ADÖLESAN DÖNEMİ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ DR. BİLGEHAN YALÇIN HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 06100-ANKARA yalcinb@hacettepe.edu.tr
ADÖLESAN DÖNEMİ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ Epidemiyolojik özellikler Tedavi sorunları: Kim tedavi etmeli? Hangi merkezler? Hangi protokoller? MED/PNET; Yüksek grade li gliomlar; Maliyn germ hücreli tm; Ependimom Genel sorunlar / tedaviye bağlı etkiler / Öneriler
SEER Data
SEER Data
Lösemi Lenfoma SSS SSS Kemik Yum. doku Germ hücreli Epitel
TUMOR AGE 0 14 (N = 2302) AGE 15 19 (N = 731) FREQUENCY (%) FREQUENCY (%) Pilocytic astrocytoma 19.6 12.2 Glioblastoma 3.8 3.8 All other astrocytomas 13.0 13.0 Ependymoma 6.9 5.2 Oligodendroglioma 2.3 4.5 Embryonal, including PNET/medulloblastomas 18.7 7.3 Pituitary 0.7 10.4 Craniopharyngioma 3.4 3.3 Germ cell tumor 3.5 6.8 All others 27.9 33.5 Gliomas account for 57% of all tumors in the age group 0 14 years and 46% of all tumors in the age group 15 19 years. Table 69-2. Distribution of All Primary CNS Tumors in Childhood by Histologic Type. Data from Central Brain Tumor Registry of the United States, Statistical Report 2002 2003, analysis of data collected from 1995 to 1999. Abeloff: Clinical Oncology, 3rd ed., Copyright 2004 Churchill Livingstone
Table 69-4. Hereditary Syndromes Associated with Brain Tumors HEREDITARY SYNDROME ASSOCIATED CNS TUMORS GENE LOCUS Neurofibromatosis 1 Neurofibromatosis 2 Optic pathway gliomas, meningiomas, neuromas Bilateral acoustic neuromas, meningiomas, gliomas NF1 17q11-12 Tuberous sclerosis Cerebral hamartomas TSC1 9q34 Subependymal giant cell astrocytoma (SEGA) NF2 TSC2 22q12 16p13 von Hippel-Lindau syndrome Hemangioblastomas VHL 3p25-29 Li-Fraumeni syndrome Malignant gliomas p53 17p13 Cowden's syndrome Meningiomas PTEN 10q23 Gorlin's syndrome (nevoid basal cell carcinoma syndrome) Medulloblastomas PTCH 9q22 Turcot's syndrome Medulloblastomas APC 5q21 Malignant gliomas hmlh1 3p21 Malignant gliomas PMS2 7p22 Familial retinoblastoma Pineoblastomas Rb 13q14 Ataxia-telangiectasia CNS lymphoma ATM 11q22-23 Multiple endocrine neoplasia syndrome 1 (MEN-1) Pituitary adenomas MEN-1 11q13 Abeloff: Clinical Oncology, 3rd ed., Copyright 2004 Churchill Livingstone
514 vaka Ortancayaş 7 yıl Erkek/Kız 1.25 Yerleşim Posterior fossa %49.8 Supratentorial %32.1 Embriyonal tümörler %36.8
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkolojisi Bölümü Adölesan SSS Tümörleri 1971-2006 6800 vaka 1380 SSS tümörü Yaş > 14 yıl 66 (%4.8) [Ortalama, 15.6 ±0.9 Ortanca, 15; 14.1-19.0] Erkek/kız = 1.45 Spinal %9.7 Yüksek %53 Düşük %47 Posterior Fossa %43.5 Supratent. %46.8 GRADE YERLEŞİM Kutluk MT, Şahiner ÜM, Akyüz C, Yalçın B, Varan A, Büyükpamukçu M. A hospital based cancer registry for childhood cancer in Turkey. XXXIV. Meeting of SIOP, Porto-Portugal, 18-21 September 2002 (P158). Med Pediatr Oncol 2002; 39 (4): 317.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkolojisi Bölümü Adölesan SSS Tümörleri (n=66) Histolojik Tipler Yüksek grade li AST %17.7 Düşük grade li AST %21 Pons Gliomu %1.6 PNET %3.2 Pinealoblastoma %1.6 Optik gliom %1.6 Oligodendroglioma %1.6 Meningioma %1.6 (a) Epend. (d) Diğer %13 gliomlar %1.6 (e)diğer/çeşitli %16.1 (c) PNET %24.2 (b) Astrositom %38.7 Ependimoblastom %1.6 Ependimom %17.7 Medulloblastoma %19.4 Gangliogliom %1.6 ICCC Sınıflaması Kraniofaringioma %1.6 Germinom %8.1 Kutluk MT, Şahiner ÜM, Akyüz C, Yalçın B, Varan A, Büyükpamukçu M. A hospital based cancer registry for childhood cancer in Turkey. XXXIV. Meeting of SIOP, Porto-Portugal, 18-21 Sep. 2002 (P158). Med Pediatr Oncol 2002;39(4): 317.
Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) / Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Pediatrik Tümör Kayıtları, 2002-2006 Tanı Gruplarının Yaşlara Dağılımı 0-4 5-9 10-14 15-19 19+ TOPLAM Histopatolojik Kod Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde I Lösemi 766 24,85 528 24,80 332 19,24 90 18,37 1 6,67 1717 23,07 II Lenfoma ve RES 346 11,22 581 27,29 436 25,26 114 23,27 4 26,67 1481 19,90 III SSS 359 11,64 385 18,08 279 16,16 62 12,65 4 26,67 1089 14,63 IV Sempatik Sinir Sist. 441 14,30 88 4,13 39 2,26 7 1,43 0 0,00 575 7,73 IX Yumuşak Doku 187 6,07 131 6,15 113 6,55 45 9,18 0 0,00 476 6,40 V Retinoblastom 252 8,17 30 1,41 5 0,29 2 0,41 0 0,00 289 3,88 VI Böbrek Tüm. 304 9,86 117 5,50 24 1,39 5 1,02 3 20,00 453 6,09 VII Karaciğer Tüm. 72 2,34 8 0,38 24 1,39 8 1,63 0 0,00 112 1,50 VIII Malign Kemik 41 1,33 111 5,21 215 12,46 81 16,53 1 6,67 449 6,03 X Germ/Trofoblastik/Diğer Gonadal 173 5,61 64 3,01 87 5,04 23 4,69 1 6,67 348 4,68 XI Karsinomlar/Diğer Epitelyal 28 0,91 41 1,93 123 7,13 35 7,14 0 0,00 227 3,05 XII Diğer Spesifiye Edilmemiş Malign 60 1,95 19 0,89 38 2,20 14 2,86 0 0,00 131 1,76 LCH 54 1,75 26 1,22 11 0,64 4 0,82 1 6,67 96 1,29 TOPLAM 3083 100,00 2129 100,00 1726 100,00 490 100,0 15 100,00 7443 100,00 T.Kutluk & A. Yeşilipek, TPOG/TPHD adına
Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) / Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Pediatrik Tümör Kayıtları SSS Tümörlerinde Histopatolojik Alt Gruplar ve Yaş Dağılımı III-SSS ve Çeşitli İntrakranial ve İntraspinal Tümörler Yaş Grupları 0-4 5-9 10-14 15-19 20+ Toplam (a) Ependimoma 25 16 25 2 68 (b) Astrositoma 43 60 44 11 158 (c) Primitif nöroektodermal tümör 37 48 35 7 127 (d) Diğer gliomlar 17 23 10 4 54 (e) Diğer spesifiye intrakr. + intraspinal tüm. 12 10 7 3 1 33 (f) Non-spesifiye 8 6 7 1 22 TOPLAM 142 163 128 28 1 462 T.Kutluk & A. Yeşilipek, TPOG/TPHD adına
Adölesan ALL de pediatrik ve erişkin protokolleri ile hastalıksız ve genel yaşam
Klinik çalışmalara dahil edilmede engeller Coğrafi / etnik etkenler önemli değil Klinik çalışmalar/protokoller zaman/enerji/maliyet gerektirir Sosyal güvence sorunları Adölesanlar ile çalışmak zor Ayrıca onam gerekir Protokoller karmaşık, adölesan uyumu güvenilir değil Adölesana bir de protokolün yükü eklenmesin Pediatrik protokoller < 15 yaş; erişkin protokolleri >18 yaş Protokolleri bilmeme / ulaşama İlgili merkeze sevk/devir etmede isteksizlik Ailelere yeterli bilgi verilmiyor olabilir
MED&PNET veya maliyn gliomlu 732 çocuk Beyin cerrahının niteliği X rezeksiyon derecesi ve komplikasyonlar (A) 213 Genel beyin cerrahı : Ortalama OP 1.8 (B) 29 kurumunda ped. beyin cerrahı : Ortalama OP 4.9 (C) 27 ASPN üyesi ped. beyin cerrahı: Ortalama OP 7.6 (B) ve (C) ler (A) lardan anlamlı olarak daha fazla vakada >%90 rezeksiyon yapıyor, (p<0.05) Rezeksiyon miktarı yapılan ameliyat sayısı ile ilişkili (p<0.01) Nörolojik komplikasyonlar: (A), %23; (B), %32; (C), %18. Pediatrik beyin cerrahları daha yüksek oranda total tümör rezeksiyonu yapıyor, Rezeksiyonun derecesi prognoz için çok önemli.
Adölesanlar genellikle MED protokollerinde yok: SIOP 1 ve PNET 3 <15 yaş kabul GPOH & SFOP & COG dahil etmiş Cerrahi ve standart doz kraniyospinal RT ile makul (?) %60 yaşam sağlanır. RT sonrası KT yi tolere edemezler (?) Bu grup hastalarda RT doz ve alanlar çok değişkindir. Bu hastalar uygun merkezlere yönlendirilerek klinik (KT/RT) çalışmalara dahil edilmelidir
Çocuklar Erişkin MIB1 Labeling index 28.3 19.1 Apoptotik indeks 2.86 3.73 AI / LI 0.108 0.207 P53 ve BCL2 ekspr. Çok nadir Çok nadir ADÖLESAN / ERİŞKİN MEDULLOBLASTOMDA: Dezmoplastik varyant daha sık, Lateral yerleşim daha sık Proliferasyon indeksi düşük, apoptozis daha fazla Daha yavaş seyirli, daha az agresif Geç rekürrensler daha sık.
1986-2003 arası, 10-20 yaş arası 72 vaka Beş yıllık genel yaşam %78, hastalıksız yaşam %68 Rekürrense kadar süre: ortanca 3 yıl (0.3-6.8 yıl) Yaş büyüdükçe rekürrensler daha geç Rekürrens sonrası genel yaşam: 1. yıl %55; 2. yıl %10
(%10 u >14 yaş)
ADÖLESANDA MEDULLOBLASTOMLAR Küçük çocuklardan biyolojik olarak farklı, Daha yavaş seyirli Yaşam hızları daha yüksek Geç relapslar daha sık KT toksisitesi daha fazla Relaps sonrası yaşam daha uzun ÖNERİLER Doğru beyin cerrahları Total rezeksiyon Pediatrik Onkoloji merkezlerinde izlem ve tedavi, Klinik çalışma protokollerine alınmalı, Yeni RT yöntem ve yaklaşımları uygulanmalı, Destek tedaviler daha yoğun kullanılmalı, KT protokollerinde modifikasyonlar gerekebilir, Relapslar için daha uzun süre yakın izlenmelidir.
Yüksek grade li gliomlar Erişkin Çocuklar/ Adölesan p53 ekspr. %40 %36 EGFR ekspr. Sık Nadir Agresiv cerrahi Tartışmalı Önerilir Kemoterapi 5-y yaşam %10 %33 Radyoterapi Palyatif Yaşam uzar ERİŞKİN VE ADÖLESAN/ÇOCUK BİYOLOJİLER FARKLI Capra M, et al. CNS tumors in adolescents. Eur J Cancer 2003; 39: 2643.
Kramm CM, et al. Improved survival after gross total resection of malignant gliomas in pediatric patients from the HIT-GBM studies. Anticancer Res. 2006 Sep-Oct;26(5B):3773-9. 85 çocuk ve adölesan Gross total rezeksiyon sonrası 4-yıllık genel yaşam %48 4-yıllık hastalıksız yaşam %13 Gross total rezeksiyon ve histolojik grade bağımsız prognostik göstergeler
15/98 vaka (%15.3) 15 yaş, %44 yüksek grade li AST ¾ ü supratentorial
ADÖLESANDA YÜKSEK GRADE Lİ GLİOMLAR Erişkinden biyolojik olarak farklı, Gross total rezeksiyon prognoz için önemli KT ve RT daha etkin Yaşam hızları daha yüksek ÖNERİLER Küratif yaklaşılmalı Doğru beyin cerrahları Gross total rezeksiyon Pediatrik Onkoloji merkezlerinde izlem ve tedavi, Klinik çalışma protokollerine alınmalı, Yeni RT yöntem ve yaklaşımları uygulanmalı, KT protokollerinde modifikasyonlar gerekebilir,
Ependimomlar Çocuklarda %70 i posterior fossa (beyin sapı ilişkili) Küçük çocuklarda etkin RT zor Adölesanda supratentorial yerleşim daha sık, Adölesanda cerrahi ve RT daha etkin uygulanır Metastatik hastalık tanıda sık değil Ana sorun lokal kontrol Tam rezeksiyon ile prognoz daha iyi (<%50 vakada mümkün) Kraniyospinal RT rutin önerilmez Rezidü yoksa KT tartışmalı
Ependimomlar ÖNERİLER Doğru beyin cerrahları Total rezeksiyon Pediatrik Onkoloji merkezlerinde izlem ve tedavi, Klinik çalışma protokollerine alınmalı, Yeni RT yöntem ve yaklaşımları uygulanmalı, KT protokollerinde modifikasyonlar gerekebilir,
Maliyn Germ Hücreli Tümörler Maliyn GHT ler en sık adölesan ve genç erişkinlerde Küratif cerrahi önerilmez Germinomda kraniyospinal RT küratif olabilir KT + fokal RT seçenektir. Diğer maliyn GHT lerde KT + RT (fokal veya kraniyospinal) önerilir Genel yaşam Germinom >%90 Diğer histolojiler %70 Diabetes ins. + elektrolit bozukl. + endokrin sorunlar Erken geç yan etkiler / Uzun dönemde yaşam kalitesi SIOP, COG, SFOP, GPOH prot. (erişkinleri de kapsar) Capra M, et al. CNS tumors in adolescents. Eur J Cancer 2003; 39: 2643.
Akyüz C, Köseoğlu V, Bertan V, Söylemezoğlu F, Kutluk MT, Büyükpamukçu M. Primary intracranial germ cell tumors in children: a report of eight cases and review of the literature. Turk J Pediatr. 1999 Apr-Jun;41(2):161-72 1974-1995, Sekiz hasta Kız/erkek 4/4; Ortanca yaş 8 yıl (13 ay-12 yıl) Bu vakalar dışında >14 yaş tanı konulmuş 5 GHT: Diabetes insipidus 3/8; Kusma 3/8 4 germinom, 1 miks GHT. Suprasellar 3, III. ventr. 2, Beyin parenkimi/pineal/hipotalamus 1 er Germinom 3, maliyn teratoma,2 miks GHT Sadece 2 hasta KT + RT, 3 hasta öldü, 3 ü terk, 2 si remisyonda izlemde
İntrakranial Maliyn Germ Hücreli Tümörler ÖNERİLER Küratif yaklaşılmalı Pediatrik Onkoloji merkezlerinde izlem ve tedavi, Klinik çalışma protokollerine alınmalı, KT + fokal/düşük doz RT Yeni RT yaklaşımları uygulanmalı, Tedavi dönemi ve sonrasında çok yakın izlem gerekir.
Relapslar/Dirençli hastalık Reddetme / uyumsuzluk Tümör tipine göre: küratif veya palyatif yaklaşım Amaç palyasyon ise; Faz I / II çalışmalar önerilmeli Çoğu erişkin Faz I / II çalışma <18 yaşı almaz. Ağrı dindirilmeli Beslenme / fizik tedavi Etkin evde bakım pogramları' Aile ile yakın işbirliği / destek
(0-6 yaş) (7-13 yaş) (14-18 yaş)
Adölesan & Nöroonkoloji ekibi - I Bağımsızlık tehdidi Vücut imajı sorunları Cinsellik ile ilgili kaygılar, karşı cins ile ilişkiler Hastalık ve tedavilerin fiziksel ve zihinsel etkileri Çocuk sahibi olabilme kaygıları/sorunları Doğrudan iletişim ve bilgilendirme gerekir Karar aşamalarına katmak/görüş almak gerekir
Adölesan & Nöroonkoloji ekibi Adölesan & Nöroonkoloji ekibi - II Tedaviyi red / ikna etme sorunları Özellikle ağızdan ilaçlarda uyum sorunu Sosyal güvence, ilaç temini sorunları Deksametazon etkileri Yatış sorunları: Çocuk servisi (?), Erişkin servisi (?) Erişkine devir (?), ortak izlem (?) Multidisipliner yaklaşım Rehabilitasyon (Fiziksel / sosyal / bilişsel) Fizyoterapi / uğraşı terapisi / konuşma terapisi Sosyal hizmet / psikolog / öğretmen / okul