Diyabetes Mellitus Dr.Nuri Çakır Gazi Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D Türk Toraks Derneği i 9.Yıll llık k Kongresi 19-23 Nisan 2006
Diyabetes mellitus İnsülin salgılanmas lanması ve/veya etkisizliği sonucu açığa ığa çıkan,kronik hiperglisemi ile giden,karbohidrat karbohidrat,yağ,protein,protein metabolizmalarında bozukluklara yol açan an metabolik bir hastalıkt ktır
Diyabetes mellitus Zamanla oluşturdu turduğu u komplikasyonlar nedeni ile önemli bir hastalıkt ktır - Mikrovasküler ( retinopati,nefropati nefropati ) - Makrovasküler ( ateroskleroz ) - Nöropati - Diyabetik ayak
DİYABET ÖNEMLİ BİR HASTALIKTIR Erişkinlerde görme kaybının en önemli nedeni Diyabetik retinopati İnme 2-4 kat artmış Kardiyovasküler Hastalık ve inmeler Diyabetik nefropati Son dönem böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni Kalp ve damar hastalıkları Diyabetik nöropati Travma dışı alt eksremite amputasyonlarının en önemli nedeni
Mortalite artışı
Sunu Planı D.mellitus sıklığı DM da yeni tanı kriterleri DM sınıflamass flaması Klinik Laboratuvar Tedavi Özel durumlar Sonuç
Dünya da D.Mellitus
Türkiye de Diabetes Mellitus (2000 yılıy 20+ yaş erişkin nüfus n sayımına göre) g (İstanbul Tıp T p Fakültesi, Sağlık k Bakanlığı ığı,, DSÖ) Oran Hasta sayısı Diyabet %7.2 2.600.000 Yeni DM %32.3 832.000 Bilinen DM %67.7 1.768.000 IGT %6.7 1.800.000 (Satman İ,, TURDEP Group: D Care 2002)
AÇLIK KAN ŞEKERİ 126 mg/dl 111-125 mg/dl < 110 mg/dl Tekrar 126 mg/dl D.MELLİTUS Bozulmuş Açlık Glukozu NORMAL
OGTT DEĞERLENDİRİLMESİ (75 gr glukozla) 2. Saat KŞ değeri KŞ 200 mg/dl 2. Saat KŞ değeri 140-199 mg/dl 2. Saat KŞ değeri 140 mg/dl D.MELLİTUS BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI NORMAL İZLE
Tanımlar Normoglisemi - AKŞ < 110 mg / dl TKŞ < 140 mg / dl Bozulmuş açlık glukozu - ( IFG ) AKŞ 110 mg / dl ( 6,1 mmol / L ) < 126 mg / dl ( 7 mmol / L ) Bozulmuş glukoz toleransı ( IG T ) TKŞ 140 mg / dl < 200 mg / dl
D.MELLİTUS İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Obezite Gebelik diyabeti Ailede diyabet açısından genetik yüklülük Ailede periferik insülin rezistansı ile ilişkili hastalık Erken yaşta hipertansiyon Dislipidemi Daha önceden BAG veya BGT
Diyabetes mellitus un un sınıflandırılması Tip 1 Diabetes Mellitus ( %10-15,ß hücre hasarı,insülin yok ) Tip 2 Diabetes Mellitus ( %85-90 genelllikle obez ) Diğer Spesifik Tipler ( Genetik,cerrahi,ilaç,infeksiyon,) Gestasyonel Diabetes Mellitus
Tip 1 D.Mellitusta Temel patoloji : endojen insülin salgısının n yetersizliği 1- Bazal insülin Öğünler arasında ve gece Karaciğer er den glikoz çıkışını kontrol 2- Öğün n sırass rası insülin Yemek sonrası glikoz kontrolu
Tip 2 D.M: büyüyen yen bir problem Ciddi, ilerleyici bir hastalık Tüm m dünyada d diyabet vakalarının %90 ından sorumludur İki temel bozuklukla karakterizedir: İnsülin direnci β-hücre disfonksiyonu Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. World Health Organization, 1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002.
Tip 2 D.M un patofizyolojisi Karbonhidrat Bozuk insülin sekresyonu Aşırı glukoz üretimi Glukoz (G) İnsülin (I) G G I I G I G I G I G G I G I G I G G I G Azalmış glukoz alımı Aşırı yağ asidi salımı İnsülin etkisine karşı direnç
Tip p 2 Diyab abetin Doğal Seyri TANI Glukoz (mg/dl) 350 300 250 200 150 100 50 Postprandiyal Glukoz Açlık Glukozu Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) 250 200 150 100 50 0 Beta-hücre Yetersizliği Insulin Düzeyi Obezite IGT Diyabet İnsulin Direnci Kontrolsüz hiperglisemi Klinik Bulgular Yıllar Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler -10-5 0 5 10 15 20 25 30 Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.
Tip 2 D.mellitus mellitus lulu Hastada Günboyu Plazma Glukoz Seyri 300 Plazma glukoz (mg/dl) 200 100 Prandiyal glukoz pikleri Açlık hiperglisemi Normal 0 06.00 12.00 18.00 24.00 06.00 Zaman
Tip 2 D.Mellitus Postprandiyal Bir Hastalıktır Glukoz yüklemesinden sonraki insülin sekresyonu Öğün sonrası kan glukoz değerleri İnsülin sekresyonu Erken diyabet normal Kan şekeri seviyeleri Öğünler Erken diyabet normal Glukoz 1 2 3 saat 0 3 6 9 12 15 18 21 24 saat Ward et al, Diabetes Care 1984; 7: 491-502 Ward et al., Diabetes Care 1984; 7: 491-502
TİP 1 VE TİP 2 DİYABETES MELLİTUS Tip 1 Tip 2 Hastalık hızla ilerler Hastalık yavaş gelişir Hasta zayıf Hasta aşırı kiloludur Ò = Ò <
Tip1 D.mellitus Klinik Ağız z kuruluğu,susuzluk u,susuzluk sık k idrara çıkma Zayıflama Bulantı,kusma Karın n ağrısıa Diyabetik ketoasidoz
Klinik belirtiler Poliuri Polidipsi Ağız z kuruluğu İştah artışı Kilo kaybı Halsizlik Çabuk yorulma Görme bulanıkl klığı Çıban /abse/ Vulvada kaşı şıntı DKA Retinopati Nefropat ropati Nöropati Ayakta ülser, lser,gangren Angina/MI/SVA
Akut komplikasyonlar Diyabetik ketoasidoz Ketozsuz,hiperglisemik hiperglisemik,hiperosmolerhiperosmoler koma Hipoglisemi
Mikrovasküler komplikasyonlar Retinopati Nefropati Nöropati
Makrovasküler komplikasyonlar Hipertansiyon Kardiyovasküler hastalık Serebrovasküler hastalık Periferik vasküler hastalık
Diğer komplikasyonlar Gastrointestinal Genitoüriner Dermatolojik Diyabetik ayak Katarakt Glokom
Tip 2 D.Mellitus ta Sorunlar Tip 2 D.Mellitus prevalansı dünya genelinde epidemik düzeylere ulaşmış ıştır % 30-50 oranında nda tanı konmamış ıştır Tanı konulan olguların n tanı anında nda komplikasyonu/lar ları vardır KVH gelişme riski olan,bgt prevalansıda oldukça a yüksektiry
D.Mellituslu Bir Olguya Nasıl Tanı Koyar ve Nasıl İzlersiniz? Açlık k Kan Şekeri Fruktozamin HbA1C Tokluk kan şekeri OGTT
HbA1C ve Ortalama Glisemi A1C (%) Glisemi (mg/dl dl) 6 135 7 170 8 205 9 240 10 275 11 310 12 345 D. Care 2003, 26 (Suppl.1):33S
Hiperglisemi ve Hastalıklar HbA1C düzeyinde d % 1 artış Retinopatide % 70 Proteinüride ride % 20 Kardiyo Vas Hast % 10 ARTIŞA A NEDEN OLUYOR Diabetes Care,18;258,18;258-268,1995268,1995
HbA 1c de %1 lik azalmaya karşılık gelen, göreceli riskteki % olarak azalma Mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyon riskinde HbA 1c de %1 lik azalmaya karşı şılık k gelen azalma 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Diyabet ile ilişkili herhangi bir sonuç % 21 P < 0.0001 Diyabetle ilişkili ölüm % 21 P < 0.0001 Tüm nedenlere bağlı mortalite % 14 P < 0.0001 Miyokard enfarktüsü % 14 P < 0.0001 İnme % 12 P = 0.035 Periferik damar hastalığı* % 43 P < 0.0001 Mikrovasküler Katarakt hastalık ekstraksiyonu % 37 P < 0.0001 % 19 P < 0.0001 *Alt ekstremite amputasyonu ya da fatal periferik damar hastalığı Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405 412 den uyarlanmıştır.
DCCT Çalışmasına GöreG
Tokluk hiperglisemisinin ÖNEMİ Tokluk hiperglisemisi, açlık k kan glukozu yükselmeden 4-74 7 yıl y önce ortaya çıkıyor.açlık glukozunun normal olduğu bu dönemde d D.Mkomplikasyonlar Mkomplikasyonları gelişmeye başlıyor. Diabetes Care 15:815,1992
D.mellitus mellitus tata tokluk kan şekerinin önemi Hazard ratio 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 <110 110 125 126 Açlık plazma glukoz (mg/dl) <140 200 140 199 Yaş, merkez, cinsiyet, kolesterol, BKİ, SBP, sigara kullanımına göre düzenelenmiştir DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617 621 2-st plazma glukoz (mg/dl)
Tedavi
Tip 2 Diyabet Tedavisinin Hedefleri Diyabetik semptomların n ortadan kaldırılmas lması (Açlık ve tokluk hiperglisemilerin kontrolü) Akut metabolik komplikasyon (HONK, DKA, ağıa ğır hipoglisemi vb.) riskini azaltmak Kronik mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek Diyabete eşlik e eden diğer sorunları (obezite, hipertansiyon, dislipidemi) ) tedavi etmek Hastanın n yaşam am kalitesini yükseltmeky
DİYABETES MELLİTUS TA TEDAVİ PLANI EĞİTİM DİYET EGZERSİZ İLAÇ
TEDAVİ SEÇENEKLERİ Yaşam am stili değişikli ikliği Diyet Egzersiz Oral Antidiyabetikler (OAD) Alfa glukozidaz inhibitörleri Biguanidler Sülfonilüreler
TEDAVİ SEÇENEKLERİ Meglitidinidler Tiazolidinedionlar İnkrentinler ve DDP İnhibitörleri Kombine tedavi OAD İnsülin Kombinasyon Tedavisi İnsülin
Yaşam Tarzı Değişiklikleri Diyet İdeal kilo hedeflenir Fizik Aktivite Programlı Alkol Alımı Önerilmez Sigara Kullanımı Tüm hastalara bırakmaları önerilir egzersiz 1-3 Ay Sonunda İyi Glisemik Kontrol İzlem E H Oral Monoterapi
Oral antidiyabetik ajanların primer etki bölgelerib Mide α-glukozidaz inhibitörleri Bağırsak Sülfonilüreler ve meglitinidler Tiazolidindionlar Karbonhidrat Glukoz İnsülin Pankreas G G I Karaciğer I G I I G I G I G G I G I G I G G I Adipoz doku G Kas Tiazolidindionlar Biguanidler Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32 S40 den uyarlanmıştır.
Oral Antidiyabetikler İlaç Etki şekli Sülfonilüre İnsülin salınımı Meglitinid İnsülin salınımı İnkretinler İnsülin salınımı Biguanid İnsülin duyarlılığı ığı Tiyazolidinedion İnsülin duyarlılığı ığı α-glukoz İnh. Karbohidrat emilimi
Tip 2 D.mellitus mellitus tata Oral Monoterapi Stratejisi Yaşam tarzı değişikliği yetersiz kalan Tip 2 D.mellitus lu hasta AKŞ yüksek TKŞ yüksek BKİ 25kg/m 2 BKİ <25kg/m 2 MET TZD SU/MET MGA MET/AGİ/MGA Optimal glisemik kontrol Evet Hayır Düzenli izlem Kombine OAD/İnsulin
Tip p 2 D.mellitus için in tedavi örnekleri Basamaklı tedavi Diyet/ egzersiz Oral monoterapi Oral kombinasyon Oral +/- insülin İnsülin Erken agresif kombinasyon tedavisi
İnsülin Kan glukozu ayarlanmayanlarda ya tek başı şına ya kombine olarak Oral antidiabetiklere ek gece verilen orta etkili insülin ted.. Kilo artışı az İnsülin analogları ( Lispro,aspart ) etkileri kısa k sürede s çıkıyor Aeorosol insülinler
Tip 2 D.melitus melitus tata İnsülin Endikasyonları-1 OAD ler ile iyi metabolik kontrol sağlanamamas lanamaması Aşırı kilo kaybı Ağır hiperglisemik semptomlar Akut miyokard infarktüsü Akut ateşli, sistemik hastalıklar Retinopati veya nefropati gibi komplikasyonlar
Tip 2 D.melitus melitus tata İnsülin Endikasyonları-2 Hiperozmolar veya ketotik koma (HONK, DKA) Major cerrahi operasyon Gebelik ve laktasyon Böbrek veya karaciğer yetersizliği OAD lere allerji veya ağıa ğır r yan etkiler Ağır insülin rezistansı (?)
Çoklu Doz İnsülin İnjeksiyonu
Çoklu Doz İnsülin İnjeksiyonu
İnsülin Analogları Kısa Etkili - Lispro İnsülin - HUMALOG - İnsülin Aspart - NOVORAPİD Karışı ışım - Lispro/NPH - HUMALOG MİX M X 25 - İns.Asp/NPH - NOVOMİX X 30 Uzun Etkili - İnsülin- Glarjin - LANTUS - Detemir-ins insülin - LEVEMİR
Regüler ler-kısa Etkili Analog Etki Başlama S Regüler 30-90 dk dk 120 Tepe Süresi 120-180180 dk Lispro 0-15 dk 30-90 dk Etki Süresi 6-88 saat 4 saat İns-Aspart 0-15 dk 30-40 dk 5 saat
İnsülin Lispro- İnsülin Aspart
NPH İnsülin- Uzun etkililer Etki Başlama S Tepe Süresi Etki Süresi NPH-İns 1-44 saat 6-10 saat 12-18 18 saat Glarjin 1 saat Yok 24 saat Detemir 1 saat Yok (6-8) 24 saat
İnsülin Glarjin
Değişik ik Yollar İnhaler insülinler Oral İnsülinler
İnhaler İnsülinler Alternatif insülin verilim yolu Bronşlar insüline geçirgen değil, alveollerden emilir ve dolaşı şıma geçer er Bir inhalasyonda 3-9 Ü S.C insüline eşit dozda insülin verilir Yemek öncesi uygulanır Gece orta veya uzun etkili insülin
İnhale İnsülin
Oral İnsülinler Oral modifiye insülinlerin halen Faz I/II Klinik çalışmaları sürüyor Bazal insüline ek verildiğinde inde tokluk kan şekeri kontrolunda etkili gibi duruyor Metabolism,53:54,53:54-56,200456,2004
İnsülin Pompası
Glikoz İzleme Sistemleri
Çifte Tabancalı Kovboy
Diğer Tedaviler Anti-hipert pertansifler - ACE inhibitörleri - ARB ler Statinler ler/fibratlar Aspirin
Halen geçerli erli ADA tedavit hedefleri HbA 1c < %7 Kan basınc ncı < 130/< 80 mmhg LDL kolesterol HDL kolesterol Erkek Kadın Trigliseridler iseridler < 100 mg/dl > 45 mg/dl > 55 mg/dl < 150 mg/dl ADA. Diabetes Care 2002; 25:S33 S49.
HbA1c yi %1 Düşürmenin D Etkileri Tip 1 diyabet (DCCT) Retinopati riski %35 Nefropati riski %24-44 44 Nöropati riski %30 Tip 2 Diyabet (UKPDS) Diyabete bağlı ölüm m %25 Tüm m nedenlere bağlı mortalite %7 MI riski %18 Mikrovasküler komplikasyon riski %35 DCCT Research Group. 1993 New England Journal of Medicine 329: 977 UKPDS Group. 1998 Lancet; 352: 837
UKPDS zaman içerisindei glisemik kontrolün kaybolduğunu unu göstermiştirtir 9 Geleneksel HbA 1c (%) 8 7 Yoğun 6 0 Normalin üst sınırı = % 6.2 0 3 6 9 12 15 Randomizasyondan sonra yıllar UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837 853 den uyarlanmıştır.
NHANES III: ABD de tip 2 D.M olan çok az sayıda hastada iyi glisemik kontrole ulaşı şılmaktadır 100 Hastaların yüzdesi 80 60 40 20 % 38 % 62 0 < % 7 > % 7 HbA 1c (%) Harris MI, et al. Diabetes Care 1999; 22:403 408.
Glukokortikoidler ve D.mellitus Glukokortikoidler - Kan şekerini artırırlar rlar Dozla ilintili,genelde geri dönüşlü, d tokluk kan şekerinde artış daha belirgin Düşük k düzeylerde d OAD yeterli Yüksek düzeyler d (200mg/dl dl) insülin
İzlem Hasta eğitimi e 1/yıl Beslenme 1/yıl Ayak muayenesi, hasta 1/gün,hekim 1/yıl Göz z muayenesi 1/yıl Kan basınc ncı ölçümü 4/yıl HbA1c 2-4/y2 4/yıl Lipid profili 1/yıl Nefropati taraması 1/yıl İnfluenza ve pnömokok aşısı
SONUÇ - 1 D.mellitus sık k görülen g bir hastalıkt ktır Oluşturdu turduğu u komplikasyonlar nedeni ile yaşam am kalitesini ve süresini s etkilemektedir Tedavi yaşam am şekli değişikleri ikleri ile başlar Tedavi hedefi hem açlık, a k,hemde tokluk glisemisini normale yakın sınırda tutmak olmalıdır
SONUÇ - 2 İzlemede Hb A1c düzeyi d önemlidir Gerekli olgularda insülin tedavisinden çekinilmemelidir Yeni insülinler linler,bu alanda oldukça geniş seçenekler enekler sunmaktadır İnhaler insülin henüz z daha erkendir ( bence )
SONUÇ - 3 Glukortikoid alan olgularda,gerekirse insülin verilmelidir D.mellitus mellitus lulu olguların n tedavisinde, glisemi kontrolu yanında, nda, Lipid,kan basınc ncı,sigara kontrolu da ÇOK ÖNEMLİDİR
Teşekkürler!