T. C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI MULTIPLE MYELOMALI HASTALARDA PERİFERİK KAN ve KEMİK İLİĞİ HEPATOSİT GROWTH FAKTÖR (HGF), PLATELET GROWTH FAKTÖR-AB (PDGF-AB) ve TRANSFORMİNG GROWTH FAKTÖR-α (TGF-α) EKSPRESYONU ve KLİNİK ÖNEMİ Dr. İ. OĞUZ KARA YANDAL UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. BERKSOY ŞAHİN ADANA-2005 i
Tez çalışmamda katkıda bulunan hocam Prof. Dr. Berksoy ŞAHİN e, Romatoloji-İmmünoloji Bilim Dalı ndan Ramazan GÜNEŞAÇAR a ve Medikal Onkoloji laboratuarı sorumlusu Kimyager Adnan TAŞ a TEŞEKKÜR EDERİM ii
İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v ABSTRACT AND KEYWORDS vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1Multiple myeloma 3 2.1.1. Multiple myeloma biyolojisi 4 2.1.2. Myeloma insidans ve epidemiyolojisi 4 2.1.3. Etyolojik faktörler 5 2.1.4. Patogenez ve patofizyoloji 6 2.1.5 Myeloma histopatolojisi 8 2.1.6. Klinik bulgular 8 2.1.7 Myelomada tanı ve evrelendirme 9 2.1.8. Plazma hücre diskrazilerinde tedavi 11 2.1.9. Myelomada prognostik belirteçler 17 3. GEREÇ ve YÖNTEM 18 3.1. Hasta ve serum örnekleri 18 3.2. TGF-α, PDGF-AB, ve HGF ELISA Analizleri 19 3.3. Klinik ve laboratuar değişkenleri 20 3.4. İstatistik analiz 20 4. BULGULAR 20 5. TARTIŞMA 23 6. SONUÇ ve ÖNERİLER 26 7. KAYNAKLAR 27 ÖZGEÇMİŞ 32 iii
TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo-1. Multiple myeloma etyolojisinde suçlanan faktörler 6 Tablo-2. Myelomada Tanı Kriterleri 10 Tablo-3. M. Myelomada evrelendirme 11 Tablo-4. Multiple myelomada prognostik faktörler 17 Tablo-5. Olguların karakteristik özellikleri 18 Tablo-6. Tanı anında hasta ve kontrol grubuna ait kemik iliği ve periferik kan HGF, PDGF-AB ve TGF-α düzeyleri ve karşılaştırma sonuçları 20 iv
ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil-1. Plasmoblastlar değişik adhezyon moleküllerini ekspresyonunu, kemik iliği stroması ve fibronektin ile ilişkilerinin şematik gösterimi 22 Şekil-2. Kemik iliği HGF düzeyleri sürvi üzerinde etkisini gösteren grafik 22 v
ÖZET Multiple Myelomalı Hastalarda Periferik Kan Ve Kemik İliği Hepatosit Growth Faktör (HGF), Platelet Growth Faktör-Ab (PDGF-AB) Ve Transforming Growth Faktör-α (TGF-α) Ekspresyonu Ve Klinik Önemi Anjiogenezis kanser progresyon ve gelişiminde önemli rol alan bir işlemdir ve hematolojik malignensilerde neovaskülarizasyonun önemine ait bulgular giderek artmaktadır. Multiple myelomada (MM) artmış anjiogenik potansiyel gösterilmiştir. Vasküler endotelyel faktör (VEGF), fibroblast growth faktör (bfgf) ve hepatosit growth faktör (HGF) myeloma patogenezinde etkin anjiogeneik faktörler olarak tanımlanmıştır. Ancak platelet growth faktör (PDGF) ve transforming growth faktör-alfa (TGF-α) ile ilgili yeterli bilgi literatürde tanımlanmamıştır. Biz çalışmamızda eş zamanlı olarak MM lı hastalarda kemik iliği ve periferik kan serumlarında HGF, PDGF-AB ve TGFα ekspresyonunu araştırmayı ve klinik önemini araştırmayı amaçladık. Çalışmaya 30 hasta ve 10 sağlıklı kontrol olmak üzere toplam 40 olgu dahil edildi. Ortanca yaşı hasta grubunda 58 (21 erkek, 9 bayan) yıl ve sağlıklı kontrollerde 45 (5 erkek, 5 bayan) yıl idi. Hastaların tümünde IgG myeloma mevcuttu. Durie-Salmon Sınıflamasına göre hastaların 25 i (%72) evre IIIa, 3 ü (%10) evre IIIb ve 2 si evre II (% 6) olarak değerlendirildi. Üç hastada ekstramedüller plazmositom mevcuttu. Hastaların ortanca takip süresi 22.4 ay idi. Kantitatif değerler ELISA yöntemi kullanılarak elde edildi. MM li hastalarda kemik iliği ve periferik kan serumlarında ortanca HGF değerleri 4183.1 pg/ml ve 1088.8 pg/ml, ortanca PDGF-AB değerleri 367.7 pg/ml ve 330.6 pg/ml ve ortanca TGF-α değerleri 44.7 pg/ml ve 1.4 pg/ml olarak ölçüldü. Sağlıklı kontrollerde kemik iliği ve periferik kan serumları ortanca HGF değerleri 1897.2 pg/ml ve 1452.6 pg/ml, ortanca PDGF-AB değerleri 224.4 pg/ml ve 224.9 pg/ml ve ortanac TGF-α değerleri 28.9 pg/ml ve 5.4 pg/ml olarak ölçüldü. Hasta ve sağlıklı kontrol grupları arasında kemik iliği ve periferik kan serum sitokin düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Hastalık evresi ile sitokinler arasında yapılan karşılaştırma sonucu evre ile kemik iliği HGF vi
(p=0.001) ve kemik iliği PDGF-AB düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptadık (p=0.02). Sitokinler ile laktik dehidrogenaz (LDH) ve β-2 mikroglobin gibi prognostik faktörler ile karşılaştırma sonucu istatistiksel farklılık saptanmadı. Sitokinler ile plazma hücresi yüzey belirteçleri olan CD38 ve CD138 arasında anlamlı istatistiksel ilişki saptanmadı. Sitokinlerin birbirleri ile ilişkilerine bakıldığında kemik iliği HGF ve TGF-α düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptadık (p=0.000). Sitokinlerin uzun dönem sağ kalım üzerindeki etkilerine bakıldığında kemik iliği HGF düzeylerinin hastalık evresi ile ilişkili olarak anlamlı olduğunu saptadık (p=0.0018). Sonuç olarak çalışmamızda her nekadar çalışma grupları homojen olmasa da kemik iliği HGF düzeylerinin myelomalı hastalarda kötü prognostik faktör olduğunu saptadık. PDGF-AB ve TGF-α ile ilişkili yeterli veri olmamasına rağmen hastalık patogenezindeki yerinin tam anlaşılması için daha fazla hasta gruplarının dahil edildiği çalışmaların planlanması gerektiği kanısına vardık. Anahtar sözcükler: Anjiogenezis, HGF, Myeloma, PDGF-AB, TGF-α vii
ABSTRACT Clinical Significance Of Hepatocyte Growth Factor (HGF), Platelet Derived Growth Factor-AB (PDGF-AB) And Transforming Growth Factor-Alpha (TGF-α) In Bone Marrow And Peripheral Blood Of Multiple Myeloma Patients Angiogenesis is a process that plays an important role in growth and progression of cancer and there is growing evidence that neovascularisation is important in hematologic malignancies. Increased angiogenesis has been shown in multiple myeloma. Vascular endothelial growth factor (VEGF), fibroblast growth factor (bfgf) and hepatocyte growth factor (HGF) identified as potent angiogeneic factors in myeloma pathogenesis. However, there is not sufficient information related to platelet growth factor (PDGF) and transforming growth factor alpha (TGF-α) in literature. Here we aim to investigate HGF, PDGF-AB and TGF-α expression and their clinical significance in bone marrow and peripheral blood serum of MM patients. Forty cases were included in this study of whom 30 multiple myeloma patients and 10 healthy control. The median age of patients was 58 (21 men, 9 women) and 45 in healthy control (5 men, 5 women). All patients had IgG myeloma. According to Durie-Salmon classification 25 (72%) were in stage IIIa, 3 (10%) were in stage IIIb and 2 (6%) were evaluated as stage II myeloma. Three patient had extramedullary plasmacytoma. Median follow up time was 22.4 months. Quantitive values were assased by ELISA. Median values of HGF were 4183.1 pg/ml and 1088.8 pg/ml, median values of PDGF-AB were 367.7 pg/ml and 330.6 pg/ml and median values of TGF-α were 44.7 pg/ml and 1.4 pg/ml in bone marrow and peripheral blood serum of myeloma patients. Median values of HGF in healthy control were 1897.2 pg/ml and 1452.6 pg/ml, PDGF-AB values were 224.4 pg/ml and 224.9 pg/ml and TGF-α values were 28.9 pg/ml and 5.4 pg/ml in both bone marrow and peripheral blood serum, respectively. There was no significance between bone marrow and peripheral blood cytokine levels in patients and healthy control. There was significance between viii
stages and bone marrow HGF (p=0.001) and PDGF-AB (p=0.02) levels. The significance between cytokines and such prognostic factors lactic dehydrogenase (LDH) and β-2 microglobulin were not identified. The significance between cytokines and plasma cell surface markers known CD38 and CD138 was not identified. The relation between each cytokine was revealed the significance between bone marrow HGF and TGF-α levels (p=0.000). The marrow HGF levels had a significant effect on survival times, with disease severity in terms of Stages (p=0.0018). Although the studied groups were not homogenous we found that bone marrow HGF levels had worse prognostic effect in myeloma patients. Although there was no sufficient information related to PDGF-AB and TGF-α in myeloma pathogenesis to understand their role in myeloma in literature, large patients included studies need to planning. Key Words: Angiogenesis, HGF, Myeloma, PDGF-AB, TGF-α. ix
1. GİRİŞ Multiple myeloma (MM) kemik iliğinde malign plazma hücrelerinin klonal ekspansiyonu ile karakterize bir bir B-hücre neoplazisidir. Tümör hücreleri proliferasyonu ve apoptozise karşõ direnç gelişimi sonucu hastalõk oluşmakta ve osteolitik kemik lezyonlarõ, böbrek fonksiyon bozukluğu ve anemi gibi klinik-laboratuvar bozukluklarõ ile ortaya çõkmaktadõr. Hastalõk tedavisine yönelik uygulanan tedavi yöntemleri ile uzun dönem tam iyileşme sağlanamamaktadõr, ortanca yaşam süresi 3-5 yõl arasõnda değişmektedir (1,2). Anjiogenezisin bir çok malign hastalõğõn proliferasyon ve metastaz potansiyelinde anahtar rolu olarak yer aldõğõ bilinmektedir (3-5). Sürpriz olmayarak, birçok solid tümörlerde artmõş anjiogenezisin kötü prognostik faktör olduğu gösterilmiştir (5-7). Yakõn zamanda MM patofizyolojisinde anjiogenezisin rolü araştõrõlmõş ve artmõş anjiogenezisin hastalõk etyopatogenezinde rol aldõğõna dair bulgular elde edilmiştir. Örneğin Vacca ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan bir çalõşmada artmõş kemik iliği anjiogenezis ile myeloma hücreleri proliferasyonu arasõnda doğrudan ilşiki saptamõşlardõr (8). Rajkumar ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan bir başka çalõşmada ise anjiogenezisin plazma hücre indeksi ile korelasyon gösterdiği ve yeni tanõ almõş MM hastalarõnda artmõş anjiogenezis varlõğõnõn kötü prognostik değeri olduğunu göstermişlerdir (9). Vasküler endotelyel faktör (VEGF), fibroblast growth faktör (bfgf) ve hepatosit growth faktör (HGF) başta olmak üzere farklõ anjiogeneik faktörlerin MM da güçlü mitojen aktiviteleri sonucu anjiogeneziste rol aldõğõ gösterilmiştir (10-12). VEGF ile birlikte özellikle HGF nin MM da güçlü mitojenik etkisi ile yeni damar oluşumunda ve hücre invazyonunu kolaylaştõrdõğõ gösterilmiştir (13-14). Bununla birlikte HGF reseptörleri MM hücre dizilerinde tanõmlanmõş (15), anjiogenik yolakta rol aldõğõ ve prognostik önemi olduğu gösterilmiştir (16). Ancak literatüre bakõldõğõnda platelet growth faktör (PDGF) ve TGF-α gibi tümör hücre proliferasyonunda rol alan sitokinlerin MM etyopatogenezindeki rolüne ait yeterli veriye rastlanmamaktadõr. 1
Biz bu çalõşmada HGF, PDGF-AB ve TGF-α nõn MM hastalarõn eş zamanlõ alõnan kemik iliği ve periferik kan serumlarõnda ekspresyonunu, klinik önemini ve uzun dönem sağ kalõm üzerinde etkilerinin araştõrmayõ amaçladõk. Ayrõca çõkacak sonuçlar dikkate alõnarak olasõ hedeflenmiş tedavileri araştõrmayõ amaçladõk. 2
2. GENEL BİLGİLER MM neoplastik bir plazma hücre diskrazisidir. Hastalõğõn karakteristiğni oluşturan klinik pentad: (1) anemi, (2) serum veya idrarda veya herikisinde görülen monoklonal protein, (3) anormal kemik grafileri ve kemik ağrõlarõ, (4) hiperkalsemi, ve (5) renal fonksiyon bozukluğudur. MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) hariç tutulduğunda plazma hücre diskrazileri arasõnda en sõk karşõlaşõlandõr, yaklaşõk insidansõ 4.5/100,000/yõl dõr. Soliter plazmositom ve plazma hücre lösemisi ayrõ antiteler olarak değerlendirilir ve MM ya göre daha az sõklõkta karşõlaşõlmaktadõr. Anjiogeneik proçes farklõ fizyolojik ve patolojik durumlarda vasküler beslenmenin gelişmesinde önemli rol almaktadõr (17). Neovaskülarizasyonun progresyon ve yayõlõmda anahtar basamak olduğu ve artmõş vaskülaritenin kötü prognostik değeri olduğu birçok malignenside gösterilmiştir (18,19). Neovaskülarizasyonda VEGF, bfgf ve HGF gibi farklõ anjiogeneik sitokinlerin anjiogeneik aktivite gösteren güçlü mitogenler olduğu gösterilmiştir (20-22). Plazma hücreleri ile, salgõladõklarõ immünglobinler, lokal kemik ve kemik iliği mikroçevresi ve diğer organ kompleksleri ile ilişkileri tam olarak aydõnlatõlamamõştõr. MM için günümüze değin tanõmlanabilmiş bir küratif tedavi yoktur, ancak yaşam kalitesini arttõran ve uzun dönem sağkalõmõ uzatan birçok tedavi yöntemi tanõmlanmõştõr. 2.1. Multiple Myeloma Son 10 yõlda özellikle moleküler genetikteki teknolojik gelişmeler sonucu, myeloma biyolojisinin ve tedavisinde dramataik ilerleme sağlanmõştõr. Tablonun hücresel ve moleküler detayõnõn zenginleştirilmesiyle yeni girişim ve prensiplerin özellikle tedavide belirlenmesinde yol gösterici olmuştur. Bu gelişmeler günümüzde hasta yönetiminde ve gelecekte de daha seçici veya moleküler tedavi prensiplerinde yeni umutlarõ gündeme getirmiştir. Bu bakõmdan gelecekte kür sağlayabilecek tedavi yöntemlerinin gereksinimi ve bu amaca hitap edecek tedavi yöntemlerinin geliştirlmesinde myeloma iyi bir örnek teşkil etmektedir. 3
2.1.1. Multiple Myeloma Biyolojisi MM gelişimi, birden fazla basamaktaki genetik değişikliklere neden olan işlevler sonucu gerçekleşmektedir. Bu değişiklikler tümör büyümesini destekleyen kemik iliği mikroçevresi ile immün sistemin hastalõğõ kontrol etmede yetersiz kalõşõnõ içermektedir. Primer translokasyon immünglobin ağõr zincirinde gelişen hata sonucu gelişmektedir, fakat bazen germinal merkezdeki plazma hücre gelişimi sõrasõnda oluşan somatik mutasyon sonrasõ da gelişebilmektedir. Hastalõğõn gelişiminde rol alan primer translokasyon esas olarak 14 kromozom üzerinde yer alan ağõr zincir bölgesinde yer almaktadõr, 4p16, 6p21, 11q13, 16q23 ve 20q11 ise diğer tanõmlanan kromozomal bozukluklardõr (23,24). Translokasyon çiftlerinin karõşõklõğõna rağmen, birçok Ig translokasyonu sadece üç gen grubunu içermektedir (siklinler, MMSET ve FGFR3, ve c-maf ve mafb). Bu translokasyonlar myeloma alttiplerinin ayõrõmõnda önemli prognostik değere sahiptirler. Primer translokasyonun somatik mutasyonlar ve c-myc gibi diğer sekonder Ig translokasyonlarõnõ içeren karyotipik instabiliteyi indüklediğine inanõlmaktadõr. Transformasyon işlemi sonrasõnda, plasmoblastlar değişik adhezyon moleküllerini eksprese etmeye başlar, germinal merkezden ayrõlõr, dolaşõma katõlõp kemik iliği stromasõ ve fibronektin ile yakõn ilişkiye girdikleri kemik iliğine angaje olurlar (Şekil-1) (25). Tanõmlanan ilişki sonucu apoptozisi önleyen değişik sitokinlerin salõnõmõ, myeloma hücrelerinin diferansiyasyon ve proliferasyonunun kolaylaşmasõ, osteoklastlarõn mononükleer öncüllerden farklõlaşmasõ ve artmõş aktivitelerini göstermesiyle sonuçlanõr. 2.1.2. Myeloma İnsidans ve Epidemiyolojisi Birleşik Devletler de her yõl yaklaşõk 14400 yeni MM olgusu tanõ almaktadõr, ve bu hastalõk nedeniyle yaklaşõk 11200 kişi yõlda hayatõnõ kaybetmektedir (26). Sürveyans ve epidemiyolojik çalõşma sonuçlarõna göre, 1992 ile 1998 arasõndaki kayõtlara bakõldõğõnda yõllõk insidans 100000 de 4.5 tir, beyazlarda bu değer 4.2 iken siyahlarda 9.3 ye kadar yükselmektedir (27). Erkek kadõn görülme oranõ 1.4/1 dir (27). Tanõ anõndaki ortanca yaş 71 dir (26). MM bütün malignensilerin %1 ini oluşturmaktadõr, beyazlarda hematolojik 4
malignensilerin %10 unu oluştururken Afrikan Amerikalõ larda hematolojik malignensilerin %20 sini oluşturmaktadõr (27). Uluslararasõ mortalite oranlarõna bakõldõğõ zaman yüksek oranlara Kuzey Avrupa, Kuzey Amerika, Avustralya ve Yeni Zelanda da rastlanõlmaktayken, düşük mortalite oranlarõna Japonya, Yugoslavya ve Yunanistan da rastlanõlmaktadõr (28). Coğrafik özellikler ve birinci derece akrabalarõnda hastalõk olanlarda muhtemel artmõş insidans tanõmlanmõştõr. 2.1.3. Etyolojik Faktörler Birçok hastalõkta olduğu gibi MM etyolojisinde de birçok çevresel faktör suçlanmõştõr. Bu faktörler radyasyona maruziyet, işyeri maruziyeti, yaşamtarzõ faktörleri ve önceki medikal durumlar olarak olasõ etyolojik faktörler 4 ana başlõk altõnda toplamõştõr (Tablo-1). 5
Tablo-1: Multiple myeloma etyolojisinde rol suçlanan faktörler Etyolojik faktör Kaynak No Radyasyona maruziyet Atom bombasõ maruziyeti 29 Radyasyon-ilişkili işte çalõşma 30 Tanõsal ve terapötik X-ray 31 İşyeri maruziyeti Tarõmsal işte çalõşma 32 Metal endüstrisi 33 Benzen 34 Yaşamtarzõ faktörleri Sigara-alkol kullanõmõ 35 Diyet alõşkanlõğõ 36 Sosyoekonomik durum 37 Saç boyalarõ 38 Önceki medikal durumlar MGUS 39 Kronik antijenik stimülasyon 40 Viral enfeksiyonlar 41 2.1.4. Patogenez ve Patofizyoloji Günümüzde, MM nõn patogenezinde tanõmlanmõş tek bir moleküler defekt tanõmlanmamõştõr. Malign plazma hücreleri yavaş proliferasyon hõzõ ve düşük hücre indeksine sahip olmalarõ nedeni ile uzun yaşam süresine sahiptirler (29,30). Patogenezde sitokinler ve hücre sinyalleri, kemik iliği mikroçevre ve hücre siklusunda yer alan birtakõm işlevler tanõmlanmõştõr. IL-6 myeloma patogenezinde proliferasyonda ve myeloma hücrelerinin uzun dönem yaşamalarõnõ sağlayan tanõmlanmõş en önemli faktördür (31). Öncelikle myeloma kemik iliği olmak üzere makrofaj, fibroblast, osteoblast, 6
osteoklast ve monositlerden salõndõğõ gösterilmiştir ve antiapoptotik özelliğe sahiptir, olgularõn çoğunda myeloma hücrelerinin IL-6 sekrete ettikleri ve yüzeylerinde IL-6 reseptörleri taşõmalarõ nedeniyle otokrin etki gösterdiği gösterilmiştir (32,33). IL-6 nõn gp130 üzerinden sinyal iletimi ile iki yolak aktive olmaktadõr; JAK-STAT ve Ras-Map yolaklarõ. JAK-STAT yolakõnda antiapoptotik proteinler olan Mcl-1 ve Bcl-X L aktive olurken Ras-Map yolakõnda ELK-1, AP-1 ve NF-IL-6 gibi transkripsiyon faktörleri artmaktadõr (34,35). Nükleer faktör-κb ninde antiapoptotik proteinleri arttõrdõğõ gösterilmiştir (36). Myeloma hücrelerinin proliferasyonunu sağladõğõ gösterilen, myeloma ve stromal hücreler tarafõndan salgõladõğõ gösterilen diğer sitokinler arasõnda VEGF, IL-1β, TGF-α ve ILGF lerdir. IL-1β nõn MGUS myeloma dönüşümünde kritik rol adõğõna inanõlmaktadõr (37). VEGF otokrin etki sonucu myeloma hücrelerinin proliferasyonuna neden olmaktadõr (38). bfgf, HGF potent mitojenik etkiye sahip olan diğer tanõmlanan sitokinlerdir, özellikle HGF nin MM da kötü prognostik özelliği tanõmlanmõştõr (39). Kemik iliği mikroçevresi ile myeloma hücreleri arasõnda sinerjistik bir etkileşim vardõr. Bu etkileşim sonucu stromal hücrelerden salõnan IL-6, myeloma hücrelerinden IL-1β, VEGF ve makrofaj inflamatuar protein-1α salõnõmõna neden olarak osteoklast aktivasyonuyla sonlanõr (40). CD56 (N- CAM) plazma hücrelerinden salõnan hücre adezyonunda ve homingte rol aldõğõna inanõlmaktadõr (41). MM hastalarõnõn yaklaşõk 1/3 ünde immünohistokimyasal olarak siklin D1 upregülasyonu vardõr; bu grup hastalardaki myeloma hücrelerinin yüksek proliferasyon özelliğine sahip olduğu gösterilmiştir (42) ve siklin D1 ekspresyonu ile ilişkili t(11;14)(q13;q32) translokasyonu myeloma hastalarõnõn yaklaşõk %25 inde görülmektedir (43). P15 ve p16 gibi inhibitör proteinlerin myelomalõ hastalarda %67-70 oranõnda arttõğõ gösterilmiştir (44) ve p53 protein mutasyonlarõ da %30 oranõnda myelomalõ hastalarda tanõmlanmõştõr (45). 7
2.1.5. Myeloma Histopatolojisi Plazma hücrelerinin morfolojik ve immünofenotipik özellikleri değişken olmakla beraber sõklõkla normal plazma hücrelerine benzerler. Plazma hücreleri normal lenfositlerden 2-3 kat daha büyük ve oval yapõdadõrlar. İntrastoplazmik cisimciklerin varlõğõ sõk değildir, nukleus diffüz veya kümeleşmiş kromatin içermektedir. Myeloma da ise sõklõkla nukleus ve stoplazma oranõ bozulmuştur, myeloma olgularõnõn yaklaşõk %20 sinde diffüz kromatin paterni, 10 µm den büyük veya nukleolusun 2 µm den büyük oluşu, daha az seçilen stoplazma ile karakterize plazmoblastik morfoloji görülür (46). Diffüz ve nodüler infiltrasyon paterni görülebilir. Myeloma hücrelerinin immünofenotipi komplekstir. Genel olarak myeloma hücreleri CD45 negatif ve CD38 ve CD138 pozitiftir (47). CD19 ve CD20 erken B hücre antijenleridir ve değişik oranlarda ekspres olurlar. CD56 olgularõn %55-78 inde belirgin olarak pozitiftir ve negatif olan olgularda kötü prognoz göstergesidir (48). CD10, CD28, c-kit ve CD20 olgularõn küçük bir kõsmõnda eksprese olmaktadõr (49). 2.1.6. Klinik Bulgular MM semptomlarõ nonspesifik olabilir ve zayõflama, infeksiyon, kanama ve kilo kaybõ hastalarõn sõrasõyla yaklaşõk %82, %13, %13 ve %24 ünde görülmektedir (50). Anemi (Hb < 120 g/l) hastalarõn yaklaşõk %40-73 ünde görülmektedir. Etyolojide plazma hücre infiltrasyonu, böbrek yetersizliği varlõğõnda eritropoetin salõnõmõnda yetersizlik ve TNF-α ve IL-1 gibi sitokinlerin varlõğõ suçlanmaktadõr (51). M piki hastalõğõn temel bulgularõndan birisidir; hastalarõn %97 inde protein elektroforezi ile serum veya idrarda intakt Ig veya serbest hafif zincir varlõğõ tespit edilebilmektedir (52). IgG, IgA, IgD ve sadece serbest zincir varlõğõ myelomalõ hastalarõn sõrasõyla %52, %20, %2 ve %16 sõnda görülmektedir (53). Myelomalõ hastalarõn %1 den daha az IgM monoklonal patern görülmektedir, çoğunluğu MGUS, lenfoma, Waldenstrom makroglobülinemi veya primer sistemik amiloidozis ile ilişkilidir (55). 8
Kemik ağrõlarõ olgularõn 1/3 ile 2/3 ünde görülmektedir. Osteoklastik ve osteoblastik hücrelerin fonksiyon ilişkilerindeki dengenin bozulmasõ sonucu gelişmektedir. Etyolojide IL-1β, IL-6, TNF-α, reseptör aktivatör NF-κB ligand ve MIF-1α ve paratiroid hormon related protein gibi proteinler suçlanmõştõr (56). Osteoklastik aktivitenin artõşõ ile olgularõn %18-30 unda görülen hiperkalsemi (serum Ca>11 mg/dl) tablosu gelişmektedir. Myelomalõ hastalarõn yaklaşõk %25 inde tanõ anõnda serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl nin üzerindedir, %25 lik diğer kõsmõnda hafif kreatinin yüksekliği vardõr. Hafif zincir varlõğõ ve IgD myelomada böbrek yetmezliği gelişim riski daha fazladõr. Tübüllerde hafif zincir çöküntüsü, hiperkalsemi, hiperürisemi ve dehidrasyon tanõmlanan etyolojik nedenlerdir (57). 2.1.7 Myelomada Tanõ ve Evrelendirme Hastalardan alõnan öykü, fizik muayene ve laboratuar değerlendirmeleri tanõ için gereklidir. MM tanõsõnda laboratuar çalõşmalarõ temeli oluşturmaktadõr. Tablo-2 de tanõ kriterleri özetlenmiştir. Evrelendirme prognoz, uzun dönem sağkalõmõ özellikle tedaviye yaklaşõmõ belirlemede temeli oluşturmaktadõr. Tablo-3 te evrelendirme özetlenmiştir. 9
Tablo-2. M: Myelomada Tanõ Kriterleri (58) Multiple myeloma a Majör kriterler 1. Doku biyopsisinde plazmositom varlõğõ 2. Kemik iliğinde >%30 plazma hücresi 3. M piki (IgG > 3.5 gr/dl veya IgA > 2 gr/dl İdrarda 1gr/ 24 saatlik idrarda κ veya λ ekskresyonu Minör kriterler a. Kemik iliğinde %10-30 arasõ plazmositoz b. M piki varlõğõ ancak yukarõdaki değerlerin altõnda c. Litik kemik lezyonlarõ d. Suprese Ig varlõğõ (IgM < 50 mg/dl, IgA < 100 mg/dl veya IgG < 600 mg/dl) İndolent myeloma (aşağõdakiler hariç myeloma ile aynõ) Kemik lezyonu yok veya < 3 lezyon, fraktür yok M komponent düzeyleri (IgG < 7 gr/dl, IgA < %gr/dl) Semptom yok veya hastalõk ile ilşkili bulgu yok; Performans > %70, hemoglobin > 10 gr/dl, kalsiyum normal, kreatinin < 2 mg/dl, enfeksiyon yok) Smolderin myeloma (aşağõdakiler hariç indolent myeloma ile aynõ) Kemik lezyonu yok Kemik iliği plazma hücresi %30 Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) Monoklonal gammapati M komponent düzeyi (IgG 3.5 gr/dl, IgA 2gr/dl, Bence Jones proteini 1 gr/dl/ 24 saatlik idrar) Kemik iliği plazma hücresi < %10 Kemik lezyon yok Semptom yok a Tanõ için gereken kriterler; I+b, I+c, I+d veya II+b, II+c, II+d veya III+a, III+c, III+d veya a+b+c, a+b+d. 10
Tablo-3. M. Myelomada evrelendirme (58) Evre-I Aşağõda tanõmlananlarõn hepsi; Hemoglobin > 10 gr/dl Normal kalsiyum düzeyi (< 12 mg/dl) Normal kemik grafileri veya soliter kemik plazmasitomu veya sadece osteoporoz varlõğõ Düşük M komponent (IgG < 5gr/dl, IgA < 3gr/dl, idrar hafif zincir M komponenti < 4 gr/dl) Evre-II Bulgular evre I dekiler kadar düşük ve evre III teki kadar yüksek değil Evre-III Aşağõda tanõmlananlardan bir veya daha fazlasõnõn varlõğõ Hemoglobin < 8.5 gr/dl Serum kalsiyum > 12 mg/dl İlerlemiş litik kemik lezyonu, 3 veya daha fazla Artmõş M komponent varlõğõ IgG > 7 gr/dl IgA > 5 gr/dl Elektroforezde idrar hafif zincir M komponenti >12gr/dl/24 h Alt sõnõflandõrma A= relatif olarak normal böbrek fonksiyonlarõ B= anormal böbrek fonksiyon testleri (serum kreatinin > 2 mg/dl) 2.1.8. Plazma Hücre Diskrazilerinde Tedavi 2.1.8.1. MGUS 50 yaş üstünde %1, 70 yaş üstünde %3 oranõnda görülür. Monoklonal Ig 3gm/dl, kemik iliği plazma hücreleri %5 tir. Mültipl myelom, Waldenström Makroglobulinemi si ve amiloidoz a dönüşüm riski artmõştõr. MGUS larõn % 20-25 i myelomaya dönüşüm gösterir (59). 11
2.1.8.2.Soliter plazmositom Myelom olgularõnõn yaklaşõk %3 ünü oluşturur. Soliter kemik plazmasitomunda 4500-5000 cgy lik radyoterapi tam iyileşmeyi sağlar. Bu hastalarda bafllangõçta kemik iliği biyopsisi ve torakolomber MR yapõlarak sistemik hastalõk dõşlanmalõdõr. Soliter plazmasitom da serumda monoklonal gammopati bulunabilir. Tam iyileşme sağlanan hastalarda olgularõn 1/3 ü radyoterapiden sonra monoklonal gammopati kaybolur. 2/3 hastada ise ilk tanõdan sonra genellikle 3 yõl içinde mültipl myelom gelişmektedir. Fraktür riski nedeniyle radyoterapi lokal kontrol amaçlõ düşünülmelidir (60). 2.1.8.3. Smoldering Myeloma Sessiz-smoldering- mültipl myelom (SMM) da, MGUS tan farklõ olarak monoklonal Ig 3gm/dl, kemik iliği plazma hücreleri %10 dur. Bütün myelomlarõõn %16 sõnõ oluşturur. Mültipl myeloma dönüşme hõzõ her yõl için %25 tir. Randomize çalõşmalar, hemen tedavi edilen SMM ile klinik bulgular çõktõğõnda tedavi edilen olgular arasõnda tedaviye yanõt farkõ bulunmadõğõnõ göstermiştir 61. 2.1.8.4. Myelomada tedavi Myelom un bilinen en etkin ilacõ L-phenylalanine mustard (L-PAM, Melphalan, Alkeran) dõr. Alkeran, genellikle prednisolone ile bileşim halinde myelom tedavisinde kullanõlmasõn karşõn elde edilebilen ortalama sağ kalõm süreleri ancak 3 yõl dolaylarõndadõr; tam iyileşme ise sağlanamamaktadõr. Beş yõllõk sağkalõm %30, 10 yõllõk sağkalõm %3 tür (19). Bugün için myelomda tedavi hedefi sağ kalõm sürelerini uzatmak, ağrõlarõ ve iskelet komplikasyonlarõnõ azaltõp yaşam kalitesini arttõrabilmektir. Bunun için, yeni ilaçlar, yeni kombine kemoterapileri, yüksek doz Melphalan ve kök hücre tedavisi, allogeneik kök hücre nakli yanõ sõra Biphosphanate lar, rekombinan α- interferon ve gerektiğinde antimikrobial etkenler kullanõlmaktadõr. Melphalan-Prednisolone kombinasyonu yaklaşõk 40 yõldõr seçenekler arasõndaki en iyi tedavi yöntemi olagelmiştir. Melphalan ile elde edilen yanõt oranõ %50-60 tõr. Ortalama sağkalõm 33 aydõr. Melphalan a Prednisolone eklenmesi sağkalõm süresini uzatmasa bile daha iyi klinik yanõt sağlamaktadõr. Melphalan-Prednisolone kombinasyonunda Alkeran etkisinin anlaşõlmasõ 14-21. günlerde ortaya çõkan hafif bir lökopeni (polimorf lökositler 1000-2000/µl) ve trombositopeni (100000/µl) ile olur. 28-35. günlerde sitopeniler düzelir. İlk 12
uygulamada sitopeni görülmemişse, ya da myelom tedaviye yanõt vermiyorsa Melphalan dozu %20 ya da 2 mg/gün artõrõlabilir. Melphalan-Prednisone kombinasyonu 4-6 hafta aralõkla, düzelme veya direnç doğrulanana kadar en az 3 kür verilir. Ortanca remisyon süresi 22 ay, ortalama sağkalõm 33 aydõr. Rölaps olduğunda ilk tedaviye yanõt verenlerin yaklaşõk yarõsõnda ikinci bir yanõt elde edilir (19,56,58). 2.1.8.5. M2 Protokolü Mültipl myelomda tek başõna en etkin ilaçlar olan L-PAM, cyclophosphamide, BCNU, vincristine ve prednisolone dan oluşan kemoterapi rejimidir. %70-80 e varan tam yanõt oranlarõ elde edilmiştir. M2 protokolu ile Melphalan-Prednisolone un karşõlaştõrõldõğõ randomize çalõşmada Melphalan- Prednisolone %51, M2 rejimi %72 objektif yanõt sağlamõştõr (56,58). M2 protokolu ile ikinci hatta üçüncü yanõtlar da elde edilebilmektedir. Ama, gerek M2 protokolu gerekse diğer çoklu kombinasyon kemoterapileri ile sağkalõm sürelerinin uzamasõ mümkün olmamõştõr. 2.1.8.6. VAD Kemoterapisi Vincristine, Adriamycin, Dexamethasone dan oluşur. Melphalan õn kök hücre zedelenmesi yapmasõ nedeniyle, otolog kök hücre nakli öncesi yeni tanõ alan hastalarda sõk olarak kullanõlmaktadõr. VAD kemoterapisi, myelom daki en etkili ajanlardan biri olan Dexamethasone a göre %15 daha etkindir. Remisyon süresi ve sağkalõm açõsõndan diğer kombinasyon kemoterapilerine bir üstünlüğü yoktur. Vincristine ve Doxorubicin alan hastalarda mdr genip170 oluşumuna bağlõ direnç ortaya çõkmaktadõr. VAD a dirençli olgularda VAD a Verapamil veya Cyclosporine eklenmesi ancak kõsa süreli düzelmeler sağlayabilir ( 62). 2.1.8.7. İnterferon Tedavisi Interferon la süreli remisyonlar elde edilememiştir. Interferon un MP ya da VAD la beraber kullanõmõ da bir üstünlük getirmemiştir. VAD õ izleyerek platoya giren hastalarda rekombinan interferon-α sağkalõmõ uzatmasa da, platoya giren hastada yaşam kalitesinin arttõğõ gösterilmiştir. Genel kullanõm dozu 3milyon ünite /m2 x 3 gün/hafta olacak şekildedir ( 63). 13
2.1.8.8. Yüksek Doz Tedavi ve Kök Hücre Desteği ve Allojeneik Transplantasyon Melphalan õn intravenöz verilişi ile myelom hücre kitlesinin daha etkili kontrolu ve tam remisyon elde edilebilmesi yüksek doz kemoterapi rejimlerini (Mel 140mg/m2, Mel 140mg/m2 + 8Gy TBI, Mel 200mg/m2) ve beraberinde otolog kök hücre nakillerini gündeme getirmiştir. Randomize çalõşmada, konvansiyonel tedaviye yüksek doz tedavi ve otolog kök hücre nakli eklenmesinin yalnõz konvansiyonel tedaviye göre hastalõksõz sağkalõmõ gösterilmiştir. Bugün primer tedavi olarak 3-4 kür VAD kombinasyon kemoterapisi sonrasõ yüksek doz tedavi (IV Melphalan 200 mg/m2) ve periferal otolog kök hücre nakli sõk olarak uygulanmaktadõr. Melphalan kök hücre zedelenmesi yaptõğõndan, yüksek doz tedavi öncesi bu hastalara verilmemelidir (58,64). Yüksek doz tedavi ile otolog kök hücre nakli 1 veya 2 kez (tandem) uygulanmõştõr. Tandem transplant uygulamasõnõn tek transplanta üstün olduğunu gösterir kanõtlar, henüz yoktur. Ancak ilk transplant sonrasõ çok iyi kõsmi yanõt (VGPR) elde edilemeyen hasta grubunda 2. transplant seçenek olabilir (64). Multipl Myelom da yüksek doz tedavi ve tek-çift kök hücre nakillerine karşõn, kür elde etmek hala mümkün değildir. Onun için myeloablativ tedavi ve allogeneik kök hücre nakli, HLA uyumlu vericisi olanlarda önemli bir seçenektir. Ancak, daha çok ileri yaşta görülen bu hastalõk grubunda allogeneik kök hücre nakli uygulamalarõ, 1 yõllõk transplantla ilişkili mortalitenin (TRM) %40 lara ulaşmasõ nedeniyle duraklamõştõr. Elli yaşõn altõndaki genç hastalarda, vericisi varsa allogeneik kök hücre nakli uygulamasõ düşünülmelidir. Myeloablativ tedavide TRM nin yüksek oluşu myeloablativ olmayan allogeneik kök hücre nakli (mini-allo) uygulamasõnõ ortaya çõkarmõştõr. Yüksek doz tedavi otolog kök hücre naklini izleyen myeloablativ olmayan allogeneik kök hücre nakli çalõşmalarõ sürmektedir. Allogeneik kök hücre naklinde graft versus myeloma etkisi donör lenfosit infüzyonlarõ ile kuvvetlendirilebilir (56,64).. 14