CERRAHİ OLGULARDA TRANSFÜZYON PRATİĞİ İĞİNDE GELİŞ İŞMELER Prof Dr Suat BUKET Kent Hastanesi/İZM ZMİR
TRANSFÜZYON Çok iyi düşünülmeden d yapılmamal lmamalıdır Gereksiz yere yapılmamal lmamalıdır Gereğinden fazla yapılmamal lmamalıdır
Transfüzyon pratiğinde inde temel ilkeler Transfüzyon hasta güvenlig venliğini ini temel alacak şekilde yapılmal lmalıdır Transfüzyon endikasyonu doğru ru konmalıdır Sadece eksik olan yerine konmaya çalışılmalıdır r (komponent( tedavisi) Etkili minimum doz verilmelidir Verilecek olan kan komponentinin hastaya zarar ve yararları gözden geçirilmelidir
Hemostazın fazları 1. Vazokonstrüksiyon ksiyon 2. Trombosit fonksiyonları 1. 2. PRİMER HEMOSTAZ 3. Koagülasyon (pıht htılaşma) 4. Fibrinoliz 3. 4. SEKONDER HEMOSTAZ
Kanamaya karşı ilk yanıt VAZOKONSTRÜKS KSİYON Kapiller ve küçük üçük arteriollerde, hemostaz için in vazokonstrüksiyon ksiyon tek başı şına yeterli olabilir - Aterosklerozda ve büyük b venlerde ise yetersiz!!! TrxA2 Serotonin NE
Cerrahide kanama sebebleri (peroperatuar ve erken postoperatuar) Yetersiz hemostaz Koagülasyon bozuklukları Kongenital hemofili, pseudohemofili ve diğer) Vasküler bozukluklar Henoch schönlein purpura Herediter hemorajik telenjiektazi scorbüt Trombosit hastalıklar kları Kantitatif (trombositopeniler( trombositopeniler) Kalitatif KONGENİTAL Adezyon (vwd( vwd, bernard soulier) Agregasyon (glanzman) Sekresyon (trombositopatiler) Masif ve yanlış kan transfüzyonlar zyonları Primer fibrinoliz sedromu Sekonder fibrinoliz Edinsel İlaçlar lar (heparin( heparin,, OAK) KC hastalıklar kları,, mekanik ikter,üremi,kan remi,kan hastalıklar kları) AKKİZ İlaçlar lar (aspirin, NSAİ) Hastalıklar (üremi( vb)
Kan transfüzyonunu artıran ran faktörler (peroperatuar ve erken postoperatuar) Hastayla ilgili faktörler Operasyonla ilgili faktörler Yapılan işlemlerle i ilgili faktörler
Hastayla ilgili faktörler İleri leri yaş kadın n cinsiyet Preoperatif eritrosit sayısı az hastalar Anemi veya vücut v boyutu az olanlar Preoperatif ilaç kullanımı Çok etkili olanlar Az etkili olanlar clopidogrel, Aspirin direkt trombin inhibitörleri, Dipiridamol düşük k moleküler ler ağıa ğırlıklı heparin, uzun etkili trombin inhibitörleri, trombolitik tedavi
Kanama bozuklukları Hastayla ilgili faktörler Koagülasyon bozuklukları Kongenital (hemofili, hemofili, pseudohemofili ve diğer) Edinsel (İlaçlar lar (heparin( heparin,, OAK), KC hastalıklar kları,, mekanik ikter,üremi,kan remi,kan hastalıklar kları Trombosit hastalıklar kları Kantitatif (trombositopeniler) Kalitatif KONGENİTAL Adezyon (vwd( vwd, bernard soulier), agregasyon (glanzman), sekresyon (trombositopatiler ) AKKİZ Primer fibrinoliz Sekonder fibrinoliz (Koag (DIC) İlaçlar lar (aspirin, NSAİ), Hastalıklar (üremi( vb) Koagülasyon sisteminin generalize aktivasyonu
Hastayla ilgili faktörler Kardiyojenik şok, ok,konjestifkonjestif kalp etmezliği, i, ağıa ğır r LV yetmezliği Renal yetmezlik DM (ins( insülin bağı ğımlı ) Periferik vasküler hastalık Preoperatif sepsis KC yetmezliği i veya hipoalbuminemi
Prosedür r ile ilgili faktörler Cerrahi tecrübe, yetersiz hemostaz Uzamış anestezi, CPB süresis Reoperasyon Operasyon çeşitleri (komplex( cerrahiler,aortik aortik/ complex, valve/cabg, /CABG,valve,, CABG) Yüksek protamin dozu Polimerize nişastal astalı volüm m genişleticilerin kullanımı Artmış cellsaver volüm m kullanımı Diğer, yoğun bakımda vücut v ısısı düşüklüğü
Kan transfüzyon protokolü ( stanfort cerrahi yoğun bakım)
kan transfüzyonu endikasyonu (Kardiyopulmoner bypass) Cerebral O2 ihtiyacı azaldığı ığında risk oluşturabilecek durumlar dışıd ışında, CVO hikayesi DM Serebrovasküler hastalık Karotis stenozu vb moderate hipotermili CPB sırass rasında hb seviyesi yaklaşı şık 6 g/dl seviyesinde olacak şekilde kan transfüzyonu yapılabilir labilir.
Hastanın n klinik durumuna göre g hb değeri eri 6 g/dl nin üzerinde tutulabilir.ancak kan transfüzyonu kararı verilirken ; Hastayla ilişkili faktörler Yaş Hastalık k ciddiyet durumu Kardiyak fonksiyonlar Kritik end-organ iskemisi riski Klinik durumlar Masif veya aktif kan kaybı Laboratuar ve klinik parametreler Myokardiyal iskeminin EKG veya ekokardiyografik bulguları vb göz önünde nde bulundurulmalıdır. r.
Kritik end-organ iskemisi /hasarı olan hastalarda hb düzeyini 7 g/dl ve üzerinde tutmak anlamlı değildir.
Habib ve arkadaşlar ları 5000 hasta üzerinde yaptıklar kları çalışmada, Htc seviyesi %22 altına düştüğünded, Strok MI Low kardiyal output Kardiyak arrest Renal yetmezlik Uzamış ventilatör bağı ğımlılığıığı Pulmoner ödem Kanamaya bağlı reoperasyon, Sepsis Multi organ yetmezliğinde inde Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A. Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed?? J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1438 50 50 retrospektif belirgin artış saptamış ışlar. Bununla beraber hastanede kalış süresinde,operasyon maliyetlerinde ve hastane mortalitesinde anlamlı artış görülmüştür. Artmış hemodilüsyon şiddetinin perioperatif sonuçlar üzerine olumsuz etki ettiğini ini gözlemlemig zlemlemişlerdir. lerdir.
Surgenor ve arkadaşlar ları 2006 yılında y yaptıklar kları çalışmada, Hemodilusyonel aneminin, kalp ameliyatlarından sonra düşük k debili kalp yetmezliği i riskini artırmas rmasına rağmen, htc değerine erine bakmaksızın n 1-21 Ü kan transfüzyonunun bu riski ek %27 daha fazla artırd rdığını saptamışlardır. r. CABG sırass rasında Intraoperatif paketlenmiş kanın transfüzyonu post operatif düşük k debili kalp yetmezliği riskini artırmaktad rmaktadır. r. Surgenor SD, DeFoe GR, Fillinger MP, et al. Intraoperative red blood cell transfusion during coronary artery bypass graft surgery increases the risk of postoperative low-output output heart failure. Circulation 2006;114(Suppl 1):43 8.
Engoren ve arkadaşlar larının 2002 yılında y ilk defa izole CABG yapılan 1915 hasta üzerinde yaptıklar kları çalışmada, 649 (%34) hastaya hastanede kaldıklar kları süre içinde i inde kan transfüzyonu yapıld ldığını saptamış ışlar.transfüzyon yapılan hasta profili, Yaşlı,, Zayıf, Bayan, Comorbit hastalıklar kları olanlar şeklindeydi. Transfüzyon yapılan hastaların n 5 yılly llık mortaliteleri transfüzyon yapılmayanlar lmayanların n 2 katı idi.(%15 ve 7) comorbiditenin ve diğer er faktörlerin eşitlenmesinden e sonra bile transfüzyon mortaliteyi %70 artırmaktayd rmaktaydı. multivaryant analizlere göre g transfüzyon, periferik damar hastalığı ığı, KOAH, NYHA class4 kalp fonksiyonu ve yaş, uzun dönem d mortalitenin önemli belirleyicileridir. Yazarlar,CABG operasyonu sırass rasında ve sonrasında nda verilen kan transfüzyonlar zyonların n uzun dönem d morbidite ve mortalite üzerinde olumsuz sonuçlar ları olduğunu unu bulmuşlard lardır. r. Engoren MC, Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ. Effect of blood transfusion on longterm survival after cardiac operation. Ann Thorac Surg 2002;74:1180 6.
Spiess ve arkadaşlar ları trombosit süspansiyonu spansiyonu verilen hastalarda strok ve mortalitede artış gözlemlendiğini ini belirtmişlerdir. lerdir. Ancak karkouti ve arkadaşlar ları,, daha yakın n zamanda yaptıklar kları çalışmada,trombosit, süspansiyonunun spansiyonunun morbidite ve mortaliteyi artırmad rmadığını saptamış ışlardır. r.
Cleveland kliniğinde inde 15000 den fazla,cpb ye giren hastada yapılan çalışmada, transfüzyonla postoperatif enfeksiyon arasında güçg üçlü ilişki olduğu u saptanmış ıştır. Banbury MK, Brizzio ME, Rajeswaran J, Lytle BW, Blackstone EH. Transfusion increases the risk of postoperative infection after cardiovascular surgery.. J Am Coll Surg 2006;202:131 8.
Postoperatif transfüzyon endikasyonları Hb seviyesi 6 g/dl nin altında olan hastalarda kan transfüzyonu uygundur. HB seviyesi 7 g/dl altında olan hastalarda transfüzyon uygun olmakla birlikte, faydası tam olarak kanıtlanamam tlanamamıştır. Kanamanın n klinik kanıtlar tlarına ve klinik testlerine göre g non red-cell hemostatik kan ürünleri verilebilir.
Perioperative Ischemia Research groupta, Spiess ve arkadaşlar larının multicenter yaptıklar kları çalışmada, %34 ün üzerinde htc değeri eri ve ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan CABG li hastalarda postoperatif MI riskinin en yüksek y olduğunu unu bulmuşlard lardır. r. Spiess BD, Ley C, Body SC, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry influences the frequency of Qwave myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. The Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group.. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:460 7.
Hb düzeyi 10 g/dl den fazla olduğunda unda O2 transportunu artırmak rmak için i in kan transfüzyonu yapılmas lmasının n hemen hemen hiçbir faydası olmadığı pek çok çalışmanın n ortak sonucudur. NIH consensus konferansı ve ASA klinik klavuzları hb düzeyi 10 g/dl nin üzerindeki hastaların n kan ihtiyacı olmadığı ve hb düzeyi 7 g/dl den az hastaların n transfüzyondan fayda sağlad ladığı sonucunda ortak karar almış ışlardır. r. American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists task force on blood component therapy. Anesthesiology 1996;84:732 47.
Yeni bir prospektif randomize transfüzyon çalışmasında doku O2 probları ile 1-21 Ü kan transfüzyonunun etkileri ölçülmüştür. Transfüzyon dokulara O2 salınımını artırmazken rmazken FiO2 değerini erini %50 den %100 e artırmak rmak doku O2 salınımını artırm rmıştır.(1) Diğer hayvan çalışmaları da bu bulguyu desteklemiştir.(2) tir.(2) Standart yoğun bakım monitorizasyonuyla transfüzyonun fizyolojik değerlerini(kan erlerini(kan basınc ncı, arteriyel kan gazı, mixvenöz kan gazı) ) artırd rdığı fakat doku O2 salınımının tipik banka kanıyla azaldığı bulunmuştur.(3) (1)Suttner S, Piper SN, Kumle B, et al. The influence of allogeneic red blood cell transfusion compared with 100% oxygen ventilation on systemic oxygen transport and skeletal muscle oxygen tension after cardiac surgery. Anesth Analg 2004;99:2 11. (2)Suttner S, Piper SN, Kumle B, et al. The influence of allogeneic red blood cell transfusion compared with 100% oxygen ventilation on systemic oxygen transport and skeletal muscle oxygen tension after cardiac surgery. Anesth Analg 2004;99:2 11. (3) van Bommel J, de Korte D, Lind A, et al. The effect of the transfusion of stored RBCs on intestinal microvascular oxygenation in the rat. Transfusion 2001;41:1515 23.
Kan transfüzyonun riskleri Type Occurrence in Red Blood Cell Units transfused Enfeksiyon Human immunodeficiency virus 1 in 1.400 000 2.400 000 Hepatit B 1 in 58,000 149,000 Hepatit C 1 in 872,000 1.700 000 Bakteriyel enfeksiyon 1 in 2,000 İmmünolojik nolojik reaksiyonlar Febril hemolitik olmayan transfüzyon reaksiyonları 1 in 100 Anafilaktik transfüzyon reaksiyonları 1 in 20,000 50,000 ABO mismatch Hemoliz 1 in 60,000 Ölüm 1 in 600,000 Lökosit ile ilgili hedef organ zedelenmesi 1 in 20 to 1 in 50 Transfüzyona bağlı akut akciğer zedelenmesi 1 in 2000 Post-transf transfüzyon purpura Rare Transfüzyon servisi hataları Donor araştırma rma hataları 1 in 4 000 000 (malaria, T cruzi, babesioses, Creutzfeld-Jakobhastal Jakobhastalığı) Transfüzyon servisi hataları 1 in 14,000
Kan transfüzyonu ihtiyacını azaltmada kullanılan lan yöntemler y Farmakolojik ajanlar Antifibrinolitik hemostatik ilaçlar Aprotinin Lizin analogları (Epsilon-aminocaproic acid(eaca) ve tranexamic acid) Eritropoetin desmopressin acetate ve rekombinant F7A Cihazlar (ventilatör, oksijenatör tipi vb.) Perfüzyon teknikleri ve OPCAB Topikal ajanlar/ doku yapıştırıcıları
1990 lardan beri antifibrinolitik ilaçlar, lar, kalp cerrahisinde yaygın n olarak kullanılm lmıştır. Ancak buna rağmen, etkinliği i ve güvenlig venliğine ine daha çok önem verilmiştir. Azalmış kan kaybı ve transfüzyona karşı şın n, iskemik komplikasyonlar sürekli s değerlendirilmelerini erlendirilmelerini gerektirmiştir. tir.
Farmakolojik ajanlar, Mortalite MI Tromboz Renal yetmezlik riskini azaltmaz.
Farmakolojik ajanların mortalite üzerindeki etkileri ve birbirlerine üstünlükleri hakkında çok az çalışma yapılm lmıştır. Son yapılan büyük b k bir çalışma aprotinin mortaliteyi artırmas rması nedeniyle sonlandırılm lmıştır.
Yüksek Riskli Kalp Cerrahisi Hastalarında Aprotinin ve Lizin Analoglarının Karşı şılaştırılması Dean A. Fergusson,, M.H.A., Ph.D., Paul C. Hébert,, M.D., M.H.Sc Sc., C. David Mazer,, M.D., Stephen Fremes,, M.D., Charles MacAdams,, M.D., John M. Murkin,, M.D., Kevin Teoh,, M.D., M.Sc.,., Peter C. Duke, M.D., Ramiro Arellano,, M.D., M.Sc.,., Morris A. Blajchman,, M.D., Jean S. Bussières res,, M.D., Dany Côté,, M.D., Jacek Karski, M.D., Raymond Martineau,, M.D.,* James A. Robblee,, M.D., M.B.A., Marc Rodger,, M.D., M.Sc.,., George Wells, Ph.D., Jennifer Clinch,, M.A., and Roanda Pretorius, M.Sc.,., for the BART Investigators The New England Journal of Medicine Vol 358 No 22; May 29, 2008 Bu çalışmada amaç ; Masif postoperatif kanamayı veya diğer klinik önemli sonuçları azaltmada, aprotininin tranexamik aside veya aminokaproik aside üstünlüğünün olup olmadığını araştırmaktı.
Bu çalışma 16 Kasım 2007 tarihinde bağımsız bilgi ve güvenlik monitorizasyonu komitesinin önerisi ile sonlandırılmıştır. Komite çalışmayı 2163 hastanın geçici sonuçlarına göre aprotinin grubunda diğer iki grupla karşılaştırıldığında yüksek mortalite oranlarının olması nedeni ile sonlandırmayı önermiştir. Masif kanama oranları Aprotinin grubunda 74 (%9,5), tranexemik asid grubunda 93 (%12,1) ve aminokaproik asid grubunda 94 (%12,1) idi. 30 uncu gündeki herhangi bir nedenden ölüm oranları ; aprotinin grubunda %6, tranexemik asid grubunda %3,9 ve aminokaproik asid grubunda %4,0 idi.
!! Masif kanama riskini muhtemelen azaltıyor olmasına rağmen, aprotininin, diğer lizin analogları ile karşılaştırıldığında güçlü ve kalıcı negatif mortalite oluşturması,yüksek riskli kardiak cerrahi hastalarında kullanımını engellemektedir. (Current Controlled Trials number, ISRCTN15166455.)
KC transplantasyonu fazla kan kaybına neden olan bir operasyondur. Verilen Verilen (allojenik( ve otolog)kan miktarı kan kaybı miktarını belirlemede önem taşı şır.
KC transplantasyonunda transfüzyon ihtiyacı ; Yaş Cinsiyet Primer hastalık Child-pugh sınıflaması Preoperatif albumin düzeyinde azalma Serum kreatinin düzeyindeki artış PT uzaması Ascit varlığı Ensephalopati düzeyi Çoğu çalışmada,bu sınıflamadaki s ensephalopati hariç diğer faktörlerin hepsinin artmış intraoperatif kan kaybıyla yla alakalı olduğu u bulunmuştur tur.
aptt, Antitrombin 3, üre ve creatinin düzeyi Trombosit sayısı Transplantasyon zamanı(cerrahi prosedur) Soğuk iskemi süresinin uzunluğu Otolog kan transfüzyonu İle alakalıdır. Motschman TL, Taswell HF, Brecher ME, Rakela J, Grambsch PM, Larson _Keller JJ, Rettke SR, Krom RAF. Intraoperative blood loss and patient and graft survival in orthotopic liver transplantation: their relationship to clinical and laboratory data.mayo Clin Proc 1989; 64: 346-355 355 Deakin M, Gunson BK, Dunn JA, McMaster P, Tisone G, Warwick J, Buckels JA, Factors influencing blood transfusion during aduld liver transplantation. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 339-344 344
Multivaryant çalışmalarda bu faktörlerden child-pugh sınıflaması, Üre seviyesi, transplantasyon zamanı, otolog kan kullanımı tranfüzyon ihtiyacının n bağı ğımsız z belirleyicileri olarak bulunmuşlard lardır. r. Deakin M, Gunson BK, Dunn JA, McMaster P, Tisone G, Warwick J, Buckels JA, Factors influencing blood transfusion during aduld liver transplantation. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 339-344 344 McNicol PL, Liu G, Harley ID, McCall PR, Przybylowski GM, Bowkett J, Angus PW, hardy KJ, Jones RM. Blood loss and transfusion requirements in liver transplantation: experience with the first 75 cases.anaesth Intens Care 1994; 22: 666-671 671
Yani kan kaybı ve transfüzyon ihtiyacı primer olarak ; KC hastalığı ığının n derecesi Donör KC nin kalitesi Transplantasyon takımının n deneyimi Otolog (cell-saver)) kan transfüzyonu kullanımı İle alakalıdır.
KC naklinde transfüzyon protokolü Kan transfüzyonundaki amaç HTC düzeyini d %30 seviyesinde tutmaktır. PT yi normalin üst limitinin 1,5 katından düşük d k tutmak için in plasma verilir. Fibrinojen düzeylerini d 1,0 g/l üzerinde tutmak için i in kriyopresipitat verilir. Trombosit sayısı 50 000/ml nin altında ise 6 Ü trombosit konsantresi verilir.
Bazı çalışmalarda,ototransf, ototransfüzyon yapılan hastalarda kan TDP kriyopresipitat trombosit süspansiyonuspansiyonu ihtiyacının n daha fazla olduğu u bulunmuştur. Brajtbord D, Paulsen AW, Ramsay MAE, Swygert TH, Valek TR, Ramon VJ, Johnson DD, Parks RI, Pyron JT, Walling PT, Klintmalm GB, Potetial problems with autotransfusion during hepatic transplantation.transplant Proc 1989; 21:2347-2348 2348 Voorst SJ van, Peters TG, Williams JW, Vera SR, Britt LG, Autotransfusion in hepatic transplantation.am Surg 1985; 51:623-626 626
Cell-saver kullanılan lan hastalardaki kan kaybı artışı ışının n olası nedeni ; Toplanan kan ve transplante edilen KC deki kan hücrelerinden fibrinolitik maddelerin salınımının artışı ve bunların cell-saver tarafından temizlenememesidir.
Bu çalışmaların n sonucunda, KC naklindeki kan kaybını belirleyen faktörler, KC hastalığı ığının n ciddiyeti Donör KC nin kalitesi Transplantasyon ekibinin deneyimi dir. Ayrıca cell-saver ile otolog kan transfüzyonu beklenmedik bir şekilde transfüzyon ihtiyacını artırır. r.
Ortopedik cerrahilerde kan kullanımı Kan transfüzyon ihtiyacı sık k olan ortopedik cerrahi işlemler i ; primer ve revizyon artroplastilerdir.
Rutin ortopedik cerrahi sonrasında nda allojenik kan transfüzyon ihtiyacını azaltmakta etkili faktörler, Transfüzyon protokollerinde daha düşük d hb alt düzeyleri kullanmak Perioperatif kan koruma tekniklerinin daha çok kullanımı Hipotansif tekniklerin ve regional anestezinin kullanımı
Ortopedik cerrahide perioperatif kan transfüzyon ihtiyacını azaltmak için i in kullanılan lan teknikler, Aprotinin kullanımı Tranexanic acid kullanımı Desmopressin kullanımı Cell-saver kullanımı şeklindedir.
Cerrahi uygulamalarda kan transfüzyonu doku nakli yapılıyormu yormuş gibi ciddi bir konu olarak ele alınmal nmalı,, hem hastaya zarar verilmesinden hemde kaynakların n gereksiz ve yersiz kullanılımından ndan kaçınılmal lmalıdır.