SLE Tedavisine Nefrolog Gözü ile Bakış Dr. Kamil DİLEK
Sunum Planı SLE de Renal Tutulum Sıklık Klinik Özellikleri Hasta Yaşam Süresine Etkisi Lupus Nefriti Tedavi Yaklaşımı Tedaviye Direnç Yeni Tedavi Arayışları
SLE de RenaI Tutulum Proteinuri (en sık görülür) Anormal idrar sediment bulguları Serum kreatinin Sessiz lupus nefriti Renal tutulum: Tanı anında: %40-70 5 yıllık takipte: %7-90 U.Ü.T.F. Renal tutulum 182/60 %30
SLE de Sistem Tutulumuna Göre 5 Yıllık Tahmini Yaşam Süresi (%) Total seriler Diskoid lezyon Muskulo-Artikuler Malar rash Pulmoner Kardiak Neuropsikiyatrik Renal 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Estes and Christian Medicine 1971; 50: 85-95
Lupus Nefritinin Hasta ve Renal Yaşam Sürelerine Etkisi Lupus Nefritinde 5 yıllık hasta yaşam süresi: 1950 yılında % 0 1990 yılında %83-92 10 yıllık hasta yaşam süresi: 1990 yılında %74-84 1990 yılında 10 yıllık renal prognoz %80
SLE de Ölüm Sebepleri Avrupa Lupus Projesi 1000 Olgunun 1990-2000 Yılları Arasında Takibi İnfeksiyonlar %25 Tromboz %25 Sebebi belirlenemeyen %20 Renal tutulum %9 Malignite %6 Cervera. R Avrupa Lupus Projesi, Auto İmmunity, 2006: 2;185-186
SLE Nefritinde Kötü Prognoz İşaretleri %50 den fazla kresent varlığı Yüksek kronisite indeksi Serum kreatinin yüksekliği Nefrotik sendrom Anemi Serum antifosfolipid antikorlarının varlığı Anti dsdna antikor yüksekliği Kalıcı hipokomplementemi Lokopeni trombositopeni Appel GB. Am J Med. 1987: 33: 877, Steinberg AD. Kidney Int. 1986:84:922 Contreas G. Lupus. 2005:14:890
SLE Nefritinde Kötü Prognoz İşaretleri Erkek cins Zenci ırk Hipertansiyon 24 yaştan önce başlangıç İmmunsupresif tedaviye geç başlama Renal alevlenmeler Appel GB. Am J Med. 1987: 33: 877, Steinberg AD. Kidney Int. 1986:84:922 Contreas G. Lupus. 2005:14:890
Renal Alevlenmeler Nefritik renal alevlenmelere renal fonksiyon azalması eşlik eder Nefritik Alevlenme: Nefritik sedimentle birlikte kreatininde bazale göre en az %30 hızlı artış Proteinürik Alevlenme: Proteinuride artış, en az 2 g/gün Grande JP Lupus. 1999: 7, 604 Korbet SM Am J Kidney Dis. 2000: 35, 904 Illei GG Ann Int Med. 2001: 135, 248 Mosca M et al Kidney Int. 2002: 64, 1502 Mok CC et al. Arthritis Rheumatism. 2004: 50, 2559
1 Lupus Nefritinde Alevlenmelerin Renal Prognoza Etkisi 0.8 Proteinürik alevlenme 0.6 P=0.00001 0.4 0.2 Nefritik alevlenme 0 0 5 10 15 20 25 30 Yıllar S.kreatininin iki katına çıkmasının kalıcı olma ihtimali Moroni G et al. Kidney Int 1996
Renal Hastalığın Klinik Remisyonu Uzun Dönemde İyi Renal Prognoza Eşlik Eder Lupus Nephritis Collaborative Study Group 10 yıllık Remisyon grubu Remisyonsuz grub Hasta surveyi Renal survey 95% 94% 60% 31% Drenkard C et al. Medicine. 1996: 75, 88 Loannidis JPA et al. Kidney Int. 2000: 57, 258 Mok CC et al. Arthritis Rheum. 2002: 46, 1003 Korbet SM. Am J Kidney Dis 2000:3515:p04-14
Tedavinin Yan Etkileri (NIH Çalışması) MP SİKL MP-SİKL Amenore 10% 52% 57% Serv.displ. 0% 11% 7% AVN 22% 11% 18% H.Zoster 4% 15% 21% İnfeksiyonlar 7% 26% 32% Ölüm 0% 7% 4% Gourley MF, et al. Ann. Med. 125:549, 1996
Lupus Nefritinin Hasta Maliyetine Etkisi Economic Outcomes in Patients Diagnosed With Systemic Lupus Erythematosus With Versus Without Nephritis: Results From an Analysis of Data From a US Claims Database Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 11, 2009
Lupus Nefritinde Tedavide Ana Hedefler Tedavide gecikmemek Tam remisyon sağlamak Alevlenmeleri engellemek Tedavi komplikasyonlarından kaçınmak
2002 ISN/RPS Konsensus Konferansına Göre Lupus Nefriti Sınıflaması Klas I Minimal mesangial lupus glomerulonefriti Klas II Mesangial proliferatif LGN Klas III Fokal PLGN (tutulum <50% glomerul)(a,c,mix) Klas IV Diffuz PLGN (tutulum 50% glomerul, IV-S and IV-G diye ayrılır) (A,C,Mix) Klas V Membranöz LGN Klas VI İlerlemiş sklerotik LGN (>90% sklerotik glomerul)
Mesangial Lupus Nefriti (Klas I-Klas II) Renal prognoz çok iyidir Spesifik tedavi gerekmez
Membranöz Lupus Nefriti Renal prognoz değişkendir Klas III, Klas IV le birlikte ise kötüdür Spontan remisyonlar olabilir Optimal tedavi bilinmemektedir
Membranöz Lupus Nefritinde Tedavi Endikasyonları Şiddetli semptomatik nefrotik sendrom Serum kreatinininde yükselme Renal biyopside birlikte fokal veya diffüz proliferatif değişikliklerin varlığı
Membranöz Lupus Nefritinde Kontrollü Çalışma (NIH: n:41 - Bir Yıl) Günaşırı prednisolon Pulse Sikl. İle kombinasyon CsA ile kombinasyon Remisyon 13% 43% Kalıcı NS 60% 19% CsA ile Sikl.e kıyasla relaps eğilimi daha fazla idi. Balow J.E. Semin Nephrol 2003: 23 (4): 386-91
Membranöz Lupus Nefritinde Kontrollü Çalışma (Ponticelli grup, 19 hasta, 114 ay) Prednisolon (n=8) Renal alevlenme 88% Tam-Kısmi remisyon 38% MP ve klorombusil (n=11) Dönüşümlü aylık tedavi 10% 90% Moroni G. Am J Kidney Dis. 1998, 31;681
Membranöz Lupus Nefritinde Kontrolsüz Çalışma (38 Çinli Hasta) Prednisolon + AZA bir yıl süreli Takip: 90 ay Tam remisyon 67% Kısmi remisyon 22% Relaps 19% Mok CC. Am J Kidney Dis. 2004:43 (2): 269-76
Membranöz Lupus Nefriti Tedavisi Cumulative probability of remission of proteinuria in patients with membranous lupus treated with cyclosporine (CSA), intravenous cyclophosphamide (IVCY), or prednisone (Pred) Reproduced with permission from: Austin, HA, Illei, GG, Braun, MJ, Balow, JE. Randomized, controlled trial of prednisone, cyclophosphamide, and cyclosporine in lupus membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2009; 20:901. Copyright 2009 American Society of Nephrology.
S D B Y Gelişme Olasılığı Son Dönem Böbrek Yetmezliği Gelişme Olasılığı: Comparison Among Lupus Nephritis Treatment Regimens (NIH Çalışması) Aylar CYC=cyclophosphamide; AZA=azathioprine. Steinberg AD, Steinberg SC. Arthitis Rheum. 1991;34:945-950.
NIH Protokolü Pulse Siklofosfamid Tedavisi Siklofosfamid başlangıç dozu 750 mg/m 2 iv Aylık tekrarlanan Siklo. dozları 6 ay (7 pulse) Remisyondan sonra 1 yıl süreyle 3 ayda bir tekrar
Lupus Nefritinde Metilprednisolon ve Siklofosfamidin Yalnız veya Kombine Kullanımı (NIH Çalışması) Randomize Kontrollü Çalışma n: 85 Tedavi Remisyon Relaps IV Sikl x 6 ay + 3 ayda bir 62% 7% Metilpred 1 g/m 2 /ay x 1yıl 29% 36% Kombine Tedavi 85% 0% Gourley MF, et al. Ann Int Med. 125:549, 1996
Klas IV Lupus Nefritinde Uzun Süreli Takip 11 yıl Illei GG, et al. Ann Intern Med. 2001;135:248-257
Hastalar (%) Klas IV Lupus Nefritinde Uzun Süreli Takip 11 yıl (NIH Çalışması) 50 40 30 20 10 Diyaliz SCr x 2 SCr %50 Artışı 0 MP (n=24*) SİKL (n=21) MP + SİKL (n=20) *24 hastanın 14 ü çalışma tamamlandıktan sonra SİKL almıştı Illei GG, et al. Ann Intern Med. 2001;135:248-257
Euro-Lupus Nefriti Çalışması MP pulse i.v. 750 mg 0.1 ve 2. günlerde SİKL 500 mg/m 2 Her ay 250 mg artış Max doz 1500 mg x 6 ay Sonrasında 2 kez 3 ayda bir (40 hasta) YD SİKL 500 mg fix doz Onbeşgünde bir x 6 kez (38 hasta) DD Prednison 0.5 mg/kg 2 haftada bir 2.5 mg azaltılarak 5-7.5 mg/gün 30 ay SİKL kürlerinden sonra Azathioprine 2 mg/kg Houssiau et al. Arthritis Rheum 2002;46:2121-31
Serum Kreatinin (mg/dl) 24-saat Proteinuri (g) Euro Lupus -Renal Bulgular 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 YD DD 1.4 1.3 1.2 1.1 YD DD 1.5 1.0 1.0 0.9 0.5 0.8 0 0 0 3 6 12 0 3 6 12 Aylar Aylar P<0.005 tekrarlanan ölçüm analizleri için (ANOVA) P>0.05 gruplar arası karşılaştırma için Houssiau et al. Arthritis Rheum, 2002
Renal alevlenmesiz dönem (%) Euro Lupus -Renal Alevlenmeler 100 80 60 YD DD 40 20 0 0 12 24 36 48 60 Takip (aylar) Houssiau et al. Arthritis Rheum, 2002
Ciddi infeksiyonsuz dönem (%) Euro Lupus Ciddi İnfeksiyon 100 90 80 70 60 DD YD 50 0 YD DD 0 12 24 36 48 60 Takip (aylar) Houssiau et al. Arthritis Rheum, 2002
Dutch RKÇ SLE-Nefriti Tedavisi 1995-2001 Dutch Working Party on SLE SİKL 750 mg/m 2 6 x aylık 6 x üç ayda bir Prednison 1 mg/kg Aylık azaltma ile 6 ayda 10 mg Azatiopurin 2 mg/kg Metilprednisolon 1 g i.v. Pulse 0-1-2,14-15-16 ve 42-43- 44. günler Prednisolon 20 mg/gün 5 ay, sonrasında azaltılarak 10 mg/gün 50 hasta 37 hasta 24. aydan sonra Azatiopurin 2 mg/kg + prednison 10 mg
Dutch RKÇ-Proliferatif Lupus Nefriti Tedavisi: 5.7 Yıllık Sonuç Guruplar arasıda aşağıdakiler için fark yoktu Tam ve kısmi remisyon Kreatinin ve proteinuri Over fonksiyonu Son dönem böbrek yetmezliği gelişmesi Ölüm Relapslar AZA grubunda daha sıktı (RR.8.8) İnfeksiyonlar, özellikle Herpes Z. AZA grubunda daha sıktı Grootscholten C.Kidney Int.2006.70(4) 732-42
Şiddetli Lupus Nefritinin İnduksiyon Tedavisinde IV Siklofosfamid ve MMF 140 hasta kliniklerine göre randomize (69 Sikl,71 MMF) edilmiş. (Çoğu Klas IV, III, veya Miks III+V ve IV+V) Primer Sonuç: Tam remisyon (24 haftada) (Normal idrar sedimenti, kreatinin ve proteinuri Ø) Sekonder Sonuç: Kısmi remisyon( 50% iyileşme) Ginzler E, Appel G. N. Eng. J. Med. Nov. 2005
Cevap Yüzdesi Remisyon Oranı: MMF ve IV Sikl Intent-to-Treat Analysis 60 50 40 30 20 10 0 P=0.005 16/71 16/71 4/69 P=NS 21/71 17/69 21/71 P=0.009 37/71 21/69 37/71 Tam Remisyon Kısmi Remisyon Tam+Kısmi Remisyon MMF IV Sikl
Çalışmanın Geç Sonuçları MMF IV Sikl Renal Alevlenme 8 8 Renal Yetmezlik 4 7 Ölüm 4 8 p = NS Ort.takip 37 ay McCune WC.NEJM 2005.353:2282
MMF in DPLN de Etkinliği Kontrollü randomize DPLN Çalışması 21 hst Rx Pred + MMF x 12 ay 21 hst Rx Pred + PO Sikl x 6 ay sonra AZA x 6 ay Chan et al. NEJM 343: 1156, 2000
MMF ve Oral SİKL in 42 Diffuz Proliferatif Lupus Nefritli Hastada Etkinliği Tam remisyon Kısmi remisyon 14% 14% 81% 76% Grup 1: MMF (2 g x 6 ay, sonra 1 g) + prednison (0.8 mg/kg) Relaps Infeksiyon 15% 11% 19% 33% 0 20 40 60 80 100 Grup 2: CYCL (2.5 mg/kg/g x 6 ay) sonra AZA (1.5 mg/kg/g) + prednison Hasta (%) Chan TM et al. New Engl J Med. 2000;343:1156-1162
Lupus Nefriti İnduksiyon Tedavisinde MMF (Meta-Analiz n=268) MMF Sikl. ile karşılaştırılmış RR. Remisyon oluşturmama için = 0.70 RR. Ölüm veya SDBY için = 0.44 MMF ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda induksiyon tedavisinde ilk seçenek olarak düşünülebilir Watsh M. Clin J Am Soc Nephrol. 2007:2 (5): 968-75
Lupus Nefriti İnduksiyon ve İdame Tedavisinde MMF Mycophenolate mofetil in induction and maintenance therapy of severe lupus nephritis: a meta-analysis of randomized controlled trials Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1933 1942
Lupus Nefriti İnduksiyon ve İdame Tedavisinde MMF Mycophenolate mofetil in induction and maintenance therapy of severe lupus nephritis: a meta-analysis of randomized controlled trials Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1933 1942
Lupus Nefriti İnduksiyon ve İdame Tedavisinde MMF Mycophenolate mofetil in induction and maintenance therapy of severe lupus nephritis: a meta-analysis of randomized controlled trials Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1933 1942
Oral veya IV Siklofosfamid 212 hasta yarısı oral Sikl. (16 gm) yarısı iv Sikl. (9 gm) Renal hastalığın kronisite-aktivite bulguları guruplarda benzerdi Tedaviye cevap kümülatif dozla ilişkili ancak verilme yolu ile ilişkisiz bulunmuştur Mok CC. Am J Med. 2006:119 (4): 355-25-33
Senkronize Plasmaferezis ve IV Siklofosfamid Randomize kontrollü çalışmalar IV Siklofosfamidle eşzamanlı plasmaferez tedavisinin 86 Lupus Nefritli hastada tedavi sonuçlarını değiştirmediği göstermiştir Lewis et al: NEJM 326: 1373-1379, 1992
İDAME TEDAVİSİ
İnduksiyon tedavisi İdame (Randomize) Proliferatif Lupus Nefriti için İdame Tedavisi 7 ay iv Siklofosfamid pulse + prednison Siklofosfamid pulse her 3 ayda bir (20 hst) Azatiopurin 0.5-4 mg/kg/gün Mikofenolat mofetil 0.5-3 g/gün (19 hst) (20 hst) Contreras et al. N Engl J Med 350:971,2004
Kümülatif olasılık Klinik Olaysız (Ölüm veya KBY) 1.00 0.75 0.50 p = 0.049, MMF vs IVCY p = 0.009, AZA vs IVCY p = 0.503, MMF vs AZA 0.25 0.00 19 19 15 10 9 4 2 AZA 20 19 12 6 3 2 1 IVCY 20 20 14 11 6 2 2 MMF 0 12 24 36 48 60 72 Zaman (aylar)
İtalyan SLE Nefriti Çalışması Induksiyon fazı (2-3 ay) Pulse MP 0.5-1 g x 3 gün Prednison 1-0.5 mg/kg/gün Siklofosfamid 1-2 mg/kg/d Randomizasyon CsA 3 mg/kg 36 hasta Prednison 0.5-0 mg/kg AZA 1.5 mg/kg 33 hasta
İtalyan SLE Nefriti Çalışması Primer sonuç olan lupus alevlenme sıklığı CsA ve AZA gruplarında benzerdi Gruplar arasında CrCl deki değişimler açısından fark yoktu Ölüm veya SDBY e ilerleme yoktu Moroni G. Clin J Am Soc Nephrol 2006:1.925
Nonimmunolojik Tedavi Agresif antihipertansif ve antiproteinurik tedavi ACEI/ARB ile (BP<130/80) Statinlerle agresif anti-lipid tedavisi? (LDL <100 mg/dl) Hidroksi klorakin?
ACE İnhibitörlerinin Lupus Nefritine Etkisi Angiotensin-converting enzyme inhibitors delay the occurrence of renal involvement and are associated with a decreased risk of disease activity in patients with systemic lupus erythematosus results from LUMINA (LIX): a multiethnic US cohort Rheumatology 2008;47:1093 1096
Antimalaryal Tedavinin Lupus Nefritine Etkisi Previous antimalarial therapy in patients diagnosed with lupus nephritis: Influence on outcomes and survival Lupus (2008) 17, 281 288
Antimalaryal Tedavinin Lupus Nefritine Etkisi Protective Effect of Hydroxychloroquine on Renal Damage in Patients with Lupus Nephritis: Data from LUMINA, a Multiethnic U.S. Cohort Arthritis Rheum. 2009 June 15; 61(6): 830 839
Antimalaryal Tedavinin Lupus Nefritine Etkisi Protective Effect of Hydroxychloroquine on Renal Damage in Patients with Lupus Nephritis: Data from LUMINA, a MultiethnicU.S. Cohort Arthritis Rheum. 2009 June 15; 61(6): 830 839
Proliferatif Lupus Nefritinde Tedavide Ana Hedefler Hafif aktivite Orta aktivite Şiddetli aktivite Nekrotizan lezyon Ø Nekrotizan lezyon Ø Nekrotizan lezyon + Kresent Ø Kresent %30 Kresent %30 CrCl >90 ml/dk CrCl 60-90 ml/dk CrCl <60 ml/dk Proteinüri <2 gr/gün Proteinüri 2-4 gr/gün Proteinüri >4 gr/gün Aktif idrar sedimenti Aktif idrar sedimenti Aktif idrar sedimenti Tedavi Pred. 0.5 mg/kg AZA Metil Pred. 0.5 grx3 Prednisolon 0.5 mg/kg MMF veya AZA Metil Pred. 1 grx3 Pred. 1 mg/kg Oral veya İV CyP
Tedaviye Dirençli Lupus Nefritine Yaklaşım Daha agresif siklofosfamid rejimleri MMF Kalsinörin inhibitörleri CyA Takrolimus Leflunamid İntravenöz immunglobulin İmmunadsorban tedavi B hücre hedefli yaklaşımlar Nükleozid anologları Rituximab Epratuzumab Belimumab TNF-alfa blokerleri
Konvansiyonal Tedaviye Dirençli LN li Hastalarda Rituximabın Klinik ve İmmunolojik Etkileri 22 aktif Lupus Nefritli hasta (Klas III ve IV) Rituximab (1 ve 15 günlerde 0.5-1.0 g) konvansiyonel tedaviye eklendi Hastalık aktivitesi (mex-sledai index) p < 0.05 Proteinuri (p < 0.05) Hastaların çoğunda KrKl iyileşme 5 hasta tam, 7 hasta kısmi remisyon göstermiş Vigna-Perez M. Arthritis Res. Then. 2006: 5 (8): p: 83
Efficacy and Safety of Rituximab in Subjects with Active Proliferative Lupus Nephritis (LN): Results From the Randomized, Double-Blind Phase III LUNAR Study, 2009 Proliferatif Lupus Nefritinde Rituximabın Etkinliği Randomize Kontrollü Çalışma Table: Efficacy EPS and Safety PLA (N=72) N (%) RTX (N=72) N (%) p-value* Primary CRR PRR 22 (30.6) 11 (15.3) 19 (26.4) 22 (30.6) 0.55 Key Secondary Pts with BL UPCR>3 to UPCR<1 53.7 47.4 0.51 % change from BL in anti-dsdna 50 69 <0.01 Mean Change from BL in C3 (mg/dl) 25.9 37.5 <0.03 Exploratory Pts with BILAG Renal Domain Score C at Wk52 28 (38.9) 39 (54.2) 0.07 Overall response (CRR+PRR) 33 (45.8) 41 (56.9) 0.18 Black 9/20 (45) 14/20 (70) 0.20 Hispanic 11/23 (48) 16/29 (55) 0.78 White 13/26 (50) 10/19 (53) 1.00 Pts with new immunosuppressant prior to Wk52 8 (11.1) (N=71) 1 (1.4) (N=73) 0.03 Safety SAE 25 (35.2) 22 (30.1) Infusion-related SAE 2 (2.8) 1 (1.4) Infection AE 61 (85.9) 61 (83.6) Infection SAE 12 (16.9) 12 (16.4) HACA+ 4 (5.6) 8 (11.1) Deaths 0 (0) 2 (2.7)
Tedaviye Cevap Kriterleri (ACR 2006) Renal Fonksiyon: İyileşme: 25% GFR bazalden (anormal ise) Değişmeme: stabil değerler Kötüleşme: 25% GFR bazalden Proteinuri: Kısmi cevap: protein/kr >50% 0.2-2 arası Tam cevap: protein/kr < 0.2 Kötüleşme: protein/kr 100% Uriner sediment İyileşme: aktif idrar sedimenti inaktif sediment (<5 eritrosit ve lökosit ve/seluler silendir)
U.Ü.T.F. Nefroloji Bilim Dalı Deneyimi Ortalama Yaş: 28±9,8 Cinsiyet: 53 K 5 E Renal tutulum Yaşı: 28±9,2 Ortalama Tedavi süresi: 18,1±11,3 ay
Tedavi Protokolümüz İnduksiyon Tedavisi (Klas III, Klas IV ve Şiddetli Klas V için) Sikl: 750 mg/m 2 /ay (3-6 ay) veya 2 mg/kg/gün oral Sikl Prednison: 1 mg/kg/gün azaltılarak 6 ay ve sonrası 10 mg/gün Şayet hücresel kresent >%25 ise 3 gün 1 gr metilprednison iv İdame Tedavisi Prednison 10-5 mg/gün oral yalnız ya da AZA(2 mg/kg/g) veya MMF (1 gr/g) veya CsA (3 mg/kg/g) ile kombinasyon
Renal Biyopsi Sonuçlarımız
Olgularımızın Klinik Özellikleri
Tedavi Sonuçlarımız
Hasta sayısı 30 Olgularımızda Kullanılan İlaçlar Kullanılan İlaçlar 25 20 15 10 5 0 Pulse steroid Azatiyopirin Pulse Siklofosfamid Oral Siklofosfamid Yalnız Oral Steroid MMF CyC A Plazmaferez İlaçlar 13 28 23 8 25 4 6 4
Olgularımızda Kullanılan İlaçlar Kullanılan ilaçlar 5% 4% 12% 4% 22% 25% Pulse steroid Azatiyopirin Pulse Siklofosfamid Oral Siklofosfamid Yalnız Oral Steroid MMF CyC A Plazmaferez 7% 21%
Olgularımızda Yaşam Süreleri (Uzun Süreli Takip: ~ 118 ay) Hasta Yaşam Süresi 90%(38/42) Renal Yaşam Süresi 80%(32/42) Relaps oranı: %15 Relaps süresi: 19±15 ay
42 SLE li Olgunun Klinikopatolojik Korelasyonu Histopatolojik sınıflama ile klinik prezantasyon (proteinuri seviyesi, hematuri, hipertansiyon) arasında anlamlı korelasyon yoktu Histopatolojik aktivite indeksleri. Klas IV (11.5±4.7) ve Klas III (5.2±2.8) de Klas II (2.0±1.0) ve Klas V (1.8±1.3) den daha yüksekti M Gullulu, T. Klin. J. Immunol. Rheumatol 2003, 3: 59-65
42 SLE li Olgunun Klinikopatolojik Korelasyonu C3, C4 düzeyleri Klas III ve Klas IV Lupus Nefritli vakalarda Klas II ve Klas V den daha düşüktü Anti ds-dna titreleri Klas III ve Klas IV de Klas V den daha yüksekti M Gullulu, T. Klin. J. Immunol. Rheumatol 2003, 3: 59-65
Sonuçlar NIH in kontrollü çalışmalarında Lupus Nefritinde en etkili immunsupressif ilacın siklofosfamid olduğu belirlenmiştir MMF ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu olmayan hastaların indüksiyon tedavinde ilk ilaç olarak düşünülebilir İdame tedavisinde AZA veya MMF uzun süreli İV Sikl. den daha etkili ve daha güvenlidir