Haftada 3 kez kronik hemodiyaliz Gerçekten yeterli mi? Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı İzmir

Haftada 3 kez kronik hemodiyaliz Gerçekten yeterli mi? Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı İzmir

Tarihçe Diyalizin ilk zamanlarında, 20-40 saat/hafta HD Mükemmel kan basıncı kontrolü, nadir hipotansiyon İyi beslenme durumu anemi nadir Nerdeyse tam rehabilitasyon, çoğunlukla nöropati yok Ann Intern Med 1967; 67: 1149 Daha sonra

Kısa diyalizin gündeme gelmesi Bir diyaliz ünitesinde başladı 1971 de 27 saat/hafta dan 1972 de 12 saat/haftaya Başarılı adaptasyon, hemoglobinde artış Benzer biyokimyasal sonuçlar, fosfor hariç Cambi V, Proc Eur Dial Transplant Assoc 1973; 10: 342 Neden haftada 6 saatten fazla diyaliz? Rotellar E, ASAIO Trans 1985; 31:538

Süre ne kadar olmalı? Bir belirtece ihtiyaç var? Kt/V Kt/V >0.95 diyaliz süresinden çok morbidite ve mortalite için önemlidir National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28: 526 Hipertansiyon, hiperfosfatemi, anemiye rağmen diyaliz yeterlidir, eğer Kt/V >. Ve şimdi yüzleştiğimiz şey:

Haftada 3x4 saat HD ile karşılaştığımız sorunlar Yüksek morbidite Yüksek/düşük KB, SV hipertrofisi, kalp yetmezliği Anemi, malnütrisyon, inflamasyon Hiperfosfatemi, vasküler kalsifikasyon Görece düşük yaşam kalitesi YÜKSEK MORTALİTE ORANLARI Genel populasyonda 49 yaşında birinin yaşam beklentisi 33yıl iken, diyaliz hastasının sadece 7 yıl USRDS, Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl 5): S103 Neden mortalite bu kadar yüksek? 5

Hipertansiyonun kötü kontrolü (mortalite risk faktörü) Hastaların %65 de anti-ht kullanımı, tüm hastaların %60-70 i hala hipertansif Yüksek kan basıncı ile artmış mortalite riski, yanı sıra düşük kan basıncı ile de.. Robinson BM, Kidney Int 2012; 82: 570-80

Hipervolemi ve mortalite Kalp yetmezliği, AC ödemi veya hipervolemi nedeni ile hastaneye yatış: %27.7 (USRDS 1977-1999 yeni HD hastaları) Banerjee D, Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1186-90 BIA ile değerlendirilen hipervolemi (OH/ECV>15%) artmış mortalite ile ilişkili (HR 2.10, p=0.003) Wizemann V, Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1574-9

İnterdiyalitik kilo alımı ve mortalite KV mortalite Tüm nedenli mortalite n=34.107 Düzeltilmiş analizlerde, yüksek IDKA hem kardiyovasküler hem de tüm nedenli ölüm için belirleyici Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009; 119: 671-9

Yüksek UF hızları ve mortalite ABD de ortalama UF hızı 9.8 ml/h/kg (DOPPS II, Saran R, Kidney Int 2006; 69: 1222-8) Burton J O et al. CJASN 2009; 4: 914 Lokal duvar hareket kusuru ve Lokal duvar hareket kusuru ve sağkalım KB düşüşü UF hızı >10 ml/h/kg Tüm nedenli mortalite riski (RR 1.09, p=0.02) İntradiyalitik hipotansiyon riski (OR:1.30, p=0.045) Saran R et al. Kidney Int 2006; 69: 1222

Kötü fosfor kontrolü ve sağkalım ilişkisi %50 13.015 yeni HD hastası 2 yıllık izlemde hedefte P düzeyi sadece %50 Danese MD et al. Clin JASN 2008; 3: 1423-9 Hastaların sadece yarısında yeterli P kontrolü Yüksek fosfor ile x2 kat artmış ölüm riski 40.538 kronik HD hastası Serum P> 5 mg/dl artan mortalite riski Block GA, JASN 2004; 15: 2208-18

DAHA FAZLA DİYALİZ Daha etkin HD seansları (daha yüksek Kt/V hedefi, HEMO, sağkalıma etki yok) Daha sık HD seansları (merkezde veya evde) Uzun HD seansları (merkezde veya evde) Daha sık ve uzun HD seansları (evde)

DAHA SIK HEMODİYALİZ Merkezde RKÇ, merkezde 6 vs 3/hafta 245 hasta, 12 ay izlem Primer sonlanım: Ölüm veya SVKİ değişim Ölüm veya fiziksel-sağlık skorunda değişim 12.7±2.2 vs 10.4±1.6 saat/hafta 213 dk vs 154 dk /seans Sık HD daha iyi sonlanımlarla ilişkili (HR 0.61, 95% CI 0.46-0.82 p<0.001)(hr 0.70, 95% CI 0.53-0.92, p=0.007) FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287-300

Daha iyi kan basıncı kontrolü SVKİ de azalma Fiziksel-sağlık skorunda düzelme Prediyaliz fosfor düzeyinde azalma Daha fazla damar yolu sorunları ve müdahaleler (HR 1.71; 95%CI 1.08-2.73) FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287

DAHA SIK HEMODİYALİZ Merkezde Uluslar arası kohort çalışma; merkezde günlük HD (n=318) ve eşli-kontrol konvansiyonel HD (n=575) Günlük diyaliz grubunda ortalama diyaliz sıklığı 5.8 seans/hafta Kümülatif Sağkalım Standart HD Günlük HD Sürpriz olarak, merkezde günlük HD grubunda daha yüksek mortalite (15.6 and 10.9 ölüm/100 hasta yılı, HR:1.6) Uzun dönem uygulama başarılı değil (hastaların sadece %55 i günlük programda devam ediyor (ölüm, Tx ve kayıplar dışlandığında) Suri RS, Kidney Int 2013; 83: 300-7

DAHA SIK HEMODİYALİZ Evde Eşli-kontrol çalışma, 1873 kısa günlük HD vs 9365 merkezde konvansiyonel HD Sağkalım analizi Intention-to-treat As-treated Kısa-günlük HD ile orta derece daha iyi sağkalım (13%) (HR 0.87, % 95 GA 0.78-0.91, p=0.01) Weinhandl ED et al. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 895-904

DAHA SIK HEMODİYALİZ SEANSLARI Daha iyi KB kontrolü ve SVKİ de gerileme Daha iyi yaşam kalitesi Daha iyi fosfor kontrolü Ilımlı sağkalım avantajı (Evde, merkezde değil) Uzun dönem tolere edilemiyor Daha fazla damar yolu sorunları Yüksek maliyet

DAHA UZUN HEMODİYALİZ SEANSLARI HD seans süresi ve sağkalım Shinzato T, Japanese registry, Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2139-42 HD seans süresinde kısalma artmış mortalite riskiyle ilişkili Saran R, DOPPS, Kidney Int 2006; 69: 1222-8

HD seans süresi ve mortalite Haftada 3 kez HD de en iyi sağkalım 8 saat HD seans süresi ile

Seans süresini 4 saatten 8 saate çıkarınca artan solüt klirensi % Ure Kreatinin Fosfor Beta-2 mikroglobulin Özellikle fosfor ve beta-2 MG olmak üzere artan solüt klirensi Eloot S. Kidney Int 2008; 73: 765-70

UZUN HEMODİYALİZ Merkezde Eşleştirilmiş kohort, 746 merkezde NHD ve 2062 konvansiyonel HD hastaları UF hızı(ml/bw/h) Fosfor (mmol/l) Daha düşük UF hızı, daha iyi fosfor kontrolü Daha yüksek Hb, albumin, ekt/v and daha düşük sistolik KB ve lökosit sayısı Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687-95

UZUN HEMODİYALİZ Merkezde Merkezde NHD ölüm riskinde %25 azalma ile ilişkili (HR=0.75, %95 CI 0.61-0.91, p=0.004) Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687

8 saat ve 4 saat diyaliz sürelerinin karşılaştırılması Prospektif, vaka-kontrollü çalışma Day 25 20 15 10 5 Hospitalization rate Day per 100 patient-month 5 19,2 Episode /1000 session 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Intradialytic hypotension 69 64 20 80 0 NHD CHD NHD CHD Baseline 12th month NHD kolunda hastaneye yatışta %73 azalma (p<0.05) NHD ile İDH sıklığında %68 azalma (p <0.01) Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

Fosfor kontrolü P-bağlayıcı kullanımında %83 den %22 ye azalma ile birlikte serum fosfor düzeyinde belirgin azalma Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

Anemi 8-saat kolunda Epo gereksiniminde azalma (%55.5 den % 24.7 ye) Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

Beslenme durumu 68 67 NHD CHD 4,15 4,1 NHD CHD Body weight (kg) 66 65 64 63 62 61 Serum albumin (g/dl) 4,05 4 3,95 3,9 3,85 3,8 3,75 60 0 3 6 9 12 Months 3,7 0 3 6 9 12 n:194/178 n:145/132 n:213/199 n:143/145 Months Serum albumin düzeyinde 3.95±0.29 den 4.10±0.29 g/dl ye artış (p<0.0001) NHD kolunda stabil kan basıncı ile birlikte diyaliz çıkış kilosunda artış (65±14 vs 67±15 kg, p<0.001) Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

Kan basıncı kontrolü 30 25 Use of BP medication NHD MAP CHD 120 110 % 20 15 10 100 mm Hg 90 80 5 70 0 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 n:224 n:128 n:224 n:137 60 Her iki koldada ortalama arteryel KB da değişim yok NHD kolunda anti-ht ilaç kullanımında %24 den %8 e azalma

Kardiyak değerlendirme 3 Left atrium diameter 250 Left venticular mass index 2,5 200 2 1,5 1 0,5 cm/m 2 BSA NHD CHD g/m 2 BSA 150 100 50 NHD CHD 0 Baseline 12th month 0 Baseline 12th month NHD kolunda sol atrium çapında ve sol ventrikül kitle indeksinde azalma (140 ± 44 vs 116 ± 34 g/m 2 VYA, p<0.001) Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287

Yoğun diyalizin kan basıncına etkisi Meta-analiz Sistolik kan basıncında ortalama 15 mmhg azalma ve anti-ht ihtiyacında azalma Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689-99

Yoğun diyalizin sol ventrikül kitle indeksine etkisi Meta-analiz Sol ventrikül kitle indeksinde 31.2 g/m 2 azalma Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689-99

Uzun diyaliz seanslarının arteriyel sertliğe etkisi 16 14 12 10 Baseline 12th month Pulse wave velocity p<0.001 p<0.01 m/s 8 6 4 2 0 NHD CHD NHD Merkezde NHD kolunda PWV de azalma (p<0.001) CHD NHD kolunda AI de azalma, HD kolunda artış (p<0.01) Serum P belirleyici (ß-coefficient 0.349, t 2.58, p <0.01) Sezis M et al, Atherosclerosis 2012; 220: 477-85

DAHA UZUN HEMODİYALİZ Daha iyi kan basıncı kontrolü, SV hipertrofisinde gerileme Daha iyi yaşam kalitesi, beslenmede düzelme Daha iyi fosfor kontrolü ve anemi yaklaşımı Arteriyel sertlik üzerine olumlu etkiler Daha iyi hasta sağkalımı Düşük maliyet, özellikle evde

Yoğun HD ile sağlanan faydalar Nokturnal HD Kısa-günlük HD Kan basıncı kontrolü +++ ++ Sol ventrikül hipertrofisi +++ ++ SV sistolik fonksiyon +++ Veri yok Arteriyel kompliyans +++ Veri yok Uyku apnesi düzelme Veri yok Kardiyak otonomik bozukluklar düzelme Veri yok Fosfor kontrolü +++ Süreye bağlı Anemi ++ + Malnutrisyon ++ ++ Inflamasyon CRP and IL-6 CRP Kognitif fonksiyon + Veri yok Fertilite ++ Veri yok Perl J, Am J Kidney Dis 2009; 54: 1171-84

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ EVDE RKÇ Nokturnal Ev HD vs merkezde konvensiyonel HD Baseline Final MR ile sol ventrikül kitlesi-6.ay Etkin kan basıncı kontrolü Nokturnal HHD Konvansiyonel HD Mükemmel fosfor kontrolü Evde nokturnal HD ile sol ventrikül kitlesinde anlamlı azalma Culleton BF, JAMA 2007; 298: 1291-9

% daha iyi gidiş % daha iyi gidiş DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ EVDE HR = 0.68 %95 GA (0.44 1.07) P = 0.095 RKÇ, Evde NHDx6/hafta vs konvansiyonel HD 87 hasta, 12 ay izlem Sağkalım (ay) Δ SV kitlesi (g), sağ kalanlarda HR = 0.91 %95 GA (0.58 1.43) P = 0.68 Primer sonlanım: Ölüm veya SVK değişim Ölüm veya fiziksel sağlık skorunda değişim Planlanan sayı 250, sadece 87 hasta randomize, gücü az Anlamlı rezidüel fonksiyonu olan yeni diyaliz hastaları Sağkalım ay Δ FS skoru Sağ kalanlarda Ölüm veya sol ventrikül kitle değişimi açısından anlamlı fark yok (HR 0.68, %95 CI 0.44-1.07, p=0.095) Rocco MV et al. Kidney Int 2011; 80: 1080-91

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ EVDE Daha iyi kan basıncı ve fosfor kontrolü Sonlanım Etki ölçümü Hesaplanan standardize etki, %95 GA Konvensiyonel lehine Nokturnal lehine SV kitlesi Fiziksel sağlık skoru Beck depresyon skalası Predilayiz albumin Prediyaliz fosfor ESA doz Prediyaliz sistolik KB Trail making B - ort Δ - ort Δ - ort Δ - ort Δ - ort Δ - ort Δ log - ort Δ - Log RR Damar yolu-dışıhastaneye yatış/ölüm - Log HR Rocco MV et al. Kidney Int 2011; 80: 1080-91 1.0 0.5 0.0 0.5 1.0

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ EVDE Retrospektif sağkalım analizi 338 nokturnal ev HD ve 1388 eşleştirilmiş konvansiyonel merkez HD hastaları Ölüm oranı nokturnal ev HD de 6.1, konvansiyonel HD de 10.5/100 hasta-yılı HR 0.55 (%95 GA 0.34-0.87) Nokturnal ev HD ile mortalite riskinde %45 azalma Nesrallah G E et al. JASN 2012; 23: 696-705

Alt grup analizleri Ev HD ile daha iyi sağkalım tüm alt gruplarda geçerli Nesrallah G E et al. JASN 2012; 23: 696-705

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ EVDE Nokturnal ev hemodiyalizine başlayan 247 hastada mortalite ve teknik sorunsuz sağkalım Yan etkisiz sağkalım 1.yıl %95.2 5.yıl %80.1 10.yıl %52.9 Teknik yetmezlikle ilişkili olmayan kayıp veya transplantasyon dışlandığında Yaş ve diyabet ölüm ve teknik yetmezlik için bağımsız belirleyiciler Evde nokturnal HD ile yan etkisiz sağkalım çok iyi Pauly RP et al. Clin JASN 2010; 5: 1815-20

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ EVDE Nokturnal ev hemodiyaliz ile kadaverik renal Tx benzer hasta sağkalımı Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009

Uzun interdiyalitik dönem ve mortalite Uzun interdiyalitik dönem sonrasındaki günde olay riski N=32.065 Death CV death Death from infection Cardiac arrest AMI CHF Stroke Arryth mia Any CV event Uzun interdiyalitik dönemde artmış olay riski (Pazartesi/Salı) Gün aşırı HD? Foley RN, N Engl J Med 2011; 365: 1099

3 kez ve > 3kez nokturnal Ev HD Gözlemsel kohort, ANZDATA %95 CI 0.44-0.59 %95 CI 0.41-0.68 Uzatılmış Ev HD ile daha düşük mortalite riski Haftada 3 kez veya 3 den fazla uzun ev HD arasında fark yok Marshall MR et al. Am J Kidney Dis 2011; 58: 782-93

Diyaliz ve transplant hastalarının iş sahibi olma durumu Finlandiya, 2637 diyaliz ve transplant hastası Referans: Merkez HD yaş, cinsiyet, SDBY nedeni, SDBY süresi ve ko-morbid durumlar ile düzeltilmiş Aktif olarak çalışma olasılığı Merkez HD Ev HD PD RTx Merkez HD ile karşılaştırıldığında Ev HD hastalarının aktif olarak çalışma olasılığı daha yüksek Helanterä I et al. Am J Kidney Dis. 2012; 59: 700-6

Optimal diyaliz tedavisi konusunda nefrologlar ne düşünüyor? Nefrologların sadece %22 si merkezde haftada 3x4saat diyalizin optimal olduğunu düşünüyor Ancak, hastaların %85 i haftada 3kez 4 saat HD ile tedavi ediliyor Nefrologların %34 ü Ev hemodiyalizinin optimal tedavi olduğunu düşünüyor Ancak, ev HD hasta oranı %4 Ledebo I, Ronco C NDT Plus 2008;1:403

Renal replasman tedavilerinin maliyet analizi (Kanada) HD HD PD Home HD in-center satellite Ev HD ile daha düşük maliyet Lee H et al. Am J Kidney Dis 2002; 40: 611-22

Gün aşırıdiyaliz Daha uzun diyaliz seansları, nokturnal daha konforlu Merkezde veya en iyisi evde