ŞUUR BULANIKLIĞI VE KOMA. Dr. Sinan KARACABEY

ŞUUR BULANIKLIĞI VE KOMA Dr. Sinan KARACABEY

Bilinç bozuklukları, bilinç içeriğini ya da uyarılma veya her ikisinin bir kombinasyonunu etkileyen süreçler olarak ayrılabilir. Uyarılma davranışları uyanıklık ve temel uyarıyı içermektedir. Bilinç içeriği ise öz-farkındalık, dil, akıl yürütme, uzaysal ilişkisi entegrasyonu, duygular, bizi insan yapan sayısız karmaşık entegrasyon süreçleri içerir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 2

22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 3

DELİRİUM Uyarılma fonksiyonları çalışıyordur hatta fazla çalışıyordur. Hastanın odaklanma ve dikkati devam ettirme sorunu vardır. Konfüzyon durumu dalgalanma gösterir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 5

4 ana temel neden mevcuttur: Primer intrakraniyal patolojiler SSS ni etkileyen sistemik hastalıklar Eksojen toksinler İlaç yoksunluğu 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 6

KLİNİK BULGULAR Aktivite azalmış ya da artmıştır. Hasta hipoaktif ve hiperaktif dönemler arasında hızlı geçiş gösterir. Semptomlar geçici olabilir. Tremor Asterixis Taşikardi Terleme Hipertansiyon Duygusal patlamalar Görsel ya da işitsel halüsinasyonlar olabilir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 7

TANI Hasta yakınlarından hastanın şuur durumuyla alakalı alınan anamnez önemlidir. Ayrıca altta yatan nedenleri araştırmak gerekir. (pnömoni, üriner enfeksiyonlar,intrakraniyal patolojiler) Serum elektrolit düzeyi, KCFT, renal fonksiyonlar, TİT ve CBC bakılmalıdır. PAAC, Beyin BT görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir. LP menenjit veya SAK düşünülen hastalara yapılmalıdır. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 9

Delirium tanısında en önemli yöntem mini mental testtir. (MMSE) dezavantajı acil serviste uygulaması zor ve uzun süren bir testtir. Acil servislerde sıkça uygulanan ve daha pratik olan test ise Quick Confusion Scale dir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 10

TEDAVİ Tedavinin temelini altta yatan nedeni tedavi etmek oluşturur. Ciddi ajitasyonları olan hastada sedasyon gerekebilir. Haloperidol 5-10mg po ve ım 1-2 mg ıv Benzodiazepinler 0.5-2.0mg po,ım veya ıv haloperidolle kombine edilebilir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 13

DEMANS Mental kapasite kaybı olarak tanımlanır. Demansın en sık nedenleri idiyopatik ve vasküler demanstır. Ancak bir çok tedavi edilebilir nedende demansa neden olur veya taklit eder. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 15

KLİNİK BULGULAR Hafıza kaybı, özellikle yakın dönem hafıza kaybı mevcuttur. Motor ve konuşma yeteneklerinin korunduğu hafıza ve oryantasyon kaybının olduğu durumlara Alzheimer için karakteristik olduğu belirtiliyor. Dejeneratif demanslar 3 e ayrılır: erken orta uzun 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 17

TANI Mental durum testleri yapılabilir. (MMSE QCS) CBC, TFT, Vit B12 düzeyi, sifiliz testi, sedimentasyon, folik asit düzeyi, HIV testi PAAC, CT, MRI görüntülemede kullanılır. LP tanı nestleştirelemediği zaman yapılırç 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 19

TEDAVİ Antipsikotik ilaçlar kullanılabilir. Altta yatan tedavi edilebilir nedenlerin düzeltilmesi esastır. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 20

KOMA Koma; hastanın uyandırılamadığı azalmış yanıt ve uyanıklık durumudur. GKS çok geniş oranda kullanılan bir şuur değerlendirme skorlamasıdır. Basit ve motor, verbal ve göz açma değerlendirmesinin ayrı yapılması avantajlarıdır. Diğer bir koma skalası ise FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) dur. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 21

Komanın patofizyolojisi komplekstir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 24

Nöronal fonksiyonlar için gerekli substratların yokluğuna bağlı olarak gelişebilir. (hipoglisemi, hipoksi) Beynin tek taraflı etkilendiği strok durumları tekbaşına komaya neden olmaz. Beyin sapının yada her iki hemisferin etkilendiği durumlarda koma görülür. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 25

Uncal herniasyonda medial lobun beyin sapının üst bölümüne yaptığı basıya bağlı uyuşukluk ve sonunda yanıtsızlık görülür. Diffüz ICP artışı olan durumlarda beynin kan akımının bozulmasına bağlı diffüz iskemi gelişebilir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 26

KLİNİK BULGULAR Klinik bulgular komanın sebebi ve derinliğine göre değişiklik göstermektedir. Anormal solunum paternleri görülebilir. Pupiller bulgular ve diğer kranial sinir muayeneleri, hemiparezi ve uyarana yanıt durumu değerlendirilerek bir gruplandırma yapılabilir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 27

Toksik Metabolik Koma Hastada hemiparezi bulguları yoksa DTR ler bilateral eşitse Pupiller yanıt korunmuşsa (miyotik yanıt mevcut) Ekstraoküler hareketler mevcuttur. Barbitürat zehirlenmesi istisnai olarak pupiller dilate ekstraoküler hareketler kaybolmuştur ve hasta apneiktir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 28

Supratentoryel Lezyonlara Bağlı Hemiparezi veya asimetrik kas gücü ve refleksleri ile bulgu verir. Lateralizasyon bulgusu olmadan komada olan hastada artmış ICP a bağlı azalmış beyin perfüzyonu sorumludur. Hipertansiyon ve bradikardi artmış ICP a bağlı gelişir. Cushing refleksi olarak adlandırılır. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 29

Infratentorial Lezyonlara Bağlı Yer kaplayan lezyon kanama veya iskemi ani komaya neden olur. Anbormal ekstensör postür, pupiller refleks kaybı, ekstraoküler hareketlerde kayıp mevcuttur. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 30

Psödokoma Psikojenik koma olarakta adlandırılır. Dikkatli bir muayeneyle reflekslerin ve kas gücünün yerinde olduğu tespit edilir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 31

TANI Komatöz hastanın stabilizasyonu tanısı ve tedavisi eş zamanlı olarak yürütülür. Hastanın ABC si sağlanmalıdır. Geri döndürülebilir nedenler hipoglisemi, opiat zehirlenmesi akılda tutulmalıdır. Anamnez önemlidir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 32

Genel fiziki muayene ve vital bulgulara önem gösterilmelidir. Nörolojik muayene intrakranial hadiseler açısında önemlidir. CT kanama veya shifte neden olan kitle açısından hızlı ve güvenilir bir görüntüleme yöntemidir. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 33

Özellikli konular Pediatrik hastalarda toksik madde alımı enfeksiyonlar ve istismar daha geniş ve önem arzetmektedir. Nonkonvülsif status nöbetin motor aktivitesi durmuş ve 30 dk geçmesine rağmen hasta uyanmıyorsa status düşünülmelidir ve acil EEG ve nöroloji konsültasyonu yapılmalıdır. 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 34

TEDAVİ Komanın tedavisi altta yatan nedeni tespit edip nedene yönelik spesifik tedavi yapmaktır. ABC primer önceliktir. Rutin olarak koma kokteyli yapmak her hasta içi gerekli değildir. 25-50 mg %50 dektroz 100 mg thiamine Naloksan 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 35

Artmış ICP bulguları mevcutsa; Baş 30 derece yükseltilir. Mannitol 0.5-1.0g/kg Deksametazon 10mg IV (tm mevcutsa) Hiperventilasyon 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 36

TEŞEKKÜRLER 22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 37