PEDİATRİK ÜST EKSTREMİTE KIRIKLARINA YAKLAŞIM DR.OSMAN GÖRKEM MURATOĞLU HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ

EPİDEMİYOLOJİ

KLAVİKULA Obstetrik travma, Omuz üzerine düşme, Direk travma, Açık el üzerine düşme.

KLAVİKULA İlk ossifiye olan, Ossifikasyonunu en geç tamamlayan, Yeni doğanda en çok kırılan, Üç kısımdan; medial orta distal

KLAVİKULA Medial kısım; Hassasiyet Ele gelen kitle Disfaji,distoni Serendipity of Rockwood gr. Ant-posterior deplasman Kapalı redüksiyon Posterior depl:açık redüksiyon±kvc±göğüs cerrahi

KLAVİKULA Şaft kısmı; Ele gelen kitle Ağrı SCM baş etkilenen tarafa deviye 8 bandaj/askı-birçok yöntem Cilt bütünlüğü bozulduğunda cerrahi Plak veya intrameduller fiksasyon

KLAVİKULA (17 Y, E, E.K.,MOTOSİKLET KAZASI)

KLAVİKULA Distal uç Ele gelen şişlik Abduksiyon güçlüğü Kalın periost(muzun kabuğundan sıyrılması) AK eklem pseudo çıkığı Cerrahi tedavi çok nadir

SKAPULA Yüksek enerjili travma, Eşlik eden; Toraks patolojileri Vasküler yaralanmalar Pleksus yaralanmaları Skapulotorasik ayrışma

Direk grafiler(ap-lat) Aksiller grafiler Stryker notch grafisi Skapula Y grafisi BT inceleme Anjiografi Göğüs cerrahi,kvc konsültasyonları Anatomik varyasyonlar(os akromiale) SKAPULA

SKAPULA Sınıflama anatomik lokalizasyona göre; Gövde, Glenoid, Akromiyon, Korakoid process. Bütün bu alt gruplar nadiren cerrahi gerektirir.

GLENOHUMERAL EKLEM ÇIKIKLARI Omuz çevresi kapsül vs. sert Travmada ilk etkilenen proks.humeral fizis

GLENOHUMERAL EKLEM ÇIKIKLARI Rowe ark. 500 hasta; <10 yaş:8 hasta 10-20 yaş:99 hasta Travmatik anterior Nörolojik posterior(göreceli int.rotator kuvveti) İstemli çıkıklar spontan redüksiyon,görece az ağrı Aksiller sinir muayenesi; duyu ± motor (deltoid/teres min.) Pleksus hasarları

HUMERUS PROKSİMAL UÇ Yenidoğan travması, Direk/indirekt travmalar, Yenidoğanda pseudoparalizi, Büyümenin %80 i proksimalden, Remodelizasyon güzel,

HUMERUS PROKSİMAL UÇ Ön arka grafiler, Aksiller yan grafi, Transtorasik yan grafi, Skapula Y grafisi, LH BT tetkiki, LH MRI inceleme

HUMERUS PROKSİMAL UÇ <5 yaş Salter-Harris 1, 5-11 yaş metafizyel kırıklar - hızlı büyümede görece zayıflık >11 yaş Salter-Harris 2 kırıklar - anterolateralde periost görece daha zayıf

HUMERUS PROKSİMAL UÇ Neer sınıflaması; Grade 1 < 5 mm, Grade 2 < şaft çapının 1/3 ü, Grade 3 şaft çapının 2/3 ü, Grade 4 > şaft çapının 2/3 ü.

HUMERUS PROKSİMAL UÇ YAŞ <7 yaş 8-11 yaş >12 yaş >75 >60 >45 KAPALI REDÜKSİYON BAŞARILI <7 YAŞ: < 70 8-11 YAŞ: <60 >12 YAŞ: <45 BAŞARISIZ AÇIK REDÜKSİYON İzole küçük tüberkül kırıklarında cerrahi tedavi önerilmektedir.

HUMERUS PROKSİMAL UÇ KR+k-teli KR+retrograd TEN AR Abdüksiyon+fleksiyon+dış rotasyon+longitudinal traksiyon, Başarısızsa;periost, kapsül veya biceps uzun başı araya girer, Küçük bir deltopektoral yaklaşım, 2 veya tercihen 3 k-teli deltoid adele insersiyosuna yakın distal fragmanın lateral korteksi.

HUMERUS ŞAFT KIRIKLARI 3 yaş altı - 12 yaş üstü, Çocuk istismarı(spiral kırık), Patolojik kırıklar, Üst 1/3,orta 1/3,alt 1/3, Spiral,kısa-uzun oblik,transvers, Deplasmanın yönü, Açık/kapalı kırık.

HUMERUS ŞAFT KIRIKLARI Kabul edilebilir deplasmanlar; <5 yaş : 70 ye kadar açılanma, %100 deplasman, 5-11 yaş : 40-70 açılanma, >11 yaş : 40 ye kadar açılanma, %50 yüzey teması. Geniş omuz eklem açıklığı iyi fonksiyonalite

HUMERUS ŞAFT KIRIKLARI Askı-bandaj U alçısı Hanging cast Koaptasyon ateli Traksiyon Yenidoğan kırıkları konservatif tedavisi sonrası iç rotasyon kontraktürü oluşabilir.

HUMERUS ŞAFT KIRIKLARI Açık kırıklar, Çoklu travma, Bilateral yaralanma, Arter yaralanması, Kompartman sendromu, Yetersiz kapalı redüksiyon, Aynı tarafta üst ekstremite yaralanması, Aynı tarafta üst ekstremite paralizisi.

HUMERUS ŞAFT KIRIKLARI (14 Y, K, R.N., KALKANEUS+TALUS+SAKRUM+PUBİK KOL+L1 VERTEBRA FR,SUICIDE)

HUMERUS ŞAFT KIRIKLARI KR+TEN, IMN, Eksternal fiksasyon, Plak/vida. Uzatılmış deltopektoral veya triceps split TEN uygulamasında posterior triceps split,sadece lateral epikondiler ve lateral-medial epikondiler yol tercih edilebilir.

HUMERUS ŞAFT KIRIKLARI Distal diafizer kırıklar; Periost ince, Distalden uzama daha az Remodelizasyon zayıf Varus malunion Önkol pron.-supin. kırık deplasmanı üzerinde direkt etkili KR+k-teli : kırık hattında çaprazlamadan göndermek zor

DİRSEK BÖLGESİ Distal humerus (suprakondiler>lat.kondil>med.kondil) Olekranon Radius başı ve boynu T tipi kırıklar Transfizyel kırıklar 5-10 yaş arası en sık

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Açık el üzerine düşme Direk dirsek üzerine travma Dirsekte rom kısıtlılığı (öz. ekst.) Şişlik Ekimoz Antekübital alanda gamzeleşme Deformite

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI (15 Y, E, F.S., basit düşme)

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Direk AP ve lateral grafiler, Jones görüntüsü, İnternal-eksternal oblik grafiler. MRI inceleme.

radial sinir median sinir SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Fleksiyon tipi kırıklarda:ulnar sinir. Brakial arter yaralanması Distal nabızlar, kapiller dolum önemli, Arteriografi zaman kaybettirici. posteromedial depl. posterolateral depl. brakialis kası koruyucu

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI (4 Y, E, M.O., BASİT DÜŞME)

Baumann açısı, SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Medial epikondiler fizyel açı, Lateral kapitellar açı, Anterior humeral line, Anterior koronoid line, Fat-pad ler.

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI GARTLAND SINIFLAMASI Ekstansiyon tipi:%95 Tip1:belirgin deplasman yok. Tip2:posterior korteks sağlam. Tip3:anterior-posterior korteks devamlılığı yok. Tip4:anterior-posterior instabilite Medial kolonda impaksiyon:varus deformitesi! Fleksiyon tipi %5

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Tip1 : konservatif Tip2 : konservatif ± cerrahi Tip3 : cerrahi Medial impaksiyon :varusu düzelt

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Long.traksiyon Medial lateral deplasmanın düzeltilmesi Olekranondan öne baş parmakla itme Dirseğe fleksiyon Posteromedial yaralanmalarda: ön kola pronasyon Posterolateral yaralanmalarda: ön kola supinasyon Başarılı olunamazsa milking, joystick gibi manevralar.

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Lateral 2 k-teli, lateral 3 k-teli çapraz k-teli konfigürasyonları tercih edilebilir. Kırık aralığından maksimum uzaklıkta, K telleri lateral ve medial korteksleri iyi tutmalı, Lateral grafide teller hafifçe önden arkaya seyirli olmalı, Teller kırık aralığı üzerinde çaprazlamamalı, Kırığın stabilitesine skopi kontrolünde bakılmalı.

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Açık redüksiyon; Anterior: Antekübital bölgede transvers insizyon,damar sinir yaralanmaları için ideal, Medial:Fleksiyon tipi kırıklarda ulnar sinir net ortaya konulabilir, Lateral:Nispeten daha güvenli, Posterior:kondillerin posteriora deplase olduğu kırıklarda tercih edilebilir.

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Fleksiyon tipi kırıklar; Nadir, Direk travma, Ulnar sinir arazı, Genellikle açık redüksiyon

SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI (8, Y, E,G.B., BASİT DÜŞME)

FİZİS KIRIKLARI Lateral kondiler fizyel yaralanmalar, Medial kondiler fizyel yaralanmalar, Kapitellum kırıkları, Medial epikondiler apofizyel yaralanmalar, Lateral epikondiler apofizyel yaralanmalar, Tüm distal humerus fizini içine alan yaralanmalar.

LATERAL KONDİL KIRIKLARI Açık el üzerine düşme-direk travma Pull off-push off mekanizmaları AP/LAT/internal obl. gr. MRI inceleme.

LATERAL KONDİL KIRIKLARI Milch sınıflaması jakob sınıflaması

LATERAL KONDİL KIRIKLARI Konservatif KR+k-teli ile os AR+k-teli ile os Tip 1 kırıklar Tip 2 kırıklar(per-op varus stress gr) Tip 3 kırıklar Cerrahi esnasında posterior yapıları fazla sıyırmamak gerekir.

LATERAL KONDİL KIRIKLARI (5 Y.,E.,E.K.,BASİT DÜŞME)

LATERAL KONDİL KIRIKLARI Komplikasyonlar; Geç kaynama,kaynamama, Kubitus varus(saf varus,rotasyon yok), Kubitus valgus, Lateral spur oluşumu, Balık kuyruğu deformitesi, Geç ulnar sinir paralizisi, Osteonekroz.

KAPİTELLUM KIRIKLARI 12 yaş üzeri çocuklarda görülürler, Ön eklem yüzünün radius başı tarafından deplasmanı, Açık redüksiyon, Fragmanın rezeksiyonu, Fragmanın başsız kanüle vida ile osteosentezi.

KAPİTELLUM KIRIKLARI (15 Y, K, M.Ö., BASİT DÜŞME)

TRANSFİZYEL KIRIKLAR 6 yaş öncesi çocuklar, Gen. Ekstansiyon tipi, Çocuk istismarı, Dirsekte şişlik, Nörolojik defisit beklenmez, Evreleme lateral kondilin kemikleşmesine göre.

TRANSFİZYEL KIRIKLAR Posteromedial deplasman, Xray:çıkık(posterolateral deplasman beklenir), Distal metafizin dış hattı düzgündür, KR±AR k-teli ile os

MEDİAL EPİKONDİL KIRIKLARI 10-12 yaş arası, Direk travma-avulsiyon(valgus), Dirsek çıkığı ilişkisi(ulnar kollateral avuls.), Anatomik olarak posteromedial yerleşim, Ekstansiyon kısıtlılığı.

MEDİAL EPİKONDİL KIRIKLARI AP/LAT grafiler, Tam olmayan grafilerde yanlış tanı, Eklem içerisine inkanserasyon, Yer çekimi-valgus stress test, Ulnar sinir muayenesi.

MEDİAL EPİKONDİL KIRIKLARI İnkanserasyon mutlak cerrahi end, Ulnar sinir yaralanması-göreceli end, Yüksek spor beklentisi-göreceli end, 5 mm altı konservatif tedavi edilebilir. En sık komplk.eklem sertliği, Kapalı redüksiyon: önkol supinasyon - el bilek+parmak dorsofleksiyondirseğe valgus.

MEDİAL EPİKONDİL KIRIKLARI (15 Y, E, E.C.S.,BASİT DÜŞME)

PROKSİMAL RADİUS KIRIKLARI Fizis ya da boyun kırıkları. Boyun kırıklarında fat pad sign neg. Pron.-supin. etkilenir. Radio-capitellar xray.

PROKSİMAL RADİUS KIRIKLARI Grup 1 : Radius başının primer deplasmanı A.Valgus kırıkları; i. Tip A:SH 1-2 ii. Tip B:SH 4 iii. Tip C:metafizer B.Dirsek çıkığı ile ilişkili; i. Tip D:redüksiyon yaralanması ii. Tip E:çıkık yarlanmaları Grup 2:Radius boynunun primer deplasmanı i. Açısal yaralanmalar(monteggia tip 3 varyantı) ii. Torsiyonel yaralanmalar Grup 3:stres yaralanmaları i. Radius başının osteokondritis disekansı ii. Boyunda açılanma ile birlikte fizis yaralanması

PROKSİMAL RADİUS KIRIKLARI İmmobilizasyon : < 30 açılanma, Kapalı redüksiyon : 30-60 denenebilir, Perkütan / intramedüler, Açık red. : baş tamamen deplase, KR mümkün değil, pron-supin < 60 İsraeli tk. Patterson tk. Metaizeau tk.

ÖNKOL KIRIKLARI 10 yıl öncesine göre ; Sıklığı 2 kat Cerrahi 7 kat Bohler:long traks+def.arttır+redükte et(1956) Charnley:red.sonrası sirküler alçı(1950s) Blount:çocuklarda cerrahi gereksiz,bayonet apposition accept.(1967)

ÖNKOL KIRIKLARI MEDIAN ULNAR RADIAL NÖRPRAKSİ ŞEKLİNDEDİR, GENELLİKLE SORUNSUZ DÜZELME BEKLENİR.

ÖNKOL KIRIKLARI Proks 1/3 kırıkları; Biceps ve supinator adeleler alanıdır.

ÖNKOL KIRIKLARI Proks 1/3 kırıkları; Biceps ve supinator adeleler alanıdır. Orta 1/3 kırıkları; Pronator teres adelesi alanıdır.

ÖNKOL KIRIKLARI Proks 1/3 kırıkları; Biceps ve supinator adeleler alanıdır. Orta 1/3 kırıkları; Pronator teres adelesi alanıdır. Distal 1/3 kırıkları; Pronator quadratus adelesi alanıdır.

ÖNKOL KIRIKLARI Proks 1/3 kırıkları; Biceps ve supinator adeleler alanıdır. Orta 1/3 kırıkları; Pronator teres adelesi alanıdır. Distal 1/3 kırıkları; Pronator quadratus adelesi alanıdır. Rotasyonel oryantasyon;bicipital tuberosite ile radial styloid 180 derece oryantasyonu

ÖNKOL KIRIKLARI Kapalı redüksiyon ana prensip 3 nokta prensibine uygun, İnterosseöz molding, Dirsek üstü seviyede, Dirseği iyi saran, Distalde mcp eklemlere iyi oturmuş, Uygun rotasyonda(prox:supin,orta:nötral,distal:pron.). 1 cm den az kısalık olması şartıyla %100 translasyon kabul edilebilir.

ÖNKOL KIRIKLARI Proksimal 1/3 kırıklarda 5-10 derece üzeri, Orta 1/3 kırıklarda 10-15 derece üzeri, Distal 1/3 kırıklarda 15-20 derece üzeri kırıklar, 12-13 yaş üzeri herhangi bir açılanması olan kırık, Açık kırıklar, Pozisyon kaybı yaşanan kırıklar, Kompartman sendromu, Yüzen dirsek.

ÖNKOL KIRIKLARI Cerrahi yaklaşımlar; Anterior-Henry yaklaşımı, Posterior-Thompson yaklaşımı, Ulnaya direk medial yaklaşım. Kompartman için McConel insizyonu. Sinositoz riskini en aza indirmek için çift kemik kırıklarında ayrı insizyonlar tercih edilmelidir.

ÖNKOL KIRIKLARI IM uygulamalarda; Radius a distalden Epifiz giriş 1. dorsal kompartman+radial yüzeyel sinir, Metafiz giriş 2-3 dorsal komp.arası/3-4 dorsal komp.arası, Ulna ya proksimalden Apofiz giriş kolay ama bursit fazla, Anconeus giriş apofiz hasarı yok,bursit az, Distal metafiz giriş ECU ve FCU arası.

ÖNKOL KIRIKLARI (8 Y, E, U.A., BİSİKLETTEN DÜŞME)

ÖNKOL KIRIKLARI (6 Y., E, B.K.Y., BASİT DÜŞME))

ÖNKOL KIRIKLARI Komplikasyonlar; Redisplacement/malalignment, Hareket kısıtlılığı öz.le pronasyon, Refraktür cerrahi/alçı-atel?, Malunion erken cerrahi/geç cerrahi, Gecikmiş kaynama kaynamama nadir, Sinositoz, Enfeksiyon.

ÖNKOL KIRIKLARI (12 Y, E, R.Ç., BASİT DÜŞME)

ÖNKOL KIRIKLARI Tek kemik kırıklarında distal ve proksimal radioulnar eklem iyi değerlendirilmelidir.

MONTEGGİA KIRIKLI ÇIKIKLARI Radius tüm görüntülemelerde kapitellumla iyi bir dizilimde olmalı, BADO sınıflaması; Tip 1:ulna cisim kırığı+radius başı öne çıkığı-çocukta en sık

MONTEGGİA KIRIKLI ÇIKIKLARI Radius tüm görüntülemelerde kapitellumla iyi bir dizilimde olmalı, BADO sınıflaması; Tip 1:ulna cisim kırığı+radius başı öne çıkığı-çocukta en sık Tip 2:ulna diafiz/metafiz+radius başı posterior çıkığı-erişkin

MONTEGGİA KIRIKLI ÇIKIKLARI Radius tüm görüntülemelerde kapitellumla iyi bir dizilimde olmalı, BADO sınıflaması; Tip 1:ulna cisim kırığı+radius başı öne çıkığı-çocukta en sık Tip 2:ulna diafiz/metafiz+radius başı posterior çıkığı-erişkin Tip 3:ulna metafiz kırığı+radius başı lateral çıkığı

MONTEGGİA KIRIKLI ÇIKIKLARI Radius tüm görüntülemelerde kapitellumla iyi bir dizilimde olmalı, BADO sınıflaması; Tip 1:ulna cisim kırığı+radius başı öne çıkığı Tip 2:ulna diafiz/metafiz+radius başı posterior çıkığı Tip 3:ulna metafiz kırığı+radius başı lateral çıkığı Tip 4:Radius+ulna kırığı+radius başı anterior çıkığı

MONTEGGİA KIRIKLI ÇIKIKLARI Monteggia eş değerleri, Plastik deformasyon,yeşil ağaç kırıkları için KR, Transvers ve kısa oblik kırıklar için IM fiksasyon, Uzun oblik ve parçalı kırıklar için plak-vida.

EL BİLEK KIRIKLARI RDUK en sık görülen pediatrik kırık, 11-13 yaş arası metafizer, Erkeklerde sık, inkomlet; Torus(aksiyel), Yeşil ağaç(açılanma), Komplet; Çift kortekste kırık

EL BİLEK KIRIKLARI Epifiz yaralanmaları SH e göre, En sık tip 2 görülür, KR + uzun/kısa kol alçılama altın standart, Redükte olmuyorsa periost/pron.quad., Median sinir bulgusu,volar yumuşak doku şişliğinde cerrahi, 7/10 gün sonra red.yapmamak gerekir.

EL BİLEK KIRIKLARI Kapalı redüksiyon başarılı başarısız alçılama(uzun/kısa kol) perkütan pin açık(volar/dorsal)

EL BİLEK KIRIKLARI Alçılama tekniği; 3 nokta prensibi, Kısa kol ± uzun kol, Pron,supin,notral?, Baştan itibaren dirsek 90 derecede, Volar fleksiyon+ulnar deviasyon, Tip 1 açık kırıklara özen gösterilmeli, Volardeki yumuşak doku önemli.

EL BİLEK KIRIKLARI Pozisyon kaybına neden olan faktörler; Uygun olmayan alçılama, Tamamen deplase olmuş kırıklar, Aynı seviyedeki ulna+radius metafiz kırıkları, İzole oblik (20 dereceden fazla) Radius kırıkları,

EL BİLEK KIRIKLARI Yaş/deplasman Volar-dorsal Radial-ulnar 4-9 yaş 15-20 15 9-11 yaş 15 5 11-13 yaş 10 0 13 yaş üstü 5 0

EL BİLEK KIRIKLARI (6 Y, E, K.G., BASİT DÜŞME)

GALEAZZİ KIRIKLI ÇIKIKLARI Radius kırığı+drue/ulnar distal fizyel yaralanma, Radial açılanmaya göre ulna dorsal/volar deplase, Çocuklarda KR+alçılama, Ergenlerde internal tespit, %55 oranda büyüme durması.

TEŞEKKÜR EDERİM