Renovascular Hypertension Kanıta DayalıGüncel Yaklaşım Vecihi Batuman, MD FASN Huberwald Professor of Medicine Tulane University Medical School Chief, Renal Section VA Medical Center, New Orleans
AMAÇLAR 1. 2. 3. Olgu sunumu: aterosklerotik renal arter darlığı(arad), tanıve tedavi yaklaşımı Renal arter darlığına genel bakış Son klinik çalışmaların bulgularını tartışma ve kanıtsal yorumlama
OLGU --74 yaşında erkek hasta KBH evre 4 ve 5; atrofik sağ böbrek, akselere HT. Diyaliz veya transplantasyon hazırlığıiçin değerlendiriliyor -- Hikaye: sigarayıuzun yıllar önce bırakmış, 25+ yıl HT, sızıntı veren AAA için 12 yıl önce acil ameliyat geçirmiş -- Gecen 2 yıl süresinde 2 kez malign HT tanısıyla, ilkinde KB 240/125 ve geçici iskemik atak nedeniyle hastaneye yatırılmış. KB kontrol altına alınınca semptomlar düzelmiş -- 8 ay sonra hasta ensefalopati ve nefes darlığınedeniyle tekrar hastaneye yatırılmış, KB > 230/120. Ilk çalışmalarda sağ böbrek küçük (US ile 8.6 cm) ve sol böbrek normal (12.5 cm) gözükmüş. Bu sure içinde serum kreatinini 1.3 ten 2.5 mg/dl seviyesine yükselmiş, son 1 ay içinde de 3.8/dl'ye yükselmiş.
OLGU SUNUMU-- devamı -- Renal arteryografi 6 ay önce ileri derece sağ RAD ve orta derecede sol RAD göstermiş. Sağ renal artere stent girişimi aşırıateroskleroz ve dolambaçlılık nedeniyle başarısız olmuş -- Bu sırada hastanın kullandığıilaçlar: 1. aliskiren, 150 mg per day 2. carvedilol, 25 mg x w per day 3. clonidine, 0.3 mg x 3 per dayα 4. minoxidil, 2.5 mg x 2 per day 5. valsartan, 160 mg x 2 per day 6. furosemide, 80 mg in a.m. and 40 mg in p.m. 7. Bunlara ek, aspirin, darbopoeitin-α, 60 mcg s.c. once per week, omeprazole, clopidogrel, and vitamin D2
OLGU SUNUMU devam Fizik muayene: KB =146 182/70 mm Hg, VKI = 28.1. Bilinç yerinde, nörolojik muayene norma;. Karotid, epigastrik, ve batin alt kısmında üfürümler var. Kalp: RSR, S4+. Batında ameliyat izi görülüyor Eser miktarda tibial ödem mevcut Laboratuvar verileri: H/H: 11.5 ve 34. BK 4300; trombosit 92,000. BUN 57 mg/dl; SCr 3.8 mg/dl; egfr ~14 ml/min/1.73 m2. Na 138, K 5.1, CO2 29, ve Cl 97. PRA 1.9 ng/ml/st., aldosteron 4.0 ng/dl. Idrar normal mikroskop ve eser proteinüri.
Sol böbrek renal arter dubleks ultrason çalışmasınet bulgu vermiyor. Sistolik tepe hız 114 cm/s (A), ve segmental arterlerde tepeye ulaşmada gecikme gözüküyor (tardus parvus) B Textor S C CJASN doi:10.2215/cjn.09030813 2014 by American Society of Nephrology
Blood oxygen level dependent (BOLD) MRI sağ ve sol böbrekten aksiyel kesit imajları 2014 by American Society of Nephrology Textor S C CJASN doi:10.2215/cjn.09030813
Başka bir hastanede yapı lan aortogram sağ böbreğe kan akiminin azaldı ğı nı gösteriyor, ama sol böbrek kan akı mı nı n fazla düşük olmadı ğıizlenimini veriyor Textor S C CJASN doi:10.2215/cjn.09030813 2014 by American Society of Nephrology
Başka bir hastanede yapılan ilk MR da böbrekler asimetrik, ve sağ böbreğe kısıtlıkan akımıile ileri derecede damar daralmasıgörülüyor Textor S C CJASN doi:10.2215/cjn.09030813 2014 by American Society of Nephrology
Renal revaskularizasyondan bir sene önce ve 1 sene sonra serum kreatinin düzeyleri Textor S C CJASN doi:10.2215/cjn.09030813 2014 by American Society of Nephrology
Renovascular hypertension: is there still a role for stent revascularization? Textor SC Current Opinion in Nephrology & Hypertension. 22(5):525-30, 2013 Sep.
Renovasküler Hipertansiyon Renal Arter Daralması
1891-1977
Patofizyoloji: İki Böbrek vs. Tek Böbrek
Renal Arter Darlığında Renin-Angiotensin Sisteminin Aktivasyonu
RENOVASKULAR HİPERTANSIYON (RVH) Bütün hipertansiyonların ~ 2-3% Potansiyel olarak kür sağlanabilir? RAD vakaların ~ 90% aterosklerotik ve ~10% fibromusküler displazi Tanıgenellikle bir veya her iki arterin >75% daralması tartışmalıbir kriter RVH is çoğu kez retrospektif olarak stentten sonra HT düzelmesi ile tanımlanıyor. Medikal vs. anjiyoplasti/stent yerleştirme? Tartışma devam etmekte
Ateroskleroz Zaman Çizelgesi Foam cells Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibrous plaque Complicated lesion/rupture Edothelial dysfunction From first decade From third decade From fourth decade Growth mainly by lipid accumulation Smooth muscle and collagen Thrombosis, hematoma Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).
Aterosklerotik Renal Arter Daralması(ARAD) Ateroskleroz çok sık gözüken sistemik bir hastalık Herhangi bir vasküler yatağıtutabilir Kalp Karotid Periferik vasküler sistem Böbrek damar yatağı Semptomlu ya da sessiz olabilir
Medyal Fibroplazi A.Angiographic appearance of medial fibroplasia with serial intravascular webs with small aneurysmal dilatations between them. These lesions appear in the midportion of the vessel, have strong predilection for the right renal artery, and are most commonly found in women. B, these lesions can often be improved substantially be effective balloon angioplasty.
Renovascular Hypertension Timeline 1980s: ACE inhibitors Calcium Channel Blockers Surgery: Preservation of Renal Fxn PTRA introduced 2005-14 CORAL ASTRAL NITER STAR 1990s: Stents for Ostial Disease -ARBs, Statins CHF Trials 1938: Nephrectomy for hypertension 1934: Goldblatt Experiments/ Loesch 1933 1970s: -Cooperative Study of Renovascular Hypertension - Urgent Bilateral Nephrectomy 1960s: Surgical reconstruction
April 29, 2008
Angiogram and MRI of RVH
Aterosklerotik Renal Arter Daralması(ARAD) Soru: Koroner anjiyo esnasında civardan geçerken neden böbrek yatağına da dostane bir ziyaret yapmayalım? (Drive by shooting?)
Aterosklerotik Renal Arter Daralması(ARAD) -Gerçekten gerekli mi? -Bir yararıvar mi? -Böbreğe hasar riski var mi? -kontrast -diğer -Erken tanı -Önleyici tedavi -Böbrek fonksiyonunu koruma -KB kontrolünü kolaylaştırma
Aterosklerotik Renal Arter Daralması(ARAD)
Medikal ya da girişimsel tedavi?
Potansiyel faydaları Hipertansiyon kürü (çok nadir) KB kontrolünde önemli düzelme Kontrol için gerekli ilaç sayısınıazaltma Flaş pulmoner ödemleri önleme? Böbrek fonksiyonunu koruma? Kardiyovaskuler olay riskini düşürme?
Aterosklerotik Renal Arter Daralması(ARAD) Conlon et al: Renovascular disease and mortality Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 1490 7
Aterosklerotik Renal Arter Daralması(ARAD) Conlon et al: Renovascular disease and mortality Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 1490 7
= 4.8% Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 1490 1497
J Vasc Interv Radiol 2003; 14:217 225
F C Luft, C M Gross; Heart 2007;93:1530 1532.
Anjiyoplasti ve stent konduktan hemen sonra renal arter yırtılması Complications of Renal Artery Stent Placement J Vasc Interv Radiol 2003; 14:217 225
Girişim ertesi CT büyük çapta retroperitoneal kanama gösteriyor Complications of Renal Artery Stent Placement J Vasc Interv Radiol 2003; 14:217 225
Sağ renal arter ağzında aortik diseksiyon Complications of Renal Artery Stent Placement J Vasc Interv Radiol 2003; 14:217 225
Komplikasyonlar- Özet Kontrast nefropatisi Özellikle diyabetli ve yaşlıhastalarda Böbrek fonksiyonu önceden düşük olanlarda Windshield wipering cam sileceği etkisi Kolesterol mikroembolisi Arter hasarı, diseksiyon Hematom, kanama Ölüm
Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL) trial-1 N Engl J Med 361;20 November 12, 2009
Results from ASTRAL-2
Results from ASTRAL-3 N Engl J Med 361;20 November 12, 2009
Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: Rationale and design of the CORAL trial
Summary of CORAL Protocol
Screening, Randomization, and Follow-up Cooper CJ et al. N Engl J Med 2014;370:13-22.
Clinical End Points Cooper CJ et al. N Engl J Med 2014;370:13-22.
CORAL TRIAL Kaplan Meier Curves for the Primary Outcome. Cooper CJ et al. N Engl J Med 2014;370:13-22.
Forest Plot of Treatment Effects within Subgroups. Cooper CJ et al. N Engl J Med 2014;370:13-22.
CORAL da Komplikasyonlar (supplementary table 3) TOTAL 26/495 (5.2)
Kaplan-Meier survival plot for patients presenting with flash pulmonary edema. Horizontal axis, time in months from diagnostic angiography; vertical axis, event-free survival; solid line, medically treated patients; dashed line, patients treated with percutaneous renal angioplasty with bare-metal stenting. American Journal of Kidney Diseases, 2014, Volume 63, Issue 2, 186-197
Kaplan-Meier survival plot for patients presenting with rapidly declining kidney function and refractory hypertension. Horizontal axis, time in months from diagnostic angiography; vertical axis, event-free survival; solid line, medically treated patients; dashed line, patients treated with percutaneous renal angioplasty with bare-metal stenting. High-Risk Clinical Presentations in Atherosclerotic Renovascular Disease: Prognosis and Response to Renal Artery Revascularization Ritchie, James, MB ChB, American Journal of Kidney Diseases,2014, Volume 63, Issue 2, 186-197
Dworkin and Jamerson Medical Therapy of RAS Circulation; January 16, 2007
Management of renovascular hypertension and ischemic nephropathy: the left panel depicts primary treatment of hypertension using antihypertensive drug therapy and reduction of atherosclerotic risk. Herrmann S M et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;ndt.gfu067 The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved.
Textor S. CJASN 2014
SONUCLAR Son randomize kontrollü çalışmalar medikal tedavi lehinde Refrakter HTN, flaş pulmoner ödemli, ve/veya progresif böbrek yetmezliği olan bir alt grup renal stentten fayda görebilir Birçok hastada renal arter akımıdüzeltildikten sonra renal oksijenasyon korunmuş olsa bile, aşırırenovasküler hastalık sonucu başlamış olan hipoksik ve inflammatuvar hasar ilerleyici böbrek yetmezliğine neden olabiliyor
Teşekkürler!
A. B. C. D. E. Which of the following is true regarding RVH? Patients with > 50-60% stenosis will benefit from revascularization Adverse cardiovascular outcomes correlate with the degree of stenosis Revascularization is superior to medical management in preserving kidney function Revascularization is associated with modest but significant improvement in proteinuria Some patients show significant improvement in kidney function after stenting high degree stenosis
High degree RAS is associated with all of the following except: A. B. C. D. E. Accelerated hypertension Flash Pulmonary edema Severe proteinuria Atrophy of the kidney Hypokalemia
Which of the following statements is true regarding revascularization? A. B. C. D. E. Improves blood pressure in the majority of the patients Helps approximately in half the patients Helps improve kidney function in most patients Only in patients with more than 50% stenosis Most studies show no difference between medical therapy and revascularization
The best predictor of response to revascularization is: A. B. C. D. E. Blood-oxygen level dependent (BOLD) MRI > 70% stenosis as determined by renal angiography Reversible renal failure after ACEi therapy History of flash pulmonary edema Persistent hypokalemia