BAŞ-BOYUN LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİNDE YÖNTEM ve KRİTERLER

BAŞ-BOYUN LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİNDE YÖNTEM ve KRİTERLER Dr. Yusuf Öner GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ A.D. ANKARA

NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ? Lenf nodu tutulumunu göstermek Klinik olarak No boyunların % 20 si görüntülemede N+ Lenfatik yayılım baş-boyun tümörlerinde önemli prognostik faktör Tedavi planının belirlenmesi -Boyun diseksiyonu -Radyoterapi -Kemoterapi

NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ? NX: Bölgesel lenfnodu yayılımı değerlendirilemez N0: Bölgesel lenfnodu yayılımı yok N1: İpsilateral, tek (<3cm) N2a: İpsilateral, tek (3-6 cm) N2b: İpsilateral, çok sayıda (<6 cm) N2c: Bilateral veya kontrlateral (<6 cm) N3: 6 cm den büyük metastatik LAP İpsilateral LAP %50 nüks Bilateral LAP %75 nüks

NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ? Lenf nodu tutulumunu göstermek Klinik olarak No boyunların % 20 si görüntülemede N+ Lenfatik yayılım baş-boyun tümörlerinde önemli prognostik faktör Tedavi planının belirlenmesi -Boyun diseksiyonu -Radyoterapi -Kemoterapi

NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ? Tedavi Planı Boyun diseksiyonu Radyoterapi Kemoterapi EVRE DİSEKSİYON NÜKS ORANI N0 124 2% N1 31 0% N>2 (DİS) 27 26% N>2 ( DİS + RT) 43 7% Byers RM: Modified neck dissection. A study of 967 cases from 1970 to 1980. Am J Surg 1985 Oct; 150(4): 414-21

LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİ Boyunda lenf nodu görünürlüğü yüksek Yüzeye yakın, yağ dokusu ile çevrili, hareketsiz, küçük fov Asıl sorun karakterizasyon Yardımcılar: US, Doppler, BT, MRG Boyut, Şekil, Kontur, Homojenite, Kontrastlanma, Kanlanma. RES spesifik MR Kontrast maddeler, DAG, Pet CT, Elastografi

LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİ Nonvasküler morfolojik parametreler: Boyut Şekil Hilus Nod sınırları Kortikal kalınlaşma Ekojenite Nekroz Kalsifikasyon

BOYUT Maksimum transvers çap Servikal lenf nodlarında 7-10 mm Metastaz %33-71 i < 1cm Servikal lenf nodlarında max kısa aks aksiyel çap 5-8 mm tanımlanmıştır Hajek ve ark Radiology 1996 Solbiati ave ark RCNA 1992 Ying ve ark JUM 1996 Sık kullanılan bir başka kriter max uzun aks Level l ve ll de 15 mm, diğer alanlarda 10 mm Lenf nodlarının kontrollerde boyut artışı göstermesi daha önemli

ŞEKİL Uzun aks / Kısa aks ( U/K) Normal ve reaktif ln: Oval veya fuziform U/K 2 ( %84 duyarlılık İnflamatuar l.n) Metastatik ln: Yuvarlak, düzensiz, asimetrik U/K < 2 U/K oranı ve metastaz; %81-95 duyarlılık %67-96 özgüllük U/K benign-1.9 Chang et al AJR 2006 malign-1.4 Submandibular- 1.4 Posterior üçgen- 2.5 U K

ŞEKİL METASTATİK GRANÜLOMATÖZ

ŞEKİL Yuvarlak olma eğilimindeki küçük lenf nodlarında güvenirliliği düşüktür!!

HİLUS Santral yerleşimli, kalın, ekojen yapı Lenfatik sinüsler içerir Malign infiltrasyon ile incelir, eksantrik yerleşir veya kaybolur Metastatik veya tbc; korunabilir! > 1cm lenf nodu PÖD NORMAL LENFOMA GRANÜLOMATÖZ

NOD SINIRLARI Malign (metastatik veya lenfomatöz); keskin sınırlı Belirsiz sınır; ekstranodal invazyon tbc (çevre dokularda ödem ve inflamasyon); yapışık

KORTİKAL KALINLAŞMA Ekzantrik kortikal genişleme metastatik tutulum Diffüz kortikal genişleme reaktif Hilus referans noktası Korteks > hilus çapı / 2 kalınlaşmış Korteksin en ince olduğu noktada 2 katından fazla kalınsa asimetriktir

KORTİKAL KALINLAŞMA METASTATİK GRANÜLOMATÖZ REAKTİF

EKOJENİTE Normal lenf nodu Lenfoma hipoekoik korteks ve ekojen hilus uniform, hipoekoik korteks kalınlaşması yalancı kistik görünüm ve retikülasyon düzgün sınır posterior güçlenme (%95,normal lenf nodlarında görülmez) Metastatik heterojen ve ekojen korteks Tiroidin papiller ve medüller karsinom metastazında kistler (TBC de de olabilir!)

EKOJENİTE METASTATİK

EKOJENİTE LENFOMA

NEKROZ Bilinen kanseri olan hastada nekroz metastazı düşündürür Koagulasyon nekrozu hiperekojen hilusla karışır Likefaktif nekroz anekoik tiroid papiller CA, baş-boyun squamöz CA Kistik nekroz tbc de de görülebilir!! Lipid metaplazisi ve yağlı dejenerasyon nekroz gibi izlenebilir.

NEKROZ METASTAZ

KALSİFİKASYON Servikal; tiroid papiller ve medüller karsinomları Kaba kalsifikasyonlar tbc sarkoidoz kemoradyasyon tedavisi

KALSİFİKASYON METASTAZ

DOPPLER US Tümör anjiyogenezi ince duvarlı müsküler tabaka yok AV şantlar kaotik patern

DOPPLER US Lenf nodu Doppler US renkli Doppler power Doppler Power Doppler US ( düşük duvar filtresi, düşük hız skalası, medium persistans) düşük kan akımına duyarlı küçük kan damarlarını daha iyi gösterir harekete duyarlı; koopere olmayan hastalar ve büyük damar komşuluklarında zayıftır şişman hastalarda derin lenf nodlarının değerlendirilmesinde zayıftır yalancı pozitiflik daha yüksek, tanısal değeri??

DOPPLER US Kan damarlarının dağılım paterni İntranodal rezistans (RI ve PI) Kan akımı hızları

DOPPLER US Vasküler dağılım paternleri Hiler Kapsüler (ya da periferal) Mikst Avasküler

DOPPLER US Vasküler dağılım paternleri Noktalı patern Wu ve ark. Cancer 1998

DOPPLER US Vasküler dağılım paternleri Santral / hiler patern, uzun damar Santral / hiler patern, kısa damar Bialek ve ark. J Ultrasound 2007

DOPPLER US Vasküler dağılım paternleri Belirsiz damar paterni Periferal patern Bialek ve ark. J Ultrasound 2007 Tschammler ve ark. Eur Radiol 2002

DOPPLER US Normal %60-80 normal lenf nodunda vaskülarizasyon mevcuttur Simetrik, hiler vaskülarizasyon (%98) Avasküler > 5 mm kanlanma daha fazla (boyut önemli) Ying M, Ahuja A. Sonography of neck lymph nodes. Part I: normal lymph nodes. Clin Radiol 2003; 58:351-358 Yaş - vasküler yapıların sinyalleri ve direnç

DOPPLER US Normal

DOPPLER US Reaktif İnflamasyona bağlı vazodilatasyon hiler vaskülarite Yeni kan damarı oluşmaz Periferal vaskülarite görülmez Ancak noktalı paternde periferde akım sinyalleri görülebilir. Kapsüldeki genişlemiş normal arterioller veya normal arteriollerin prolifere distal dalları nedeni ile olabilir Periferal vaskülarite komşu dokuda inflamasyon nedeniyle artmış vaskülarite veya geniş, deforme hilus taklit edebilir

DOPPLER US Reaktif

DOPPLER US

DOPPLER US Tuberküloz Değişken (benign veya malign lenf nodlarını taklit edebilir) % 31 transkapsüler olmayan periferal vaskülarite avasküler Kistik nekroz ve skar Vasküler yapıların yer değiştirmesi Gri skala US santral ekojenitesi Ø ince ekojenik tabaka hipoekoik, yuvarlak intranodal kistik nekroz, intranodal kalsifikasyonlar, ekojenite artışı komşu yumuşak doku ödem ve birbirlerine yapışık görünüm genellikle boyunda posteriorda fistül formasyonu

DOPPLER US Nekrotik granülomatöz

DOPPLER US Granülomatöz

Tbc LAP

DOPPLER US Metastatik Periferal, mikst veya noktalı patern Transkapsüler yayılım spesifiktir Neoplastik dokunun kompresyonu ile tortiyoz seyirli, düzensiz sınırlı, kesintili, itilmiş kan damarları Nekroz ile avasküler görünüm

DOPPLER US Metastatik

Mikst DOPPLER US Lenfoma Transkapsüler yayılım görülmez Lenfadenit & Lenfoma ayrımında gri skala ve Doppler US bulguları yetersiz klinik bulgular ve biyopsi

DOPPLER US Lenfoma

DOPPLER US Spektral analiz RI ve PI Doğru sonuç elde etmek için ardışık üç dalgadan ölçüm alıp ortalama alınmalıdır Ölçüm sırasında açıya dikkat edilmelidir RI ve PI değerleri lenf nodunun boyutuna bağlı değildir

DOPPLER US Spektral analiz REAKTİF Enflamasyon Vazodilatasyon Düşük vasküler rezistans ( RI ve PI ) Kan akım hızı

DOPPLER US Spektral analiz

DOPPLER US Spektral analiz MALİGN Neoplastik doku ve dezmoplastik reaksiyon Vasküler yapılara bası Artmış vasküler rezistans ( RI ve PI )

DOPPLER US Spektral analiz LENFOMA RI ve PI değerleri metastatik ve reaktif değerler arasındadır Fibröz yapı olmaksızın diffüz ve multifokal büyüme nedeniyle vasküler direnç metastazlara göre daha azdır

DOPPLER US Spektral analiz RI 0.8 (% 80 duyarlılık,% 94 özgüllük) PI 1.6 (% 94 duyarlılık, % 97 özgüllük) Steinkamp HJ, Wissgott C, Rademaker J, Felix R. Current status of poer Doppler and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions. Eur Radiol 2002; 12:1785-1793

DOPPLER US Spektral analiz RI PI Na ve ark 0.8 1.5 Nyman ve ark. 0.65 1.45 Solbiati ve ark 0.72 1.3 Steinkamp ve ark 0.8 1.6 Ahuja ve ark 0.7 1.4 Brnic ve ark 0.8 1.8

DOPPLER US Spektral analiz Farklı ölçüm metotları farklı RI ve PI değerlerine neden olabilir

DOPPLER US Spektral analiz Eşik RI ve PI değerleri değişken Ayırıcı tanıda değeri? Günlük rutin kullanımı?? Metastatik lenf nodları arasında hatta aynı lenf nodunda farklı indeks değerlerinin alınması tümörün histolojik tipi, nodal invazyon ve AV şant miktarına göre değişir Metastatik kanser tespitinde zaman harcayıcı yöntem! Adıbelli ZH, Unal G, Esen G, Uslu F, Kocak U, Abali Y. Differentiation of benign and malignant cervical lymph nodes: value of B-mode and color Doppler sonography. Eur J Radiol 1998; 28:230-234

LENF NODU GÖRÜTÜLEME Ayırıcı tanıda kullanılacak bir kriter - Sık görülmeli - Güvenilir olmalı - Kişiler arası değişkenlik

Hilus yokluğu LENF NODU US sadece %23.7 malign, ileri evre metastaz Asimetrik kortikal kalınlaşma %97.6 en yüksek PÖD < 1cm TEK ANLAMLI KRİTER Diffüz kortikal kalınlaşma % 52.6 malign Periferal vaskülarite Yuvarlak şekil

LENF NODU US

US ELASTOGRAFİ Elastografi dokunun sertliğini ölçen bir görüntüleme tekniğidir. Temel prensip: Doku kompresyonu yer değiştirme (strain) oluşturur Yer değiştirme (strain) sert dokuda daha az, yumuşak dokuda daha çoktur. Benign Tümörler-yumuşak Malign Tümörler-sert

US ELASTOGRAFİ Transdüser ile manüel kompresyon - statik elastografi Organ kompresyonu - kalp atımı, vasküler pulsasyonlar, solunum, kas kontraksiyonu.. Acoustic radiation force impulse imaging Supersonic shear waves

Dr D.AMY Aix-en_Provence France SONOELASTOGRAFİ- NASIL ÇALIŞIR? kompresyon öncesi kompresyon altında

US ELASTOGRAFİ Kompresyon öncesi RF çizgisi Kompresyon sonrası RF çizgisi Yer değiştirme=del (t)/(t) yer değiştirme farkının hesaplanması (RF) yer değiştirme (gerinim) görüntüsü (elastogram ) (Ophir et al, 1991)

US ELASTOGRAFİ Çerçeve 1 Çerçeve 2 Yumuşak yer değiştirme fazla Sert yer değiştirme az Malign lezyonlar genellikle daha serttir!

US ELASTOGRAFİ Dokunun elastisite sonuçları, renklerle kodlanarak B mod görüntü üzerine süperpoze edilir

DEĞERLENDİRME Elastisite skoru Hafif kompresyon uygulaması ile oluşan yer değiştirme (gerinim) derecesi ve dağılımına bağlı izlenen elastografik patern Gerinim (yer değiştirme) oranı Strain ratio Doku elastisitesini yansıtan kantitatif ölçüm Lezyon ile komşu dokular arasındaki kompresyon farkı ölçümü

GERİNİM ORANI (STRAIN RATIO) B A B Dokusundaki yer değiştirme Gerinim Oranı = A Dokusundaki yer değiştirme Yüksek oranlar Sert (düşük elastisiteli) lezyon

LENF NODLARI Patern 1. Sert alan yok-çok küçük Patern 2. Sert alan < % 45 Patern 3. Sert alan > % 45 Patern 4. Periferal sert- santral yumuşak Patern 5. Tümü sert Alam F et al. AJR Am J Roentgenol. 2008 Aug;191(2):604-10.

LENF NODLARI Gerinim (yer değiştirme)oranı >1.5 Malign duyarlılık % 85 özgüllük % 98

REAKTİF LAP

MEME KANSERİ METASTAZI

AKCİĞER KANSERİ METASTAZI

HODGKİN LENFOMA

KIKUCHI-FUJİMOTO HASTALIĞI (nekrotik LAP)

Tbc LENFADENİT

RES ÖZGÜL MR KONTRAST USPIO (UltraSmall Super Paramagnetic Iron-Oxide) Dextran kaplı 4-6 nm Fe-oksit partikülleri Vücudun normal demir havuzunda metabolize olur Makrofajlarca fagosite edilir ve lenf nodlarında birikir 50-100 cc salin içine2.6 mg/kg 4 ml/dak IV infüzyon Pre ve post kontrast(24 s kadar) T2*W Sensitivite: 86 %, Spesifisite: 100 %, PPV: 100 %, NPV: 99 % Mack MG et al. Superparamagnetic Iron Oxide enhanced MR Imaging of Head and Neck Lymph Nodes Radiology 2002;222:239-244

Anzai Y. et al Radiology 2003:288;777-787

YAN ETKİLER

PET-BT Hücresel düzeyde metabolik aktiviteyi görüntüler 18 F işaretli fluorodeoxyglucose Lenf nodu evrelemesi sensitivite 50-100 % spesifisite 82-100% Tuzaklar Yalancı Pozitif: Enflamasyon (reaktif veya enflame LN) Musküler aktivite veya PNS Yalancı Negatif: <4mm, pur kistik veya nekrotik Erken post RT

Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Value of Diffusion weighted MR Imaging for Nodal Staging Vandecaveye et al Radiology: Volume 251: Number 1 April 2009

Reaktif B-cell Lenfoma Metastatik

DCE-MR

LARENKS Ca

NAZOFARENKS Ca

yuvarlak şekil LENF NODLARI Asimetrik kortikal kalınlaşma hilusun yokluğu düzensiz/ spiküle kontur MALİGNİTE???? koagulatif ya da kistik nekroz kaotik kapsüler kan akım paterni Biyopsi (kor veya İİAB) en güvenilir tanısal modalite!!