Dirençli Hipertansiyon Doç. Dr. Rahmi Yılmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Ünitesi
Kontrolsüz Hipertansiyon = Dirençli Hipertansiyon
Kontrol Oranları - 2007
Tanım Dirençli Hipertansiyon Uygun antihipertansif ilaç kullanımına rağmen (3 ilaç- biri diüretik) Kan Basıncı > 140 / 90 mmhg Bir hipertansif hastada 4 ilaç gereksinimi Sekonder hipertansiyon kuvvetli şüphesi Sıklık % 3- % 29
Toplumda Dirençli Hipertansiyon Sıklığı Amerika Verileri 3 ilaç ile kontrolde değil 4 ilaç Risk Faktörleri Yaş Etnisite Vücut kitle indeksi GFR Albumin/kreatinin oranı Koroner arter hastalığı Kalp yetmezliği İnme Diyabet Hypertension 2011;57:1076-1080
Dirençli hipertansiyon Yanıtlanması gereken sorular Hastamın kan basıncı gerçekten yüksek mi? Ambulatuvar kan basıncı izlemi gerekli mi? Hedef organ hasarı var mı? Yaşam tarzı değişiklikleri başlamış mı Hastamın tuz alımı nasıl? Tedavi uygun ve yeterli mi? Diüretik verilmeli mi? Hasta uyumlu mu? Sekonder bir hipertansiyonu var mı?
Hasan Bey 59 y E Yönetici evli 2ç Yaklaşık 10 yıldır KB yüksek imiş. Son 1 yıldır KB kontrolu bozulmuş. KB yüksekliği için ACE inh diüretik kombinasyonu ve kalsiyum kanal blokeri kullanıyor (son 2 aydır düzenli). Buna rağmen işyerinde ölçtürdüğü KB 160-170/100-110 mmhg imiş
Hasan Bey İş temposunda artış ve sık iş seyahatlerinden şikayetci. Yurtdışındayken aldığı özel vitaminleri kullanıyormuş. İş toplantıları öncesi de ağrı kesici kullanıyormuş. Eşi horladığından şikayetciymiş FM: Genel durumu iyi, bilinci açık VKI : 30kg/m2 KB 160/100/150/90 mmhg N:84 Ödem E/E
Hasan Bey Lab: Bun 15 mg/dl, Kreatinin: 1.1 mg/dl, tgfh 65 ml /dk/1.73m2 Na: 140 meq/l, K 3.6 meq/l Urik asid 7.0 mg/dl Glukoz 100 mg/dl, LDLK 170mg/dl, HDL K: 38 mg/dl, Trigliserid : 250 mg/dl Spot idrar albumin /kreatinin: 32mg/g Tam idrar: Normal EKG : Normal
Hasan bey in dirençli hipertansiyonu vardır? a. Evet b. Hayır c. Bilmem ki...
Dirençli HT Tanım PSUEDOREZİSTANS Ofis KB Ölçümü Beyaz Önlük Etkisi İlaç Uyumu
Kan Basıncı Ölçüm Metodu Ofis kan basıncı Ev ölçümleri Ambulatuar (24 saatlik otomatik ölçümler)
Ofis Kan Basıncı Ölçümü Manşon boyu kol çevresinin en az % 80 sarmalı Eni ise kol çevresinin en az %40 ı olmalı ve kolun en az 2/3 ünü kaplamalı ve 22-26 cm Kol çevresi için: 12 x 22 cm 27-34 cm Kol çevresi için: 16 x 30 cm 35-44 cm Kol çevresi için: 16 x 36 cm 45-52 cm Kol çevresi için: 16 x 42 cm
Ofis Kan Basıncı Ölçüm Tekniği Oturur pozisyonda kol desteklenmeli Sırt desteklenmezse DKB + 5mm Hg Manşon merkezi kalp hizasında olmalı 10 mmhg değişimler Yatar/oturur pozisyona SKB/DKB +8/-5mmHg
Korotkoff Sesleri K4 Oskultatuar boşluk Sistolik Kan Basıncı Dinleme bırakılırsa yanlışlıkla yüksek DKB Manşon yeterince şişirilmezse düşük SKB Manşon 2mmHg/sn hızla indirilmeli K5 sıfıra kadar düşerse K4 not edilmeli Diyastolik Kan Basıncı
Kan Basıncı Ölçüm Metodu Ofis kan basıncı Ambulatuar (24 saatlik otomatik ölçümler) Ev ölçümleri
Ambulatuar Kan Basıncı Monitorizasyon (24 saatlik otomatik ölçümler)
Ambulatuvar Kan Basıncı Ölçümleri Değişik ölçümlerde beklenmedik kan basıncı değişiklikleri Düşük KV riskli hastalarda ofis hipertansiyonu Hipotansif epizodları düşündüren semptomlar İlaca dirençli hipertansiyon
Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon Tanımı İçin Kan Basıncı Eşik Değerleri Ofiste ya da klinikte Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diastolik kan basıncı (mm Hg) 140 90 24 saatlik 125 130 80 Gündüz 130 135 85 Gece 120 70 Evde 130 135 85 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC)
Direnç gerçekten direnç mi? % Ambulatuvar KB ölçümü < 135 / 85 mmhg Am J Hypertens 2001;14:1263 1269
Kan Basıncı Ölçüm Metodu Ofis kan basıncı Ev ölçümleri Ambulatuar (24 saatlik otomatik ölçümler)
Ev ölçümleri Ofis KB ölçüm tekniklerine uyulmalı 7 günlük ölçümler yapılmalı İlk gün ölçümleri dikkate alınmamalı Sabah ve akşamüstü olmak üzere iki seansta 2 şer ölçüm yapılmalı OKB>135/85 mmhg
Dirençli HT Tanım PSUEDOREZİSTANS Ofis KB Ölçümü Beyaz Önlük Etkisi İlaç Uyumu
Antihipertansif Tedaviye Direnç Nedenleri Yaşlılarda Psödohipertansiyon Hedef organ hasarı yokluğunda ciddi hipertansiyon Tedavi ile kan basıncı düşmeden hipotansif semptomlar Arterlerde radyolojik olarak kalsifikasyon Üst ekstremite kan basıncı > alt ekstremite kan basıncı Ciddi izole sistolik hipertansiyon
İlaç sayısı arttıkça uyum azalmaktadır Daha önce var olan Rx ilaçların sayısı Her iki antihipertansif tedaviye uyum (>%80) için ayarlanmamış OR (%95 CI; p değeri) 1 2 3 5 6 1.25 (1.13, 1.39; p<0.001) 0.96 (0.86, 1.06; p=0.41) 0.87 (0.79, 0.94; p<0.001) 0.65 (0.59, 0.71; p<0.001) 0.5 1 1.5 2 2.5 Azalmış uyum Artmış uyum LLT = lipit düşürücü tedavi MCO popülasyonu ile ilgili retrospektif grup çalışması. 90 günlük dönemde var olan reçeteli ilaçlarına antihipertansif tedavi ve LLT eklemiş, hipertansiyon hastaları n=8,406. Eşzamanlı tedaviye uyum: 91 günlük dönem başına günlerin %80 ı kapsayacak yeterlilikte antihipertansif ve LL reçeteli ilaçlar 27 Chapman et al. Arch Intern Med 2005;165:1147 52
Hasan Bey İlaç uyumu AKB: 24 Saat ortalama KB 146/100 mmhg Gündüz ortalama KB 156/105 mmhg Gece ortalama KB 136/95 mmhg
Hasan Bey Bir sonraki aşamada ben olsam... a. Tedaviyi gözden geçiririm... b. Tedavide değişiklik öncesi... Yaparım.
Dirençli HT Tanım Pseudoresiztans İLAÇLAR
İlaçlar ve Hipertansiyon İlaç Herbal NSAİİ Psikiyatrik Örnek ginseng, ma huang ibuprofen, naproksen Buspiron, karbamazepin, klozapin, fluoksetin, lityum, trisiklik antidepresanlar Steroid Sempatomimetik Östrojen Yasadışı Dekonjestanlar Oral kontraseptifler Kokain, anfetamin Am Fam Physician 2010;82(12):1471-1478
Dirençli HT Tanım Pseudorezistans Yok İlaçlar Yaşam tarzı değişiklikleri
Yaşam Tarzı Değişiklikleri Değişiklik Kilo verilmesi DASH diyeti Tuz kısıtlaması Fiziksel aktivite Alkol tüketiminde ölçü SKB nda ortalama azalma 5 20 mmhg/10 kg 8-14 mmhg 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg
Dirençli HT Tanım Pseudorezistans Yok KB etkileyen ilaçlar kesildi Yaşam tarzı değişiklikleri Sekonder Nedenler
HİPERTANSİYON NEDENLERİ I- PRİMER VEYA ESANSİYEL II- SEKONDER RENAL ENDOKRİN AORT KOARKTASYONU GEBELİKLE ORTAYA ÇIKAN NÖROLOJİK HASTALIKLAR İLAÇLARLA ORTAYA ÇIKAN OSA
Yaşa Göre Sekonder Hipertansiyon Aldosteronizm Tiroid Cushing Feokromositoma Obstrüktif uyku apnesi Renal parenkimal hastalık ARAS Böbrek yetmezliği Hipotiroidizm Renal parenkimal hastalık Aort koarktasyonu Tiroid Fibromüsküler displazi Renal parenkimal hastalık Am Fam Physician 2010;82(12):1471-1478
ENDOKRİN HİPERTANSİYON NEDENLERİ PRİMER HİPERALDOSTERONİZM FEOKROMOSİTOM AKROMEGALİ CUSHİNG SENDROMU HİPERTİROİDİ HİPOTİROİDİ HİPERPARTİRODİ KARSİNOİD TÜMÖR
Hiperaldosteronizm Sıklığı? J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3266 3281
Hiperaldosteronizm
Hasan Bey KB ETKİLEYEBİLECEK İLAÇLAR KESİLDİ SEKONDER NEDENLER EKARTE EDİLDİ YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ UYGULANMAYA BAŞLANDI HALEN KB YÜKSEK...
Dirençli HT Tanım Pseudorezistans yok KB etkileyen ilaçlar kesildi Yaşam tarzı değişiklikleri Sekonder Nedenler TEDAVİ
HİPERTANSİYON NEDENLERİ I- PRİMER VEYA ESANSİYEL II- SEKONDER RENAL ENDOKRİN AORT KOARKTASYONU GEBELİKLE ORTAYA ÇIKAN NÖROLOJİK HASTALIKLAR İLAÇLARLA ORTAYA ÇIKAN OSA
Türk Toplumunda Tuz Tüketimi Çalışması SALTURK Hipertansiyon & NaCl Alımı (gr/gün) HT (TA 140/90 mmhg) Sayı Ortalama SD Ortanca NaCl Alımı HT var 622 18,08 8,01 16,64 HT yok 1145 18,01 8,54 16,70 NaCl alımı p=0, 853 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008
Gizliliğinizi korumaya yardımcı olmak için, PowerPoint bu dış resmin otomatik olarak karşıdan yüklenmesini önledi. Bu resmi karşıdan yükleyip görüntülemek için, İleti Çubuğu'nda Seçenekler'i tıklatın ve sonra Dış içeriği etkinleştir'i tıklatın.
Dirençli HT Tanım Pseudorezistans yok KB etkileyen ilaçlar kesildi Yaşam tarzı değişiklikleri Sekonder Nedenler TEDAVİ
Farmakolojik Tedavi RAS blokeri, Diüretik,KKB Diüretik tedavi dozunu gözden geçir Spironolakton 12.5-100 mg Klortalidon 12.5-25 mg Loop diüretik (KBH veya direk vazodilatatör) Beta ve/veya alfa bloker Santral etkili Direk vasodilatatör
Dirençli Hipertansiyonda Spironolakton ASCOT Çalışması 21.8 9.5 n: 1411 hasta ortalama izlem: 1,3 yıl Hypertension 2007; 49:839-845
Gizliliğinizi korumaya yardımcı olmak için, PowerPoint bu dış resmin otomatik olarak karşıdan yüklenmesini önledi. Bu resmi karşıdan yükleyip görüntülemek için, İleti Çubuğu'nda Seçenekler'i tıklatın ve sonra Dış içeriği etkinleştir'i tıklatın.
Farmakolojik Tedavi
Farmakolojik Tedavi
Dirençli HT Tanım Pseudorezistans yok KB etkileyen ilaçlar kesildi Yaşam tarzı değişiklikleri Sekonder Nedenler TEDAVİ
Darusentan: Dirençli Hipertansiyon
Darusentan: Dirençli Hipertansiyon * * * 53 53 48 27 Plasebo Darusentan 50 mg Darusentan 100 mg Darusentan 300 mg *p<0.05 vs plasebo Weber MA et.al Lancet 2009
Hipertansiyon Tedavisinde Kronik Baroresptör Stimulasyonu
Hipertansiyon Tedavisinde Renal Sempatik Denervasyon Krum H et. al.lancet 2009
Pseudoresistans Dirençli hipertansiyona yaklaşım Yaşam biçimi değişiklikleri İlaç etkisinin ortadan kaldırılması Sekonder nedenler Farmakolojik tedavinin yeniden düzenlenmesi Uzman görüşü