KARACİĞER BİYOPSİLERİNDE PATERN ANALİZİ Dr. D. Sema ARICI Bezmialem Vakıf Üniversitesi 2016/ANTALYA
Bilinmesi gereken Yapılar!!!!! Histoloji Turu
SANTRAL VEN PORTAL ALAN Hepatik arter Safra duktusu Portal ven
HEPATOSİT 4
Hepatositler aktiviteye göre değişik Pleomorfizm ileri yaşta Glikojene bağlı şeffaf ob Normal; Çocuk ve genç erişkin Wilson, DM Lipofuskin pigmenti Sentrlobüler İleri yaşta
LOBÜL Sentrlobüler Periportal Midlobüler 6
ASİNUS Mikrodolaşıma uygun İki santral ven arası yapı Herbir asinüs komşu lobülün bir kısmını içerir 7
ZONLAR 8
SİNUZOİD Hepatosit arası kapiller boşluk Santral vene açılır. Kupfer Hücreleri ve ito hücreleri 9
Bilinmesi Gereken Temel Lezyonlar
BALON DEJENERASYONU 11
Asidofilik dejenerasyon,ölüm Eozinofilik sitoplazmalı piknotik nükleus Nükleer yapısı olmayan asidofilik cisimcik. Apoptozis ile ölüm Hepatik plaka veya sinuzoid içinde 12
Apoptozis Yoğun eozinofilik sitoplazma, piknotik nükleus 13
Fokal nekroz Güve yeniği nekrozu Konfluent nekroz 14 Köprüleşme nekrozu
Masif ve submasif nekroz 15
KARACİĞERİN SİSTEMATİK İNCELENMESİ Küçük büyütme 2cm 10-11 portal alan ideali Genel yapısı Büyük Büyütme Tüm yapılar
Sorun Ne??? Sorun Nerede?? 1. Normal??? 2. Non neoplastik?? Portal Alan?? Lobuler mi?? Miks 3. Neoplastik?? Primer Metastatik Santral ven çevresi? Sinuzoidler?? Hepatositler?? BASKIN PATERN HANGİSİ
Portal Alan İncelemesi İnflamatuar hücrelerin özelliği
Portal alana sınırlı?? İnflamatuar hücrelerin özelliği
İnflamatuar hücrelerin özelliği Eozinofil Lökosit
Lobuler Aktivite Belirgin
Etyoloji??
Lobülde inflamasyon Plazma hücresi, OIH Eozinofil, İlaç Nötrofil, Kolestatik Hepatit,akut hepatit E Sinuzoidlerde sıkışmış lenfositler, EBV (ipe dizili boncuk)
Özellikle lobuler inflamasyon ve hasar hakimse fibrozis yok ise AKUT Akut viral hepatit (A, B, C, D, E) İlaç ilişkili hepatit Otoimmun hepatit Perivenüler /sentrlobüler nekroz
NEKROZ PATERNLERİ
RETİKÜLİN
Güve yeniği nekrozu
Masif nekroz Massif ve submasif nekroz var Lobüler inflamasyon yoksa Akut viral veya otoimmun hepatit değil!!!!
PERİVENÜLER NEKROZ
Nekroza yaklaşım Konfluent nekroz hakimse İlaç ilişkili hepatiti/enfeksiyöz hepatiti ayırıcı tanıya al!!! Zonal dağılımı olmayan nekroz Enfeksiyöz nedenleri İnflamasyona ek Zon3 nekrozu Akut Otoimmun hepatit?? Lobuler inflamasyon yoksa zonal nekroz var Klinik olarak akut hepatit taklit edebilir, Ancak Iskemiyi de ayırıcı tanıya al
Safra Duktuslarını nasıl değerlendirelim? Biliyer Hasar Paterni Safra duktus problemi? Kolestaz Kolat stazı Safra Duktus hasarı?? Irregular lümen Mikst İnflamatuar hücreler (nötrofil, lenfosit) Epitelyal hücrelerde düzensizlik, nükleer düzensizlik Mitoz Duktuler reaksiyon Portal alanda ödem Safra duktus kaybı
KOLESTAZ Biliyer kanal hasarlarına spesifik değil Safra akımını engelleyen durumlar Viral hepatit, Alcoholic steatohepatit, İlaç ilişkili hepatit Kronik biliyer kanal durumları Benign rekürren intrahepatik kolestaz
Kolat Stazı Feathery (Tüysü) dejenerasyon Biliyer kanalda kronik hasarın bulgusu Periportal/periseptal hepatosit şişmesi +/- Mallory hyaline +/- Bakır birikimi Safra tuzlarının hücre içi deterjan etkisi
SAFRA DUKTUS HASARI
SK 7 Duktuler Proliferasyon Safra yolu tıkanıklığı Akut kolestatik viral hepatit Tıkayıcı vasküler hastalıklar
Safra Duktus Kaybı Safra duktus kaybı- Klasik Metod >50% portal alanda Borderline safra duktus kaybı: 50-80% portal alanda Safra duktus kaybı yeni metod: Hepatik arter safra duktus parelleliği esas alınınca >10% hepatik artere komşu safra duktusu yoksa KRONİK BİLİYER HASTALIK
Büyük Duktus Obstrüksüyonu Akut Portal ödem Hepatosellular ve kanalikuler kolestaz Safra duktus proliferasyonu Safra infarktüsü Kronik Kolat stazı Safra duktus kaybı Progressif fibrozis
Kronik Kolestatik Durumlar Biliyer sistem hasarıyla giden hastalıklar Küçük Duktuslar Primer biliyer Siroz İlaç ilişkili kolestaz Erişkin idiyopatik duktopenisi Küçük duktus primer sklerozan kolanjiti Büyük Duktuslar Primer sklerozan kolanjit Sekonder sklerozan kolanjit Biliyer Siroz
FİBROZİS
Subkapsuler ve wedge biopsilerde Biyopsiler kapsülden 1cm uzaktan alınmalı 10 portal alan ve 1cm olmalı Büyük portal alan Heterojenite olabilir Nekrozdan ayrılmalı Portal genişleme??, Portal Fibrozis??
Portal alan dallanma noktaları Derinlere doğru dallanır, fibröz köprü? Uzun eksen boyunca kesilir ise; Portal alan ise Uzunluğunca damar Komşu hepatositler ile sınır düzgün Fibröz köprü ise Uzunluğunca damar içermez Sınır düzensizdir İnflamasyon var.
Heterojenite YAMA Tarzı Fibrozis Safra yolu hastalıklarında Devamlı, tutarlı fibrozis Yağlı karaciğer hastalıkları Kronik Viral hepatit Parçalanmış örnekler Siroz
Portal-temelli fibrozis Portal alanın genişlemesi İnce fibröz uzantı Hepatositleri çevreleme Tüm portal alanlar fibrotik olmayabilir. Lobüler fibrozis Periselüler Perisinuzoidal Mason Trikrom
Portal fibrozis Kronik karaciğer hastalığı İntralobuler fibrozis; Periselüler,Perisinuzoidal Yağlı karaciğer hastalıkları Vasküler hastalıklar İlaçlar Metabolik hastalıklar Mason Trikrom
Mason Trikrom
Mason Trikrom
Masson Trikrom Retikülin
Masson Trikrom
Fibrozis /Nekroz???? H&E Fibrozis: Eosinofilik, fibriler Nekroz: Eosinofilik, düzgün, Trikrom boyası Fibrozis: Koyu mavi Nekroz: Açık gri mavi Retikulin boyası Fibrozis: Geniş dalgalı kahverengi fibriller Nekroz: Koyu siyah ince lifler Elastin stain (Verhoeff or orcein) Fibrozis: Skardan 2-3 ay sonra elastik lif oluşumu Nekroz: Elastik Lif olmaz
Masson Trikrom 53
Fibrozis regresyonu 1.Perfore olmuş ince fibröz köprüler 2. Lobül içinde izole kollojen demetleri 3. Portal alandan uzanan ince fibröz çıkıntılar 4. Küçük rejeneratif nodüller 5.Kısa geniş fibröz köprülerle birbirine bağlı portal alan ve santral ven 6. Portal alan santral ven kalıntıları
Steatoz varlığında Karaciğer Biyopsi Değerlendirilmesi Steatoz?? Steatohepatit?? Karaciğer biyopsisi altın standard olmaya devam ediyor
Nedenleri Alkolik karaciğer hastalığı Alkol dışı karaciğer hastalığı Diğer metabolik durumlar İlaç etkisi Metabolik (Çocukta)
Lobuler Inflamasyon ve miks inflamatuar Hepatocellular balonlaşma
Fibrozis
Masson Trikrom
PİGMENT BİRİKİMİ
RODANİN SAFRA 63
Prusya mavisi
VASKÜLER ZEDELENME PATERNLERİ Konjestif hepatopati Zon 3 fibrozisi Budd Chiari Portal ven kaybı olabilir, Nodüler rejeneratif hiperplazi Atrofi eşlik eder. Portal alanlar birbirine yaklaşır.
Viral enfeksiyonlar İlaç etkisi Sinozoidal endotel hücre zedelenmesi Dilatasyon konjesyon ve endotel hasarı
HİSTOKİMYA H&E PAS/d-PAS Trikrom Retikülin Demir Hepsi gerekli ama aynı oranda değil Retikülin
Hangi boya en üstün? Her merkezin tercihi farklı H&E Mutlaka Trikrom; hemen hemen her biyopside yararlı Siroz belirgin ise H&E yeterli diyen var Fe çoğu biyopside faydalı, pigment varsa boya??
d-pas çoğu biyopside yardımcı A1AT için PAS, nadir gerekli, intrasitoplazmik globül varsa PAS Retikulin bazen faydalı Regeneratif hiperplazide faydalı, duruma göre istenebilir dpas
Neoplastik olaylara yaklaşım H&E kesitlerdeki bulgulara dayanarak 1. Doku karaciğer ama kanser olduğundan şüpheliyim 2. Dokuda kesinlikle kanser var, primer? metastaz?
Karaciğer ama kanser var mı? Retikülin Ki67 Glipikan CD34 FNH dışlamak için glutamin sentetaz yap
Karaciğer dokusunda kesinlikle kanser var ama HCC?? Hepar Glipikan3 CD10 veya pcea AFP Retikülin
3 silahşör Hepar1 Glipikan3 Arjinaz 1.
Kolanjiyokarsinom Dışlama tanısı CK7, 19 pozitif CK20-TTF santral hilar kolanjiyokarsinomda + olabilir Morfoloji önemli
Retikülin
pcea CD34 Hepar Glipikan
Glutamin Sentetaz
METASTAZ SK-7
NONNEOPLASTİK KARACİĞER PORTAL ALAN LOBÜLER ALAN SANTRAL VEN SAFRA DUKTUSU? İNFLAMASYON FİBROZİS NEKROZ AKTİVİTE FİBROZİS STEATOZ BİRİKİM İNFLAMASYON FİBROZİS NEKROZ BİLİYER HASAR HEPATİTİK HASAR BASKIN PATERN
TEŞEKKÜRLER