DİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği
Lauren Sınıflaması İntestinal tip Diffüz tip Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Sınıflaması Adenokarsinomlar Papiller adenokarsinoma Tübüler adenokarsinoma Müsinöz adenokarsinma Poorly cohesive carcinoma
WHO Sınıflaması
Poorly cohesive carcinoma Mide duvarını diffüz olarak infiltre eden İzole hücreler Küçük neoplastik hücre kümeleri Daha derin tabakalarda desmoplazi En çok korpus HP ile ilişkili olabilir
Borrmann Sınıflaması (1926)
Borrmann IV İnfiltratif tutulum anlamına gelir Diffüz veya lokalize tutulum olabilir Tüm ileri mide kanserlerinin %11-13 ü
Tüm mide kanserlerinin %7-14 ü Linitis plastica: (1858 Brinton) Mide duvarını diffüz olarak infiltre eden kötü diferansiye kanser hücreleri ile karakterize Desmoplastik reaksiyon Tüm midede sertlik, katılık, rijidite (leather bottle stomach) Borrmann IV, skiröz mide ca
Diffüz infiltrasyon Pozitif rezeksiyon sınırları Lenf nodu tutulumu hemen her zaman mevcut Peritoneal yayılım sık Küratif rezeksiyon <%50 (%30-46)
Peritoneal rekürrens Erken rekürrens Median sağkalım: 6-12 ay 5 yıllık sağkalım: %8-13 %12,5-24,3 İleri evre? Tümör biyolojisi? Kötü prognoz
Güncel tedavi kılavuzlarında dikkate alınmıyor Evrelemede dikkate alınmıyor Aynı evreleme sistemini kullanmak doğru mu?
Tedavi Cerrahi Kür sağlayabilecek tek tedavi yöntemi Radikal gastrektomi + D2 LND???
Aranha et al Surgery 1989; 106: 758-62 Gastric linitis plastica is not a surgical disease
58 L Plastica 811 non L. Plastica
Frozen (38 hasta) (Proksimal) 16 (+) re-rezeksiyon (10) (-) 22 (-) 2 (+) 20 hasta 9 (+)
Frozen (distal) 8 (+) re-rezeksiyon 5 (-) 29 hasta 6 (+)
Morbidite %48,3 vs %43,2 Mortalite %6,9 vs %3,1
Hastalıksız sağkalım 9,6 ay vs 28,4 ay 3 yıl %17 vs %46 5 yıl %9 vs %37 Genel sağkalım 11,6 ay vs 37,8 ay 3 yıl %24 vs %50 5 yıl %15 vs %39
Optimal rezeksiyon (R0, D2-D3 LND) 26 hasta sağkalım daha iyi
Optimal rezeksiyon Median sağkalım (evre 3) 25,3 ay vs 26,7 ay Hasta rezeksiyona aday görülüyorsa R0 rezeksiyon + D2 LND
28 R0 rezeksiyon 102 hasta 92 eksplorasyon 60 rezeksiyon 12 R1, 20 R2 rezeksiyon
Genel sağkalım 0 RO rezeksiyon 1yıl %68 2 yıl %39 3 yıl %14 5 yıl %4
Non-rezeksiyon vs R1-2 rezeksiyon vs R0 rezeksiyon
Sağkalım kötü Kadın hasta daha çok Lenf nodu metastazı daha çok (%84) Peritoneal metastaz daha çok (%27,8) Serozal invazyon daha çok(%82) Vasküler invazyon benzer Karaciğer metastazları benzer
Sağkalım Küratif rezeksiyon vs küratif olmayan rezeksiyon Non-küratif rezeksiyon (434) vs non-rezeksiyon (304) (9,8 ay) (5,2 ay)
120 diffüz gastrik kanser TG R0 rezeksiyon 37 (%31) 17 ay R1/R2 rezeksiyon 6 ay
70 hasta Borrmann 4 kanserlerde sitoloji pozitifliği
Peritoneal yıkama sitolojisi Prognostik bir faktör olarak kabul edilir Sitoloji pozitifliği Evre 4 Borrmann IV mide kanseri Yıkama sitolojisi (+)??
Genel sağkalım: 10,2 ay R0 rezeksiyon: 19 ay Non-küratif rezeksiyon: 9,7 ay Non-rezeksiyon: 8 ay
Sağkalımı etkileyen faktörler Tekli analiz Sitoloji Kürabilite, rezektabilite Lokal invazyon Çoklu analiz Sitoloji
62 intestinal 70 diffüz
Sağkalım Median sağkalım 49 ay 5 yıllık sağkalım %46 İntestinal tip Diffüz tip İntestinal tip (R0) Diffüz tip (R0) Diffüz tip (R0) Diffüz tip (R1) 129 ay 17 ay 129 ay 23 ay 23 ay 8 ay
Sağkalımı etkileyen faktörler Diffüz histolojik tip Nodal evre Adjuvan tedavi
TYİH/GEC 1999-2005 1854 operasyon 717 Distal subtotal gastrektomi 684 Total gastrektomi 854 D2 LND 116 D3LND Median sağkalım: 29 ay
TYİH / GEC Borrmann 4 174 hasta DSTG 29 TG 89 81 küratif rezeksiyon
81 küratif rezeksiyon Median sağkalım 16 ay Sitoloji (-) Sitoloji (+) 18 ay 10 ay R0 rezeksiyon R1 rezeksiyon R2 rezeksiyon 19 ay 12 ay 6,2 ay
İnoperabilite oranı yüksek Diagnostik laparoskopi (Hem gereksiz laparotomiyi önlemek için hem de peritoneal sitoloji için)
Ro rezeksiyon hastaların çoğunda mümkün değil (%20) Multimodal tedavi Postoperatif KT, KRT Neoadjuvan KT, KRT İmmünoterapi HIPEC
49 hasta 25 parsiyel cevap Median sağkalım: 17,3 ay, 3 yıllık sağkalım: %24,5
Peritoneal yayılım çok sık Nüksler genelde periton boşluğuna sınırlı Sistemik metastaz nadir Sistemik tedavi etkili değil Peritoneal tutulumun kontrolü Sitoredüktif Cerrahi + HIPEC
Sitoredüktif cerrahi + HIPEC - Proflaktik İleri T evresi (serozal tutulum) İleri N evresi Büyük tümörler Genç hastalar Kadın hastalar Taşlı yüzük hücreli kanserler Diffüz histolojik tip Pozitif sitoloji Terapötik Palyatif
Sonuç Diffüz mide kanseri (Borrmann IV, L Plastica) Tanı ileri evrede Serozal ve nodal tutulum riski yüksek Peritoneal yayılım riski yüksek R0 rezeksiyon şansı düşük Rekürrensler sıklıkla intraabdominal ve daha çok peritoneal yayılım şeklinde
Sonuç R0 rezeksiyon yapılsa dahi prognoz kötü Cerrahi tedavi uzun dönem sağkalım için yetersiz En iyi sonuçlar R0 rezeksiyon ile alınıyor Multimodal tedavi ile ilgili spesifik bilgi yok Potansiyel olarak cerrahiye ek katkı sağlayabilir