Lokalize prostat kanserinde Radikal Prostatektomi mi? yoksa Radyoterapi mi? Dr. Haluk Özen, Hacettepe Üniv. Üroloji AD
RP mi? Yoksa RT mi? Retrospektif çalışma Erken prostat kanserinde 2600 hastada RP düşük ve orta riskli hastalarda RT ye üstün olduğu gösterildi FAKAT sadece 380 hasta RT aldı ve doz konvansiyoner düzeyde idi Survival with no biochemical evidence of disease (%) Time (years) D Amico A et al. Cancer 2002;95:281 6
Lokalize hastalık: SEER data Şimdiye dek SEER dataları ile yapılan en büyük çalışma (n=59,876) 10-y kanser-spesifik sağkalım RP de RT ve WaWa e göre her grade için daha üstün FAKAT 100 80 10-yr cancer-specific survival (%) 60 40 20 RP RT WaWa 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results; NCI, National Cancer Institute Lu-Yao G, Yao S. Lancet 1997; 349: 906 10 Lu-Yao G, Yao S. 349: 906 10
Lokalize hastalık: İsviçre çalışması İsviçre retrospektif çalışması (n=844) Bu çalışmada özellikle genç hastalarda ve yüksek gradeli hastalarda en iyi kanser-spesifik sağkalım RP ile sağlandığı gösterilmiştir. FAKAT tanımlar eksik, retrospektif vs, vs Treatment 10-y kanser-spesifik sağkalım (%) <70 y 70 y Gleason <7 Gleason 7 RP 92 56 85 86 RT (tümü) 78 71 83 63 Sadece RT 77 69 81 56 RT + ADT 87 88 94 70 Merglen A et al. Arch Intern Med 2007;167:1944-50
Lokalize hastalık: randomize çalışma RP ile RT yi karşılaştıran tek randomize çalışma RP daha üstün FAKAT çalışma protokolu eleştiriye açık YİNE FAKAT küçük,tek merkez, PSA dönemi öncesi Paulson D et al. J Urol 1982; 128: 502 4
Lokalize hastalık: Özet Tedavi biçimi tartışmalı RP mi RT mi daha iyi? Henüz birinin diğerine üstünlüğünü kanıtlayan kanıt düzeyi yüksek çalışma yok Randomize olmayan çalışmalarda sonuçlar ya eşit ya da RP nin üstünlüğünü göstermektedir 1,2 FAKAT... Randomize değiller ve eski yöntemler. Bazı çalışmalar RP yi altın standard olarak göstermekteler 10-y PFS oranları CS(-) olanlarda %85 düzeyinde 3. FAKAT..MODERN!!! RT ile 10-y PFS oranları benzer 4,5 Randomize çalışmalara ihtiyaç var ama bu çalışmalar HİÇ OLMAYACAK 1. Goldstraw MA, Kirby RS. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 439 42; 2. Paulson D et al. J Urol 1982; 128: 502 4 ; 3. Schostak M et al. Radiat Ther Oncol. 2008;41:7-14; 4. Mendenhall WM et al. Am J Clin Oncol 2008;31:496-503; 5. Ragde H et al. Cancer 1998;83:989-1001
RT ile karşılaştırılacak randomize çalışmalar yok ise ne yapalım? Tam bir kafa karışıklığı..
Metod 2380 ardışık hasta, 1993-2002, ct1c T3b. 2 tecrübeli cerrah ve 3 tanınmış RO Evre, grade, PSA, yaş ve yıl açısından benzer Açık RP (n=1318) Pelvik ND Neoadjuvant hormon yok XRT ( 81 Gy) sadece prostata (n=1062) %56 3-6 ay neoadjuvant hormon tedavisi Median f/u 5.1 y RP için ve 5.0 y XRT için Son nokta: Metastaz gelişmesi, 8 yılda prostat kanserinden ölüm Zelefsky MJ et al, JCO,28: 1508, 2010
RP de XRT ye göre metastaz geliştirme riskinde ciddi azalma HR: 0.35 (95% CI 0.19-0.64), p<0.001 Aynı biçimde RP XRT ye göre prostat kanserinden ölüm açısından riski azaltmaktadır. HR: 0.32 (CI: 0.13-0.80), p=0.01 Zelefsky MJ et al, JCO,28: 1508, 2010
8. Yılda metastazsız olma olasılığı XRT Difference Favorable risk: 1.9% Intermediate risk: 3.7% Unfavorable risk: 9.5% RP Zelefsky MJ et al, JCO,28: 1508, 2010
8. Yılda metastazsız olma olasılığı XRT Difference Favorable risk: 1.9% Intermediate risk: 3.7% Unfavorable risk: 9.5% RP Bugünkü RP adaylarının %80
8. Yılda metastazsız olma olasılığı XRT Bugünkü RP adaylarının % 8-10 Difference Favorable risk: 1.9% Intermediate risk: 3.7% Unfavorable risk: 9.5% RP 80% of RP patients today
İkincil tedaviler RP (n=1318) 79 (%6) post-op radyasyon tedavisi aldı (20 adjuvant and 59 salvage) 141 (%10.8) PSA nüksü gelişti ve 107 tedaviye alındı. XRT (n=1062) Hiçbir hastaya post- radyasyon hormonal tedavi almadı 207 (%19.5) PSA nüksü gelişti ve 92 (%8.7%) hormon tedavisi aldı. Sadece 4 (%0.4) hastaya salvage RP yapıldı. Salvage tedavi; RP sonrası median 13 ay XRT sonrası median 69 ay sonrası başlandı. Zelefsky MJ et al, JCO,28: 1508, 2010
Acaba bu fark salvage RT nin etkisi ile mi çıktı? Metastazsız sağkalım Sağkalım Thompson IM, et al. J Urol 2009; 181: 956-962
MSKCC den sonra Cleveland 861 hasta İntermediate risk grubu RP XRT (IMRT ve 3BKRT) Median doz 81 Gy Brakiterapi Klein EA et al, Urologic Oncology 27:67-71,2009
MSKCC uzun dönem RP sonuçları Cancer Control Outcomes after Radical Prostatectomy Probabilities 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Patients at Risk 5-yr 10-yr 15-yr Freedom from PSA Progression 84% 76% 72% Cancer-Specific Survival 99% 97% 93% Cancer-Specific Survival Freedom from PSA Progression 6490 4019 2614 1632 1008 632 296 121 53 21 6 1 FFPSAp 6490 4427 3099 2088 1387 916 472 216 98 36 9 1 CSS 0 5 10 15 20 Time (years) after Radical Prostatectomy
Patolojik evreye göre MSKCC in uzun dönem sonuçları PSA Progression-Free Probability Cancer Specific Survival 1.0 pt2n0 1.0 pt2n0.8.6 91% 73% 91% 69% pt3an0.8.6 pt3an0 pt3bn0 pt1-3 N+.4 38% pt3bn0.4 pt2n0 pt3an0 100% 99% 99% 96% 98% 95%.2 16% pt1-3 N+.2 pt3bn0 96% 88% 74% 0.0 0 5 10 15 20 0.0 0 pt1-3 N+ 5 94% 10 83% 15 71% 20 Time from RP (years) Time from RP (years)
Risk gruplarına göre RP sonrası PSA nükssüz sağkalım (n=4,400) Freedom from PSA Progression 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Low Risk T1c ort2a & Gl <7 & PSA <10 Intermidiate Risk T2b or Gl 7 or PSA 10-20 High Risk T2c or Gl 8-10 or PSA >20 1723 1582 1293 1029 786 606 450 332 247 171 130 90 58 44 25 13 5 2 Low Risk 1371 1209 961 751 614 511 388 310 229 174 123 76 45 26 18 9 4 2 2 1 1 Intermidiate Risk 1306 1011 843 702 591 508 414 330 270 213 153 110 67 49 30 18 14 4 2 High Risk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Time (years) from Radical Prostatectomy
Neresi kötü idi? Isbarn H. et al BJUI 106: 37, 2009
Neresi kötü idi? Boorjian SA., et al. J Urol, 179: 1354, 2008
Onkolojik Sonuçlar 6081 organa sınırlı ( pt2) hasta 2551 i uygun takip edilmiş Biyokimyasal rekürrens % 0.5 Lokal rekürrens % 0.2 Uzak metastaz Ø Kansere özgü mortalite Ø Hernandez DJ..,Partin AW, Walsh PC, Epstein JI. Urology, 2008
KONTİNANS
İdrar Kontrolü Serilerde % 5-10, Zincke et al J Urol 1996, Catalona et al J Urol 1999 Hasta sorgulamalarında % 19-31 Fowler et al Urology 1993, Walsh et al J Urol 2000 Farklılıklar: Tanım farklılıkları Operasyon sonrası süre Hasta popülasyonu ve algılama
FONKSİYONER SONUÇLAR
Ereksiyon Erkeğin ruhu En büyük yanılsama (misconceptions) En büyük pazarlama alanı Erkeklerin yanlış karar vermelerini sağlayan tek neden Hayatta Prostat kanserinin tedavi seçiminde
Tanı konulmadan önceki ED RP öncesi %50 hastanın zaten ED si var Komorbidite %30-%40: HT %25-%35: Hiperkolestorelemi Probability 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 Yaş ile ED arasındaki ilişki Complete Moderate Minimal None %5-%10: DM 0.20 %20-%30: Sigara %30-%40: Obesite 0.10 0.00 40 45 50 55 60 65 70 Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Johannes CB et al. J Urol. 2000;163:460-463.
Potens Walsh bilateral sinir korumada ereksiyonun devam etme oranını % 83 olarak bildirmiştir. Walsh PC et al. Urology, 2000 Bilateral sinir koruma ile %90 ereksiyon Noidus et al. Eur Urol, 2002
Hayat kalitesi: RRP vs RT SEER dataları kullanılarak yapılan HK çalışmasında genel olarak RRP=RT ancak farklı domainler etkileniyort RRP daha ziyade ED ve inkontinans RT ise barsak problemleri nedeniyle HK bozuluyor RT hastaları hastalıktan kurtulduklarını daha az hissediyor ve onun için daha fazla kaygulular Fowler FJ, et al. J Clin Oncol 1996;14:2258-2265
Tedaviler Sonu Hayat Kalitesi Bu çalışma 1201 hasta ve 625 partneri üzerinde tedaviden önce ve sonra yapılmıştır. Vitalite sorgusunda hormon tedavisi alan RT hastalarında ciddi düşme saptandı Sanda MG, et al. N Engl J Med. 2008;358:1250-1261.
Vitalite ne demek?
Tedavilere bağlı HK değişiklikleri Sexual Score 100 80 60 40 20 0 * * Prostatectomy * Nerve-sparing Non-nerve-sparing * * * 0 2 6 12 24 Follow-up (months) * * Sexual Score 100 80 60 40 20 0 * Radiotherapy * Radiotherapy alone Radiotherapy plus NHT * * 0 2 6 12 24 Follow-up (months) Sanda MG, et al. N Engl J Med. 2008;358:1250-1261. 100 80 0 Brachytherapy Brachytherapy alone Brachytherapy plus radiotherapy, NHT, or both * * *P<0.01 Significant, but below the threshold of clinical relevance NHT = neoadjuvant hormone therapy Scores based on the Expanded Prostate Cancer Index Composite (0-100) Sexual Score 60 40 20 * * * * 0 2 6 12 24 Follow-up (months) N=1201 *
Hastaların ameliyat sonrası stress kaynakları % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Baseline 2 Months 6 Months 24 Months Poor erections Difficulty with orgasm Erections not firm Erections not reliable Poor sexual function Overall sexuality problem Sanda MG et al. N Engl J Med. 2008;358:1250-1261.
AMAÇ Sırası ile; Kanser kontrolü Kontinans Erektil fonksiyon Trifecta
1746 hasta RRP Trifecta 2.yıl sonunda %60 Bianco FJ, Scardino PT, et al. Urology, 2005 Robot-yardımlı RP erken trifecta sonuçları: 6.hafta : %42 3. ay : %65 6. ay : %80 12. ay : %86 18. ay : %91 Patel VR et al: BJUI, 2010
Radikal Prostatektomi (RP) 1. Lokalize prostat kanserinde (T1-T3) fevkalade kanser kontrolü sağlar. Yüksek riskli hastaların çoğunda da özellikle etkilidir. (Gl 8-10, PSA >20, ct3) Prostat kanserinin gerçekten hayati risk taşıyanlarında yapılmalıdır. (Düşük riskli ve yaşlı ve komorbiditesi olanlarda uygun değildir). 2. Teknik olarak kolay olmayan bir cerrahidir. Yan etkileri HK ni olumsuz etkiler. Kanser kontrolu, ereksiyonun devamını ve kontinansı sağlamak ( trifecta ) hiç de kolay değildir. 3. Sonuçlar cerrahi tekniğe bağlıdır. Yüksek hacimli cerrahların sonuçları daha iyidir ama onların arasında da ciddi farklar vardır.
Öğrenme eğrisi; açık vs lap open laparoscopic 37 250 500 750 1000 Hasta sayısı 250 500 750 1000 Hasta sayısı Vickers et al., Lancet Oncol 2009
Meslek sövenliği Ürologlar RT yi böyle görüyor Ürologlar BT yi böyle görüyor
65 y, PSA<10ng/ml, PRİ: N, Gleason=6 Ne önerirsiniz? Meslek öneriyi direk etkiliyor % 93 %72 Fowler et al, JAMA; 2000