.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PED ATR K AC LLER Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s. 163-176 Tranfüzyon lkeleri Doç. Dr. Hilmi Apak Kan ürünlerinin transfüzyonu asl nda bir nevi doku nakli oldu u için birçok istenmeyen durumu da beraberinde tafl maktad r. Bu nedenle, transfüzyon karar veren hekimlerin, kan transfüzyonu ile ilgili bütün zorluklar da bilmesi gerekmektedir. Kan nakli ifllemi kan n al nd kifliden (vericiden) hasta bafl na gelinceye kadar birçok aflamadan geçti i için belirli bir düzen ve titizlik ister. Kan nakli sonunda ortaya ç km fl olan sorunlar n büyük ço unlu- unun personel hatas oldu u hat rlan rsa ve gerekli önlemler al n rsa kan nakli ile ilgili istenmeyen durumlar n çok azalaca aflikard r. Bu nedenle kan vericisinden kan alacak olan hastaya kadar, hasta ailesi de dahil, herkesin transfüzyon hakk nda tüm bilgi ve bilince sahip olmalar sa lanmal d r. Bu yaz da kan ürünleri ve endikasyonlar d fl nda oluflabilecek çeflitli komplikasyonlar da hat rlat lacakt r. Transfüzyon Endikasyonlar Eskiden transfüzyon sa alt m büyük ölçüde tam kan kullan m na dayanmaktayd. Oysa günümüzde tam kan kullan m s n rlanm flt r. Günümüzde transfüzyon sa alt m, klinik olarak gerekli olan özgün bileflenlerin kullan m ilkesine dayanmaktad r. Transfüzyonun amaçlar : 1) Kan volümünün korunmas 2) Doku oksijenizasyonunun iyilefltirilmesi 3) Hemostaz ve koagulasyon bozukluklar n n düzeltilmesi 163
Hilmi Apak 4) mmunolojik eksikli in giderilmesi 5) Tüm hemopoetik seri hücrelerinin yenilenmesi (kök hücre nakli) olarak k saca tan mlanabilir. Kan Ürünleri Tam kan Vericiden ortalama 423 ml kan al nmaktad r. Bir torba kana antikoagülan ve koruyucu solüsyon olarak sitrat, fosfat, dekstroz ve adenin içeren CPDA 1 eklendi i için total hacim 500 ml ye ulaflmaktad r. Bu flekilde haz rlanan tam kan 2-6 C s cakl kta 35 gün kalabilmektedir. Zaman içinde eritrositler içindeki 2,3 difosfogliserat (2,3 DPG)organik fosfatlar n düzeyi düflmektedir. Bu maddeler belirli ph ta oksijenin b rak lmas için gereklidir. Bekleyen kanda ayr ca K+ düzeyi de artmaktad r. Günümüzde sadece akut kan kayb n n yerine konmas ya da aç k kalp ameliyatlar d fl nda kullan lmamas gerekir. Çocukluk ça nda en önemli kullan m alan yeni do anda kan de iflimidir. Eritrosit süspansiyonu Santrifugasyon yöntemi ile plazmas ve trombositleri ayr lan kan ürününün hematokriti ortalama %70 80 aras ndad r. Bu flekilde haz rland ktan sonra 2-6 C de 35 gün kadar dayan r. Hasta için volüm dengesizli inden korkuluyorsa daha da fazla santrifüj edilerek haz rlanan özel eritrosit süspansiyonlar da vard r. Donör hematokritine ba l olarak ortalama 220 260 ml hacme sahiptirler. Klinik kullan mda en fazla tercih edilen ürün olan eritrosit süspansiyonunun buzdolab ömrünü uzatmak amac yla glikoz, adenin, tuz, mannitol ve fosfat içeren solüsyonlar ( added solutions, AS) AS 1, AS 3 AS 5 ad yla kullan lmaktad r. CPDA 1 ile karfl laflt r ld nda AS solüsyonlar 2,3 DPG yi daha iyi muhafaza ederler, K + düzeyleri daha yavafl artar ancak eklenen solüsyonun miktar na ba l olarak hematokrit düzeyleri buna karfl l k daha düflüktür. Küçük çocuklarda hematokriti yükseltmede bir sorun oluflturmasa da volüm yükü aç s ndan bu duruma dikkat edilmelidir. Tam kan yerine eritrosit süspansiyonlar tercih edilmelidir. 164
Transfüzyon lkeleri Y kanm fl eritrosit Otomatik ayr flt r c lar ile eritrosit süspansiyonlar içindeki plazma uzaklaflt r l r ve serum fizyolojik ilave edilir. Eritrosit süspansiyonlar n n esas haz rlan fl nedeni alerjik transfüzyon reaksiyonlar ndan korunmak ve lökosit say s n azaltmakt r. Y kanm fl eritrosit süspansiyonlar nda K + da azalt lm fl olur. Y kanm fl eritrosit süspansiyonlar haz rland ktan sonra 24 saat içinde kullan lmal d rlar. Özel durumlar d fl nda eritrosit süspansiyonunun y kanmas na gerek yoktur. Degliserolize/dondurulmufl eritrosit süspansiyonu Nadir bulunan kan n vericisiden al nd ktan sonra çok daha uzun süre saklanmas amac yla içine % 10 oran nda gliserol eklenmesi ve -80 C de dondurulmas ile haz rlan r. Bu flekilde kan n içindeki trombositler, lökositler ve varsa sitomegalovirüs (CMV) yok olur. Oldukça pahal ve zaman al c olan bu yöntemle haz rlanan kan ürününün de gündelik kullan mda yeri yoktur. Kan ürünlerinin Ifl nlanmas Kan ürünleri ile az miktarda vericiye ait lenfosit de vericiye verilmektedir. Ba fl kl k sistemi yetersizli i olan ya da kemoterapi alm fl hastalarda bu lenfositler ço alabilir ve Graft versus Host hastal (GVHH) olarak isimlendirdi imiz ölümcül bir klinik tablo oluflturabilir. Bu nedenle bu hastalarda içinde hücresel elementler bar nd rabilecek kan ürünleri fl nlan r. Ifl nlanm fl kanlarda K + yo unlu u da k sa sürede artaca ndan böbrek yetmezli i veya prematürite durumlar nda fl nlanm fl kan fazla bekletilmeden verilmelidir. Verilecek olan kan ürününü fl nlanmas immun yetmezli i olmayan hastalar n n rutin transfüzyon program nda gereksizdir. Kan ürünlerinin lökositlerden ar nd r lmas Bu ifllem, özellikle febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlar baflta olmak üzere, HLA antijenleri ile alloimmunizasyon, sitomegalovirus (CMV) ve graft versus host hastal ndan korunmak için gereklidir. Lökositoredüksiyon, 165
Hilmi Apak santrifüj, y kama, dondurma/gliserolizasyon ya da filtrasyon yöntemleri kullan larak yap l r. Bu yöntemler ile kandaki lökositlerin azalt lmas ifllemi log azaltma olarak nitelendirilir. Febril transfüzyon reaksiyonlar için 1 2 log azaltma yeterli iken HLA sensitizasyonunun engellenmesi amaçlan yorsa 3 4 log azaltma gerekir. Lökosit uzaklaflt r lmas için kullan lan en ekonomik ve kolay metod filtreden geçirmektir. Filtreler ya depolamadan önce kullan l r ya da hastaya kan ürünü transfüze edilirken torba ile hasta damar yolu aras na ba lan rlar (hasta bafl filtresi). Bakterilerin de lökositler içinde tafl nd n düflünürsek depolama öncesi filtrelemenin bakteriyel kontaminasyonu da azaltt n kabul etmek gerekir. Filtreler, polyester fiber ya da selüloz asetat yap s nda olabilirler. Ancak do ru kulan lmazlarsa ya da gere inden yavafl ak mda kullan l rlarsa etkileri azalabilir. Filtrelemek CMV bulaflmas n da engeller. Al c ve vericide immun-hematolojik testler a) ABO Rh (=D) tipleme ABO antikorlar klinik önemi en fazla olan antikorlar d r. Kan transfüzyonlar n n en tehlikeli immunolojik komplikasyonu uygunsuz ABO grup kan transfüzyonudur. ABO antikorlar do al olarak bulunur ve do al antikor özelliklerini tafl rlar. Oda s s nda reaksiyon verirler. IgM yap s nda olup kompleman sisteminin tam olarak aktivasyonuna neden olurlar ve intravasküler hemoliz yarat rlar. ABO uygunsuz kan transfüzyonlar nda ölüm oran %10-20 dir. Bu nedenle al c ve donörün ABO grubu do rulukla saptanmal d r. Tüm olgular n ABO gruplar, do umu izleyen 6. aydan sonra do rulukla saptanabilir. Rh kan grup sistemi, D (büyük d) antijeni yan s ra, C,c,E,e, antijenik yap lar n da içerir. Rh uygunlu unun de erlendirilmesinde, al c n n eritrositleri sadece anti-d ay rac ile test edilir. Test (+) ise al c n n eritrositleri D antijeni tafl maktad r yani Rh(D) pozitiftir. Anti-D antikorlar, Rh(D) negatif bireyin plazmas nda do al olarak bulunmazlar. Önceki Rh(D) pozitif kan transfüzyonu veya Rh(D) pozitif gebelikler ile iliflkili olarak oluflurlar. Yüksek reaktivitede antikorlar olup klinik olarak anlaml transfüzyon olaylar na neden olabilirler. 166
Transfüzyon lkeleri Al c n n ABO kan grubu saptanam yor ve sorunun çözümlenmesinden önce transfüzyon gerekli ise, O grubu eritrosit suspansiyonu verilmelidir. Al c - n n D tiplemesi yap lam yor ancak transfüzyonu gerekiyorsa, Rh(D) negatif eritrosit suspansiyonu verilmelidir. b) Antikor tarama ve tan mlama Uyumlulu un temelini, donör ve al c da do rulukla saptanan ABO ve Rh(D) kan grubu oluflturur. Bununla beraber, eritrosit yüzeyinde 25 kan grubunu temsil eden 250 antijen bulunmaktad r. ABO ve Rh(D) d fl nda di er klinik öneme sahip antijenlere yönelik antikorlar do al antikorlar de ildir. IgG yap s nda olup kompleman fikse etmezler ve ekstravasküler hemoliz nedenidirler. Transfüzyon öncesi al c n n (veya yenido an transfüzyonunda annenin) plazmas nda, antikor tarama testi ile atipik (allo-) antikor varl araflt r l r. Antikor taramada pozitiflik bulunmas durumunda bu atipik antikoru belirlemek üzere antikor tan mlama testi yap lmal d r. Hastan n plazmas nda saptanan atipik (allo-) antikor klinik öneme sahip oldu u bilinen bir antikor ise, ilgili antijeni tafl mayan verici eritrositleri seçilmelidir. Klinik önemi olan antikorlar Tablo I te gösterilmifltir. Tablo I. Klinik önemi olan antikorlar Tipi Klinik önemi Seçilecek kan üniti Rh antikorlar (IAT de reaktif) Var Antijen negatif Kell antikorlar Var Antijen negatif Duffy antikorlar Var Antijen negatif Kidd antikorlar Var Antijen negatif Anti-S, -s Var Antijen negatif Anti-A1, -P1, -N cross-match uyumlu Nadir 37 C de IAT Anti-M cross-match uyumlu Nadir 37 C de IAT Anti M (37 C de reaktif) Bazen Antijen negatif Anti-Le a cross-match uyumlu Nadir 37 C de IAT Anti-Le b Önemsiz göz ard edilir AT: indirek antiglobulin test 167
Hilmi Apak Donör seçimi ve cross-match: Çarprazlaflt rma =Cross-match in temel anlam, donör ve al c aras ndaki ABO uygunsuzlu unun son kontrol noktas olmas ndad r. Al c n n antikor tarama testinde, atipik (-allo) antikor saptanmad durumda, antiglobulin faz n içermeyen, h zl cross-match in yeterli oldu u bildirilmektedir. Yine de emniyetli kan transfüzyonunu garanti etmek için antikor bulunmad durumda dahi rutin çarprazlaman n yap lmas önerilmektedir. Major çarprazlamada al c serum antikoru ile donör eritrosit antijeni aras ndaki uyumluluk, enzimatik ve indirek coombs yöntemi ile de erlendirilmektedir. Tam kan transfüzyonu veya çok say da plazma kullan lmas gereken durumlarda, minor çarprazlama testi de önerilmektedir.minor çarprazlamada donörün serum antikoru ile al c eritrosit antijeni aras ndaki uyumluluk de erlendirilmektedir. ABO-Rh(D) uygunlu u yan s ra çarprazlama uyumu, tam kan ve eritrosit suspansiyonu uygulamas için mutlak aranan azami uyumluluk testleridir. Aferez trombosit suspansiyonlar için cross-match gerekli de ildir. Ancak donör trombositinin, al c ile ABO uyumu önemlidir. ABO uyumu olmayan donör trombositlerinin h zl y k m söz konusu olabildi i gibi, trombositlerin içinde suspanse oldu u donör plazmas n n içerdi i yüksek titrede anti-a ve anti-b nedeniyle hemolitik transfüzyon reaksiyonlar da bazen bildirilmektedir. Bu nedenle trombosit suspansiyonu ABO spesifik de il ise, donör plazmas, al c eritrositleri ile uyumlu olmal d r. Al c ve donör aras nda Rh(D) uyumsuzlu u, trombosit yaflam süresini etkilememektedir. Ancak, trombosit suspansiyonlar ndaki eritrosit kontaminasyonu, Rh(D) negatif al c n n sensitizasyonu için yeterlidir. Modern teknolojinin kullan ld aferez yöntemleriyle elde edilen Rh(D) pozitif trombosit suspansiyonu, Rh(D) negatif al c ya verildi- i durumda 250U anti-d i.m. veya s.c. uygulanmas sensitizasyonu önlemede yeterlidir. Taze donmufl plazma için cross-match ve Rh(D) uyumu aranmamaktad r. Al c n n eritrositleri ile ABO uyumu yeterlidir. 168
Transfüzyon lkeleri Özel Transfüzyon fllemleri Acil transfüzyon karar Hipovolemik flokta, kristaloid veya kolloid solüsyonlarla kayb n h zl yerine konmas önerilmektedir. Bununla beraber son zamanlarda kritik olgularda albumin solüsyonlar n n olas aksi etkileri bildirilmektedir. Acil kan gereken durumlarda hekim, cross-match yap lmam fl veya k smi cross-match ile transfüzyonun riskleri ile uyumluluk testleri tamamlan ncaya kadar transfüzyonu geciktirmenin riskini tartmal d r. E er volüm replasman klinik stabilizasyonu sa l yorsa, transfüzyon daha az acildir ve uyumluluk testlerinin tamamlanmas beklenebilir. Uyumluluk testleri tamamlanmaks z n transfüzyon gerekliyse, O grup eritrosit kullan l r. Çocuklar ve çocuk tafl ma potansiyeli olan kad nlarda, D antijenine karfl duyarlanmay önlemek için, mümkünse Rh(D) negatif eritrosit tercih edilir. Hastan n ABO ve Rh(D) grubunu saptanabildiyse, ABO ve Rh(D) uyumlu kan verilir. Masif transfüzyon 24 saat içinde total kan hacminin (3. Aydan sonra 75 ml/kg) tamam n n veya fazlas n n transfüze edilmesi olarak tan mlan r. Yenido an n kan de iflimi de masif transfüzyon olarak kabul edilir. Masif transfüzyon uygulamas n n, hipovolemi, doku iskemisi ve asit-baz bozukluklar ile iliflkili bir çok komplikasyonu bulunmaktad r. Hipotermi hemostaz bozabilir ve hastay s tarak bundan kaç n lmal d r. Masif transfüzyon tam kan kullan m n n tek kesin endikasyonudur. Hastan n öyküsü, vital bulgular, klinik durumu ve hematokrit düzeyi kan deste inin aciliyetini de erlendirmede yard mc olur. Masif transfüzyonda ilave plazma ve trombosit deste inin gere i, mikrovaskuler kanama ve hemostaz testlerinin sonuçlar (PZ, APTZ, fibrinojen, trombosit say s ) temelinde de erlendirilir. Major hemoraji sonucu masif transfüzyon deste i gerektiren olgular n ço- unda koagulopati geliflir ancak bunun sonucu hepsi mikrovaskuler kanama 169
Hilmi Apak gelifltirmezler. Koagulopati, trombositopeni, hipofibrinojenemi, PZ ve APTZ uzamas ile karakterlidir ve etyolojisinde koagulasyon faktörlerinin tüketimi ve hemodilusyon olabilir. fiiddetli doku hasar ve uzam fl hipotansiyonu olan olgularda mikrovaskuler kanama olas l daha yüksektir ve daha güçlü bir hemostatik destek gereklidir. Bu olgular hemostaz testleri için dikkatle monitorize edilerek, gere inde trombosit, TDP ve kriyopresipitat uygulanmas daha uygundur. Hafifçe veya l ml uzam fl PZ ve APTZ, subhemostatik p ht laflma faktör düzeyini tam olarak yans tmamaktad r. Bu testlerin belirgin olarak uzam fl olmas, genellikle faktör düzeylerinin %20-30 un alt na indi ini gösterir ki TDP ve kriyopresipitat o zaman verilmelidir. Kanamal hastalarda, trombosit >50 000/mm 3 olacak flekilde sürdürülmelidir. Massif transfüzyon sonras nda, transfüzyon öncesi al nan örnek kan art k hastan n dolafl m ndaki kan temsil etmemektedir, ve yeni bir cross-match için kullan lmas uygun de ildir. Sadece verilecek ürünün ABO uygunlu unun do rulanmas nda önemlidir. Hastan n farkl kan grubu ile transfüzyonu sonras tutum Hasta kendi ABO grubundan farkl bir ABO kan grubu ile transfüze edildi ve sonras nda ilave bir transfüzyon gereksinimi olduysa, hastan n kendi ABO grubu ile transfüzyonu istenir. Ancak bu dönüflümün güvenli i, transfüzyonu istenen al c n n flu anki örne inin plazmas ndaki anti-a ve anti-b e ba l d r. Hastan n orijinal kan grubundan eritrositler ile taze elde edilmifl hasta plazmas uyumlu ise (major cross-match) hastan n kendi kan grubu ile transfüzyonu sürdürülebilir. Ancak cross-match uyumsuz bulunursa, alternatif kan ile transfüzyon sürdürülmelidir. Bazen acil durumlarda kan merkezi, al c n n kan örne i merkeze ulaflmadan O Rh(D) negatif eritrosit verir. Al c n n transfüzyon öncesi kan örne i kendine ulaflt ndaysa, gerekli uyumluluk testleri ard ndan, al c ABO-Rh(D) uyumlu eritrositleri vermeyi sürdürür. Bu durumda ilk verdi i eritrosit plazmas ndaki anti-a ve anti-b i ihmal etmektedir. Asl nda bu yaklafl m, eritrosit suspansiyonlar son derece az miktarda plazma içerdi inden, pratik olarak risk tafl mamaktad r. 170
Transfüzyon lkeleri E er, Rh(+) olguya, Rh(-) eritrosit verildiyse, hastan n grubuna özgü ürüne dönmek çok daha basittir. Çünkü bu durumda anti-d üretmesi beklenmemektedir. Ancak hasta transfüze edilmeden önce kan örne i al nmam fl ve transfüze edilen kan da tan mlanam yorsa, yeni grup çal flmas da çift eritrosit populasyonu (Rh(D) pozitif ve negatif) gösteriyorsa, Rh(D) negatif kan transfüze edilmelidir. Yenido an transfüzyonu Yenido an ve süt çocu unun ( 4 aya kadar ) transfüzyonlar nda donör hücreleri hem anne hem de bebek ile ABO uyumlulu u göstermelidir. Bunun için 4 aya kadar olan bebeklerde transfüzyon öncesi testler flunlard r: 1) Bebekte ABO ve RhD grup 2) Bebekte direk antiglobulin test ( DAT ) 3) Anne ABO ve Rh(D) grup 4) Anne(anneden örnek elde edilemezse bebek) plazmas nda atipik antikor tarama Bebekte ABO tipleme: Yenido anda ABO antijenlerinin ekspresyonu zay ft r. Bu nedenle yenido anda ABO grup sadece alyuvarlarda test edilebilir ( forward grup). Yenido an plazmas ABO gruplamada kullan lamaz ( reverse grup). Çünkü 5-6 aya kadar saptanabilir düzeylerde anti-a veya anti- B üretemez. Yenido an plazmas nda bulunan anti-a veya anti-b nin büyük k sm anneden pasif olarak geçmifl IgG antikorlard r. Bebekte Rh(D) tipleme: Yenido an n Rh(D) tiplemesi ile iliflkili olarak genellikle bir sorunla karfl lafl lmaz. Ancak bebe in Rh(D) (+) eritrositleri maternal anti-d antikorla tamamen bloke olmuflsa hatal olarak Rh(D) (-) sonuç verebilir. Buna karfl n bebek serumunun albumin içeri i çok zengin ise hatal olarak Rh(D) (+) sonuç ta elde edilebilir. Transfüzyon gere i olan 4 ay alt ndaki bebeklerde anne ve bebe in kan örnekleri ABO ve Rh için gruplan r. Anne plazmas nda atipik antikorlar taran r ve bebek eritrositlerinde DAT yap l r. E er annede antikor tarama ve bebekte DAT negatif ise bebekle ayn ABO ve Rh(D) grup kan ile transfüze edilmesi uygundur. Bu durumda al fl lagelmifl cross-match gereksizdir ancak verilen 171
Hilmi Apak kan n ABO ve Rh(D) testi yinelenerek grup uygunlu undan emin olunmal - d r. lk 4 ay içinde yinelenen transfüzyonlarda yine bebe in alloantikor gelifltirme olas l -massif transfüzyonlar d fl nda- bulunmad için, yinelenen transfüzyonlarda da bebekte cross-match ya da atipik antikor tarama gere- i yoktur. Ancak bebekte yenido an n hemolitik hastal (YHH) var veya maternal serumda atipik antikor bulunmaktaysa, uyumluluk testleri için anne plazmas kullan lmak zorundad r. E er ABO ile iliflkili olarak YHH flüphesi bulunmaktaysa kullan lmas gereken kan düflük titrede anti-a ve anti-b içeren (<1/128) O grup ve bebe in Rh(D) tipinde kan olmal d r. Bu kan, kan de iflimi için kullan lacaksa plazmas azalt lm fl olmal d r. Çünkü yenido anda A ve B antijenik olarak zay ft r. Örne in O grup annenin A grup bebe inde maternal anti-a IgG antikorlar bulunsa da bebe in zay f antijenik yap s nedeniyle bu sorun yaratmaz. Ancak bu bebek eriflkin A grup kanla transfüze edilirse anneden geçen anti-a antikorlar transfüze edilen eritrositleri y kar. Bu nedenledir ki, O grubu annenin A grubu bebe i O grubu kanla transfüze edilmelidir. Çünkü bebekte anneden gelen anti-a n n donör hücrelerini y kmas, donör plazmas ndaki anti-a n n bebek hücrelerini y kmas ndan daha fazla endifle vericidir. Bu nedenle pratikte kan merkezleri neonatal transfüzyonda kullan m için düflük anti-a ve anti- B içerikli grup O Rh(D) negatif kan donörleri bulundurmal d r. E er Rh (D) uygunsuzlu undan kaynaklanan bir YHH flüphesi varsa, bebe e verilecek kan, bebe in ABO grubundan ve Rh (D) negatif olmal d r. Anne plazmas nda klinik önemi olan bir baflka eritrosit antijenine karfl antikor saptand ve bebekte bu atipik antikor ile iliflkili hemoliz düflünülüyorsa, bebek bu antijen için negatif ve anne plazmas ile cross-match uyumlu kan ile transfüze edilmelidir. Damar yolundan verilecek di er s v lar Tam kan, eritrosit, trombosit suspansiyonlar n n transfüzyonunda, transfüzyon setinin doldurulmas veya y kanmas için baflka bir serum kullan lmamal d r. Özellikle, %5 dextroz solüsyonu gibi konsantre glukoz içeren solüs- 172
Transfüzyon lkeleri yonlar, kan torbas na veya infüzyon sistemine eklendi inde, eritrositlerde kümelenme, fliflme ve hemoliz oluflmaktad r. Laktatl ringer solusyonu kalsiyum içerdi inden antikoagulanl kan n p ht laflmas na neden olmaktad r. Bunun d - fl nda, eklenmesinin tehlikesiz oldu u kesin olarak gösterilmifl olmad sürece hiç bir ilaç ve infüzyon solusyonu kana veya infüzyon setine konulmamal d r. Kan n s t lmas So uk ve fazla miktarda kan n çok h zl transfüzyonu kardiyak arreste neden olabilmektedir. Bu nedenle flu durumlarda kan n s t lmas (35-38 C) önemlidir. a) masif transfüzyonda veya 30 dakikadan daha uzun süre 1ml/kg/dk üzerinde h zla uygulanacak transfüzyonda b) so uk aglutinin bulunan olgularda Bunun d fl nda, çok küçük prematüreler d fl nda yavafl h zda, rutin bir transfüzyondan önce kan n s t lmas gerekli de ildir. Transfüzyon süresince zaten oda s s na yaklaflacakt r. Kan Ürününü Güvenli i Son y llarda kan bankac l ve transfüzyon t bb hak etti i önemi kazanmaya bafllam fl; dünyada oldu u gibi ülkemizde de bu konuda çok büyük ad mlar at lm flt r. Ancak bütün titiz araflt rmalara ve ifllemlere ra men yine de transfüzyon ile oluflabilecek komplikasyonlar önemini yitirmemifltir. Bu komplikasyonlar n bir k sm iyi bir organizasyon ile önlenebilirse de, bir k sm günlük pratikte sorun olarak karfl m za ç kmaya devam etmektedir ve edecektir. Sorunlar n bafl nda, kan n bir fabrikasyon ürün olmay p sadece insandan elde edilebilmesi gelmektedir. Kan vericilerinin enfeksiyon hastal klar yönünden taranmas amac yla kullan lan yöntemler ne kadar geliflirse geliflsin kan almadan önce uygulanacak anketler ile vericilerin özenle ay klanmalar gereklidir. Geliflmifl ülkelerde gerekli incelemeler yap lsa da pencere dönemlerinde kan veren kifliler olmas nedeniyle örne in HIV 1 için 1/420.000, hepatit-b için 1/200.000, hepatit C için 1/80.000 oran nda yanl fl negatif sonuç al p hastal bulaflmas engellenemeyebilir. Bu amaçla her geçen gün yeni 173
Hilmi Apak Tablo II. Kan transfüzyonu ile bulaflabilecek enfeksiyonlar (Bu etkenlerin bir k sm patojen de ildir. Bir k sm n n da transfüzyon ile bulaflmalar kesinleflmemifltir) Virüsler Zarfl Retroviral ajanlar: HIV-1, HIV-2, HTLV I-II Herpes virus ailesi: CMV, HH-6, HHV-8, EBV Hepatit virüsü: HBV, HCV Zarfs z Hepatit virüsü: HAV Di er: Parvovirus B-19 Bakteriler G (+) S. epidermidis S. viridans S. aureus Enterokok Koagülaz (-) stafilokok Bacillus cereus G (-) Yersinia enterocolitica Pseudomonas fluorescence Salmonella enteritidis Citrobacter freundii Serratia marcescens Enterobacter cloacae E coli Koliformlar Flavobakterium spp Klebsiella pneumonia Protozoonlar Plasmodium spp Trypanosoma cruzi Babesia microti Toxoplazma gondii Leishmania donovani Ehrlichia chaffeensis Spiroketler Borellia burgdorferi Treponema pallidum Riketsialar Ricketisa ricketsii Prionlar Creutzfeld-Jacobs Hastal etkeni yöntemler günlük kullan ma kat lmaktad r. Kan ile bulaflabilecek enfeksiyonlar Tablo II te sunulmufltur. Genellikle kan bankalar nda donör taramalarda HIV, Hepatit B ve hepatit C ve sifilis aç s ndan inceleme yap lmaktad r. Bakteriler kan çeflitli yollarla kontamine ederler. En baflta uygun antisepsi sa lanmadan venöz girifl yapmak gelmektedir. Bu nedenle deride bulunan 174
Transfüzyon lkeleri bakteriler en s k etken olmaktad rlar. Ancak genellikle bu bakteriler önemli bir morbiditeye neden olmazlar. Difl çekimlerinden, endoskopik giriflimlerden hatta sak z çi nemekten sonra bile donörlerden al nan kanlarda bakteri kontaminasyonu bildirilmifltir. Son zamanlarda özellikle geliflmifl ülkelerde aileler çocuklar için transfüzyon gerekti inde kan bankas ndan herhangi bir vericiden al nm fl kan ürününü kullanmak yerine tan d klar ya da bildikleri vericileri tercih etmektedirler. Kan transfüzyonu Kan merkezinden al nan eritrosit süspansiyonu hastaya kullan lmadan önce grup ve tip uygunlu una bak lmal d r. Her klini in kendi transfüzyon yönergeleri olmal ve her transfüzyonda bu yönergeler uygulanmal d r. Kan bankas ndan al nan kan ürünü k sa sürede transfüzyon odas na ulaflt r lmal d r. yi bir organizasyonda kan ürününün çaprazlaflt r lmas ve transfüzyonun bitirilmesi aras nda geçen zaman en fazla 4-5 saat olmal d r. Trombosit transfüzyonu için kritik bir süre olmamakla beraber, normalde 30 dakikada transfüze edilir. Taze donmufl plazma, 370C su banyosunda 15-20 dakikada çözündürülür ve çözündükten sonra 2 saat içinde kullan lm fl olmal d r. Bütün hastalarda volüm yüklenmesine dikkat edilmeli ve gerekirse fürosemid uygulanmal d r. Kan transfüzyonlar s ras nda ç kabilecek reaksiyonlar bilmek belirtilerin erkenden tan nmas na yard m edecektir. Bu bilgi hayat kurtar c olabilir. Transfüzyon reaksiyonlar n n büyük ço unlu unun laboratuvarda yap lan hatalardan kaynakland unutulmamal d r. Transfüzyonda oluflabilecek komplikasyonlara ait belirtilerin bafll calar kafl nt ve k zar kl k, atefl, tansiyon yüksekli i, eklem/s rt a r s, bulant kusma ve koyu renkli idrar yapmas d r. Transfüzyon tedavisinde temel prensip hastan n hayat n kurtarmak olmal d r. Transfüzyon d fl nda bir tedavi yolu varsa ço unlukla o yol tercih edilmelidir. Kan merkezlerinin güvenli kan sa lanmas na hizmet eden tüm düzenlemeleri ve laboratuvarlar nda son teknolojiyi kullanmalar, transfüzyon hatalar n ve kimi kez ölümle sonuçlanabilecek transfüzyon reaksiyonlar n önlemeye yetmemektedir. 175
Hilmi Apak KAYNAKLAR 1. Lackritz EM, Saten GA, Aberle Grasse J, et al. Estimated risk of transmission of the human immunodeficiency virus by screened blood in the United states. N Eng J Med 1995;333:1721. 2. Dodd R. The risk of transfusion-transmitted infection. N Eng J Med 1992;327:419. 3. Manno CS. What is new in transfusion medicine? In: Buchanan GR.(ed). The Pediatric Clinics of North America. Philadelphia, W.B.Saunders, 1996, 43:3:pp.793-808. 4. Lubin DM. Universal RBC s. Transfusion 2000;40:1285-89. 5. Perez P, Salmi R, Follea G, et al. Determinants of transsfusion-associated bacterial contamination: results of the French BACTHEM case-control study. Tranbsfusion 2001;41:862-72. 6. McDonald CP, Lowe P, Roy A, et al. Evaluatioon of donor arm disinfection techniques. Vox sang 2001;80:135-41. 7. Hess JR, Rugg N, Knapp AD, et al. Successful storage of RBCs for 10 weeks in a new additive solution. Transfusion 2000;40:1012-6. 8. Hess JR, Rugg N, Knapp AD, et al. Successful storage of RBCs for 9 weeks in a new additive solution. Transfusion 2000;40:1007-11. 9. Laupacis A, Brown J Costello B et5al. Prevention of posttransfusion CMV in the era of universal leukoreduction:a consensus statement. Transfusion 2001;41:560-9. 10. Nightingale SD. Universal WBC reduction. Transfusion 2001;41:1306-9. 176