Neonatal-Fötal Trombositopeni Doç. Dr. Şule Ünal
Trombosit sayısının < 150x10 9 /L 1. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi yatışlarının %18-35 inde, diğer yenidoğanların <%1 Bu <%1 in çoğu 100-150x10 9 /L 2. Gestasyonel yaş küçüldükçe sıklığı artar 3. ELBW (<1000 g) %73 ünde postnatal 1. haftada
DDA=Low birth weight infants < 2500 g ÇDDA=Very Low Birth Weight (VLBW) <1500 g İDDDA=Extremely Low Birth Weight (ELBW) <1000 g
Maternal trombosit sayısı Normal Düşük Normal görünüyor* NAIT İlaç Annede preeklamsi Annede kronik HT CAMT Hasta görünümlü ± HSMG Enfeksiyon (TORCH, sepsis, DİK) Doğum asfiksisi Konjenital lösemi Konjenital nöroblastom Langerhans HH Konjenital anomaliler TAR Sendromu ATRUS Trizomi 13,18 Fanconi anemisi* Rubella sendromu Kasabach Meritt Maternal nedenler İTP SLE İlaç HipoT LP hast
Öyküde maternal Tpeni, SLE, İlaç, hipotiroidi, gebelik enfeksiyonları, ailede Tpenik yenidoğan sorgulanmalı Fizik incelemede yenidoğan hasta görünümlü mü (sepsis, asfiksi, NEK vs); anomalili mi (trizomiler, Turner, TAR, ATRUS, Rubella sendromu), HSMG, hemanjiom, blueberry muffin
İyi bir öykü, FM Maternal Plt PTZ, aptt Trombositopenik Yenidoğanda kranialabdominal USG şart Kanama varsa kranial BT/MRG
Neonatal alloimmün trombositopeni (NAIT) Yenidoğanın ciddi trombositopenisinin (<50x10 9 /L) en sık nedeni 1:1000-1:2000 Rh Uygunsuzluğunun platelet analogu. Babadan kalıtılan fötal antijenlere karşı bu antijenler için negatif olan annede gelişen maternal antiplatelet antikorların fötal-neonatal plateletleri hedef alması.
Rh uygunsuzluğunda sorumlu Ag Rh-D, NAIT de birden fazla (>13) %75 HPA-1a antijeni sorumlu İkinci sıklıkta HPA-5b (%10-20)
PLATELET ANTİJENLERİ Kan grubu Ag leri (ABO) Ortak Ag ler (HLA) Platelet spesifik Ag ler
Platelet spesifik Ag ler İlk gösterildiği kişinin ismi (Pl A1,Zav, Gov). Şimdiki uygulama HUMAN PLATELET ANTIGENS (HPA). Bulunuş sırasına göre numaralandırmak Daha sık görülen allele de a eklemek
Neonatal alloimmün trombositopeni (NAIT) Rh Uygunsuzluğundan farkı ilk bebekte de görülebilir. NAIT ların %50 si ilk bebektir. Çünkü NAIT da fötal-maternal antijenik karşılaşma gebeliğin erken dönemlerinde olur (Rh da genelde doğum anında)
1:1000-1:2000
HLA Klas 1 antijenleri plateletlerin üzerinde de eksprese olur. Ama HLA antikorlarına bağlı NAIT çok nadir. HLA alloantikolarının plasenta ve diğer dokulara da bağlanma özelliği olduğundan NAIT beklenenden daha az görülüyor olabilir. Maternal HLADR3 ekspresyonu, HPA-1a ya karşı antikor gelişimini artırır.
Neonatal alloimmün trombositopeni (NAIT)-Klinik Peteşi Sefal hematom Intrakranial kanama %10-20 (Intraparankimal) >> IKK ların %50 si antenatal (fötal Usg) Intrauterine fötal ölümler Erken sarılık İlk bebek de olabilir Maternal platelet sayısı normal Ailede yenidoğan döneminde benzer öykü Bebek kanama bulguları yoksa normal görünümlüdür. 2-3 hafta içinde palatelet sayısı normale döner.
NAIT şiddetine etki eden faktörler Kardeş öyküsü Murphy, 2006 Sonraki gebeliklerde gittikçe ağırlaşır Bussel, 1997 Gebelik haftası ilerledikçe ağırlaşır Kaplan, 1988 Önceki kardeşte İKK öyküsü Bussel, 1997
NAIT LABORATUVAR
Genetik uygunsuzluk her zaman NAIT değil Antijenik uyumsuzluk + antikor taranmalı NAIT Klinik bir tanıdır. Laboratuvar sonuçlarını beklerken vakit kaybetmemeli, şüphelenildiğinde tedavi başlanmalıdır. Lab doğrulanmış tanı sonraki gebelikler için önemli.
Platelet Antigen Tiplendirme Genotip Genotip Fenotipleme Anne baba kan örnekleri Amniositler Anne baba kan örnekleri Platelet Antikor araştırma: (maternal) Radioimmunopresipitasyon Antigen Capture ElA Akım sitometri
NAIT-Tedavi Kanama bulgusu varsa ya da plt <30 x109/l ise Yıkanmış, ışınlanmış maternal trombosit süspansiyonu uygulanır. İKK varsa plt> 100x10 9 /L olmalı
NAIT-Tedavi IVIG 1 G/kg/gün 1-3 gün MPZ, 2 mg/kg/gün Uygulanabilir ama etkinlik sınırlı Trombositopenik Yenidoğanda kranialabdominal USG şart Kanama varsa kranial BT/MRG
NAIT sonraki gebeliklerde profilaksi Baba HPA-1a için homozigotsa tüm bebeklerde NAIT riski var Baba heterozigotsa olası fötal kanama riski nedeniyle fötal HPA-1a, platelet sayısı fötal örneklerden bakılmamalı HPA-1a genotipi için amniosentez olabilir.
ANNEYE IVIG Daha önceki bebek NAIT (+) İKK yoksa 20. haftadan itibaren 1 g/kg IVIG/hafta ± prednisolone İKK varsa 12. haftadan itibaren 2. trimesterde gelişmişse İVİG dozu 2 g/kg/hafta 3. trimesterde gelişmişse İVİG dozu 1 g/kg/hafta Kanama tespit edildi intrauterin platelet transfuzyonu
Neonatal otoimmün trombositopeni (NOT) Maternal antikorların transplazental geçişi Maternal ITP, SLE, hipotiroidizm, lenfoproliferatif hastalıkları, Bebek normal görünümlüdür Anne ITP için splenektomize ise!!!!!!!!
Hedef Plt Ag NAIT Fötal HPA-1a NOT Maternal ve fötal GpIIb IIIa Plt sayısı Sıklıkla <50000 Sıklıkla >50000 Maternal plt sayısı Normal İKK %10-20 %1-2 TDV Maternal yıkanmış TS IVIG+/-MPZ Düşük (ITP, SLE,HipoT) IVIG +/- MPZ Kanarsa random TS Prognoz 2-3 hft Normale ulaşır 3-12 haftada normale ulaşır
Annede preeklamsi ya da kronik HT >>> Sağlıklı görünen yenidoğanlardaki ensık hafif trombositopeni nedeni >>> yakın gözlem 0-3. günde başlar, 10. günde düzelir. %50 nötropeni de eşlik eder Nadiren <50x10 9 /L Mekanizma? Preklampsi >>> Kronik hipoksi>>> megakaryasit priliferasyonunda bozulma Backes CH, 2011, J of Pregnancy
Enfeksiyon 1. Perinatal enfeksiyonlar Sıklıkla ilk 72 saatte TORCH, Grup B streptokoklar, Listeria, E. Coli, HIV Özellikle CMV en sık nedenlerden Blueberry muffin, hsmg ass. 2. Erken/geç sepsis ± DİK Trombosiopeni eşlik eden ciddi bir enfeksiyonun ilk bulgusu olabilir, Kan kültürleri alınıp, Bebek iyi görünüyorsa bile eğer bir neden ön incelemede bulunamıyorsa ampirik antibiyotik başlanabilir.
İlaçlar Penicillinler Antiepileptikler İndometazin Heparin Vankomisin Diüretikler TPN Quinidine
Genetik 1. Anöploidiler Trizomiler 13, 18,21 Down sendromunda yenidoğanda %85 lere kadar göürlebilir. Bazısı geçici MP hastalıkla ass. Turner Send Triploidi 2. Metabolik Organik asidemiler (PA, İVA, MMA) Ketotik hiperglisinemi Gaucher 3.Familial HLH
Genetik 4. MakroTpeniler Bernard- soulier Sendromu May- Hegglin anomalisi,sebastian sendromu Fetcher sendromu X-linked MakroT (GATA-1 mutasyonu) 5. MikroTpeni WAS (X-linked)(WASP mutasyonu) 6. Gray plt (alfa granul hst) 7. Fanconi AA (yenidoğanda Tpeni nadir)
Genetik 8. Congenital amegakaryocytic Tpeni (CAMT) 9. Tpeni with absent radius syndrome (TAR) 10. Amegakaryocytic Tpenia w radioulnar synostosis (ATRUS)
CAMT TAR ATRUS Kalıtım OR OR? OD Gen c-mpl Mikrodel? HOXA11 Klinik Ağır Tpeni Ağır Tpeni Bilateral radius yok Önkol kısa Elbileği fleksiyonda Başparmakları var (FAAde radius yoksa başparmak yok) Prognoz 20li yaşlarda AA, MDS, AML Sıklıkla 1 yaşından sonra düzelir Ağır Tpeni RU sinostoz AA, leukemia gelişebilir
E. Fetalis ass: isoimmün mekanizma ya da bilirubinin platelet toksisitesi Exchange transfuzyon sonrası: exchange kanının özelliği Doğum asfiksisi: normoblastemi, Tpeni NEK Tromboz Dev hemanjiomalar+tpenik purpura=kasabach- Meritt
Bernard Soulier
TAR sendromu
Maternal trombosit sayısı Normal Düşük Normal görünüyor* NAIT İlaç Annede preeklamsi Annede kronik HT CAMT Hasta görünümlü ± HSMG Enfeksiyon (TORCH, sepsis, DİK) Doğum asfiksisi Konjenital lösemi Konjenital nöroblastom Langerhans HH Konjenital anomaliler TAR Sendromu ATRUS Trizomi 13,18 Fanconi anemisi* Rubella sendromu Kasabach Meritt Maternal nedenler İTP SLE İlaç HipoT LP hast
ÖZET 1. Yenidoğan yoğun bakımlarında Tpeni sık 2. Öyküde maternal Tpeni, SLE, İlaç, hipotiroidi, gebelik enfeksiyonları, ailede Tpenik yenidoğan sorgulanmalı 3. Fizik incelemede yenidoğan hasta görünümlü mü (sepsis, asfiksi, NEK vs); anomalili mi (trizomiler, Turner, TAR, ATRUS, Rubella sendromu), hemanjiom, blueberry muffin 4. Maternal Plt sayımı 5. Yenidoğana kranial ve abd USG (hemanjiom) 6. PTZ, aptt (DIK) 7. PY dev trombositler (BSS, DİK) 8. Gerekirse KİA (HLH, CAMT, ATRUS) 9. Kan kx, TORCH, Antibiyotik? 10. Belirgin neden yok, ağır Tpeni >>NAIT?, tetkikleri gönder, maternal yıkanmış, ışınlanmış trombosit ver 11. NAIT da sonraki gebeliklerde dikkat, aileyi uyar, Kadın doğumcuyu uyar, profilaksi