (Ma jör cross match), na di ren de ve ri le cek kan da alı cı eritrositleriyle reaksiyona girebilecek irregüler antikorların aranması (Mi nör cross match). Te mel olan test ma jör cross match dir. Alı cı se rum veya plazması ile ve ri ci eritrositleri kullanılarak yapı lır. Antikor tarama testlerinde 2-3 ay rı do nör den hazırlanmış test hücreleri kullanılması ve ba zen kli nik öne mi olan tüm an tikorların saptanması nın mümkün olamaması nedeniyle, alı cıda antikor tarama testi negatif olmasına kar şın cross match uy gun ol ma ya bi lir. Bu du ru mun bir 90

Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri başka nedeni de antikor taramada kullanılan yöntemin yeterince duyarlı ol maması dır. Uygunsuzlu ğu çö züm le mek için da ha ge niş kap samlı veya farklı yöntem kullanılan antikor tarama testlerine başvurulmalı dır. Mi nör cross match testinde verici serumu alı cı eritrositlerine kar şı test edi lir. Bu test kli nik ola rak faz la öne mi ol ma yan ve pra tikte kullanılmayan bir testtir. Çünkü verici serumundaki antikorlar çok yük sek titrede de ğilse, alı cıya verildi ğinde dilüe olacaklar ve majör cross match uygunsuzluğunda kar şılaşılan ciddi problemlere yol açmayacaklardır. Minör cross match uygunsuzluğu verici serumunda beklenmedik antikorların var lı ğında önem kazanmaktadır. Vericinin öyküsünde klinik olarak önemli antikorların oluşma olası lı ğı nı dü şündüren daha önce transfüzyon yapılması, ge be lik vb du rum lar var sa minör cross match yerine vericide de reverse gruplama ve antikor tarama testinin yapılması, antikor pozitif kanların ise komponent hazırlanmasında kullanılması da ha doğ ru bir yak la şım olacaktır. Ör ne ğin D po zitif (Rh+) bir hastaya D ne ga tif (Rh-) trans füz yon ya pılması gerekti ğinde vericide transfüzyon, gebelik vb nedenlerle daha önce gelişmiş anti-d antikorları mevcutsa, transfüzyon sonrası hastada hemolizle karşılaşılabilecektir. ABO, Rh tiplendirmesi, antikor tarama ve çapraz karşılaş t ırma işlemi, Tab lo 1. Uygun eritrosit süspansiyonu sağlama zamanları Metod Dakikalar Tam cross match (ABO,Rh, antikor tarama ve cross match) 60 Acil cross match (Kan örneği mevcut) 10 Acil cross match (Kan örneği mevcut değil) 15 Cross match siz ABO uygun 10 Cross match siz genel verici 5 eğer hastada antikor tarama negatif ise ve kan merkezinde araya daha acil bir tetkik girmiyorsa yakla şık bir saat sürmektedir. Uygun kan ürünü elde etme zamanları Tab lo 1 de be lir til miştir. Kan ürün leri hazırlanırken grup ve antikor tarama testlerinin birlikte kontrol edil di ği yüksek kapasiteli kan merkezlerinde, plazmasında antikor bulunan bu tip kan ürün le ri im ha edil mek te dir. Na dir rast la nan bu tür du rum larda eğer aci li yet var sa A, B ve ya AB için plaz ma içer me yen O gru bu erit ro sit ler tercih edilmelidir. Çapraz Karşılaştırma Testinin Yapılışı Çapraz kar şılaş tırma testi laboratuarların kapasitesi, iş yü kü, tek nik ola- 91

Hülya Bilgen nakları gibi birçok faktör nedeniyle temel esaslar de ğişmeksizin çeşitli yöntem farklı lıkları gösterir. Lam üzerinde alı cı serumu ile verici eritrositlerinin kar şılaş t ı rılması biçiminde bir cross match tekniğinin uluslararası standartlarda yer almadı ğı nı özellikle belirtmek gerekir. Jel sentrifugasyon tekni ği ile ya pılan cross match in ise tüp yöntemine göre duyarlı lık açı sından üstünlü ğü olmayıp daha çok teknik avantajları bulunmaktadır.burada örnek olarak çoğu mer kezde uygulanabilecek tüpte çapraz kar şılaş tırma testi yöntemi sunulmaktadır. Tüp te Çap raz Kar şı laş tır ma Tes ti İzlenecek İşlemler Sırası 1. 10x75 mm uy gun şekilde etiketlenmiş bir test tü pü içe ri si ne se rum fizyo lo jik ile üç kez yıkanmış %5 do nör erit ro si ti süs pan si yo nun dan 1 dam la konur. Hücre hazır la ma: 500 ml izo to nik so lüs yon ve ya bro me lin üze ri ne 50 ml tam kan ve ya 25 ml yıkanmış eritrosit süspansiyonu ekleyerek % 5 lik eritrosit dilüsyonu hazırlanır. 2. Tüp içerisine 2-3 damla alı cı nın (hastanın) serumundan eklenir. Donör eritrosit/alı cı serumu oranı 1/2 1/3 ol ma lı dır (ora nın korunması kay dıyla damla adedi arttı rılabilir). Bu serum fizyolojik fazı sadece ABO uygunsuzluğunu saptamada yardımcı dır. Alı cı ve ve rici kanları ara sında immün antikorlardan doğabilecek uyuşmazlıkları sap ta mak için test ke sin lik le an ti hu man glo bu lin fa zıyla devam etmelidir. 3. Oda ısı sın da 15 dak. bek le til dik ten son ra 15 sn sü rey le 800-1000 de vir/ dak santrifüje edilir. 4. Üst te ka lan sü per na ta nın rengi hemoliz varlı ğı açı sından gözlenir. Tüp çalkalanır ve dipteki eritrositler aglütinasyon açı sından mikroskopta kontrol edilir. Pozitif sonuçlar aglütinasyonun şiddetine göre derecelendirilir. Hemoliz veya aglütinasyon varsa cross uygunsuz demektir. Hemoliz ve aglütinasyon yok ise bir son ra ki aşamaya geçilir. 5. %22 Bo vin al bu min (ve ya LISS) den 2 dam la tü pe ek le nir ve ka rış t ı rı lır. 6. 37 C de ben ma ri de 30 dak sü rey le in kü be edi lir (or ta ma LISS ek len mişse 10 dakikalık inkübasyon yeterlidir). 7. 15 sn süreyle 800-1000 devir/dak santrifüj edilir. Yeniden üstte kalan sı vı nın rengi hemoliz açı sından gözlenir, tüp çalkalanır ve ag lü ti nas yon de ğerlendirilir. Değerlendirmede hemoliz veya aglütinasyon gözlenmiyorsa; 8. Tüpteki eritrositler 3-4 kez yıkanır. Son yı kamadan sonra üstteki izoto- 92

Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri nik solüsyon tamamen uzaklaş t ı rı lır. 9. Antihuman Globulin (Anti IgG-C3d) 2-3 damla eklenir. 10. 37 C de 30 dak. en kü be edi lir. 11. Yeniden santrifüj edilir. Süpernatant hemoliz açı sından gözlenir. Tüp karış tı rılarak aglütinasyon açı sından değerlendirilir ve sonuçlar kaydedilir. Kontrol: Daha önceden hazır bu lu nan IgG ile kap lı Coombs pozitif eritrositler den bir dam la tü pe eklenir. Santrifüj edilerek de ğerlendirilir. Bu kez tüpte mut la ka po zi tif (+) re ak si yon gö rül me li dir, po zi tif re ak si yon gö rül me di ği takdirde test yeniden yapılmalı dır. Acil Cross Match (Im me di ate Spin, IS) Klinikte yukarıda anlatılan iş lem ler için ge rek li za ma nın kaybedilemeyeceğinin belirtildi ği çok acil du rum lar ha ri cin de acil çap raz kar şılaş t ırma yöntemi kullanılmamalı dır. Bu yön temde alı cı serumu ya da plazması ile ve ri ci erit rositleri karış t ı rı l ıp hemen santrifüj edilir. Hemoliz ya da aglütinasyon olmaması uygunlu ğu gösterir. Yöntemin aşamaları şu şekildedir: 1. Her bir ve ri ci ör ne ği için bir tüp alı nır, 2. Her bir tü pe 2 dam la alı cı serumu konulur, 3. Üze ri ne 1 dam la %2-4 kon sant ras yon da se rum fiz yo lo jik ile süs pan se edilmiş verici eritrositi eklenir, 4. Hemen santrifüj edilir, 5. Reaksiyon değerlendirilip kaydedilir. Bu test le ma jör ABO grup ha ta la rı veya kuvvetli antikorların var lı ğı saptanabilir. Bu testin acil durumlar haricinde rutin cross match testleri yerine kullanılması uy gun de ğildir. Diğer yandan eritrosit I an tijenine kar şı otoantikor ya da hi pe rim mün ABO an tikor varlı ğı, rulo formasyonu, okumada geç kalınması, test kan ör ne ğinin yenidoğana ait olması gi bi ba zı durumlarda acil cross match de yan lış pozitif sonuçlara rastlanabilmektedir. Acil cross match ile uygunluk saptanıp kan kli ni ğe gönderildiğin de de Tüp te cross match yapılarak sonucun klinisyene bildirilmesi kan merkezinin sorumluluğunda olmalı dır. Transfüzyon öncesi uygunluk testleri arasında tiplendirme ve antikor tarama ile bir lik te acil cross match kul la nı mı nın %99,9 ora nında etkin ve güvenilir 93

Hülya Bilgen olduğu bildirilmesine rağmen ülkemizde antikor taramanın sadece belirli merkezlerde yapıldı ğı da unu tul ma ma lı dır. Acil cross match ru tin ola rak an ti kor ta ra ma ya pılan kan merkezli hastane ler de elek tif ame li yat lar ön ce si ola bi le cek kan blo ka jı nı azalt mak açı sından faydalı olabilir. Cross match tekniği ile ilgili olarak; Verici eritrositlerinin yıkanma işleri, Eritrosit süspansiyonu konsantrasyonu, Testin uygulandı ğı ısı (oda ısı sı ve 37 C de), An tig lo bu lin se rum, LISS, en zim kul la nı mı testin duyarlı lı ğı nı ve doğrulu ğunu etkileyen faktörlerdir. Antijen-antikor reaksiyonları nı belirginleştirmek için kullanılacak teknikler: Cross Match testinde antijen-antikor reaksiyonları nı belirginleştirmek yani inkomplet antikorları komp let ha le ge tir mek için çe şitli yöntemler vardır: bazı antikorların reaktivitesini arttır mak için in kü bas yon dan ön ce al bu min eklenebilir. IgG tipi an tikorlarla eritrosit sensitizasyonunu arttır mak ve ag lütinasyonunu belirginleştirmek için sı ğır (bovine) serum albumin solüsyonları 1945 den be ri kul la nılmakta ve inkomplet antikorların komplet hale getirilmesine yardımcı olmaktadır. İnsan (Human) Albumini de eritrositlere veya serum-eritrosit karı şı mına eklenerek kullanılabilir. Antijenin antikora bağlanması nı kolaylaş t ır mak için al bu min ye ri ne LISS (low io nic strength so lu ti on) ve ya PEG (pol yethylene glycoid) de kul lanılabilir. LISS kul la nılması ço ğu antikorun gösterilmesi için gereken inkübasyon süresini kısaltmaktadır. Ay rıca antikorların eritrositlerce tutulması ve aglütinasyonun derecesi de bu solüsyon ile belirginleşmektedir. PEG ise su da eri yen bir mad de olup antijen-antikor reaksiyonunu güçlendirmektedir. Ayrıca, albumine göre klinik önemi olan antikorları gösterme oranı daha yüksek iken, klinik önemi olmayanları daha az gösterdiğin den ve de ilave başka teknikleri gerekli kılmayan bir madde oluşundan, bazı merkezler tarafından tercih edilmektedir. Hem an ti-igg, hem de an ti-igg ve an ti-c3d ak ti vi te si olan po lis pe si fik anti-human globulin (AHG) re agentleri antikor tarama ve cross match testlerinde anti-globulin fazında kullanılabilmektedir. Polispesifik reagentler anti- C3d ak ti vi te si ne de sa hip ol duk la rından komplemanı ak ti ve eden ba zı na dir antikorların gösterilmesini sağlayabilmektedirler. Ayrıca bazı antikorlar açı sından daha kuvvetli reaksiyonlar sağlamaktadırlar. Antikompleman aktivitesi- 94

Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri ne sahip polispesifik antiglobulin reagentlerinin kullanılması nın dezavantajı oto an ti-i gi bi ba zı kli nik öne mi ol mayan antikorları da gös te re bil me le ri dir. Bu dezavantajı ortadan kaldır mak için test ler hem oda ısı sı hem de 37º C de ya pılarak iki farklı tüp gru bu kar şılaş t ı rılmalı dır. Böylece polispesifik AHG kul la nan la bo ra tu ar lar da, so ğuk aglutininler tarafından komplemanın bağlandı ğı po zi tif AHG re aksiyonları 37 C de ortadan kalkmış olacaktır. Bu avan taj ve de za van taj la rı dikkate alınarak reagent seçimine kan merkezi sorumlusu karar vermelidir. Cross Match Test le ri nin Ya pıl ma sı Sı ra sın da Dik kat Edil me si Ge re ken Nok ta lar Cross Match testlerinde antijen-antikor reaksiyonları nın en iyi gös ter gesi hemoliz veya aglütinasyon oluşumudur. Her ikisini de gözleyebilmek için santrifüjden hemen sonra süpernatan sı vıda serbest hemoglobin, ardından da hafifçe karış tı rılarak aglütinasyon izlenmelidir. Aşı rı çal kalama sonucu büyük aglütinatlar yı kılabilir veya zayıf ag lütinatlar kaybolabilir. Aglütinasyonun şiddeti ile hemolizin derecesi her bir örnekte ayrı ay rı de ğerlendirilip kaydedilmelidir. Reaksiyonların de ğerlendiril me sin de tüm kan mer ke zi per so ne li ay nı skala ve ifadeleri kullanmalı dır. Her zaman mikroskobik değerlendirme gerekmese bile gerçek aglütinasyonun rulo fenomeninden ayrılmasında gerekli olabilir. Dü şük kon sant ras yon da an ti kor var sa se rum/erit ro sit ora nı nın art tı rılması her bir hüc re nin bağlanacağı antikor miktarı nı da art tıracaktır. Ço ğu serolojik testle ilgili açıklamada kullanılacak serum miktarı iki dam la ola rak belirtilir. Ancak bazı alloantikorların gösterilebilmesi için 3-4 damla serumun daha uygun olacağına da değinilmektedir. Ay nı tüpe damlatılacak serum ve eritrosit karı şımlarında serum damlatılması n ı unut ma mak için ön ce se rum, ar dından eritrosit damlatılmalı dır. Ak si takdirde hazırlanan süspansiyonu eritrosit boyayaca ğından serum eklenmesi unutulabilir. Serolojik testlerde kullanılacak eritrosit ve serum volümünün standardize edilmesi çok önemlidir. Özellikle düşük (low)-ionic reagentlerin kullanıldığı testlerde reagent ve serumun eşit miktarda olmasına dikkat edilmelidir. Serum/hücre oranı aglütinasyonun duyarlı lı ğı nı belirgin şekilde etkileyeceğinden aglütinasyonun kolaylıkla görülebilmesi için yo ğunlu ğu en az hücre süspansiyonunun kullanılması tercih edilmelidir. Aglütinasyonun belirginli ği eritrosite mümkün olduğu ka dar çok sa yıda 95

Hülya Bilgen antikor molekülü bağlanmasına bağ lı dır. Serum/hücre karı şı mında çok fazla hücre bulundu ğunda, hücrelere bağlanacak antikor molekülü çok az olacağından antikorlar zayıf ise reaksiyon gözden kaçabilecektir. Eritrositlerin yıkanması plazmayı uzak laş t ı rır ve fib ri ne bağ lı hatalı de ğerlendirmeleri önler. Re ak si yon la rın De ğer len di ril me sin de Dik kat Edi le cek Nok ta lar Cross Match test le rin de po zi tif so nuç la rın çe şitli nedenleri olabilir. Aşa ğıda be lir ti len tüm bu ne den ler göz önü ne alı na rak ka rar ve ril me li dir. Alı cı ve vericinin kan grupları hatalı de ğerlendirilmiş olabilir. Verici eritrosit antijenlerine kar şı alı cı serumunda alloantikorlar bulunabilir. Vericinin direkt Coombs pozitif olduğu durumlarda verici eritrositlerinin proteinle kaplı olması nedeniyle AHG tes tinde pozitif sonuç alınabilir. Ba zı hastalıklar nedeniyle alı cı serumu (protein içeriği ile ilgili olarak) farklı özellik gösterebilir. Test sisteminin herhangi bir aşamasında kontaminasyon olabilir. Kullanılan teknik veya reagentler testlere uygun olmayabilir. Ne den ne olur sa ol sun şart lar çok acil ol ma dıkça problem çözülene kadar transfüzyon ertelenmelidir. Kan ürünü acilen gerekli ise kan merkezi hekimi hastanın he ki mi ile gö rü şe rek ya rar ve za rar konusunu birlikte de ğerlendirmelidirler. Cross Match de Karşılaşılabilecek Problemler Cross Match ön ce si ilk ba samak alı cı ve vericinin ABO-Rh grupları nın belirlenmesidir. Daha sonra alı cı serumunda antikor araş tı rılmalı dır. Bu in cele me için O kan gru bun dan çe şitli antijenler ta şıyan panel hücreleri üzerine alı cı nın serumu eklenerek indirekt antiglobulin test tekni ği kullanılarak LISS ve ya en zim ile 37ºC de in kübe edilip aglütinasyonun varlı ğı de ğerlendirilir. Aglütinasyon varlı ğı an ti ko ra işaret etmektedir. Bu durumda antikorun hangi antijene kar şı ol du ğunun belirlenmesi gerekir. Antikor belirlenene kadar transfüzyon ertelenmelidir. Antikor belirlendikten sonra bu antikora özgül antijeni ta şımayan ABO-Rh uy gun verici kanı ile cross match ya pılmalı dır. Bu ne denler le cross match tes tin de kar şılaşılabilecek sorunları antikor tarama testleri ile birlikte incelemek gereklidir. Antikor tarama testi negatif, cross match uygun ise: trans füz yon için en gel olmadı ğı dü şünülür. Ancak antikor tarama testinin örnekte negatif bulunmuş olması sadece panel hücrelerinin sahip olduğu antijenlere kar şı antikor olma- 96

Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri dı ğı nı gösterdiğinden, hiç antikor olmadı ğı anlamına gelmeyebilir. Klinik durum şüpheliyse (örne ğin transfüzyona rağmen hasta hemoglobini yeterince yükselmiyorsa) ya da ilave tet kik ler ge re ki yor sa kan mer ke zin de kul la nılan yöntem genişletilmelidir. Bazı hastalarda enzim teknikleri gibi daha duyarlı tekniklerin kullanı mı gerekebilir. An ti kor ta ra ma tes ti po zi tif, cross match uy gun ise: Oto an ti-h ve an ti- Leb11 varlığı düşünülür, bu tip otoantikorlar ge nel lik le oda ısı sın da O kan grubu ile reaksiyon verdikleri halde A1B ve A1 kan gruplarıyla reaksiyon veren antikorlardır. Cross match de uygunsuzluk nedeni olabilirlerse de klinik öne mi yok tur ve ka nın kullanı mına engel oluşturmazlar. An ti kor ta ra ma tes ti ne ga tif, cross match uy gun de ğil ise: ilk dü şünülmesi gereken alı cı ile ve rici arasın da ABO uyuş maz lı ğı dır. Cross match test le rin de uygunsuzluk bazı olgularda antikor tarama hücrelerinde olmayan fakat verici hücrelerinde bulunan antijenlere kar şı ge lişmiş antikorlar nedeniyle olabilir. Bazı olgularda ise verici eritrositleri Ig, kompleman veya her ikisi ile kaplı olabilir. Uygunsuzlu ğun testin hangi aşamasında ortaya çıktı ğına bağ lı ola rak aşa ğıdaki incelemelerin yapılması önerilir: Verici örneğin de ABO tip lendirmesi yeniden yapı lır, Verici eritrositlerinde direkt antiglobulin test (DAT) yapı lır, Alı cı serumu panel eritrosit reagentleri veya dü şük insidanslı antijenleri içe ren re agent ler le ye ni den test edi lir. Nadir olarak verici eritrositlerinde A veya B antijenlerinin zayıf ola rak bulunması kan gruplamasında yanılgı ya ve kan gru bu nun O ola rak ta nımlanması na ne den ola bi lir. Bu du rum da Cross match sırasında aglütinasyona yol açar. Antikor tarama testinin oda ısı sında yapılmış olması ABO sis te mi dı şında IgM ya pı sındaki alloantikorların ta nımlanamaması na ama oda ısı sında yapılan cross match de aglütinasyona neden olabilir. Po li ag lü ti nas yon fe no me ni: nor mal se rum lar la tüm kar şı laş t ır ma lar da aglütine olan eritrositleri tanım lar. Bu du rum T, Tk ve Tn an tijenlerine bağ lı olup genellikle sağ lıklı verici eritrositlerinde gözlenmez. Bu antijenler edinsel miyelodisplazi, gastro-intestinal sistem hastalıkları, ba zı bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyonlar (Vibrio cholerae, Clostridium, Streptococcus pneumoniae, Candida, Serratia, Aspergillus) sırasında eritrosit yüzeyinde bulunabilir. Vericinin kanı nın poliaglütinasyon fenomeni göstermesi antikor saptanmamış alı cı ka nıyla çapraz kar şılaş tırmada uygunsuzluk nedenidir. Antikor tarama testi negatif, antiglobulin cross match uy gun de ğil ise: alı- 97

Hülya Bilgen cıda antikor olmadı ğı hal de cross match de AHG ek len di ğinde uygunsuzluk saptanmış ise ilk dü şünülmesi gereken verici eritrositlerinde direkt antiglobulin testinin pozitifli ğidir. Sağ lıklı kan ban ka sı vericilerinde 1/10000 oranında IgG ve/ve ya komp le ma na bağ lı direkt Coombs pozitifliği saptanabilir. Bu verici kanı transfüzyonda kullanılmaz. Di ğer bir du rum ise alı cı nın serumunda standart antikor tarama testi ile gösterilemeyen inkomplet antikorların bulunması dır. Eğer verici eritrositi antikor tarama testinde kullanılan panel hücrelerinden daha kuvvetli antijeniteye sa hip ve da ha faz la an tijen ta şıyorsa alı cı serumundaki zayıf antikorlar AHG cross match de aglütinasyona neden olabilir. Yine panel hücrelerde olmayan ve çok nadir görülebilen bir antijene kar şı alı cı nın sa hip ol du ğu antikor AHG cross match de uygunsuzluk nedeni olabilir. O kan grubundan olmayanlara O kan gru bu trom bo sit ve ya plaz ma ve ri lerek pa sif ola rak trans fer edil miş an ti-a ve an ti-b an tikorları nın yüksek titrasyondaki varlı ğı AHG cross match de uy gun suz lu ğa neden olabilir. Antikor tarama testi pozitif, cross match uygun değil ise: do ğal an cak nadir bulunan alloantikorların var lı ğında bu antikorların ta nımlanması nın yanı sıra toplumdaki özgül antijen sıklı ğı da cross match de önem ta şımaktadır. Bu durumda antikor vardır ama oto log kont rol ne gatiftir. Bu antikorlar an ti-m, an ti-n, an ti-p1, an ti-lea ve an ti-leb olabilir. Yalnızca özgül antijen ta şımayan verici kanı na cross match ya pılması ve/veya özgül antijeni ta şımayan verici kanı nın transfüzyonda kullanılması önerilir. Çe şitli alloantikorların bir ara da ol ma sı durumunda alloantikorlar tanımlanamayabilir. Son 2-3 ay için de trans füzyon alma öyküsü olan hastalarda alloantikor varlı ğı ya nında otolog kontrol pozitif bulunabilir. Bu olay hastalardaki gecikmiş serolojik ve hemolitik transfüzyon reaksiyonunu tanımlar. Diğer taraftan dolaşımda verici kanıyla reaksiyon veren alloantikorlar da otoantikorları taklit edebilirler. Ve ri le cek kan se çi mi için al lo an ti kor ile oto an ti kor ayı rı mı nın ya pılması gerekir. Burada hastanın ta nı sı ve transfüzyon öyküsü olması önem ka za nır. Alı cıda alloantikor saptanmış ise öz gül an ti jen ta şı ma yan ve ri ci den kan ha zırlamak gerekir. Bu durumda alloantikorların kli nik öne me sa hip olup ol ma dığı nın ay rı mı da ya pılmalı dır. Bir has ta da al lo an ti kor sap ta nı yor ve bu has ta ya kan trans füz yo nu ge re ki yor sa yapılacaklar şöyle özetlenebilir : 98

Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri Cross match tes tin de 37 C de ısı tılmış örneklerle çalı şı lır ve uy gun suzluk olup ol ma dı ğı yeniden değerlendirilir. Uygunsuzluk mevcutsa bir sonraki aşamaya geçilir. Alloantikorların hangi antijene kar şı ol du ğu saptanır (bu nun için re ferans laboratuarlar kullanılabilir). Allo antikor geli şen antijenin insidansı na ve sa yı sına bağ lı ola rak kaç ünite kanın cross match ya pılacağı, antijen veya antijenlerin % insidansı ile kaç ünite kan istendi ğine bağ lı ola rak tah min edi lir. Ör ne ğin has ta da an ti E sap tanmışsa E antijeni insidansı %30 ol du ğundan E antijeni içermeyen ürün bulma olası lı ğı %70 dir. Eğer iki üni te is te ni yor sa 2/0.70 =2.8 ol du ğun dan en az 3 üni te cross match ya pılması gerekli olacaktır. Eğer has ta % 66 in si dans lı Fya antijenine kar şı antikor ile %50 insidanslı S antijenine kar şı antikora sahip ve 4 üni te kan is te ni yor sa Fya ne ga tif ürün bul ma ola sı lı ğı %34, S an ti je ni ne gatif ol ma ola sı lı ğı %50 ol du ğundan birlikte de ğerlendirilerek 0.34 x 0.50 =0.17 olduğun dan ve 4/0.17 = 23.5 ol du ğundan ancak 24 ünite kan cross match i yapıldı ğın da 4 üni te uy gun kan bul ma ola sı lı ğı var de mek tir. An ti kor kli nik ola rak önem li grup tan ise (Rh, Kell, Duffy vb.) bu an ti jenleri içermeyen seçilmiş kan lar la cross match ya pı lır. An ti kor kli nik ola rak önem li ol ma yan grup tan ise (An ti-ch, Rg, Bg vb.) ABO-Rh uy gun kan lar la cross match ya pı la rak kan ve ri le bi lir. An ti kor kli nik ola rak hem önem li hem de önem siz sa yılabilecek gruptan ise ya da an ti kor ta nımlanamıyorsa ve/veya söz konusu antijeni içermeyen verici kanı bulunamıyorsa verilecek eritrositlerin ya şam süresinin kabul edilebilir bir süre olup olmadı ğı nı saptamak için Cr51 işaretli eritrositlerle test yapılır veya monocy te monolayer as say (MMA) uygulanır. Yukarıdaki testleri yapmak mümkün olmuyorsa Biyolojik Uygunluk Testi yapılır. Bunun için seçilen donör kanın dan 10 ml has taya yavaşça transfüze edilip has ta iz lenir. Has tadan daha son ra alınacak kan ların plaz masında hemoglobin bakılır. Çok kaba bir test tir. Sadece komp leman ak tivitesi ile akut int ravas küler bir hemoliz olup ol madığını gös terir. Ekst ravas küler hemoliz le il gili bil gi ver mez. Yine de çok acil ve cross match uy gun kan bulunamayan durumlarda hiçbir şey yapamamaya ter cih edilebilir. Otoan tikor var lığın da ise çoğu kez uy gun verici bul mak gerek siz dir. Otoantikorlardan soğukta aktif olanlar ABO-Rh kan grup larını tanımlamada, an tikor tarama ve tanım lamada ve cross match de yalan cı pozitif lik lere ve sorun lara neden olabilir ler. Bu an tikorlardan en sık tanımlananı an ti-i dır. Sıcak ta ak tif otoan tikor lar ise genel lik le Rh grubunun, nadiren ABO kan grubunun tanımlanmasında sorun yaratır. Bu an tikor ların var lığında antikor 99

Hülya Bilgen tarama test leri pozitif lik, cross match ise uy gun suz luk gös terir. Sıcakta reaktif otoantikoru olan alıcıya uy gun kan hazırlanır ken tarama hüc releri ve verici erit rositi ile reak siyon verebilecek al loantikorların var lığının belirlenebilmesi için gerekiyorsa otoadsorbe serum kullanılmalıdır. Serum özel liklerine bağ lı olarak 37 C de ve oda ısısın da eritrositlerin rulo formasyonu oluşturması aglütinasyonla karış t ırılabilir. Ay rım için tes tin uygulandığı tüpe 1-3 dam la serum fiz yolojik ek len diğinde rulo formasyonu hemen dağılır ken, an tikora bağ lı aglütinasyon değişmeden kalır. Cross match tekniğin de AHG serum ek len meden ön ce zaten erit rositler yıkandığı için rulo formasyonu etkisi genellikle görülmez. Len foma, Wal denst rom mak rog lobulinemisi, Rey noud fenomeni gibi çeşitli hastalıkların sey rin de, penisilin, sefalos porin, al fa metil dopa, ibubrufen, klorp romazin, prokainamid, strep tomisin, levodopa, mefenamik asit, tol metin, tenipesid gibi çeşitli ilaçların kul lanımında oluşabilen otoan tikorlar cross match de uygunsuzluğa, an tikor aramada pozitif liğe neden olabilir. Bu neden le kan is tem for mun da has tanın tanısı ve kul lan dığı ilaç ların ay rıntılı biçimde tanımlanması önem taşımak tadır. Sonuç olarak; Cross match deki sorun ları değerlendirebilmek için alıcıda transfüzyon Tab lo 2. Antikorların klinik önemi ve uygun ünitelerin seçimi Kan grup sistemi Antikor spesifitesi ABO Anti A1 Rh Anti D,C,c,E,e IAT da reaktif Kell Anti K, k Kidd Anti Jka, Jkb MNS Anti M(37 0de aktif) Anti N Anti S,s,U Duffy Anti Fya,Fyb P Anti P1 Lewis Anti Lea,Anti Leb Lutheran Anti Lua Diego Anti Wr a H Anti HI Diğerleri IAT de 37 C de reaktif Klinik Önemi Nadir Var Var Var Bazen Nadir Var Var Nadir Nadir/Hayır Nadir Nadir Hayır Değişken Önerilen kan ürünü Grup A, D uygun, IAT cross match uygun Antijen negatif, 37 C de cross match uygun Antijen negatif, 37 C de cross match uygun Antijen negatif, 37 C de cross match uygun Antijen negatif, 37 C de cross match uygun Antijen negatif, 37 C de cross match uygun Antijen negatif, 37 C de cross match uygun ABO ve D uygun, 37 C de cross match uygun ABO ve D uygun, 37 C de cross match uygun ABO ve D uygun, 37 C de cross match uygun ABO ve D uygun, 37 C de cross match 100

Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri ön cesi an tikor tarama ve tanımlama testlerinin yapılması gerek liliğinin yanı sıra tanım lanan an tikor var sa bunun klinik değerinin bilin mesi de önem lidir. Tab lo 2 de sapatanabilecek al loan tikor ların klinik özel likleri yer almaktadır. Cross match uy gun suz luğunda transfüzyon kararının sorum luluğu klinisyene ait ol malı an cak kan mer kezi has tay la il gili tüm kayıtların da bu uy gunsuzluğu belirtmeli ve transfüzyon konusunda yönlendirici olmamalıdır. ÖZEL DURUM LAR DA UY GUN LUK TEST LERİ Acil şart lar: Kan mer kezi her zaman acil şartlarda yapılacak testlerle ilgili kararı ön ceden belir lemiş ol malı ve bu yol her çalışan tarafından aynı şekil de Hasta ve torba kan grubu A Rh (+), Enzimli ve AHG li ortamda cross match uygunsuzluğu (pozitif) Hasta ve torba O Rh (+), cross match negatif (uygun) Şekil 1. Jel santrifügasyon tam cross match kartı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kan Merkezi inceleme örnekleri 101

Hülya Bilgen izlenmelidir. Acil şart larda uygunluk testleri yapılmaksızın tek başına uy gun kan grubu ile trans füz yon kararı alınabilir. Kan grubunu belir leyecek kadar zaman ol madığı tak dir de ise en uy gunu O grubu erit rosit trans füz yonudur. Rh negatif ter cih edil melidir. Böy le durum larda kararı klinik hekimi yön lendir melidir. Yine de kan gön derildikten sonra mevcut örneklerle testler çalışılmalı, el de edilen uy gun suz sonuç lar alıcının dok toruna acilen iletil melidir. Plaz ma ürün lerinin trans füz yonu: Bu durum da uy gun luk test leri her zaman gerek li değil dir. An cak masif plaz ma transfüzyonlarında bazı mer kezler de verici plaz ması ile alıcı erit rosit lerinin test edil mesi önerilmektedir. Masif trans füz yon: 24 saat için de alıcının total kan volümü kadar ya da daha fazla transfüzyon yapılması masif trans füz yon olarak tanımlanır. Masif transfüzyon sonrası alıcının ör neğin de ken dine ait kan mik tarı çok azal mış t ır. Özellikle acil durumlarda en önemlisi alıcı ve vericinin kan grubu uy gunluğudur. Elektif cerrahi olgular: Elektif cerrahi olgularda kullanılacak kan mik tarı Torba eritrositleri ve hasta serumunda Bulunan antikorlar inkübasyon AHG eklenmesi ile aglütinasyon Antijen antikor bağlanması Şekil 2. İndirekt Coombs testi temel prensibi. http://matcmadison.edu/is/hhps/mlt/mljensen/bloodbank/lectures/bb_lecture_table_of_ contents.htm 102

Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri kliniğe göre fark lılıklar göstereceğin den her kan mer kezinin hiz met ver diği has tane veya böl ge bazında belirli operasyonlar için kullanılacak transfüzyon sayısı ön ceden karar laş t ırılmış ol malıdır. AABB bu tip olgularda tiplendirme, an tikor tarama (type and screen) yapılmasını ve eğer transfüzyon gerekiyorsa cross match yapılmasını önermektedir. Alıcı için acil olarak kan gerek li olduğun da ise acil cross match (im mediate spin,is) uy gulanmasına klinik hekimi ile bir lik te karar verilebilir. Sonuç olarak; her ne kadar uy gun bir an tikor tarama, tanımlama yapılmış ol sa da alıcıda aran mamış an tikor lar, vericide de tanım lanamamış otoantikorlar olabileceğinden olasılık az da ol sa cid di trans füz yon reak siyon larını ön lemek için Cross match tes tinin trans füzyon öncesi yapılması önem lidir. KAYNAKLAR 1. Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfusion Medicine14:59-73,2004. 2. International Forum. Do you think that the crossmatch with donor cells can be omitted when the serum of a patient has been tested for the presence of red cell alloantibodies with a cell panel? Vox Sang 43:151-168, 1982. 3. J.Mc Cullough, Transfusion Medicine, 2nd edition: 221-247, 2005. 4. Masouredis SP. Pretransfusion tests and compatibility question of safety and efficacy. Blood 59:873-875, 1982 5. Oberman HA. The crossmatch: Past, present and future. In: A Seminar on Immune Mediated Cell Destruction. Washington, DC: American Association of Blood Banks, pp. 29-44,1991. 6. P.Learoyd and R. Knight, BBTS An Introduction to Blood Transfusion Science and Blood Bank Practice,2002. 7. Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 14th ed. Washington, DC: American Association of Blood Banks, 2002. 8. Transfusion Service Procedure Manual. Houston, TX: The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, 2002 9. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu VII, 2004 10. http://matcmadison.edu/is/hhps/mlt/mljensen/bloodbank/lectures/bb_lecture_table_of_contents.htm 103