T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği Şef: Dr. Deniz ÖZCAN PAROTİS BEZİ KİTLELERİNDE İNCE İĞNE ASPİRASYON SİTOLOJİSİ VE POSTOPERATİF HİSTOPATOLOJİK DEĞERLENDİRMENİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Birol SÖNMEZ İSTANBUL2005 1
İÇİNDEKİLER GİRİŞ...1 GENEL BİLGİLER....2 EMBRİYOLOJİ....2 ANATOMİ.....3 HİSTOLOJİ... 3 PAROTİSİN NONNEOPLASTİK LEZYONLARI......5 TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİNİN GENEL ÖZELLİKLERİ...6 o SINIFLANDIRMA.........7 o EVRELEME....11 o EVRE GRUPLARI.....13 o PROGNOSTİK FAKTÖRLER...14 o PAROTİS TÜMÖRLERİ.....15 o PAROTİS TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİ....... 16 MATERYAL METOD......18 BULGULAR......20 TARTIŞMA... 26 ÖZET....34 KAYNAKLAR......35 RESİMLER.........47 2
ÖNSÖZ Asistanlığım süresince, değerli bilgi ve deneyimleri ile eğitimimi sağlayan S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Klinik Şefi Dr. Deniz Özcan a, S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Dr. Fehmi Baran a, eğitimime katkısı bulunan herkese teşekkür ederim. Dr. Birol Sönmez 3
GİRİŞ Major tükrük bezi tümörleri tüm baş boyun tümörlerinin %34 ünü oluşturur ve bu tümörlerin de %8090 ı parotis bezinden köken alır. Klinik olarak parotis tümörü tanısı almış kitlelerin bazılarının parotise komşu yapılara ait olması, parotis tümörlerinin tiplerinin çok sayıda ve karmaşık yapıda olup tedavilerinin farklılık gösterebilmesi gibi nedenlerden dolayı, hastaların preoperatif değerlendirilmesi ve medikal tedavi, klinik takip ya da cerrahi tadavi seçeneklerinden uygun olanına karar verilebilmesi için yüksek yararlılık oranına sahip bir diagnostik teste ihtiyaç vardır. Günümüzde parotis hastalıklarının tanısında İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi yüksek sensitivite, spesivite ve yararlılık oranları ile kullanılmaktadır. Yöntemin, olguların çoğunda spesifik tanıya ulaşılmasını da sağlaması diğer tanısal yöntemlerin sahip olmadığı bir özelliktir. Bu çalışmada Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarı nda Ocak 1999 Aralık 2004 tarihleri arasında rapor edilen 273 parotis İ.İ.A.B. ve 127 parotidektomi vakası retrospektif incelendi. Hem İ.İ.A.B., hem de parotidektomi histopatolojisi sonucu mevcut olan 78 vaka çalışma grubuna alınarak İ.İ.A.B. nin parotis hastalıklarında malignbenign ayırımındaki sevsitivite, spesivite ve yararlılık oranları araştırıldı 4
GENEL BİLGİLER PAROTİS BEZİNİN EMBRİYOLOJİSİ Canlılarda tükrük bezleri amfibianlardan itibaren mevcut olup, türler arasında farklılıklar gösterir. Parotis bezi ise sadece memelilerde mevcuttur. Bütün tükrük bezleri oral kavitenin ektoderminden oluşur, bu sebeple diğer ektodermal kökenli yapılarla, ter bezleri, sebasöz bezler ve meme bezleri ile karşılaştırılabilir. Tükrük bezleri oral mukozada ilk olarak solid epitelyal tomurcuklar olarak belirirler. Parotisi oluşturacak olan tomurcuklar yedinci haftada belirir. Tükrük bezleri orijinal pozisyonlarını üçüncü ayın sonunda erişirler ve bu noktada parotis ilk belirdiği yerden en fazla göç etmiş olan bezdir. Tükrük bezlerinin gelişimi üç evreye ayırılabilir. Birinci evre bezin belirmesi ve dikotomik dallanmış duktus tomurcuklarıyla gelişimini içerir. İkinci evrede bez daha fazla differansiye olur, bu evrede duktus kanalizasyonu ve erken lobül oluşumu görülür. Bu evre yedinci aya kadar sürer ve bezin fonksiyonel birimlerinin oluştuğu dönemi de içerir. Üçüncü evre sekizinci ayda başlar ve bezin daha ileri yapısal matürasyonu ve asiner hücreler ile interkale duktusların differansiyasyonu ile karakterizedir. Bezin gelişimi başlangıçta aşırı miktarda olan interstisyel konnektif dokunun gerilemesiyle birliktedir. Submandibuler glandın aksine parotisin belirgin bir kapsülü tur.(1) PAROTİS BEZİNİN ANATOMİSİ Parotis bezi ramus mandibula ve mastoid proçes arasında bulunur. Lateralde deri ile örtülüdür. Medial komşuluğunda stiloid proçes, stiloglossal, stilohyoidal ve stilofarengeal kasları, internal karotid arter, internal juguler ven ile glossofarengeal, vagal ve hipoglossal sinir bulunur. Üst sınırını zigomatik ark, alt sınırını sternokleidomastoid kas oluşturur. Superfisial ve derin lobları arasındaki bağlantı glanduler istmus ile sağlanır. Bu iki lob arasındaki boşluğu ramus mandibula, masseter kası ve medial pterigoid kas doldurur. Fasial sinir stilomastoid foramenden çıktıktan sonra süperfisial ve derin lob arasından öne doğru ilerler. Derin ve süperfisial lobların duktusları birleşerek ana duktus olan duktus parotideusu oluşturur. Bu duktus masseter kası üzerinden ve zigomatik proçesin altından mandibula önünden geçerek bu noktada mediale döner, buksinator kası ve bukkal yağ dokusunu delerek maksiller ikinci molar diş hizasında ağız boşluğuna açılır.(2) 5
PAROTİS BEZİNİN HİSTOLOJİSİ Tükrük bezleri çok sayıda sekretuar ünitenin kümelenmesi ile karakterize birleşik ekzokrin tubuloasiner glandlardır. Bu üniteler sekresyonların üretildiği asinilerden ve sekresyonu oral kaviteye taşıyan ve elektrolit ile su konsantrasyonunu regüle eden duktus sisteminden oluşur. Seyrek müköz üniteler hariç parotis seröz tipte bir tükrük bezidir. Seröz asiniler belirgin bir bazal membran ile çevrili armut şekilli epitelyal hücre gruplarından oluşur. Epitelyal hücrelerin bazal bir nukleusu ve bazofilik (PASpozitif) zimojen granülleri ile dolu bir sitoplazması vardır. Bu granüllerin sayıları hücrenin sekresyon durumuna göre değişir.(3) Bu granüllerin içindeki primer enzim nişastayı suda eriyebilir daha küçük karbonhidratlara parçalayan amilaz ( ptyalin ) dir. Lizozim ve laktoferrin gibi diğer enzimler de asiner hücrelerin sitoplazmasında bulunur.(4,5) Asinilerin ışık mikroskobunda nadiren görülebilen santral bir lümeni vardır. Sekresyon bu lümenden interkale duktuslara drene olur. Ekskresyonda asiniler ile bazal membran arasında yer alan myoepitelyal hücrelerin kasılması önemli rol oynar. Özgün bir duktus sistemi tükrüğü glanddan oral kaviteye taşır ve elektrolit ve su konsantrasyonunu modifiye eder. İlk iki segment olan interkale ve çizgili duktuslar intralobulerdir. Metabolik aktivitelerinden dolayı sekretuar duktus olarak da adlandırılırlar.(6) Diğer segmentler interlobulerdir ve ekskretuar duktus olarak adlandırılırlar.(6) İnterkale duktuslar doğrudan asiniler ile kontakt haldedirler. Tek katlı bir kuboidal epitel ve düzensiz bir myoepitel hücre tabakası ile döşelidirler. Epitel hücreleri asiner hücreler ile duktal hücreler arasında progresif bir transformasyon gösterir ve güçlü bir sitoplazmik laktoferrin ve lizozim aktivitesi gösterirler. (7) İnterkale duktusların uzunluğu her üç majör tükrük glandında değişkendir ve histolojik kesitlerde en kolay parotis bezinde gözlenirler. Çizgili duktuslar özellikle uzun oldukları submaksiller glandda olmak üzere belirgindirler. Tek katlı kolumnar epitel ile döşelidirler. Bazal tarafta derin hücre membranı invajinasyonları ve mitokondrilerden kaynaklanan karakteristik paralel çizgilenmeleri vardır. Bu hücrelerin çok sayıda mitokondri içermeleri çizgili duktusların yoğun eozinofilik boyanmaları ile koreledir. Çizgili duktuslar septal konnektif dokuda interlobuler duktuslar ile bireleşir. Bu duktuslar psödostratifiye kolumnar epitel ile döşenmiş olup arada goblet hücreleri bulunur. Ana duktusa katılmadan önce progresif olarak genişlerler. İnterlobuler duktusların esas fonksiyonu tükrüğü taşımaktır. 6
Ana duktusun çevresinde kalın bir fibröz kollajen kılıf ve elastik lifler bulunur. Ana duktusun psödostratifiye kolumnar epiteli oral mukozaya açılmadan önce skuamöz ve stratifiye hale dönüşür. TÜKRÜK BEZİNİN NONNEOPLASTİK LEZYONLARI HETEROTOPİ: İntranodal ve ekstranodal olmak üzere iki grupta incelenir.(9) İntranodal tipi daha sık görülür. İnfantlarda parotis glandı içinde ve çevresindeki neredeyse bütün lenf nodlarında tükrük bezi dokusu bulunur.(10) Yetişkinlerde de buna yakın sıklıkta görülür. Ekstranodal heterotopi baş ve boyundaki lokalizasyonuna göre yüksek ve alçak olmak üzere iki grupta incelenir. En sık görüldüğü lokalizasyon sağ sternokleidomastoid kasın sternoklavikular ekleme yakın medial sınırı civarıdır.(11) Normal lokalizasyonda görülen bütün patolojik değişiklikler heterotopik dokuda da görülür.(12) En sık görülen neoplazisi ise Warthin tümörüdür.(13,14,15) SİALOLİTİAZİS: Taş oluşumu bazen multisentrik ve bilateral olmak üzere tüm tükrük bezlerinde görülebilir.(16,17) Sialolitiazisli bir bezden alınan biyopsi materyalinde dilate duktuslar, epitelde skuamöz metaplazi ve ortaağır derecede kronik inflamasyon ile değişken derecede asinus destrüksiyonu görülür.(8) SİALADENİT: Akut sialadenit tek bir beze lokalize olabileceği gibi sistemik bir enfeksiyonun yansıması olabilir. Viral sialadenit Paramikzovirüsler, EBV, Coxsackievirus, İnfluenza A ve Parainfluenza virüsleri tarafından oluşturulabilir. Patoloji pratiğinde daha sık karşılaşılan kronik sialadenit tükrük bezinin hafif lenfositik infiltrasyonu ile karakterizedir. Sklerozan polikistik adenozis çoğunlukla parotis bezinde görülen dilate ve hiperplastik duktal ve asiner yapıları saran fibrohyalinize bir stroma ile karakterize bir durumdur. Granülomatöz sialadenit tüberküloz, sarkoidoz, mikozlar ya da duktus obstruksiyonları tarafından oluşturulabilir.(18) BENİGN LENFOEPİTELYAL KİST: Parotis ve üst servikal lenf nodlarında görülen belirgin germinal merkezleri bulunan lenfoid hiperplazi tarafından çevrelenen skuamöz ya da glanduler epitel ile çevrili multilokule kistik oluşumlardır.(19,20,21) HIV İLE İLİŞKİLİ LENFOEPİTELYAL KİST: Bu durumdaki morfolojik değişiklikler basit lenfoepitelyal kist benzeri olabileceği gibi, Mikulicz hastalığında görülen solid lenfoepitelyal lezyonlar gibi ya da her ikisinin kombinasyonu şeklinde olabilir.(22,23) MİKULİCZ HASTALIĞI VE SJÖGREN SENDROMU: Mikulicz hastalığı tükrük bezleri ve lakrimal bezlerin büyümesi ile karakterize bir durumdur. Bu büyüme çoğunlukla 7
simetrik ve bilateraldir, fakat unilateral ve lokalize olabilir. Mikroskobik olarak iki kardinal değişiklik belirgin lenfoid infiltrasyon ve epimyoepitelyal adalardır.(24) Lenfoid doku çok sayıda belirgin germinal merkezler içerir. Epimyoepitelyal adalar monositoid B tipte lenfositler tarafından çevrelenen ve infiltre edilen solid epitelyal adalar olarak görülürler. Mikulicz hastalığı tek başına görülebileceği gibi Sjörgen sendromunun bir komponenti olarak da görülebilir.(25,26) DİĞER NONNEOPLASTİK LEZYONLAR: Keratinöz kistler,amiloidozis, nodüler fasiit, inflamatuar psödotümör, RosaiDorfman hastalığı ve adenomatöz duktal hiperplazi tükrük bezlerinin az görülen diğer hastalıklarıdır.(8) TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİNİN GENEL ÖZELLİKLERİ Majör tükrük bezi tümörleri tüm baş boyun tümörlerinin %34 ünü oluşturur. Hastaların ortalama yaşları malign tümörler için 55 benign tümörler için 40 tır. Parotis tümörlerinin yaklaşık %25 i maligndir.(27) Tükrük bezi tümörleri parotis bezinde submaksiller glanda göre 12 kat daha sık görülür. Bunların çoğu benign, benign tümörlerin çoğuda pleomorfik adenomdur.(28,29) Eneroth un bildirdiği 2632 vakalık tükrük bezi tümörleri serisinde malignite insidansı parotis için %17, submaksiller gland için %38 ve damak tükrük bezleri için %44 olarak bulunmuştur.(30) Malignite insidansının en fazla olduğu bez sublingual bezdir.(29) Parotisin en sık görülen malign tümörü mukoepidermoid karsinomdur. Bunu sırasıyla indifferansiye ve asinik hücreli karsinom takip eder. (8) Çoğu tükrük bezi tümörü unilateral ve tektir. Bilateralite ve multiplisite sadece Warthin tümöründe sıktır.(31) Tükrük bezi tümörlerinin etiyolojisi hakkında çok az şey bilinmektedir ve nadir görülen lenfoepitelyoma benzeri karsinom hariç yüksek riskli gruplar tanımlanamamıştır.(32) Çocukluk çağındaki radyoterapiyi takiben pleomorfik adenomun ve diğer tümörlerin insidansının arttığını gösteren çalışmalar vardır.(33,34) Çocuklarda en sık görülen parotis tümörü pleomorfik adenomdur fakat çocuklarda malignite oranı daha yüksektir.(8) TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Tükrük bezi tümörlerinin sınıflandırılması oldukça zor ve engellerle dolu bir alandır. Hatta benzerlikler taşıdığı meme ve deri eki tümörlerinin sınıflandırılmasından daha 8
zor olduğu söylenebilir. En önemli engellerden biri tümörlerin çoğunun benzer hücre kökenlerinden kaynaklanmasıdır. Bu durum bütün seviyelerde belirgin ölçüde karışıklığa yol açar. WHO sınıflandırması daha çok benign ve malign tümörler arasındaki ayırımı vurgularken(35,36,37), Ackerman ise baskın hücre tipine ya da diferansiyasyona dayalı bir gruplama önermiştir.(8) TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (WHO1992) ADENOMLAR: Pleomorfik adenom (benign mikst tümör) Myoepitelyoma (myoepityal adenom) Bazal hücreli adenom Warthin tümörü (adenolenfoma) Onkositom (onkositik adenom) Kanaliküler adenom Sebase adenom Duktal papillom Kıvrılmış duktal papillom İntraduktal papillom Sialadenoma papilliferum Kistadenom Papiller kistadenom Müsinöz kistadenom KARSİNOMLAR: Asinik hücreli karsinom Mukepidermoid karsinom Adenoid kistik karsinom Düşük evreli polimorfoz adenokarsinom (terminal duktus adenokarsinom) Epitelyalmyoepitelyal karsinom Esas hücreli adenokarsinom Sebase karsinom 9
Papiller kistadenokarsinom Müsinöz adenokarsinom Onkositik karsinom Tükrük kanalları karsinomu Adenokarsinom Malign myoepitelyoma (myoepitelyal karsinom) Pleomorfik adenom içinde gelişen karsinom Skuamöz hücreli karsinom Küçük hücreli karsinom Diğer karsinomlar İndifferansiye karsinom NONEPİTELYAL TÜMÖRLER MALİGN LENFOMALAR SEKONDER TÜMÖRLER SINIFLANDIRILMAMIŞ TÜMÖRLER TÜMÖR BENZERİ LEZYONLAR Sialadenozis Onkositozis Nekrotizan sialometaplazi Benign lenfoepitelyal lezyon Tükrük bezi kistleri Submandibuler bezin kronik sklerozan sialadeniti (Küttner Tümörü) HIVilişkili kistik lenfoid hiperplazi ACKERMAN IN TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ GRUPLANDIRMASI 10
STROMAL DİFFERANSİYASYON GÖSTEREN TÜMÖRLER o Benign mikst tümör (pleomorfik adenom) o Malign mikst tümör (pleomorfik adenom ex karsinom ve gerçek malign mikst tümör) OKSİFİLİK (ONKOSİTİK) DEĞİŞİKLİKLER İÇEREN TÜMÖRLER o Oksifilik adenom o Oksifilik karsinom o Warthin tümörü MONOMORFİK ADENOM o Bazal hücreli adenom o Bazal hücreli karsinom SEBASÖZ DİFFERANSİYASYON GÖSTEREN TÜMÖRLER o Sebasöz adenom o Sebasöz karsinom o Sebasöz lenfadenom o Sebasöz lenadenokarsinom MYOEPİTELYAL DİFFERANSİYASYON GÖSTEREN TÜMÖRLER o Myoepitelyoma I. Spindle hücreli II. Hyalin (plazmositoid) III. Berrak hücreli BERRAK HÜCRE DEĞİŞİKLİĞİ GÖSTEREN TÜMÖRLER MUKOEPİDERMOİD KARSİNOM ASİNİK HÜCRELİ KARSİNOM ADENOİD KİSTİK KARSİNOM TÜKRÜK KANALI TÜMÖRLERİ 11
o Tükrük kanalı papillomu o Tükrük kanalı karsinomu TERMİNAL DUKTUS KARSİNOMU PAPİLLER ADENOKARSİNOM SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM VE DİĞER NÖROENDOKRİN KARSİNOMLAR LENFOEPİTELYOMA BENZERİ KARSİNOM MALİGN LENFOMA DİĞER PRİMER NEOPLAZİLER METASTATİK TÜMÖRLER TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİNİN EVRELEMESİ Tükrük bezi tümörlerinde tümör çapını, lokal yayılımı, bölgesel lenf nodlarının palpe edilebilirliğini, bölgesel lenf nodlarının şüphe derecesi ve uzak metastaz varlığını temel alan bir TNM klasifikasyonu önerilmiştir.(38,39) TNM KLASİFİKASYONU (AJCCUICC, 2002) T Primer tümör TxPrimer tümör değerlendirilememiştir. T0 Primer tümör ait bulgu tur. T1 Tümörün en büyük çapı 2 cm den küçük ve ekstraparenkimal yayılım * T2 Tümörün en büyük çapı 2 cm den büyük, 4 cm den küçük ve 12
ekstraparenkimal yayılım * T3 Tümörün en büyük çapı 4 cm den büyük ve/veya ekstraparenkimal yayılım var* T4a Deri, mandibula, dışorta kulak yolu ve/veya faysal sinir invazyonu T4b Kafa kaidesi ve/veya pterigoid plate invazyonu ve/veya karotid arterin tutulumu * Ekstraparenkimal yayılım yumuşak dokuların klinik ya da makroskobik invazyonudur. Mikroskobik invazyon tek başına yeterli değildir. NBölgesel lenf nodları NX Lenf nodu metastazı değerlendirilememiştir. N0 Lenf nodu metastazı tur. N1 Tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz ve bu lenf nodunun en büyük çapı 3cm den küçük N2a Tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz ve bu lenf nodunun en büyük çapı 3cm den büyük 6 cm den küçük N2b Multipl ipsilateral lenf nodunda metastaz ve bu lenf nodlarının herbirinin en büyük çapı 6 cm den küçük N2c Bilateral ya da kontralateral lenf nodlarında metastaz ve bu lenf nodlarının herbirinin en büyük çapı 6 cm den küçük N3 En büyük çapı 6 cm den büyük herhangi bir lenf nodunda metastaz 13
MUzak metastaz MX Uzak metastaz değerlendirilememiştir. M0 Uzak metastaz tur. M1 Uzak metastaz vardır. EVRE GRUPLARI (AJCCUICC,2002) Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Evre IVA 14
Evre IVB Evre IVC T4b Herhangi N M0 Herhangi T N3 M0 Herhangi T Herhangi N M1 MALİGN TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER Tükrük bezi tümörlerinde prognoz esas olarak klinik evre, lokalizasyon ve mikroskobik tip tarafından belirlenir.(40) 1) Histopatolojik tanı: Tümörlerin tiplerine göre yüksek ya da düşük grade li olarak iki grupta incelenmesi tedavi protokolünü belirlemede kolaylık sağlar. Yüksek grade li tümörlerde rekürrens ve metastaz oranları daha yüksek olduğundan multimodüler tedavi gerektirirler.(41,42) Tükrük bezi tümörlerinin grade lerine göre sınıflaması Tablo 1 de verilmiştir.( 41,43,44) Yüksek Grade li Maligniteler Düşük Grade li Maligniteler Adenoid kistik karsinom Mukoepidermoid karsinom Yüksek grade li mukoepidermoid karsinom Asinik hücreli karsinom AdenokarsinomNOS Malign mikst tümör Karsinoma expleomorfik adenom 15
Tablo 1: Yüksek ve düşük grade li maligniteler 2) Lenf nodu metastazı: Boyunda klinik olarak pozitif bir lenf nodunun varlığı prognozu belirgin olarak kötüleştirir ve boyun disseksiyonu endikasyonudur. (45) 3) Ağrı: Malign tümörlerde ağrı kötü prognoz göstergesidir. (45) 4) Fasial paralizi: Varlığı malignite göstergesidir. En sık görüldüğü lezyonlar adenoid kistik karsinom ve indifferansiye karsinomdur. (45) 5) Deri tutulumu: İleri evre ile ilişkili olduğu için kötü prognostik faktördür. (45) 6) Evre: En önemli prognostik parametredir.(40,46,47,48) 7) Yerleşim yeri: Submandibuler bezin malign tümörleri aynı tip parotis tümörlerine göre daha yüksek rekürrens insidansına sahiptir.(49,50) 8) Rekürrens: Kötü prognoz göstergesidir. (45) 9) Uzak metastaz: Kötü prognoz göstergesidir. En yüksek oranda adenoid kistik karsinomda görülür. (45) PAROTİS TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİ Yüzeyel lobta yerleşimli parotis kitlelerinin başlangıç tedavisi en blok süperfisiyel parotidektomidir. Çoğu olguda fasial sinirin korunduğu bir cerrahi mümkün olabilir. Derin lob tutulumu varsa ya da tümör derin lob yerleşimli ise derin lob eksizyonu ya da total parotidektomi uygulanır. Düşük grade li malignitelerde cerrahi çoğunlukla yeterli iken yüksek grade li malignitelerin tamamına yakınında postoperatif radyoterapi uygulanır. Radyoterapi ayrıca nüks eden düşük grade li tümörlerde ve pozitif cerrahi sınıra sahip düşük grade li tümörler ya da fasial sinire yakın yerleşimli olgularda uygulanır. Cerrahi sonrası mikroskobik rezidüel hastalığın olduğu seçilmiş pleomorfik adenom olgularında ve nüks nedeniyle reopere olan pleomorfik adenom olgularının tamamına yakınında radyoterapi tavsiye edilir. Kemoterapi cerrahi ve radyoterapi ile tam iyileşme sağlanamamış olgular için saklanmalıdır. (27) 16
PAROTİS TÜMÖRLERİ Pleomorfik adenom ( benign mikst tümör): Tükrük bezlerinin en sık görülen tümörüdür. En sık görüldüğü grup dördüncü dekattaki kadınlardır. Fakat her iki cinste, çocuklarda ve yaşlarda görülebilir.(51) Parotiste submandibuler glanda göre 10 kez daha sık görülür. %75 i süperfisiyel lobtan gelişir.(52) Malign mikst tümör: İki kategoride incelenir. Birincisi ve daha sık olanı önceden mevcut pleomorfik adenomun malign transformasyonu sonucu görülür. Bu sebeple karsinoma ex pleomorfik adenoma olarak da adlandırılır. Bu durum benign mikst tümörlerin % 510 unda görülür.(53,54) Epitelyal komponenti maligndir. İkinci tip benign mikst tümör gibi bifazik karekterdedir fakat her iki komponent de maligndir. Gerçek malign mikst tümör ve karsinosarkom olarak da adlandırılır. Epitelyal komponenti çoğunlukla duktal karsinom görüntüsünde iken mezenkimal komponenti kondrosarkom benzeri görünümdedir.(8) Oksifilik adenom (onkositom): Tamamına yakını oksifilik hücrelerden oluşan benign bir tümör olarak tanımlanır.(55) Çoğunlukla parotiste görülür.(56) Etiyolojisinde radyoterapi ve uzun dönem mesleki radyasyon maruziyeti suçlanmıştır.(57) Oksifilik karsinom: Oksifilik adenomun malign formudur. Warthin tümörü ( kistadenoma lenfomatozum papilliferum, adenolenfoma): Neredeyse sadece parotiste görülür.(58) Erkeklerde daha sık görülür ve istatistiksel olarak sigara içimi ile ilişkili bulunmuştur.(59,60) Çoğunlukla multisentriktir ve vakaların %1015 inde bilateraldir. Bilateral tükrük bezi tümörlerinin %70 ini oluşturur. Monomorfik adenom: Pleomorfik adenom dışındaki herhangi bir benign epitelyal tükrük bezi tümörü için kullanılan bir terimdir. Bu yüzden farklı gruplarda incelenen oksifilik adenom, Warthin tümörü, sebasöz lenfadenom ve bazal hücreli adenomu da içerir.(61,62) Terimin fazla kapsayıcılığı ve bazılarının bu grubun sadece bir üyesi için bu terimi sinonim olarak kullanması karışıklığa yol açmıştır. Bu yüzden monomorfik adenom spesifik bir patolojik tanıdan çok bu gruptaki tümörlerin genel bir adı olarak görülmelidir.(63) Tükrük bezi tümörlerinin WHO klasifikasyonunda monomorfik adenom terimi yer almamaktadır.(64) Bazal hücreli adenom: Çoğunlukla yetişkinlerde görülür ve kadınlarda daha sıktır. (65) En sık parotiste görülür.(66) Mukoepidermoid karsinom: Çoğu vaka parotiste lokalizedir. Düşük ve yüksek grade li olarak iki grupta incelenir.(8) 17
Asinik hücreli karsinom: Tüm parotis tümörlerinin %25 ini oluşturur. Genellikle düşük grade li tümörlerdir.(45) Adenoid kistik karsinom: Tüm parotis tümörlerinin %1,54 ünü oluşturur. 40 yaş üzerinde daha sık görülür. Tümü agresif seyirlidir. MATERYAL METOD Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarı nda Ocak 1999 Aralık 2004 tarihleri arasında rapor edilen 273 parotis İ.İ.A.B. ve 127 parotidektomi vakası geriye doğru taranarak hem İ.İ.A.B. sonucuna hem parotidektomi histopatolojisi sonucuna ulaşılabilen 78 vaka çalışma grubuna alındı. Çalışmamızın amacı tek merkeze özgü İ.İ.A.B. verilerini değerlendirmek olduğundan, başka merkezlerde İ.İ.A.B. uygulanmış fakat hastanemizde opere edilen vakalar çalışma grubumuzun dışında bırakıldı. İ.İ.A.B. yapılan 273 vakadan bir kısmı tanıları nonneoplastik olduğundan (kronik sialadenit, Tbc, vb.), bir kısmı başka merkezlerde opere olduğundan ve hastanemizde opere olan bazı vakalarında histopatolojik tanısı başka merkezlerce verildiğinden, geriye kalan hem İ.İ.A.B. hem parotidektomisi laboratuarımızda değerlendirilen 78 vaka çalışma grubumuzu oluşturdu. Hastalarımızın 43 ü kadın, 37 si erkek idi. Hastalarımızın ortalama yaşları 42 idi. En yaşlı hasta 74, en genç hasta 11 yaşında idi. Parotis İ.İ.A.B. leri hastanemiz Kulak Burun Boğaz Kliniğinde yapıldı. Preparatlar laboratuvarımıza alkolde fikse edilmiş halde gönderildi. Bazı vakalarda hem havada kurutma hem de alkol fiksasyonu yapıldı. Havada kurutulan preparatlar May Grünwald Giemsa ile alkolde fikse edilen preparatlar Papanicolau ile boyandı. Hastanemiz Kulak Burun Boğaz Kliniğinde opere edilen vakalara ait parotis piyesleri aynı gün %10 luk formol solüsyonu içinde laboratuvarımıza gönderildi. Piyesler ertesi gün makroskobik incelemesi yapılarak doku takibine alındı. Preoperatif ince iğne aspirasyon sitolojisinin tanısal değerini belirlemek için sensitivite, spesivite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluk oranı parametreleri kullanıldı. Vakalar benign ve malign olmak üzere iki gruba ayrıldı. Nonneoplastik lezyonlar benign grubuna alındı. 18
Yararlılık Oranı= Gerçek(+) + Gerçek () / Gerçek (+) + Gerçek () + Yanlış () + Yanlış (+) Spesivite = Gerçek () / Yalancı (+) + Gerçek () Sensitivite = Gerçek (+) / Yalancı () + Gerçek (+) Pozitif Prediktif Değer = Gerçek (+) / Yalancı (+) + Gerçek (+) Negatif Prediktif Değer = Gerçek () / Yalancı () + Gerçek () 19
BULGULAR Çalışma grubumuzu oluşturan 78 hastanın 13 ünün histopatolojisi malign olarak rapor edilmişti (%16,6). En sık görülen malign tümör 4 vaka ile mukoepidermoid karsinom idi. Bunu ikişer vaka ile adenoid kistik karsinom, epidermoid karsinom ve malign melanom ve birer vaka ile asinik hücreli karsinom, adenokarsinomnos ve MALT lenfoma izledi. Dört mukoepidermoid karsinom vakasının birinin İ.İ.A.B. sonucu benign olarak rapor edilmişti. Diğer üç vakanın İ.İ.A.B. sonucu malign olarak rapor edildi fakat spesifik tanı verilememişti. İki adenoid kistik karsinom vakasının birinin İ.İ.A.B. sonucu benign olarak rapor edilmiş ve pleomorfik adenom spesifik tanısı verilmişti. Diğer vakada İ.İ.A.B. sonucu malign olarak rapor edilmiş fakat spesifik tanı verilememişti. İki epidermoid karsinom vakasının her ikisinin de İ.İ.A.B. sonucu malign olarak rapor edilmiş ve birine epidermoid karsinom spesifik tanısı verilmişti. Diğer vakada spesifik tanı verilememişti. İki malign melanom vakasının her ikisinin de İ.İ.A.B. sonucu malign olarak rapor edilmiş ve birine malign melanom spesifik tanısı verilmişti. Diğer vakada spesifik tanı verilememişti. Bir asinik hücreli karsinom vakasının İ.İ.A.B. sonucu malignite için negatif olarak rapor edilmişti. Bir adenokarsinomnos vakasının İ.İ.A.B. sonucu malign olarak rapor edilmiş fakat spesifik tanı verilememişti.. Bir MALT lenfoma vakasının İ.İ.A.B. sonucu benign olarak rapor edilmiş ve Warthin tümörü ile uyumludur notu eklenmişti. Malign tümörlerin genel ve deskriptif sitolojileri ile histopatolojik tanıları karşılaştırmalı olarak Tablo 2 de verilmiştir. Histopatolojik Tanı Genel Sitolojik Tanı Deskriptif Sitolojik Tanı (Malignite Açısından) 20
Mukoepidermoid Karsinom + Mukoepidermoid Karsinom + Mukoepidermoid Karsinom + Mukoepidermoid Karsinom Adenoid Kistik Karsinom + Adenoid Kistik Karsinom Epidermoid Karsinom + Epidermoid Karsinom + Malign Melanom + Malign Melanom + Malign Melanom Asinik Hücreli Karsinom AdenokarsinomNOS + MALT Lenfoma Epidermoid Karsinom Warthin Tümörü Tablo 2: Malign lezyonların genel ve deskriptif sitolojileri ile histopatolojik tanıları Toplam 13 malign vakanın 9 unun İ.İ.A.B. sonucu malign olarak rapor edilmişti. Bu vakalardan 2 sinin deskriptif tanısı histopatolojik tanı ile aynı iken diğer 7 vakaya deskriptif tanı yapılmamıştı. İ.İ.A.B. sonucu benign rapor edilen 4 malign vakadan 2 si deskriptif olarak pleomorfik adenom tanısı alırken biri Warthin tümörü tanısı almıştı. Diğer vakaya deskriptif tanı verilmemişti. Toplam 65 vakanın histopatolojisi benign olarak rapor edilmişti. Bu vakalar benign grubuna alınırken neoplastik/nonneoplastik ayırımı yapılmadı. En sık karşılaşılan tanı pleomorfik adenom (35 vaka) ve Warthin tümörü (10 vaka) idi. Bunları 7 vaka ile kronik sialadenit ve 4 vaka ile Tuberküloz takip etti. Bunların dışında birer adet epidermal kist, lenfoepitelyal kist, nörilemmom, papiller 21
kistadenom ve nörofibrom vardı. 4 vaka parotis bezinde düzenli yapı olarak rapor edilmişti. Bu vakaların birinde parotis içinde, bir başkasında parotis çevresinde birer adet lenf nodunda reaktif hiperplazi rapor edilmişti. (Tablo 3) Toplam 65 benign vakanın 64 ünün İ.İ.A.B. sonucu benign olarak, birinin İ.İ.A.B. sonucu malign olarak rapor edilmişti. Malignite açısından pozitif olarak rapor edilen bu vakanın histopatolojisi pleomorfik adenom rapor edilmişti. 65 vakanın 37 sinde deskriptif tanı verildi. Bu vakaların 29 unun deskriptif tanısı histopatolojik tanı ile uyumlu bulundu. En çok deskripsiyon yapılan vakalar pleomorfik adenom vakaları idi. Sonuçlar, deskriptif tanıya bakılmaksızın malignbenign ayırımı yönünden değerlendirildiğinde 78 vakanın 73 ünde doğru sitolojik tanı verildiği tespit edildi. Sonuç olarak, İ.İ.A.B. nin tanıdaki sensitivite değeri %69.5, spesivite değeri %98.4, pozitif prediktif değeri %90 ve negatif prediktif değeri %91.4 olarak hesaplandı. Yararlılık oranı (accuracy rate) ise %93.5 olarak hesaplandı. Tablo 3: Benign lezyonların genel ve deskriptif sitolojileri ile histopatolojik tanıları Histopatolojik Tanı Genel Sitolojik Tanı Deskriptif Sitolojik Tanı (Malignite Açısından) + Kronik İltihap 22
Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü Warthin Tümörü 23
Kronik Sialadenit Kronik Sialadenit Kronik Sialadenit Kronik Sialadenit Kronik Sialadenit Kronik Sialadenit Kronik Sialadenit Warthin Tümörü Tbc Enfeksiyonu Tbc Enfeksiyonu Tbc Enfeksiyonu Tbc Enfeksiyonu Tablo 3 ün devamı: Benign lezyonların genel ve deskriptif sitolojileri ile histopatolojik tanıları Epidermal Kist Lenfoepitelyal Kist Nörilemmom Papiller Kistadenom Nörofibrom Düzenli Yapı Düzenli Yapı Warthin Tümörü Düzenli Yapı Düzenli Yapı Tablo 3 ün devamı: Benign lezyonların genel ve deskriptif sitolojileri ile histopatolojik tanıları 24
TARTIŞMA Günümüzde parotis bezi hastalıklarının tanısında ve hastaların preoperatif değerlendirilmesinde İ.İ.A.B. yaygın olarak kullanılmaktadır. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştıma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği nde parotis bezi hastalıklarında tanısal yöntem olarak İ.İ.A.B., ultrasonografi, frozen section, manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi yöntemlerinin tümü kullanılmaktadır. Bu yöntemler tek başlarına kullanıldıkları gibi kombine olarak da kullanılmaktadırlar. Sitoloji vakalarımızın önemli bir kısmını oluşturan başboyun bölgesi İ.İ.A.B. lerinin yaklaşık % 40 lık kısmını parotis ve parotis loju İ.İ.A.B. leri oluşturmaktadır. Nispeten homojen bir çalışma grubu oluşturmak için baş boyun bölgesinin diğer patolojilerini ve sayıları oldukça az olduğundan diğer tükrük bezlerini çalışma dışında tutup çalışmamızı parotis bezi İ.İ.A.B. leri ile sınırlandırdık. Tükrük bezleri oldukça fazla sayıda ve çeşitte nonneoplastik ve neoplastik hastalığın kaynağıdır. Klinik öykü ve fizik muayene bu hastalıkların tanısında önemli ama sınırlı role sahiptir. (67) Örneğin, akut ve kronik sialadenit klinik olarak tanınabilirken fasial sinir hasarı ile birlikte olan bir parotis kitlesi %100 e yakın bir ihtimalle malignite işaretidir. Diğer taraftan inflamasyona bağlı bir noduler fibrozisi neoplaziden ayırmak klinik olarak çoğu kez mümkün değildir. Ek olarak parotis kitlelerinin hepsi aslında parotise ait olmayabilir. Örneğin, deneyimli klinisyenler bile üst servikal lenf nodlarını, parotisin alt polünden ayıramayabilir.yumuşak doku ve cilt tümörleri de parotis tümörlerinden klinik olarak ayırtedilemeyebilir.(68) Bu yüzden parotis lojundaki kitleler uygun bir tedavi için çoğu kez morfolojik tanı gerektirirler. Günümüzde neredeyse terk edilmiş olan parotis insizyonel biyopsisi fistül oluşumu, tümör implantasyonu, fasial sinir hasarı gibi önemli riskler taşır. Ek olarak sonraki cerrahi müdaheleyi güçleştirebilirler. (69,70) Bu sebeple geçmişte bazı cerrahlar core biyopsi ve eksizyonel biyopsiyi savunmuşlardır. Fakat bu yöntemlerin de kendilerine özgü güçlük ve komplikasyonları vardır. İ.İ.A.B. tükrük bezi hastalıklarının tanısında ilk kez 1953 yılında Radiumhemmet Stockholm de kullanılmıştır.(71,72) Tükrük bezi hastalıklarının morfolojik tanısına direkt yaklaşım olarak kabul görmesi ise bu alanda sitoloji ve biyopsi sonuçlarının korele edildiği çok sayıda araştırmadan sonra mümkün olabilmiştir.(7381) Sensivite, spesivite ve doğruluk oranının %90 ın üzerinde bulunduğu geniş serilerden 25
oluşan çok sayıda yayına rağmen bugün hala İ.İ.A.B. nin tanısal değerini sorgulayan klinisyenler ve medikal onkologlar mevcuttur.(27,41,8288) Bizim çalışmamızın sonuçlarından elde ettiğimiz sensivite, spesivite ve doğruluk oranı değerlerimiz de literatür ile uyumlu ve İ.İ.A.B. nin tanısal değerini destekler niteliktedir. Parotis hastalıklarında İ.İ.A.B. nin cevaplandırabileceği sorulardan bazıları şunlardır: Kitle servikal bir kitle mi sa parotise mi ait? Kitle parotise aitse inflamatuar mı, kistik mi ya da neoplastik mi? Kitle eğer neoplastik ise benign mi malign mi? Spesifik tanı nedir? İ.İ.A.B. nin tanısına dayanarak cerrahi, radyoterapi ya da antibioterapi seçeneklerinden hangisi ya da hangileri uygundur? Ya da tedaviye gerek var mıdır? Bu liste uzatılabilir. Birçok araştırmaya bakıldığında İ.İ.A.B. sayılarının parotidektomi sayılarından fazla olduğu görülmektedir. Eğer bu hastaların hepsi inoperabl değilse bir kısmının medikal tedaviye ya da izleme alındığı sonucu çıkarılabilir. Bazıları gerçektende öyledir. (69, 8995) Laboratuarımızın 6 yıllık vaka sayılarına bakıldığında 273 parotis İ.İ.A.B. sine karşılık 127 parotidektomi sonucuyla karşılaşılmıştır. Bu da bizim vakalarımızın da bir kısmının medikal tedavi aldığını ya da izleme alındıklarını gösterebilir. Elbetteki bunun objektif olarak değerlendirilebilmesi için opere olmayan hastaların akibetlerini öğrenmek gerekir. Fakat bu oldukça zahmetli iş ayrı bir çalışma konusu olmayı hak etmektedir. Cerrahi biyopsinin getirdiği risklerin İ.İ.A.B. ile de oluştuğunu gösteren bir kanıt tur. İ.İ.A.B. sonucu fasial sinir hasarı, fistül oluşumu ve tümör implantasyınu oldukça nadir durumlardır. (69,96) Bazı durumlarda minör hematomlar oluşabilir ve çok seyrek olarak antibioterapiye cevap veren minör selülit oluşabilir. (97) Bu çalışmanın konusu olmadığından ve klinik bilgilere retrospektif olarak ulaşmak oldukça zor olacağından İ.İ.A.B. ne bağlı komplikasyonları incelemedik. İ.İ.A.B. sonrası parotiste görülebilecek en önemli değişiklik oldukça nadir bir durum olan bezin yada lezyonun infarktıdır.(98,99) Çoğu olguda geride kalan doku tanısal özelliklerini korur. (98) İ.İ.A.B. ye bağlı infarktın özellikle sık görüldüğü durumlar Warthin tümörü, onkositomlar ve bazı asinik hücreli karsinomlardır. (98) İ.İ.A.B. tarafından indüklenen reaktif atipi, epitelyal tamir ve skuamöz metaplazi durumları da tanısal güçlük yaratabilir.(100) Çalışan grubuna alınan vakaların hiçbirinde İ.İ.A.B. ye bağlı nekroz görülmedi. 26
Parotis bezinin patolojilerinin sayı ve çeşitliliği düşünüldüğünde sitolojik tanıda karmaşa yaratan çok sayıda durum olması olağandır.bazıları parotise özgü olan bu faktörlerden bir kısmı şunlardır: (74,101104) Yetersiz diagnostik materyal, örnekleme hatası Mukoepidermoid karsinom Kronik sialadenit Malign lenfoma Atipik özelliklere sahip pleomorfik ve monomorfik adenomlar (yüksek derecede sellülarite, hücresel atipi, müsinöz materyal, hyalin globüller vb.) Adenoid kistik karsinom Viral değişikler Bizim serimizde 4 malign vakaya sitolojik olarak benign tanısı verildi. Bir asinik hücreli karsinom vakası pleomorfik adenom olarak değerlendirildi. Bu vakaya ait 4 adet preparatta düzenli izlenimi veren asiner yapılar ve seyrek stromal elemanlar izlendi. Bir adenoid kistik karsinom vakasının sitolojisi pleomorfik adenom olarak değerlendirildi. Bu vakaya ait preparatlar hücreden oldukça fakirdi. 4 lamda toplam 5 hücre kümesiyle az sayıda tek tek duran benzer hücreler izlendi. Bu kümeleri oluşturan hücrelerin çoğu küçük yuvarlak çekirdekli ve dar, eozinofilik sitoplazmalı hücreler idi. Fakat sitoliz nedeniyle hücresel ayrıntılar değerlendirilemedi. Zeminde eozinofilik ara madde ve bir alanda hyalin globul benzeri yapı izlendi. Bir MALT lenfoma vakasının sitolojisi Warthin tümörü olarak değerlendirildi. Bu vakaya ait İ.İ.A.B. preparatları tekrar incelendiğinde 5 lamın ikisinin, kan elemanlarının lamların tamamını, kalın bir tabaka halinde kaplaması nedeniyle değerlendirmeye elverişli olmadığı görüldü. Diğer 2 lamda tek tabaka halinde yayılmış fakat kısmi sitoliz izlenen lenfoid seri hücreleri görüldü. Sonuncu lamda lenfoid seri hücreleri ile üç boyutlu kümeler halinde bazıları oksifilik görünümde duktal ve asiner yapılar oluşturan hücreler görüldü. Bir mukoepidermoid karsinom vakasının sitolojisi ise malignite açısından negatif olarak değerlendirildi ve deskriptif tanı verilmedi. Bu vakaya ait 2 preparatta kan elemanları arasında toplam 2 hücre grubu görüldü. Bu grupların tek tabaka halinde duran sitoplazmik sınırları seçilemeyen bazılarında belirgin nukleol ve nukleus kontur düzensizliği içeren hücrelerden oluştuğu görüldü. Bilateralite parotis bezinin nonneoplastik lezyonlarında seyrek olmayan bir durum olarak görülürken, neoplastik lezyonları için oldukça nadir bir durumdur. Bunlar 27
içinde sadece Warthin tümörü istisna teşkil eder. Bu tümörde bilateralite oranı yaklaşık % 1015 dir.(8) Bilateral parotis büyümesi yapan durumlar Tablo 4 te verilmiştir.(105) Bizim vakalarımız incelendiğinde, düzenli yapı olarak rapor edilen 4 vakayı saymazsak lezyonların hiçbiri bilateral değildi. Tablo 4: Bilateral parotis büyümesi yapan durumlar SİALADENOZİS YAPAN DURUMLAR Alkolizm (sirozlu ya da sirozsuz) Malnutrisyon Metabolik hastalıklar Fatty infiltrasyon Obezite Tiroid hastalıkları İlaçlar (antihipertansifler, isoproterenol, DİĞER AYIRICI TANILAR Benign lenfoepitelyal lezyonlar Sjögren sendromu Kabakulak Sarkoidoz, Tbc, diğer granulomlar Kronik sialadenit Malign lenfoma Bilateral primer tümörler (Warthin tiroid tümörü) ilaçları vb.) Çeşitli yazarlarca parotis İ.İ.A.B. si için sensitivite ve spesivite oranları sırasıyla %64100 ve %75100 olarak, yararlılık oranları ise %69100 olarak bildirilmiştir. Bu serilerin tamamına yakınında spesivite değerleri sensitivite değerlerinden daha yüksek bulunmuştur. Çeşitli yazarlarca bildirilmiş sensitivite, spesivite yararlılık oranları Tablo 5 de verilmiştir. Tablo 5: Parotis ve major tükrük bezi İ.İ.A.B. leri için farklı yazarlarca bildirilmiş sensitivite, spesivite ve yararlılık oranları 28
YAZAR YIL VAKA SAYISI SENSİVİTE SPESİVİTE (%) (%) YARARLI LIK ORANI (%) Seethala (106) Behzatoğlu (107) Contucci (108) He (109) Das (110) Paris (111) Lurie (112) Zboren (113) Bortels (114) Costas (115) Schroder (116) Stewart (89) Tanaka (117) Boccato (90) AlKhafoji (118) Filopoulos (119) Nerheim (120) Cristallini (91) Cajulis (121) Zafar (92) Jayaram (122) Marrozzo (123) Postema (124) Shintani (125) Schoenger (126) Weinberger 2005 2004 2003 2003 2004 2005 2002 2001 2000 2000 2000 2000 1998 1998 1998 1998 1997 1997 1997 1997 1994 1993 2004 1997 1995 1992 220 75 121 45 148 52 228 48 112 336 341 124 841 154 121 343 153 151 28 247 37 388 43 192 49 86 91 57,2 94,2 94,6 81 66 64 83 84,8 93,1 92 64 98 82 95 96,9 97,6 91 80 87,8 100 88 88,9 87,1 78,6 92 98 100 100 75 95 100 95 86 93,7 99,2 100 99 98 86 97,6 95,3 98,4 96 94,4 98 75 99 94,1 97 90,9 90 94 92,5 91,1 92 69 86 85 91 98,6 98 91 97 84 96,7 97,9 89,3 91 97,3 96 93 96 87,2 (127) Tablo 5 in devamı: Parotis ve major tükrük bezi İ.İ.A.B. leri için farklı yazarlarca bildirilmiş sensitivite, spesivite ve yararlılık oranları Chan (128) Pitts (129) Cohen (96) Shaha (97) Cardillo (130) Young (131) Fu (132) Nettle (133) Jayaram (134) Qizilbash (135) Sismanis (136) 1992 1992 1992 1990 1990 1990 1989 1989 1989 1985 1981 112 110 155 123 79 180 106 57 146 51 86 80,6 99 95,4 98,4 80 80,9 87,5 99 94,3 100 95 81 88 97 100 94,5 88 87,7 98 91 29
Bazı serilerde opere olmayan ve medikal tedaviye ya da izleme alınan hastalar da yararlılık oranı hesaplamasında dikkate alınmışlardır. (69, 8995) Gerçektende parotis bezine İ.İ.A.B. yapılan fakat enfeksiyöz ya da nonneoplastik tanı alıp opere edilmeyerek medikal tedaviye ya da izleme alınan hastaların verileri eklenerek yapılacak düzeltilmiş bir yararlılık oranı değeri büyük ihtimalle sadece histopatolojik verilere dayalı bir yararlılık oranından daha yüksek bulunacak ve İ.İ.A.B. nin tanısal değeri hakkında daha iyi bilgi verecektir. 6 yılı kapsayan ve 78 vakadan oluşan serimizde sırasıyla %69.5, %98.4 ve %93.5 olarak bulunan sensitivite, spesivite ve yararlılık oranları değerlerimiz literatür ile uyumludur. Laboratuarımızın son 34 yıldır baş boyun bölgesi İ.İ.A.B. lerinde yoğunlaştığı düşünüldüğünde rakamlar ümit vericidir. Cohen e göre İ.İ.A.B. tükrük bezlerinde %90 ve üzeri sensiviteye ve yaklaşık %95 oranında spesiviteye sahiptir. (96) Yine Cohen, Bottles, Rodriguez ve Zurida benign lezyonların %90 kadarında, malign lezyonların ise yaklaşık %75 kadarında spesifik sitolojik tanının verilebileceğini bildirmişlerdir. (96, 137,138, 139) Parotis İ.İ.A.B. sinin erken dönemlerinde bazı yanlış pozitif tanılar verilmiştir. Fakat bu alandaki deneyim arttıkça ve tükrük bezi tümörleri ve klasifikasyonları daha iyi anlaşıldıkça tanısal doğruluk oranları artmıştır. (140,141) Bizim serimizde histopatolojisi malign 13 vakadan doğru sitolojik tanı verilen 9 vakanın sadece ikisinde doğru ve spesifik tanı verilebilmiştir, diğer 7 vakada spesifik tanı verilmemiştir. Histopatolojisi benign 65 vakadan 38 ine spesifik sitolojik tanı verilmiş olup bunların 29 ında doğru ve spesifik tanı verilebilmiştir. Değerler toplam yararlılık oranı, sensitivite ve spesivite oranları ile karşılaştırıldığında olması gerekenden daha düşüktür. Fakat ilk defa 1953 yılında uygulanmaya başlanan ve batı ülkelerinde yaklaşık 25 yıldır rutin olarak yapılan bir tanısal testin bu ülkelerdeki sonuçlarıyla kendi sonuçlarımızı karşılaştırmadan önce bu alandaki deneyimimizin az olduğunu ve baş boyun bölgesi İ.İ.A.B. sine henüz yeni başladığımızı söylemek yanlış olmayacaktır. Sitolojinin diğer alanlarında olduğu gibi parotis İ.İ.A.B. sinde de başarı için klinisyen ve sitopatoloğun işbirliği ve sitopatoloğun bu özel alanda deneyimini artırması gereklidir. 1999 yılında uygulamaya başladığımız parotis İ.İ.A.B. lerinde günümüze kadar nasıl bir progresyon gösterdiğimizi anlamak için vakaların yıllara göre dağılımını yapmak teorik olarak yararlı olabilir. Fakat sürenin 6 yıl, vaka sayısının 78 ve bu vakaları değerlendiren patolog sayısının 11 olması göz önünde bulundurulduğunda, böyle bir 30
dağılım pratikte yararlı olmayacaktır. Belki 10 yıl sonra böyle bir çalışma yapıldığında yıllara göre dağılım vermek anlamlı olacaktır. Elektron mikroskobisi, DNA ploidi çalışmaları ve immunhistokimyasal çalışmalar, parotis tümörlerinden alınan İ.İ.A.B. materyallerine uygulanabilen diğer yöntemlerdir. (78,142, 143, 144) Histopatolojik inceleme ile karşılaştırıldıklarında sitolojide kullanımı oldukça sınırlı olan bu gibi yöntemler gelecekte doğru tanı oranının artmasında katkıda bulunabilir. Parotis hastalıklarının tanısında kullanılan yöntem sadece İ.İ.A.B. değildir. Frozen section, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi rutinde yaygın olarak kullanılan diğer yöntemlerdir. İ.İ.A.B. bunlar içinde ilk olarak kullanıma girmiş olmasına rağmen, içlerinde biz patologlar tarafından değil ama klinisyenler tarafından en geç kabul görmüş olanıdır. Hatta daha önce belirttiğimiz gibi İ.İ.A.B. nin yararını sorgulayan yazarlar mevcuttur. (27,41,8288) Bunun çeşitli sebepleri vardır ve durum sadece parotis İ.İ.A.B. sine özgü değildir. Cerrahların frozen section yöntemine duydukları sevgi ve görüntüleme yöntemlerine olan eğilimlerinin genel olarak sitolojinin gelişimini yavaşlattığı iddia edilebilir. Parotis İ.İ.A.B. sini savunan birinin bu yöntemi birinci sıraya koymadan önce dikkatli davranması gerekir. Her şeyden önce tüm hastalıkların tanısında olduğu gibi iyi bir fizik muayene ve anamnez birinci adımdır. Daha sonra yapılacak seçimi yöntemlerin istatistiksel başarısı değil, hastanın özellikleri, klinisyenin alışkanlıkları ve hastanenin alt yapısı ile patoloji laboratuarının niteliği ve klinisyenpatolog ilişkisi belirleyecektir. Yukarıda sayılan yöntemler tek başlarına kullanılmazlar ve rutinde bir görüntüleme yöntemi ile frozen section ya da İ.İ.A.B. kombine edilir. Literatürde bu yöntemlerin parotis hastalıklarının tanısında birlikte kullnıldıklarında yararlılık oranlarının daha yüksek olduğu yönünde yayınlar vardır.(145,146,147,148) Sonuç olarak, İ.İ.A.B. parotis hastalıklarının tanısında kullanılabilecek yararlı bir tanısal yöntemdir. Lezyonun parotise ait olup olmadığını belirleyebilmesi, nonneoplastik lezyonları tespit ederek gereksiz cerrahi girişimi önleyebilmesi, deneyime bağlı olarak malignbenign ayırımında %100 e yaklaşan yararlılık oranlarına sahip olması ve vakaların önemli kısmında spesifik histopatolojik tanıya ulaşılması nedeniyle cerrahi girişimin kapsamını belirlemedeki önemi İ.İ.A.B. nin klinisyenlerin de kolayca görmezden gelemeyeceği olumlu özellikleridir. Klinisyen ile patoloğun arasında sağlanabilecek işbirliği, deneyim ile hem örnekleme hatalarının hem hatalı tanıların azaltılabilecek 31
olması, İ.İ.A.B. nin olumsuz özelliklerinin ortadan kaldırılabileceği ve sensitivite, spesivite ve yararlılık oranlarının zaman içinde daha da yükseleceği yönünde umut vadetmektedir. ÖZET Giriş: Major tükrük bezi tümörleri tüm baş boyun tümörlerinin %34 ünü oluşturur ve bu tümörlerin de %8090 ı parotis bezinden köken alır. İ.İ.A.B. bu tümörlerin preoperatif değerlendirilmesinde yararlılık oranı yüksek bir tanısal testtir. Amaç: İ.İ.A.B. nin parotis hastalıklarında malignbenign ayırımındaki tanısal değerini araştırılması. MateryalMethod: Hastanemiz Patoloji Laboratuvarı nda Ocak 1999 Aralık 2004 tarihleri arasında tanı almış 273 parotis İ.İ.A.B. ve 127 parotidektomi vakası retrospektif incelendi. Hem İ.İ.A.B. sonucuna hem parotidektomi histopatolojisi sonucuna ulaşılabilen 78 vaka çalışma grubuna alınarak İ.İ.A.B. nin parotis hastalıklarında malignbenign ayırımındaki sevsitivite, spesivite, yararlılık oranları hesaplandı. Bulgular: İ.İ.A.B. nin tanıdaki sensitivite değeri %69.5, spesivite değeri %98.4, pozitif prediktif değeri %90 ve negatif prediktif değeri %91.4, yararlılık oranı (accuracy rate) ise % 93.5 olarak hesaplandı. Sonuçlar: Bulgularımız literatürdeki oranlarla uyumlu olup, İ.İ.A.B. nin parotis bezi hastalıklarının tanısında yararlı bir test olduğunu göstermiştir. 32
KAYNAKLAR 1) Seifert G., Miehlke A., Haubrich J., Chilla R.: Development. In Disease of the Salivary Glands. New York, Georg Thieme Verlag, 1986, pp:2426. 2) Granley DO, Jakobs JR, Kern R: Anatomy in Otolaryngology Head and Neck Surgery, Cumings, C.W., Mosby Year Book, Philadelphia, (2): 56, 97785, 1992. 3) MartinezMadrigal F., Micheau C.: Major Salivary Glands.In Sternberg S. (ed): Histology For Pathologists. New York, Raven Press, 1992, pp:459462. 4) Cazelitz J., Jaup T., Seifort G.: Lactoferrin and lyzozyme in carcinomas of the parotid gland. A comparative immuncytochemical study with the occurence in normal and inflammated tissue. Virchows Arch(A) 1981; 394: 6173. 5) Reatimo S., Kontinnen YT.: Distribution of lactoferrin in human salivary glands. Histochemistry 1980; 66: 285291. 6) Greep RO., Weiss L.: Histology. New York: Mc GrawHill,1973. 7) Korsrud FR., Brandtzaeg P.: Characterization of epithelial elements in human major salivary by functional markers. J. Histochem Cyto Chem 1982; 30 : 657666. 8) Rosai J.: Rosai and Ackerman s Surgical Pathology. Vol 2, 9th ed. Mosby. Edinburgh, London, New York, Oxford. 2004, pp 873916. 9) MartinezMadrigal F., Bosq J.,Casiraghi O.: Major Salivary Glands.In Sternberg S. (ed): Histology For Pathologists, ed. 2. Philadelphia, 1997, LippincottRaven, pp:418419. 10) Brown RB.,Gaillard RA.,Turner JA.:Significance of aberrant or heterotopic parotid gland tissue in lymph nodes. Ann Surg 1953,138:850856. 11) Youngs LA., Scoffield HH. Heterotopic salivary gland tissue in the lower neck. Arch Pathol 1967, 83:550556. 12) Shinohara M., Harada T., Nakamura S.,Oka M.,Tashira H.: Heterotopic salivary gland tissue in lymph nodes of the cervical region. Int J Oral Maxillofac Surg 1992, 89:17721777. 13) Evans MG.,Rubin ZS.:Pleomorphic adenoma arising in a salivary rest in childhood. J Pediatr Surg 1991,26:13141315. 14) Ludmer B.,Joachims HZ., BenArie J.,Eliachar I.: Adenocarcinoma in heterotopic salivary tissue. Arch Otolaryngol 1981,107:547548. 15) Luna M.,Monheit J.:Salivary gland neoplasms arising in lymph nodes. A clinicopathologic analysis of 13 cases (abstract). Lab Invest 1988, 58:58A. 33
16) Lutcavage GJ.,Schaberg SJ.: Bilateral submandibular sialolithiasis and concurrent sialadenitis. A case report. J Oral Maxillofac Surg 1991,49:12201222. 17) Raymond AK., Batsakis SJ.:Angiolithiasis and sialolithiasis in the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992, 101: 455457. 18) Singh B., Maharaj TJ.: Tuberculosis of the parotid gland. Clinically indistinguishable from a neoplasm. J Laryngol Otol 1992,106: 929931. 19) Bernier JL., Bhaskar SN.: Lymphoepithelial lesions of the salivary glands. Histogenesis and classification based on 186 cases. Cancer 1958,11:11561179. 20) Cohen MN., Rau U., Shedd DP.: Benign cysts of the parotid gland. J Surg Oncol 1984, 27:8588. 21) Pieterse AS., Seymour AE.:Parotid cysts. An analysis of 16 cases and suggested classification. Pathology 1981, 13:225234. 22) Maiorano E., Favia F., Viale G.. Lymphoepithelial cysts of salivary glands: an immunhistochemical study of HIVrelated and HIVunrelated lesions. Hum Pathol 1998,29:260265. 23) Shaha AR., Di Maio T., Webber C., Thelmo W.,Jaffe BM.: Benign lymphoepithelial lesions of the parotid. Am J Surg 1993, 166:403406. 24) Morgan WS., Castleman B.: A clinicopathologic of Mikulicz s disease. Am J Pathol 1953, 29: 471503. 25) Fox RI., Kang HI.: Pathogenesis of Sjögren s syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992, 18:517538. 26) Friedlaender MH.: Ocular manifestations of Sjögren s syndrome. Keratoconjunctivitis sicca. Rheum Dis Clin North Am 1992, 18:591608. 27) Mendenhall WM.,Rigds, Jr. CE., Cassisi NJ.: Treatment of Head and Neck Cancers.. In DeVita VT, Hellman S.,Rosenberg SA.(eds):Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Willins, 2005, pp 722. 28) Eveson JW., Cawson RA.: Salivary gland tumours. A review of 2410 cases with particular reference to histological types, site, age and sex distrubution. J Pathol 1985, 146: 5158. 29) Spiro RH.: Salivary neoplasms. Overview of a 35year experience with 2807 patients. Head Neck Surg 1986, 8: 177184. 30) Eneroth CM.: Incidance and prognosis of salivary gland tumours at different sites. A study of parotid, submandibular and palatal tumours in 2632 patients. Acta Otolaryngol (Stockh) 1970, 263: 174178. 34
31) Gnepp DR., Schroeder W., Heffner D.: Synchronous tumors arising in a single major salivary glands. Cancer 1989, 83: 12191224. 32) Albeck H., Nielsen NH., Hansen H.: Epidemiology of nasopharyngeal and salivary gland carcinoma in Greenland. Arctic Med Res 1992, 51: 189195. 33) ShoreFreedman E., Abrahams C., Recant W., Schneider AB.: Neurilemomas and salivary gland tumors of the head and neck following childhood irradiation. Cancer 1983, 51: 21592163. 34) Spitz MR., Batsakis JG.: Major salivary gland carcinoma. Descriptive epidemiology and survival of 498 patients. Arch Otolaryngol 1984, 110: 4549. 35) Seifert G., Brocheriou C., Cardesa A., Eveson JW.: WHO International Histological Classification of Salivary Gland Tumors. Pathol Res Pract 1990,186:555581. 36) Seifert G., Sobin LH.: The World Health Organization s Histological Classification of Salivary Gland Tumors. A commentary on the second edition. Cancer 1992, 70:379385. 37) Simpson RHW.: Classification of tumours of the salivary glands. Histopathology 1994, 24:187191. 38) Baker HW.: Staging of head and neck cancer. Semin Surg Oncol 1992, 8:7377. 39) Levitt SH., McHugh RB., GomezMarin O., Hyams VJ, Soule EH., Strong EH., Sellers AH., Woods JE., Guillamondegui OM.: Clinical staging system for cancer of the salivary gland. A retrospective study. Cancer 1981,47:27122724. 40) Frankenthaler RA., Luna MA.,Lee S.: Prognostic variables in parotid gland cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991,117:12511256. 41) Gluckman, J.. Gullane, P.. Johnson, J.: Tükrük Bezleri, BasBoyun Tümörlerine Yaklaşım, Çev. Ed. Cevanşir, B., Kıyak, E., Nobel Tip Kitabevleri, Istanbul, 2: 1732, 1995. 42) Suen J.Y., Snyderman, N.L.: Benign Neoplasms of the Salivary Glands, in Otolaryngology Head and Neck Surgery, Cummings, C. W., Mosby Year Book. Philadelphia. (2): 61. 102942. 1992. 43) Ellis, G.L., Auclair, P. L., Gnepp: Surgical Pathology of Salivary Glands, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 15078, 1991. 44) Seifert, G., Mehike, A., Haubrich, J., Chille, R.: Diseases of the Salivary Glands, Georg. Thieme Inc. New York, 184, 1986. 45) Kaplan. M. J., Johns, M. E.: Malignant Neoplasms, in Otolaryngology Head and Neck Surgery, Cummings, C. W., Mosby Year Book, Philadelphia, (2):62, 104378, 1992. 35