126 ADIM ADIM LAPAROSKOPİK CERRAHİ I STEP BY STEP LAPAROSCOPIC SURGERY Ürolojik Lproskopik Cerrhide Kullnıln Ekipmnlr ve Opersyon Odsının Dizynı Urologic Lproscopy Equipment nd Operting Room Set-Up Ömer Gülpınr, Ahmet Hkn Hliloğlu Ufuk Üniversitesi Tıp Fkültesi, Üroloji Anilim Dlı, Ankr Özet I Astrct Clymn ve rk. trfındn ilk kez 1991 yılınd trif edilen lproskopik nefrektomi sonrsınd miniml invziv ürolojik cerrhi ciddi ir ivmelenme kznmıştır. Postopertif ğrı, hstnede klış süresi, kozmetik sonuçlr ve iyileşme süresi çısındn çık cerrhiye oln üstünlüğü gösterildikten sonr lproskopik cerhiye oln ilgi dh d rtmıştır. Bununl irlikte lproskopik cerrhiyi düzgün ve tm olrk ypilmek için, uyum içinde çlışn ir cerrhi ekip olmsı ve tüm lprskopi enstürmnlrının yedekleri ile irlikte eksiksiz olrk ulundurulmsı şrttır. Yeni geliştirilen letler ve teknikler ile lproskopide her geçen gün yeni teknolojik ilerlemeler sğlnmktdır. Bu derlemede lproskopik cerrhide gerekli oln temel ekipmnlr, opersyon odsının düzenlenmesi ve yeni enstrümnlr gözden geçirilmiştir. Anhtr kelimeler: Ameliythene dizynı, enstrümntsyon, ürolojik lproskopi Since the first lproscopic nephrectomy reported y Clymn et l. in 1991, minimlly invsive urologicl surgery hs gined significnt momentum. After the superiority of lproscopic surgery in the terms of postopertive pin, cosmesis, hospitl sty, nd convlescence were well estlished, interest in lproscopy further incresed. However, there must e surgicl tem working in hrmony nd ll lproscopy equipment with ckup must e ville in order to perform the lproscopic surgery properly. With ech pssing dy, new technologicl dvnces re provided in lproscopic surgery together with newly developed devices nd techniques. In this rticle, sic lproscopic equipment, operting room set-up nd current new instruments were reviewed. Key words: Instrumenttion, operting room set-up, urologic lproscopy Giriş Clymn ve rkdşlrı trfındn 1991 yılınd trif edilen ilk lproskopik rdikl nefrektomi sonrsınd miniml invziv ürolojik cerrhi ciddi ir ivmelenme kznmıştır.(1) Lproskopik cerrhinin postopertif ğrı, hstnede klış süresi, kozmetik sonuçlr ve iyileşme süresi çısındn çık cerrhiye oln üstünlüğü gösterildikten sonr u cerhiye oln ilgi dh d rtmıştır.(2, 3) Bununl irlikte, lproskopik cerrhiyi düzgün ve tm olrk ypilmek için, uyum içinde çlışn ir cerrhi ekip olmsı ve tüm lproskopi ekipmnlrının yedekleri ile irlikte eksiksiz olrk meliythne ortmınd ulundurulmsı şrttır. Stifelmn, lproskopik cerrhiyi uçn ticri ir uçğ enzetmiştir.(4) Her ikisinde de kptn pilot (cerrh), yrdımcı pilot (cerrhı siste eden kişi) ve uçuş ekii (nestezist, hemşire ve meliythne personeli) ile irlikte ileri teknoloji ulunur. Yeni geliştirilen letler ve teknikler ile lproskopik cerrhide kullnıln ekipmnlr çısındn her geçen gün yeni teknolojik ilerlemeler sğlnmktdır. Bu derlemede, lproskopik cerrhide kullnıln ekipmnlr ve opersyon odsının düzenlenmesi ile ilgili ilgiler verilmesi mçlnmıştır. Lproskopik Cerrhide Kullnıln Ekipmnlr Lproskopik cerrhide kullnıln enstrümnlr temel işlev meknizmlrı kımındn çık cerrhide kullnılnlr ile ynıdır. Ortlm 30-35 cm oyutundki letlerin ucund yer ln 2-3 mm lik minytür uçlrın kullnımın lışılmsı, u cerrhinin öğrenme eğrisinin uzun olmsının nedenlerindendir. Lproskopik cerrhide her geçen gün yeni teknolojik gelişmeler sğlnmktdır. Açık cerrhi ile kıyslndığınd let ve mlzemelerin syısı, çeşitliliği ve önemi dh fzldır. 1. Görüntüleme Sistemi Kmer şlığı, kmer sistem ünitesi,, ışık kynğı, fieroptik ışık klosu, ve lproskoplr görüntüleme sisteminin elemnlrıdır.. Kmer ve kmer sistem ünitesi Kmer şlığı, ucundki prt ile lproskop un lensine tkılır ve görüntüyü klosu ile kmer sistem ünitesine ktrır. Kmer sistem ünitesi prlklık, odklm, keskinlik Yz flm Adresi / Address for Correspondnce: Yrd. Doç. Dr. Ömer Gülpınr, Ufuk Üniversitesi Tıp Fkültesi, Üroloji Anilim Dlı, Mevln Bulvrı No:86 Blgt, Ankr, Türkiye Tel: 0312 204 43 27 Fks: 0312284 23 90 E-post: omergulpinr@yhoo.com doi:10.5152/tus.2010.16
ve kontrst yrlrını yptıktn sonr görüntüyü e iletir. Günümüzde görüntü netliğinde dh üstün oln dijitl görüntüleme sistemleri kullnılmktdır.(5) Görüntü klitesi dh iyi oln CCD (chrge- coupled- device) lensin hemen ltınd ulunn minik ir çiptir.(6) Bu çip syesinde görüntü e lens sistemi ile değil klolr ile iletilir ve dh kliteli ir görüntü elde edilir. Son zmnlrd geliştirilen 3 çipli sistemlerde, görüntü klitesi dh d rttırılmıştır. Dijitl ortmd edilen görüntüler rtık her görüntüleme sisteminde oln kyıt ve skı cihzlrı ile uygun şekilde rşivleneilmektedir.. Monitör Görüntü klitesi ekrnın oyu ile değil, yüksek çözünürlükle ilgilidir. Sdece üyük görüntü için klitesiz üyük ler kullnılmsı, görüntünün dğılmsın ve klitesinin zlmsın neden olur. Kul gören görüş, idel ün 19-22 inç oyutlrınd medikl olmsıdır. Son zmnlrd popüler hle gelen yüksek derecede tnımlyıcı (High Definition) lerin görüntü netliği oldukç iyi olmkl erer yüksek mliyetleri önemli dezvntjlrıdır. c. Işık kynğı İyi ir görüntünün ilk şrtı usulüne uygun, yeterli güç ve renkte ışıktır. Xenon vey hlojen soğuk ışık kynklrı günümüzde ir çok merkezde kullnıln endoskopik görüntüleme sistemleri içerisinde yerini lmıştır. Bu sistemler özel mpullerden çıkn titreşimsiz 400-700 nm dlg oyundki ışığı ortlm 400-600 st oyunc jenertörden fieroptik klo girişine iletir. Cihzlrd lmnın ptlmsı riskine krşı, işlemin devmlılığını sğlmk için iki det mpul ulunur.(7) d. Fieroptik ışık klosu Oluşn ışığın iletimi, fieroptik sistemler rcılığı ile olur. Bu klolr ypıldıklrı mlzemeye göre cm lifleri ve kristl likid olmk üzere genelde iki çeşittir. Kristl likid ten üretilen klolrın ışık iletimi dh kliteli olup diğer klolrdn dh dynıklıdır.(8) Jenertörde üretilen ışığın zı durumlrd ciddi ir kısmı endoskopun ucun gelmeden kyedilir. Bu klo cinsine ğlı olrk iletici kısımlr rsındki dolgu mddesinin miktrı ve klonun zmnl şınmsı ile ilişkilidir. Görüntüleme sistemine it ekipmnlr Şekil 1 d görülmektedir. e. Lproskoplr Görüntülemenin ikinci smğı, görüntüyü krın içerisinden ln lproskoplrdır. Bu letler değişik ölçü ve çılrd olmkl erer ürolojide sıklıkl 5 ve 10 mm çpt ve 0 ile 30 derecelik optiklere ship lproskoplr kullnılmktdır. Sıfır derece olnlr pnormik ve direkt ir görüntü imknı sğlr. Açılı olnlr ise kendi çevresinde hreket ile dh geniş ir çıdn görüntü sğlr. Endoskopun içinde ise ışığı distle tşıyn ve görüntüyü sisteme getiren mercek sistemi yer lır (Şekil 1). Ypılrı son derece nzik oln u merceklerden iri zrr gördüğünde, letten eski görüntü klitesini lmk mümkün değildir.(7) 2. İnsüflsyon Sistemi İnsüfltör, hsty gönderilen gz miktrı ile irlikte intrdominl sıncı kontrol eden meknizmdır. Bsınçlı tüplerde oln gzı kontrollü ir şekilde istenen sınçt ve hızd hsty gönderir. Cihzın üstünde intrdominl sıncı, gz gönderme hızını ve gönderilen toplm gz miktrını gösteren göstergeler ulunur. Nispeten inert ve knd çok çözünür olmsı nedeniyle emoli riski diğerlerine göre dh düşük oln krondioksit (CO 2 ) gzı insüflsyond en sık kullnıln gzdır. Cilt ltınd, preperitonel oşlukt vey retroperitond, omentumd, mediystende, perikrdiyumd ve plevrl kvitede depolnm özelliği olup u çıdn dikktli olunmlıdır. Kn krışrk hfif ir respirtur sidoz neden olilir. Pnömoperitoneum oluşturulurken stndrt olrk kullnıln soğuk, kuru krondioksit gzının hipotermiye yol çmsı nedeniyle zı cihzlrd gzı nemlendirici ve ısıtıcı sistemler de ulunmktdır. Bu cihzın kullnıldığı hstlrd postopertif ğrı ve hipotermi riskinin elirgin olrk dh z olduğu ildirilmiştir.(9) İnert ve ucuz olmsındn dolyı rgon gzı kullnılilir nck CO 2 gzın göre emoli riski dh fzldır. İnert oln helyum kullnılilecek gzlr rsınddır. Koter ve lzer kullnımı ile irlikte intrdominl ynmy neden olilecek oln nitrik oksit kullnılmmlıdır.(10, 11) 3. Giriş Ekipmnlrı. Veress iğnesi Trnsperitonel giriş ve sonrsındki pnömoperitonyum oluşturulmsınd en sık kullnıln enstürmn 14 guge genişliğindeki Veress iğnesidir. Metl oln çok kullnımlı tipinde künt oln uç kısmı yylı ir sisteme shiptir. Bu özelliği ile itilirken sert ir dokuy geldiğinde (fsiy gii) künt uç Şekil 1. ) Lproskopik kule:, kmer sistemi, ışık kynğı ve insüfltör ) Lproskop. 127
128 içeriye doğru itilir ve sivri ucu ile doku delinerek geçilir. İntrdominl oşluğ girildiğinde künt uç tekrr dışrı çıkr ve sivri ucun intrdominl orgnlr ve dmrsl ypılr hsr verme ihtimli zlır (Şekil 2). Peritonel oşluğ girildiğinden emin olmk için sıvı testi ypılır. İntrperitonel negtif sınç nedeni ile Veress iğnesinden serest kım ile verilen izotonik solüsyonun tın içine geçmesi gerekir. Geçiş yoks iğnenin intrperitonel oşlukt olmdığı nlşılır. Veress iğnesinde insüflsyon için vlf meknizmsı ulunur.. Trokrlr Değişik çp ve oyutt irçok frklı trokr çeşidi vrdır. Çocuklrd 3-4 mm çpınd trokr kullnılırken, erişkinler için 5, 10, 11, 12 ve 15 mm çplı trokrlr kullnılır. Tek kullnımlık, çok kullnımlık, ıçklı ve ıçksız olmk üzere frklı kullnım seçenekleri mevcuttur. Geniş çplı trokrlrın proksiml ucund frklı enstrümnlr girip çıkrken gz kçısını engeleyen çp küçültücü sistemler ve vlf meknizmlrı ulunur.(7) Bzılrının (Optiview - Ethicon, Visiport - Covidien Helthcre) içinde görerek girmeyi sğlyn kmer sistemleri ulunur. Bu tip trokrlr (11-12 mm) künt uçlu olup üzerindeki lproskop eşliğinde giriş ypılmktdır. Bu yöntemi tercih eden cerrhlr çık ve kplı giriş tekniklerinin vntjlrını ir rd kullnildiklerini svunmktdırlr.(12) Bıçklı trokrlrd fsiyyı kesmek için tsrlnmış keskin uç oşluğ girildikten sonr koruyucu kılıfın distle doğru kymsı ile kılıf içinde klır ve iç orgnlrd yrlnm riskini zltır. Dh çok tercih edilen ıçksız tiplerde keskin uç yoktur ve fsiy ve ks liflerini geçerek ilerler. Şekil 2 de ıçklı ve ıçksız tipte trokrlr görülmektedir. Son dönemlerde trif edilen ve dh kozmetik sonuçlr sunn tek insizyon ile lproskopik cerrhi için geliştirilen trokrlr kullnım girmiştir. Bunlr tescilli, multilümenli ve tek trokrlı sistemlerdir. R-port (Advnced Surgicl Concepts-Wicklow, İrlnd), Uni-X lproskopik port (Pnvel Systems- Morgnville, A.B.D), SILS port (Covidien Helthcre-Norwlk, A.B.D.), TriPort (Olympus- İngiltere) ve QudPort (Olympus, İngiltere) mrkette ulunn ürünlerdir (Şekil 3 ve ). 4. Lproskopi Pensleri Lproskopi pensleri, diseksiyon, tutm ve trksiyon için kullnıln letlerdir. Değişik mrklrın çok syıd değişik oyut ve işleve ship pensleri vrdır. İçi oş orgn ve ypılrı tutmk için dişsiz pensler, k dokulrı tutmk için dişli k pensler kullnılır. Bzı penslerin el ile kullnıln kısımlrınd pensi ulunduğu pozisyond kitleyen sistemleri ulunur. Bu meknizm diseke edilecek orgn y d ypının tutulduktn sonr rht diseke edilmesini sğlr. Kullnıln penslerin ir kısmın koter de ğlnilir. Bzı penslerin el kullnım kısmınd pensin ucunu 360 derece çevireilen prtlrı ulunur.(7) Tek kullnımlıklrı olduğu gii, mliyeti düşüren, tekrr steril edileilen pensler de ulunur. Üç ile 12 mm oyutlrınd pensler ulunmkl erer, ürolojik lproskopik cerrhide kullnılnlr genellikle 5 mm olnlrdır. Şekil 4 d lproskopik pensler görülmektedir. 5. Lproskopi Mkslrı Hook, künt, metzenum gii frklı uçlr ship lproskopik mks çeşitleri vrdır. Mkslrın çoğun koter ğlnilir ve ylıtım özellikleri ile işlem sırsınd çevre doku ve orgnlrın zrr vermezler. Yine penslerde olduğu gii mks ucunu rotsyon yptırn kollrd zı mks tipleri de mevcuttur (Şekil 4). Bu letlerinde tek kullnımlıklrı ve sterilizsyon uygun olnlrı mevcuttur. 6. Lproskopik Portegüler Genellikle 5-10 mm oln portegüler değişik uç şekillerine göre cerrh trfındn seçilir. Düz uçlulr ile erer, son zmnlrd piysy sürülen eklemli (Cmridge Endo- Şekil 2. ) Çok kullnımlık ve tek kullnımlık Veress iğnesi ) Üstte künt uçlu, ltt ise ıçklı tipte 5 ve 10 mm çplı trokrlr. Şekil 3. ) SILS port intropertif görüntüsü ) QudPort trokr.
129 Şekil 4. ) Lproskopik pensler ) Lproskopik mks. Frminghm, A.B.D.) tipleri de vrdır. Bu eklemli tiplerin, sütürsyond root enzer kolylık sğldığı ve çok dh ucuz olduğunu ildiren çlışmlr olmkl irlikte, unlrın sütürsyonu zorlştırdığı ve süresini uzttığını svunn çlışmlr d ulunmktdır (Şekil 5 ve ).(13) 7. Aspirsyon ve İrrigsyon Seti Aynı letin üzerinde spirsyon ve irigsyon hortumlrını tşıyn ve 5mm lik trokrdn kullnıln letlerdir. Ucund koter oln tipleri, tek kulnımlık ve steril edilen tipleri de ulunur. 8. Enerji Kynklrı, Dmr Mühürleme Sistemleri ve Hemostzd Kullnıln Sistemler Kesme ve knm kontrolü için çık cerrhide kullnıln irçok yöntem lprskopik cerrhiye dpte edilmiştir. Son 10 yıl içerisinde u lnd yeni enstrümnlr kullnım sunulmuştur. Bu letler hızlı ve etkili hemostz sğlrlr. Bununl irlikte cerrh doğru ve etkili kullnım için u enstrümnlrın sınırlmlrı ve dezvntjlrı konusund ilinçli olmlıdır.. Monopolr koter Monopolr koter, lproskopik mks ve hook gii çeşitli enstrümnlr dpte edileilir. Açık cerrhideki gii koteterizsyon olnk sğlr ve minör yüzeyel knmlrı önlemek ve durdurmk için kullnılilir. Monopolr kımın en önemli dezvntjı oluşturduğu ısı nedeni ile komşu orgn hsrın neden olilmesidir.. Bipolr koter Bipolr koter, monopolr kotere göre dh güvenli oln ir lterntifdir. Akım enstürmnın forsepsleri rsınd olduğundn ısı yyılımı irkç milimetre ile sınırlıdır, u d komşu orgn yrlnm riskini en z indirir. c. Bipolr rdyofrekns (LigSure -Vlleyl, A.B.D., Plsmkinetic -Gyrus Medicl- Minnepolis, A.B.D.): Bipolr koterin ir versiyonu oln LigSure, lproskopi ile uğrşn cerrhlr rsınd çok popüler hle gelmiştir. Bu ensturümnın 7 mm çpındki dmrlrd kullnımı Amerikn İlç ve Gıd Diresi trfındn onylnmıştır. Dmr duvrındki kolljen ve elstin, uygulnn lndki enerjinin etkisi ile dentüre olur ve enstrümnın uyguldığı Şekil 5. ) Eklemli portegü (Cmridge Endo ) ) Düz portegü (Aesculp ). sınçl dmr duvrlrı iririne ypışır.(14-16) Çlışmlr, çplrı 4-5 mm rlığınd oln dmrlrdki hemostzd titnyum klipler kdr etkili olduğunu göstermiştir (Şekil 6).(17) d. Hrmonik sclpel (Ultrcision, Ethicon) Aynı nd hem kogülsyon hem de kesme ypmsı u enstrümnın önemli vntjıdır. Bu etkisini kotere göre dh düşük ısıd ypr (50-100 C). Bıçkt oluşturduğu virsyon (55-500 Hz) etkisi ile proteinler dentüre olup kogulum dönüşür ve hemostz sğlnır.(18) Çlışmlrd, LigSure ile kontrol ltın lınilen üyük dmrlrd Hrmonik Sclpel etkinliğinin dh düşük olduğu gösterilmiştir. Komşu orgnlrd hsr oluşturm risklerinin eşit olduğunu ildiren çlışmlr olmkl irlikte Hrmonik Sclpel in LigSure göre dh üstün olduğunu ildiren çlışmlr d vrdır.(17, 19) e. Lzer Lzer in prsiyel nefrektomi gii ileri lproskopik işlemlerde kullnımı hyvn ve irkç nektodl vknın olduğu insn çlışmlrınd ildirilmiştir.(20-22) Yüksek ısı ile irlikte oluşn vporizsyon ve sonucundki dumn ile ozuln görüntü ortk dezvntjlrıdır. Günümüzde holmiyum, diot ve potsyum-titnil-fosft lzerlerinin lproskopik cerrhide hemostz mçlı kullnımı hl deneysel şmddır. f. Argon em kogültör Bu kogültör ile knyn yüzeye monopolr koter kımı üzerinden rgon gzı püskürtülür ve dokuy 0,4-0,5 mm penetre olrk yüzeyel hemostz sğlr.(23) Uygulm sırsınd ni intrdominl sınç rtışı olileceğinden, kullnırken ir trokrın thliye vlfi mutlk çık tutulmlıdır.
130 Şekil 6. ) LigSure ) Mesne pedikülünün kesilmesinde LigSure kullnımı. Argon em kogültör kullnımı sırsınd gz emolisi riski ulunduğu için kullnım sırsınd dikktli olunmlıdır.(24, 25) 9. Lproskopik Klipler ve Zımlr. Titnyum klip Çeşitli etlrd oln titnyum kliplerin 5 ve 10 mm lik portlr uygun uygulyıcılrı vrdır. Çok kullnımlı (uygulyıcıy yüklenir) vey tek kullnımlı (kendiliğinden yüklü) olilen uygulyıcılrın zılrınd yerleştirimi kolylştırn döner şlık ulunur. Yerleştirildikten sonr ypıln cerhi işlemler sırsınd yerinden çıkilir, u nedenle özellikle geniş çplı dmrlrd fzl syıd kulnılmlıdır. Şekil 7 d titnyum klip uygulyıcısı görülmektedir.. Polimer klip Emilme özelliği olmyn u kliplerde (Hem-o-lock - Week Reserch Tringle, A.B.D.) kyıp yerinden çıkmyı önleyen kilit meknizmsı vrdır ve u özelliği ile titnyum kliplere göre dh vntjlıdır (Şekil 7). Beş, 10, 15 mm lik formlrı ulunur, renl rter ve vene uygulnilir. Uygun yerleştirilmediğinde vey ry doku girdiğinde dmr duvrınd yırtılmlr neden olilirler. Bu gii durumlrd u klipleri çıkrmk için özel tsrlnmış sökücüler kullnılır. Prsiyel nefrektomide prnkim onrımı sırsınd sütürlerle komine edilerek kullnılmsı opersyon süresini ciddi olrk zltmktdır. c. Vsküler endo-stpler (zım) Opersyon sırsınd cil olmyn, elektif şrtlr oluştuğund dominl histerektomi vey rdikl sistoprosttektomide pedikül ligsyonund ve yine lproskopik rdikl nefrektomi sırsınd renl rter ve venin ğlnmsınd kullnılır.(26-28) Frklı çp (2,5-3,5 mm) ve uzunlukt (30, 45, 60 mm) oln tipleri vrdır. Koly kullnım ve eş zmnlı olrk hem kesme hem de klipleme ypmsı önemli vntjlrıdır. Bununl irlikte yüksek mliyet ve uygulycısı için 12 mm lik klın trokr kullnımının gerekmesi dezvntjlrı rsınddır. Eğer ry titnyum y d polimer ypıd Şekil 7. ) Titnyum klip ) Polimer klip. ir klip girer ise düzgün ir kesme ve klipleme ypılmycğındn dolyı hytı tehdit eden knmlr orty çıkilir.(29) Bir çlışmd, 2 mm vey 2,5 mm stplerin ni rtn kn sıncın (>310 mmhg) krşı yeterli kontrol sğldığı gösterilmiştir.(30) Şekil 8 de endo-stpler (zım) ve unun renl vende kullnımı görülmektedir. 10. Lproskopik Ekrtör Beş ile 10 mm lik trokrlrd kullnılilen u ekipmnlr lproskopinin çık cerrhiden eksiği oln içerideki el kısmını tmmlr. Trokrlrdn rht geçeilecek oyutlr kdr kpnn u özel ekipmnlr içeride çılrk gerekli ölgelerin ekrtsyonund kullnılır. Fn retrktör, 10 mm lik porttn yerleştirilir ve özelikle sğ rdikl/sit nefrektomi ve sğ drenelektomi sırsınd krciğeri ekrte etmek için kullnılilir (Şekil 9).
11. Lproskopik Orgn Çıkrm Keseleri Bu ekipmnlr, orgn vey doku çıkrm meliytlrınd kullnılır. Çıkrılck prçnın tipine ve oyun göre cerrh kullncğı tornın tipine krr verir. Frklı oyut (5, 10, 15 mm) ve niteliktelerde ulunmktdır (Şekil 10). Üroonkolojik işlemler sonund elde edilen sipesimenin vücut dışın u keseler ile lınmsı trokr metstzlrı çısındn önemlidir. Bzen doku tor içine lındığınd tor girdiği delikten çıkmz. Bu durumd dokunun tor içerisinde prçlnmsı gerekeilir. Bu işlem genellikle forsepsler vey prmk yrdımı ile ypılilir. Lproskopik Cerrhide Opersyon Odsının Dizynı Ameliythne yerleşimi cerrhın lışknlıklrın göre düzenlenmelidir. Cerrh ynı nd kmeryı, gz sıncını, ışık kynğını ve kyıt cihzını tek düzlemde göreilmelidir (Şekil 11). Monitörün yüksekliği ve üyüklüğü meliyt sırsınd ç gerektirmeden görüleilecek düzeyde olmlıdır. Odd ynı nd iki ulunmsı lproskopide çok önemli oln ekip uyumunu rttırcktır. Cerrh ve kmeryı tutck sistnın pozisyonu ypılck meliyt ve seçilecek yol göre değişiklik gösterir. Hemşire ve let mssı cerrh rht ulşck fkt hreketi engellemeyecek şekilde hstnın yk trfınd olmlıdır (Şekil 11, c ve d). İşleme şlmdn önce fieroptik ışık klosu, su hortumu, insüfltör klosu ve koter klosu yrdımcı sistn trfındn cerrh ve lproskopik ekipmnın hreketini engellemeyecek şekilde yrlnmlıdır. Lprskopik cerrhinin eğitim sürecinde ilerleyen dönemlerde tüm u hzırlıklr çok hızlı ypılmkl erer özellikle lproskopiye şlngıç döneminde ütün hzırlık işlemleri tlnmdn yerine getirilmelidir. Sonuç Postopertif ğrı, hstnede klış süresi, kozmetik sonuçlr ve iyileşme süresi kımındn çık cerrhiye elirgin üstünlükleri ulunn lprskopik cerrhiye oln eğilim günümüzde ktlnrk rtmktdır. Kılvuzlrd çeşitli cerrhi hstlıklr için ltın stndrt tedvi yöntemi olrk elirtilmesi, lproskopik cerrhinin yygınlşmsını sğlmıştır. Bununl irlikte, lproskopi teknik donnım çısındn üst düzey ir hzırlık gerektirir. Ameliytın şrısı çısındn cerrhi eceri ve deneyim ne kdr önemli ise kullnılck enstrümnlrın eksiksiz ve çlışır durumd olmsı d ir o kdr önemlidir. Her geçen gün yeni teknolojik gelişmelerin olduğu u lnd cerrh, enstrümnlr hkkındki ilgilerini de sürekli güncellemeli ve unlrı günlük prtiğinde uygulmlıdır. İleri teknoloji ürünü u enstrümnlrın opersyon odsınd idel yerlerine yerleştirilmesi, doğru enstrümnlrın seçilmesi ve lproskopik cerrhiyi gerçekleştirecek ekiin opersyon odsınd doğru pozisyon lmsı lproskopik cerrhinin en önemli smğıdır. Bu ilgiler ışığınd enstrümn ve opersyon odsı düzeninin eğitimi lproskopik cerrhiye şlngıçt önemle üzerinde durulmsı gereken ir dım olmlıdır. Bu lndki eksikliğin lproskopik cerrhi de istenmeyen kompliksyonlr ve şrısızlığ neden olileceği unutulmmlıdır. Şekil 8. Vsküler endo-stpler (zım) ) Endo GIA (Covidien Helthcre, A.B.D.) zım ) Renl vende Endo GIA (Covidien Helthcre, A.B.D.) kullnımı. Şekil 9. Fn retrktör. Şekil 10. Orgn çıkrm kesesi. 131
132 KAMERA CERRAH Myo Mssı Anestezi Anestezi Mrtin kolu Cerrh 1.Asistn Hemşire Cerrh 2.Asistn Asistn Hemşire c d Şekil 11. ) Cerrh ve lprskopik kule tek düzlemde ) Trnsperitonel lproskopik cerrhide meliythne yerleşimi c) Retroperitonel lprskopik cerrhide meliythne yerleşimi d) Lproskopik ekstrperitonel rdikl prosttektomide meliythne yerleşimi.
Kynklr 1. Clymn RV, Kvoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Drcy MD, et l. Lproscopic nephrectomy: initil cse report. J Urol 1991;146:278-82. 2. Dunn MD, Portis AJ, Shlhv AL, Elhnsy AM, Heidorn C, McDougll EM, et l. Lproscopic versus open rdicl nephrectomy: 9-yer experience. J Urol 2000;164:1153-9. 3. Rssweiler J, Frede T, Henkel TO, Stock C, Alken P. Nephrectomy: comprtive study etween the trnsperitonel nd retroperitonel lproscopic versus the open pproch. Eur Urol 1998;33:489-96. 4. Stephen Y. Nkd, MD. Essentil Urologic Lproscopy, The Complete Clinicl Guide. 1.Bskı. Totow, New Jersey Humn Press, 2003. Chpter 3, p.23-48. 5. Asln P, Kuo RL, Hzel K, Byn RK, Preminger GM. Advnces in digitl imging during endoscopic surgery. J Endourol 1999;13:251-5. 6. Amory SE, Forde KA, Tsi JL. A new flexile videoendoscope for miniml ccess surgery. Surg Endosc 1993;7:200-2. 7. Ptrick S. Lowry, MD nd Stephen Y. Nkd, MD. Essentil Urologic Lproscopy, The Complete Clinicl Guide. 1.Bskı. Totow, New Jersey Humn Press, 2003. Chpter 2, p. 9-35. 8. Avcı C, Avtn L. Videoskopik cerrhi. Avrup Tıp kitpçılık, İstnul, 2000. p. 4-131. 9. Sjid MS, Mllick AS, Rimpel J, Bokri SA, Cheek E, Big MK. Effect of heted nd humidified cron dioxide on ptients fter lproscopic procedures: met-nlysis. Surg Lprosc Endosc Percutn Tech. 2008;18:539-46. 10. Neuhus SJ, Gupt A, Wtson DI. Helium nd other lterntive insuffltion gses for lproscopy. Surg Endosc 2001;15: 553-60. 11. Menes T, Spivk H. Lproscopy: serching for the proper insuffltion gs. Surg Endosc 2000;14:1050-6. 12. Emre Blık. Lproskopik Kolorektl Cerrhi İçin Gerekli Alt Ypı ve Eğitim. Kolon Rektum Hst Derg 2007;17:36-45. 13. Tuncel A, Lucs S, Benslh K, Zeltser IS, Jenkins A, Seedi O et.l A rndomized comprison of conventionl vs rticulting lproscopic needle-drivers for performing stnddized suturing tsks y lproscopy-nive sujects. BJU Int 2008;101:727-30. 14. Duuc-Lissoir. Use of new energy-sed vessel ligtion device during lproscopic gynecologic oncologic surgery. Surg Endosc 2003;17:466-8. 15. Constnt DL, Flormn SS, Mendez F, Thoms R, Slkey DP. Use of the ligsure vessel seling device in lproscopic living donor nephrectomy. Trnspl 2004;78:1661-64. 16. http://www.ccessdt.fd.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfmude/detil.cfm?mdrfoi id=97598 9 17. Hrold KL, Pollinger H, Mtthews BD, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Comprison of ultrsonic energy, ipolr therml energy nd vsculr clips for the hemostsis of smll- medium- nd lrge-sized rteries. Surg Endosc 2003;17:1228-30. 18. http://www.jnj.com/connect/news/ll/ethicon-endo-surgery- Introduces-HARMONIC-ACE-45-cm-Curved-Shers-t- ASMBS 19. Lndmn J, Kerl K, Rehmn J, Andreoni C, Humphrey PA, Collyer W, et l. Evlution of vessel seling system, ipolr electrosurgery, hrmonic sclpel, titnium clips, endoscopic gstrointestinl nstomosis vsculr stples nd sutures for rteril nd venous ligtion in porcine model. J Urol 2003;169:697-700. 20. Ogn K, Wilhelm D, Linderg G, Lotn Y, Npper C, Hoopmn J, et l. Lproscopic prtil nephrectomy with diode lser: porcine results. J Endourol 2002;16:749-53. 21. Moinzdeh A, Gill IS, Ruenstein M, Ukimur O, Aron M, Spliviero M, et l. Potssium-titnyl-phosphte lser lproscopic prtil nephrectomy without hilr clmping in the survivl clf model. J Urol 2005;174:1110-4. 22. Lotn Y, Gettmn MT, Ogn K, Bker LA, Cdeddu JA. Clinicl use of Holmium:YAG lser in lproscopic prtil nephrectomy. J Endourol 2002;16:289-92. 23. Gle P, Adeyemi B, Ferrer K, Ong A, Brill AI, Scocci B. Histologic chrcteristics of lproscopic rgon em cogultion. J Am Assoc Gynecol Lprosc 1998;5:19-22. 24. Kono M, Yhgi N, Kithr M, Fujiwr Y, Sh M, Ohmur A. Crdic rrest ssocited with n rgon em cogultor during lproscopic cholecystectomy. Br J Anesth 2001;87:644-66. 25. Mstrgelopulos N, Srkr MR, Kissling G, Bähr R, Du D. Argon gs emolism in lproscopic cholecystectomy with the rgon em one cogultor. Chirurg 1992;63:1053-4. 26. Hnsh KA, Perch AM, Al-Zhrni HM, Merdd TA, Hfeez Krdr A, Aslm M, et l. Rdicl cystectomy: minimizing opertive lood loss with stpling technique. Urology 2000;56:488-91. 27. Hsu TH, Su LM, Rtner LE, Kvoussi LR. Renovsculr complictions of lproscopic donor nephrectomy. Urology 2002;60:811-5. 28. Ptsner B. Rdicl dominl hysterectomy using the ENDO- GIA stpler: report of 150 cses nd literture review. Eur J Gynecol Oncol 1998;19:15-9. 29. Chn D, Bishoff JT, Rtner L, Kvoussi LR, Jrrett TW. Endovsculr gstrointestinl stpler device mlfunction during lproscopic nephrectomy: erly recognition nd mngement. J Urol 2000;164:319-21. 30. El-Hkim A, Ci Y, Mrcovich R, Pinto P, Lee BR. Effect of endo-gia vsculr stple size on lproscopic vessel seling in porcine model. Surg Endosc 2004;18:961-3. 133