Lokalize Prostat Kanserinde Kriyoterapi Dr. Sinan SÖZEN
100% PSA Dönemindeki Risk Gruplarının Değişimi 1989 2002: CAPSURE 90% 80% %36,6 %30,2 %25,1 %16 70% 60% 50% %33,8 %37,3 %38,5 %37,2 Yüksek Risk Orta Risk Düşük Risk 40% 30% 20% 10% %29,5 %32,5 %36,4 %46,8 0% 1989-1992 1993-1995 1996-1999 2000-2002
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Lokalize Hastalıkta Tedavi Alternatiflerinin Dağılımı %13,8 %3,1 %3,1 %16,1 %12,5 %7,9 %20,3 %12 %12,8 %7,2 %4 %8,9 %21,7 %13,3 %8,9 %6,8 %63,8 %55,3 %56,9 %51,6 WW ADT Braki EBRT RP 10% 0% 1989-1992 1993-1995 1996-1998 1999-2002
ϖ ~ 200 bin yeni P Ca tanısı / ABD ϖ 80 bin/yıl RP ϖ 60 bin/yıl RT (Ex ± Braki) ϖ 10 bin/yıl Kriyo (%60 RT rekür.- %40 primer) ϖ RT den sonra %30 biyokimyasal rekürrens ϖ Radyoterapi rekürrenslerinde 5 yıllık kanser spesifik mortalite, izlem ile %27 ϖ RT rekürrenslerinde tedavi 1) Salvage Radikal Prostatektomi 2) HT
Lokalize PCa de Risk Gruplarının Tanımlanması ve Prostat Kanseri Tedavi Sonuçları ϖ Düşük risk grubunda, herhangi bir monoterapi yöntemi benzer onkolojik sonuçlar vermektedir ϖ Yüksek risk grubunda, monoterapi ile başarılı tedavi oranı düşüktür ϖ Yüksek risk grubunda, multimodal tedaviler başarıyı artırır
Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer: 2007 Update Ian Thompson (Chair) J Urol 2007 ϖ Radikal Prostatektomi, perineal, retropubik, lap. veya robotik yapılabilir. ϖ Hastanın seksüel fonksiyonuna göre sinir koruyucu veya sinir koruyucu olmayan teknikle uygulanabilir. ϖ Pelvik lenfadenektomi yapılması genelde yüksek riskli grup için önerilmektedir. ϖ 1-3 gün hospitalizasyon, 1-2 hafta kateterizasyon ϖ Yüksek gradeli ve lokal ilerlemiş hastalıkta (pt3) veya marjin pozitifliği durumlarında, RP olmuş hastalar rekürrens için yüksek risk grubundadırlar.
Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer: 2007 Update ϖ Diğer Tedavi Yöntemleri: Ian Thompson (Chair) J Urol 2007 Kriyoterapi HIFU Yüksek Doz Brakiterapi Kombinasyon Tedavileri (EBRT+Brakiterapi) ϖ Kriyoterapi; AUA tarafından yakın gelecekte en uygun tedavi politikaları arasına dahil edilecektir. ϖ Diğer yöntemler, yayınlanmış sınırlı sayıda deneyim ve takip süresinin kısa olması nedeniyle, panel tarafından önerilmemektedir.
Hasta Seçimi ϖ Doku tanısı + organa sınırlı hastalığın klinik olarak doğrulanması ϖ Prostat hacmi 40 ml (H*W*L*0.52 formülünü kullanan bir hacim çalışmasına dayalı) Prostatlar > 40 ml standart hormonal deprivasyon küçültme protokolü kullanılarak küçültülmeli
2 x Mutlak Kontrendikasyonlar 1. Herhangi bir nedene bağlı fistül 2. Geçirilmiş cerrahi veya pelvik travma
Mekanizma ϖ İleri derecede soğutma ile kanseröz hücrelerin destruksiyonu esasına dayanır (-20 / - 40 C) ϖ Direk hücresel hasarlanma ve kriyojenik vasküler yaralanma neticesinde Tümör destruksiyonu Direct Cellular Injury Cryogenic Vascular Injury Transfer of water from intracellular to extracellular spaces (osmosis) leading to destruction of critical cellular components Vascular stasis and damage to the blood vessels prevents nutrients from reaching remaining viable cells, guarenteeing complete destruction
Kriyo Teknolojisi ϖ Eski Sadece US ile monitörizasyon Isı algılayıcı problar yok + kalın tedavi probları (+) Nitrojen inkontinans ϖ Yeni Bilgisayar monitörlü izlem Termostatlı problar ve ince tdv probları (+) Argon / Helyum Üretral ısıtıcı (FDA)
Kriyoterapi cihazı ve eklentileri
İğne Yerleştirme Prosedürü 6 lı Yerleştirme Metodu 8 li Yerleştirme Metodu 1 < 20mm 2 < 20mm 10mm < 20mm 3 4 < 20mm < 20mm 5 6 < 20mm 7 8 Çoklu Yerleştirme Grup 1: İğne 1 ve 2 Grup 2: İğne 3 ve 4 Grup 3: İğne 5 Grup 4: İğne 6 Çoklu Yerleştirme Grup 1: İğne 1 ve 2 Grup 2: İğne 3 ve 4 Grup 3: İğne 5 ve 8 Grup 4: İğne 6 Grup 5: İğne 7
P Ca Primer Kriyoterapi Sonuçları n 237 (48 hasta minimum 9 yıl) n 237 (48 hasta minimum 9 yıl) n 237 Risk Grubu PSA < 0.5 Düşük %88 Orta %74 Yüksek %50 Risk Grubu Neg. Biyopsi Düşük %100 Orta %89 Yüksek %92 Sağ Kalım % Genel 92 Ca Spesifik 96
Lokalize PCa Tedavi Alternatifleri İzlem Politikaları WW Aİ Radikal Tedaviler RP RT Braki Cryo Fokal Terapi (Kişiye Özel Kanser Tedavisi) HAZIR MIYIZ?
FT Neden 2009 Yılının Konusu ϖ Evre değişiklikleri (düşük riske migrasyon) ϖ Prostat dokusu başına düşük tümör sayısı ϖ Azalmış kanser hacimleri
Fokal Terapi Subtotal Glandüler Ablasyon 1. Kanser eliminasyonu 2. Kansersiz dokunun korunması 3. Yaşam kalitesinin korunması Potens Kontinans GIS
Fokal Terapi Opsiyonları Gerçek Fokal Hemi - Fokal NVB NVB NVB NVB NVB %75 Fokal NVB NVB NVB Totale Yakın Ablasyon
SORULAR 1. Multifokalite prognozu etkiliyor mu? Patolojik Evre Biyokimyasal rekürrens 2. Preop TRİB bulguları multifokalite arasında bir ilişki var mı?
Stamey-McNeal 2002
Stamey-McNeal 2002
974 RRP Ort. odak sayısı 2,24 Ort. indeks tm hacmi 2,42 cc Ort. 2 nd tümör hacmi 0,61 cc Wheeler ve ark.
974 RRP ϖ Multifokalite Klinik evre ECE SVİ Yüksek GS ile ilişkili Preop PSA Yaş CS LN TRİB (+) kor sayısı ile ilişkisiz
Standart Biyopsi Yöntemleri Unilateraliteyi Saptamak için Yeterli mi?? ϖ %20 spesimende kontralateral tarafta agresif patoloji mevcut Yoon, 2008 ϖ Daha önce tanımlanmamasına rağmen %75 bilateralite mevcut Taeen, 2008 ϖ Biyopsi ile %62 unilateral saptananların ancak %23 ü RP de unilateral Iczkowski, 2008
ϖ PSA era total tümör hacmi multifokalite ϖ Preop GS ve (+) kor sayısı tümör sayısı hakkında bilgi vermiyor ϖ Multifokalite ve total tümör hacmi (indeks + 2 nd ) multivariate analizde olumsuz patolojik evreyi desteklemiyor ϖ Multifokal tümörler unifokallere göre daha iyi rekürrenssiz sağ kalım gösteriyor
Fokal Terapi için Çıkarımlar ϖ Multifokal tm ler güncel tanı metodları ile tanı konamasada bir çok P Ca olgusunda bulunmakta ϖ Fokal terapi, saptanan indeks ve diğer ikincil tm lere uygulanmalı ϖ Saptanamayan ve dolayısıyla fokal terapi ile tedavi edilmeyen küçük tm odakları günümüz tanı metodları ile saptanacak hacme gelmeden tehlike taşımazlar ϖ Tanı metodlarındaki gelişmeler ve dolayısıyla fokal terapi tekniklerinin ilerlemesi tüm gland tedavilerinin azalmasına ve dolayısıyla tedavi mortalitelerinin azalmasına neden olacaktır
Fokal Kriyo Hasta Seçim Kriterleri (Hemiablasyon) ϖ PSA < 10 ϖ T1c, T2a ϖ GS 6 Multivariate Analiz Aile Hikayesi p:0,021 Bx Unilateral p<0,0005
Fokal Kriyo Hasta Seçim Kriterleri PSA GS ct Biyopsi Bahn ort. 4,9 5-7 unilateral hastalık 2 nd biyopsi (NVB,SV) Ellis ort. 7,2 3-10 T1c-T2c Retrospektif Onik 0,9-18 3-8 T1c-T2b Lambert 1-13,1 6-7 T1c 2 nd biyopsi, negatif taraf Tm Hacmi < %10 (2006-2008)
Fonkisyonel Sonuçlar (FT) Hasta (n) Takip (Ay) Potens (%) İnkontinans (%) GIS (%) Lambert 25 28 71 0 0 Bahn 31 70 89 0 0 Onik 55 43 86 0 0 Cold 341 16 60 1 0,3 Elis 60 15,2 72 3,6 0
Onkolojik Sonuçlar (FT) Hasta (n) Takip (Ay) DFS (%) Bx Rekürrens (%) Lambert 25 28 85 12 Bahn 31 70 95 4 Onik 55 43 95 7 Cold 341 16 83 3,3 Elis 60 15,2 80 23
Fokal Tedavi ϖ Over - treatment Korunmak ϖ Under treatment Kabul ediyor olmak ϖ Hastaya özel bir tedavi modalitesi ϖ Biyopsi tekniklerinin gelişmesi (3 boyutlu haritalamaların yapılması) ϖ Rezidü tümörlerin (Bx) aktif izlem imkanının olması