GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİ UYGULANAN HASTALARDA HEMŞİRENİN ROLÜ Selçuk Tekin, Kıymet Yılmaz, İlknur İnanır, Selçuk Peker 14-18 Mayıs 2010 tarihleri arasında Antalya da düzenlenen 6.Nöroşirurji Hemşireliği Kongresinde Elektronik Poster olarak sunulmuştur. RADYOCERRAHİNİN TANIMI VE TARİHİ Radyocerrahi, kafa içindeki küçük hacimli hedeflerin tek dozda yüksek radyasyonla irradiye edilmesi, bununla birlikte çevre normal dokuların minimal ışın almasıdır. Radyocerrahinin karakteristik özelliği hedef dokunun çevresine verilen ışın miktarının lezyondan uzaklaşıldıkça çok hızlı bir şekilde azalmasıdır. Günümüzde radyocerrahi üç yöntemle yapılmaktadır : Partikül radyocerrahisi Linac radyocerrahisi Gamma Knife radyocerrahisi Gamma Knife tekniğini geliştiren kişi İsveç'li Lars Leksell'dir. Leksell ilk olarak bir ortovoltaj X ışını tüpünü stereotaktik çerçeve ile birleştirerek kullanmıştır. 1951'de bu cihaz trigeminal nevraljisi olan iki hastada gasser ganglionunun ışınlanması için kullanılmıştır. Leksell bu yönteme radyocerrahi ismini vermiştir. Sonraki yıllarda ışın kaynağı olarak Linac kullanmış ama 1960'larda Co60 kullanmaya başlamıştır. Bu nedenle de cihaza Gamma Knife ismi verilmiştir. Gamma Knife radyocerrahisi ile ilk tedavi edilen hasta bir kraniofaringiom olgusudur. Yöntem temel olarak her biri kendi başına normal beyin dokusunu zedelemeyecek enerjiye sahip 201 adet, küresel yerleşimli, ayrı kobalt 60 kaynaklarından gelen ışınların bir noktada birleşerek, çok yüksek enerjiyi lezyonun bulunduğu noktaya aktarması ve yarattığı biyolojik değişikliklerle lezyonlu dokuyu yok etmesi prensibine dayanır. Gamma Knife sisteminin oluşturulması için 5 ayrı ünite olması gerekmektedir. 1. Işınlama Ünitesi: Işınlama ünitesinde 201 adet Co60 kaynağı bulunmaktadır. Bunlar sirküler tarzda dizilmişlerdir. Bunlardan çıkan gamma ışınları tam bu dairenin ortasında bir araya gelmektedirler. Bu kaynaklar yaklaşık 30 cm kalınlığında bir koruyucu çelik duvarın içinde bulunmaktadır. 1
2. Kollimatör Sistemi: Gamma Knife'da halen 4 ayrı çapta kollimatör kullanılmaktadır (4, 8, 14, 18 mm). Bu kolli-matörler dokuya verilen ışının oluşturacağı hacmi ayarlamaktadır. Lezyonun büyüklüğü, yeri ve şekline göre değişik kollimatörler kullanılarak tedavi yapılmaktadır. 3. Hasta Taşıyıcısı: Hastanın üzerine yatırıldığı ve tedavi sırasında hastayı otomatik olarak tedavi kısmına taşıyan bir yataktır. 4. Knife işlemi için Leksell çerçeve kullanılmaktadır. Hastanın başına lezyonu olabildiğince merkeze yakın alacak şekilde yerleştirilir. Tedavi süresince hastanın başında kalır. Hastanın başının yani lezyonun koordinatlarının belirlenmesi ve tedavi süresince hareketsiz kalması için gerekli bir aparattır. 5. Doz Planlama Sistemi: Hastanın MR, CT ve anjiografi gibi radyolojik tetkiklerinin işlenerek, tedavi edilecek hedefin ve uygulanacak ışın miktarının belirlenmesine yarar. Bu bilgisayar tedavi konsolunden ayrı bir ünitedir. GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİNİN UYGULANMA AŞAMALARI 1. Stereotaktik Çerçevenin Takılması: Tedavinin en başında Leksell stereotaktik çerçevenin hastanın başına takılması gerekir. Bu işlem lokal anestezi altında yapılır. 2. Nöroradyolojik İnceleme: Çerçeve takıldıktan sonra hastanın patolojisine uygun görüntüleme yöntemi uygulanır. Günümüzde hastaların tümüne MR yapılmaktadır. Genellikle kontrastlı T1-axial kesitler yeterli 2
olmaktadır. Ancak kontrastsız T1-axial, T2 ve coronal sekanslar bazen ek olarak kullanılmaktadır. Kesit kalınlığı 1 veya 1.5 mm olmalıdır. 3. Doz Planlaması: Özel bilgisayar programları sayesinde tedavi edilecek hedef doku keskin bir hassaslıkta sınırlanarak uygulanacak olan radyasyon dozu tespit edilir Planlama sırasında radyasyona hassas bölgeler özellikle korunur. Lezyonun boyutları, yeri ve cinsi uygulanacak olan radyasyon dozunu belirlemede özellikle önemlidir. Benzer şekilde daha önceden radyoterapi görmüş olması doz konusunda sınırlayıcı olmaya neden olabilmektedir. Planlama için kullanılan bilgisayar programlarının gelişmesi bu konuda önemli yararlar sağlamaktadır. 4. Işının Uygulanması: Bilgisayarda tedavi planı yapıldıktan sonra ayrı bir kısım olan tedavi ünitesinde tedavi uygulanır. Bunun süresi 30 dk ile 3-4 saat arasında değişir. Belirleyici olan, lezyonun hacmi ve uygulanacak olan radyasyon dozunun miktarıdır (1,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13). GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİNİN KULLANIM ALANLARI Kötü Huylu Tümörü Olan Hastalar: Metastaz Oküler Melanom Astrositom Nazofarinks karsinomu Glioblastom Hemanjioperisitom Hareket Hastalığı Olan Hastalar: Parkinson hastalığı Esansiyel tremor (Titreme) Multipl skleroz Fonksiyonel Hastalığı Olan Hastalar: Trigeminal nevralji Epilepsi(Sara hastalığı) Kronik ağrı 3
Damarsal Bozuklukları Olan Hastalar: Arteriovenöz malformasyon (AVM-Doğuştan beyin damar yumağı) Kavernomlar Galen veni anevrizması İyi Huylu Tümörü Olan Hastalar: Vestibular Schwannoma (İşitme-denge siniri tümörü) Hemangioblastom Meningiom Kordoma Hipofiz tümörü Trigeminal schwannoma Pineal bölge tümörleri Kraniofaringiom GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİNİN AVANTAJLARI Gamma Knife girişimsel olmayan cerrahi tedavi yöntemidir. Hastalar tedaviden 1 gün sonra normal sosyal ve iş hayatına dönebilmektedir. Hastanede yatış süresinin son derece kısa olması, yoğun bakıma gerek duyulmaması maliyeti azaltır. Tedaviye bağlı ölüm riski %0,5 in altındadır. Kalıcı sakatlık riski %2 nin altındadır. Geçici sakatlık riski %3 ün altındadır. Stereotaktik cerrahiye ilişkin avantajları vardır. GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİNİN DEZAVANTAJLARI Tedavi etkisini belirli bir süre sonra (kötü huylu tümörler için 2-3 ay, damarsal hastalıklar için 1-2 sene sonra) göstermektedir. Tümör çapının 35-40 mm den az olması gerekmektedir. Stereotaktik cerrahiye ilişkin dezavantajları vardır. 4
GAMMA KNİFE RADYO CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Akut Komplikasyonları (İlk 24 saat içerisinde) Epileptik Arak Gelişme Riski Baş ağrısı Bulantı ve kusma Kronik Komplikasyonları Kist Oluşumu Radyonekroz (7,8,9,10,11,12,13). GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİNDE UYGULAMA ÖNCESİ HASTA HAZIRLIĞINDA HEMŞİRENİN ROLÜ Hasta odasına kabul edilir. Hemşirelik öyküsü alınır (Alerji riski, geçirdiği ameliyatlar, kullandığı ilaçlar, kronik hastalıları, acil durumda ulaşılabilecek kişilerin iletişim bilgileri vb) Hastanın açlık süresi, en son ne zaman, ne yediği sorgulanarak kayıt edilir. Hastanın sürekli kullandığı ilaçların alım saati işlem saatine yakınsa hastanın primer hekimi ve anestezi hekimine danışılarak ilacı hastaya susuz yutturulur (Bol su ile almaması gereken ilaç ise). Hastanın bir önceki gece ya da sabah kafa derisinin yıkanmış olup olmadığı sorgulanır ve kayıt edilir. Anestezi bölümünün değerlendirmesinin olup olmadığı kontrol edilir (bazı hastalarda anestezi doktoru birkaç gün öncesinden hastayı değerlendirmiş olabilmektedir). Anestezi değerlendirmesi yoksa primer hekimi ile iş birliği içerisinde anestezi doktoruna bilgi verilir. Hastanın yapılacak tüm girişimsel işlemler için onam formlarının olup olmadığı kontrol edilir ve onamı olmayan hastalardan onam formlarını hekim alır. Onam formunun olup olmadığı bilgisi hemşire izlem formlarına kayıt edilir. Hasta ve hasta yakınlarına tedavi planı hakkında bilgi ve eğitim verilir. Hastanın işlem hakkındaki endişelerini, kaygı ve korkularını azaltmak için konuşmaya teşvik edilir. Duygu ve düşüncelerini rahatça ifade etmesi için hasta cesaretlendirilir. Hastanın vital bulguları alınır ve kaydedilir. Hastanın nörolojik değerlendirilmesi yapılır ve kaydedilir. IV kateter takılır. Çerçevenin takılması için steril ve uygun ortam hazırlanır. İşlem sırasında kullanılacak malzeme ve materyaller temin edilerek hazır bulundurulur. 5
Konsültasyon ve istenen tetkikler varsa yapılması sağlanarak sonuçları takip edilir, hekime bildirilir ve kayıt edilir. İşlemi yapacak hekime hastanın kimlik bilgileri (adı soyadı, doğum tarihi (ay/gün/yıl), hasta numarası vb) ve işleme başlanabilmek için uygun ortamın ve malzemelerin hazır olduğu bilgileri verilerek hemşire izlem notlarına da bu bilgiler kayıt edilir. Gamma Knife ünitesinin hazırlığı yapılır. Gamma Knife ekip üyelerine bilgi verilir (Beyin Cerrahisi Uzmanı, Radyasyon Okolojisi Uzmanı, Radyofizik Uzmanı, Anestezi Uzmanı, Anestezi Teknisyeni, Radyoterapi Teknisyeni, Gamma Knife Hemşiresi). GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİNDE UYGULAMA SIRASINDA HASTA TAKİBİNDE HEMŞİRENİN ROLÜ Hastanın vital bulgularının normal seviyede olup olmadığının takibi yapılır ve kaydedilir. Hasta monitörize edilir. Anestezi doktoru ile birlikte hastaya ilaçları uygulanır ve hasta bilinç yönünden de takip edilir. Stereotaktik çerçevenin takılması için steril malzemelerin sterilitelerinin bozulmadan hekim, işlem için asiste edilir (çerçeve, steril vidalar, steril eldiven, steril spanç, %10 luk polivinilpirolidon iyot, enjektör, yedek iğne ucu siyah vb). Hastanın oturur pozisyonda olması ve bu pozisyonunu değiştirmemesi için hasta dikkatle izlenir. Çerçeve takılırken hastanın başına çerçeve tutularak hekim, işlem basamaklarının hepsinde asiste edilir. Radyoloji ünitesi ile birlikte koordineli çalışılarak, hastanın çerçevesi takılmadan önceki aşamada ünite aranarak hastanın geleceği bilgisi verilir ve çerçeve takıldıktan sonra hasta radyoloji ünitesine tekerlekli sandalye ya da sedye (özellikle MR a gidecekse MR sedyesinin kullanılması önemli) ile transfer edilerek görüntüleme işlemleri yapılır (Kontrastsız/Kontrastlı BT, MR). AVM tedavisi yapılacaksa DSA hazırlıkları yapılarak işlem asiste edilir. MR yapılacaksa MR güvenliğinin (çalışan, hasta, çevre ve cihaz) sağlanması gerekir. Bunun için çalışanın üzerinde metal ve manyetik özelliği olan tüm eşyaların çıkarması (Stent, saat, telefon, kimlik askısı, takı, toka vb), hastanın üzerindeki metal olan her türlü eşyanın çıkarılması (Stent, saat, telefon, kimlik askısı, takı, toka vb), stereotaktik çerçevenin üzerine MR için özel takılan başlığın takılması, çevredeki diğer kişilerin de tüm kurallara uyması ve bu konuda uyarılması gerekmektedir. Hasta radyolojik görüntüleme sırasında vital bulguları, nörolojik durumu, alerjik reaksiyon gelişme riski açısından değerlendirilir (MR görüntüleme hariç). Görüntülemeler ile alınan imajların planlama cihazına gönderilmesi sonrasında hastanın odaya götürülmesi sağlanır. Bu aşamalar esnasında hekimle sürekli irtibat halinde olup, hasta ve hasta yakınlarına son durum ile ilgili bilgi ve eğitimleri verilir. Radyolojik görüntüleme işlemleri bittikten sonra hasta Gamma Knife ünitesine alınır. Gamma Knife yatağına hasta güvenliği ilkelerine göre hastanın yerleşimi sağlanır (kimlik doğrulama, düşme riskinin önlenmesi, radyasyonun olumsuz etkileri vb). 6
Hastaya olumsuzluk yaşadığında acil çağrı butonunu nasıl kullanacağı anlatılarak ve hastanın bu konudaki endişelerini ifade etmesine izin verilerek hastanın rahatlaması sağlanır. Gamma Knife ünitesinde hasta hasta ve cihaz hazırlıkları tamamlandıktan sonra hekime bilgi verilir. Hekimle birlikte hastanın stereotaktik çerçevesinin kollimatöre bağlantısı sağlanır. Stereotaktik bölgeden yapılacak işleme, lezyona, çapa, yere göre hekim tarafından doz planlaması yapılırken hekim izlenir, gerekli hazırlıklar yapılır (Eğer stereotaktik olarak biyopsi işlemi, tümör eksizyonu vb yapılacaksa bu işlemler ameliyathane şartlarında yapılır). Gamma Knife işlemine başlanmadan önce hasta, çalışan ve cihaz güvenliğinden emin olunduğuna dair son kontroller yapılarak hemşire izlem notlarına kayıt edilir. Gamma Knife İşlemine başlandığında hasta odada yalnız kalır ancak dışarıdan doktor ve Gamma Knife Hemşiresi tarafından izlenir. Tedavi bittikten sonra çerçeve çıkarılırken de steril ortamın devamı sağlanarak işlem asiste edilir. Hekim vidaları çıkarırken ilgili bölgedeki kanama takibi yapılır, gerekirse bölge tamponize edilerek, yarım saat kalacak şekilde uygulanan tamponun üzerine sargı bezi sarılır ve hasta odasında dinlenmeye alınır. GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİNDE UYGULAMA SONRASINDA HASTA TAKİBİNDE HEMŞİRENİN ROLÜ Hasta istirahate alınır, ziyaretçi kısıtlaması yapılır. Sessiz sakin, güvenli, ışıksız ya da loş ışıklı ortam sağlanarak hasta rahatlatılır. Vital bulguları ameliyat sonrası hasta takip süreci gibi takip edilir ve kayıt altına alınır. Hasta ve yakınlarına yapılan işlemler ilgili açıklama yapılarak endişe, kaygı ve korkuları azaltılır. Hastanın nörolojik değerlendirmesi yapılır ve kaydedilir. Kanama takibi yapılır, hasta ve yakınlarına bu konunun önemi ve yapılacakları ile ilgili eğitim verilir. Enfeksiyon belirti ve bulguları kontrol edilir, hasta ve yakınlarına bu konunun önemi ve yapılacakları ile ilgili eğitim verilir. Hasta epileptik atak riski açısından değerlendirilir. Hasta bulantı riski açısından değerlendirilir. Hastaya ağrı kontrol yöntemleri (ışıksız/loş ışıklı ortam, sessiz ortam, dikkati başka yöne çekme, ziyaretçi kısıtlaması, gevşeme egzersizleri, derin solunum egzersizleri vb) ile ilgili eğitim verilir, ağrısı kontrol altına alınır.istenilen radyolojik tetkik varsa bütün aşamalarda hemşire eşliğinde tetkikler yaptırılarak alınan görüntülerin hekime ulaştırılması sağlanır. Hastaya DSA yapıldı ise femoral arter kanama kontrolü ve 6 saat immobilizasyonu sağlanarak takip edilir, veriler hemşire izlemlerine kaydedilir. İşlem öncesi, sırası ve sonrasında planlanan hemşirelik bakım planı uygulanır. Eğer komplikasyon yok ise yapılacak cerrahi işleme göre hekim kararı ile taburculuk süreci başlatılır (2,4,10,11,12,13). 7
GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİ UYGULAMALARINDA GENEL HEMŞİRELİK BAKIM PLANI VE HASTA / HASTA YAKINLARININ EĞİTİMİ Tablo 1: Multidisipliner Bakım Planı Sorun Beklenen Sonuç Girişimler Hastanede yatmaya ve yapılan işleme bağlı düşme riski Hastanede yatmaya ve yapılan işlemleri etkisiz yönetmeye bağlı anksiyete riski İşlem sırasında uygun olmayan pozisyona bağlı hava embolisi gelişme riski IV Katetere bağlı enfeksiyon gelişme riski Hastada düşme olmaması Hastanın anksiyete ile ilgili etkili baş etme yöntemlerini geliştirebilmesi Hastanın hava embolisi belirti ve bulgularını yaşamaması Hastanın IV katetere bağlı enfeksiyon belirti ve bulgularını yaşamaması Hasta düşme risk faktörleri açısından değerlendirilecek Düşme riskini arttıran faktörler azaltılacak Hastaya ve yakınlarına bu konuda eğitim verilecek Yatak kenarlıkları kaldırılacak ve yatak seviyesi en altta tutulacak Hastanın işlem sonrası ilk 3 mobilizasyonunda yanında olunulacak. Hastanın anksiyete ile ilgili duygu ve düşüncelerini ifade etmesi sağlanacak Hastaya sakin, güvenli bir iletişim ortamı oluşturulacak Hastanın mental aktivitesi izlenecek Hastanın daha önce nasıl baş ettiği sorgulanacak ve bu yöntemler de dikkate alınacak Hastanın vital bulguları, nörolojik değerlendirmeleri uygun protokollere göre yapılacak Hastanın özellikle solunum ve kalple ilgili farklılıklarında gerekli önlemler için hekime bilgi verilecek, hemşire izlem notlarına kayıt edilecek Hastaya işlem öncesi ve sırasında pozisyonuna dikkat etmesi konusunda ve bunun önemi konusunda eğitim verilecek IV kateter aseptik koşullarda takılacak ve çıkarılacak IV kateter değişim sürelerine dikkat edilecek (72-96 saatte bir) IV kateter bölgesinde enfeksiyon belirti ve bulgularının olup olmadığı kontrol edilecek (kızarıklık, hassasiyet, şişlik, ağrı, ateş vb) Hasta ve yakınlarına bu konuda eğitim verilecek. Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler araştırılacak Stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı ağrı riski Hastanın tolere edeceği düzeyde ağrı yaşaması Ağrı kontrolünün sağlanması için hasta ve yakınlarına eğitim verilecek (gevşeme egzersizleri, öksürme egzersizleri, ortam ayarlanması, dikkati baş yöne çekme vb) Hastaya işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında uygun pozisyon verilmesi sağlanacak Hastanın yaşına uygun ağrı değerlendirilmesi yapılacak Gerekirse hekim istemine göre analjezik uygulanarak etki süresi takip edilecek 8
Sorun Beklenen Sonuç Girişimler Hasta işlem sırasında ve sonrasında kanama belirti ve bulguları açısından takip edilecek Stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı kanama riski Stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı enfeksiyon riski Hastanın stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı kanama belirti ve bulgularını yaşamaması Hastanın stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı enfeksiyon belirti ve bulgularını yaşamaması İşlem bölgesine kanama durana kadar en az yarım saat tampon uygulanacak İşlem bölgesinde hematom olup olmadığı kontrol edilecek Hastanın nörolojik takiplerinde pupillalardaki değişiklikler hekime haber verilerek kayıt edilecek Hastaya işlem sonrasında yapılan tüm uygulamalarda aseptik teknik uygulanacak Aseptik tekniğin devamı sağlanacak Kullanılan materyallerin steril verilmesine ve uygulanmasına dikkat edilecek İşlem bölgesinde kızarıklık, şişlik, ağrı, hassasiyet takibi yapılacak Hasta ve yakınlarına bu konuda eğitim verilecek Stereotaktik çerçeve takılmasına ve yapılacak girişime bağlı epileptik atak gelişme riski Lokal anezteziye, yoğun radyasyona bağlı bulantı riski Hastanın epileptik atak yaşamaması Hastanın bulantı ya da kusma yaşamaması Hastanın rutinde nörolojik takibi 2 saatlik aralarla yapılacak. İşlem sonrasında ameliyat sonrasındaki takibe eş zamanlı olarak nörolojik değerlendirilmesi yapılacak Hastanın kullandığı ilaçlar işlem öncesinde hekim bilgisi dahilinde susuz yutturulacak Antiepileptik ilaç saatlerinin düzenli olmasına ve zamanında verilmesine dikkat edilecek Bulantı-kusmayı arttıran ve azaltan faktörler değerlendirilecek Hastaya bulantı ve kusmayla baş etme yöntemleri anlatılacak Hastanın beslenme durumu ve tolerasyonu kontrol edilecek Gerektiğinde Hekim istemi doğrultusunda verilen antiemetikler uygulanacak Hastalığa ve yapılan girişime bağlı nörolojik defisit gelişme riski (2,4) Hastada nörolojik defisit gelişmemesi ve bu durumun erken Hastanın işlem öncesi, sırası ve sonrasındaki nörolojik değerlendirmeleri yakından takip edilecek Hastayla ilgili her türlü farklı gözlem ve izlemin kayıt altına alınmasına ve hekime bilgi verilmesine dikkat edilecek farkedilmesi Hasta ve yakınlarına oluşabilecek farklılıklarla ilgili yapılacaklar ve bildirilmesi gereken durumlar hakkında eğitim verilecek 9
Hasta ve Hasta yakınlarına Verilecek Eğitim Başlıkları Yapılacak işlem öncesi hazırlıklar Ağrı Kontrol Yönetimi (Gevşeme teknikleri, solunum egzersizleri, güvenli ve sessiz ortam, dikkati başka yöne çekme, ziyaretçi kısıtlaması vb) Kanama kontrolü ve takibinin önemi Kanama belirti ve bulguları Düşme riskine yönelik alınan önlemler Hareket kısıtlılığı ve mobilizasyonun önemi Nörolojik bulgularda defisit ve epileptik atak riskine bağlı alınması gereken önlemler, evde takip edilmesi gerekenler Bulantı kusma yönetimine yönelik yapılması gerekenler Hava embolisi gelişme riskine yönelik alınması gereken önlemeler Stereotaktik çerçeveye bağlı gelişebilecek enfeksiyon belirti ve bulgularına yönelik dikkat edilmesi gerekenler IV katetere bağlı gelişebilecek enfeksiyon belirti ve bulgularına yönelik dikkat edilmesi gerekenler Taburculuk ve evde bakım, takip eğitimleri Acil durumlarda aranacak kişilerin iletişim bilgileri Kontrol randevuları, takipleri hakkında bilgilendirme (2,4,10,11,12,13). KAYNAKLAR 1. Backlund EO: Gamma hypophysectomy. J Neurosurg. 2004; 100: 1133-1134. 2. Birol L. (2009). Hemşirelik Süreci. 9. Basım, Etki Yayınları, İzmir, s.401-509. 3. Carter BS, Harsh GR. (2006). Diagnosis of suspected intracranial metastases. Role of direct tissue examination. Neurosurg Clin N Am. 7(3):425-33. 4. Çakırcalı E. (2000). Hasta Bakımı ve Tedavisinde temel İlke ve Uygulamalar. 3.Basım, Güven&Nobel Tıp Kitabevleri, İzmir, s.13-184. 5. Hayashi M, Taira T, Chernov M et al: Gamma knife surgery for cancer pain- pituitary glandstalk ablation: a multicenter prospective protocol since 2002. J Neurosurg 2002; Suppl 5, 97; 433-437. 6. Kelly PJ. (2002). Introduction and historical aspects. Kelly PJ (ed). Tumor stereotaxis. Philadelphia: W. B. Saunders; s:1-22. 7. Peker S. Radyocerrahi. In: Aksoy K;Ed. Temel Nöroşirurji. Ankara;2005: 836-844. 8. Peker S, Pamir N (eds). (2009). Türkiye Klinikleri Dergisi, Radyocerrahi Özel Sayısı 9. Tasker RR. (2005). Stereotactic surgery: principles and techniques. Wilkins RH, Rengachary SS (ed). Nurosurgery, 2nd ed. McGraw Hill; s:4069-89. 10....http://www.onlinemakale.com/home/jvi.asppdir=sscd&plng=tur&un=SSCD- 36854&look4=sağlık dergisi, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 11....http://www.turkishneurosurgery.org.tr/summary.php3?id=546, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 12....www.journalagent.com/z4/download_fulltext.asp?pdir=sscd, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 10
13....dergi.kbb-bbc.org.tr/download_pdf.php?id, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 11