TRANSPLANTASYONDAN DİYALİZE DÖNEN HASTA- Mortalite ve Morbiditeye Etki Edecek Önemli İpuçları

TRANSPLANTASYONDAN DİYALİZE DÖNEN HASTA- Mortalite ve Morbiditeye Etki Edecek Önemli İpuçları Dr. Numan GÖRGÜLÜ Özel İstanbul Memorial Hizmet Hastanesi Nefroloji Kliniği

SUNU PLANI 1. Transplantasyon ve mortalite 2. Diyalize dönüş zamanı 3. Rejeksiyon sonrası uygun renal replasman tedavisi 4. Rejekte hastalarda ortaya çıkabilecek problemler 5. İmmunosupresif tedavinin kesilmesi 6. Graft nefrektomi endikasyonları 7. Retransplantasyon

K/DOQI KILAVUZU Evre Böbrek hasarının derecesi GFR (ml/dk) 1 Normal GFR, fakat anormal idrar >90 tahlili veya histolojik değişiklikler 2 Hafif derecede KBY 60-89 3 Orta derecede KBY 30-59 4 Ciddi derecede KBY 15-29 5 SDBY <15 veya diyaliz

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ TRANSPLANTASYON HD PD

1.TRANSPLANTASYON VE MORTALİTE 105,742 renal tx hastası Birinci yıl sonundaki serum kreatinin değeri ve delta kreatinin (6. ay ile 1. yıl arasındaki kreatinin değişikliği) değerinin uzun dönem renal graft sağkalımının en iyi göstergesi olduğu bildirilmiştir. Hariharan S ve ark. KI 62;311-318, 2002

TRANSPLANTASYON VE MORTALİTE Graft survisi (%) 100 90 80 70 60 50 40 UNOS VERİLERİ (1988-1998): 105,742 hasta Yıllık graft yetersizlik oranı: %4 USRDS 2007 0 12 24 36 48 60 Posttransplant dönem (aylar) 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Hariharan S ve ark. KI 62;311-318, 2002

TRANSPLANTASYON VE MORTALİTE USRDS Verileri (1995-2003): 89,000 hasta 100 hasta yılında ölüm Diyabetik Nondiyabetik Gill JS ve ark. KI 71:442-447, 2007 Bekleme listesinde Fonksiyone graft Rejekte graft

TRANSPLANTASYON VE MORTALİTE USRDS Verileri (1995-2003): 89,000 hasta Diyabetik Nondiyabetik 100 hasta yılında ölüm Sepsis Kardiyak Diğer 100 hasta yılında ölüm Sepsis Kardiyak Diğer Bekleme listesinde Fonksiyone graft Rejekte graft Bekleme listesinde Fonksiyone graft Rejekte graft Gill JS ve ark. KI 71:442-447, 2007

2. DİYALİZE DÖNÜŞ ZAMANI Arias M ve ark. KI 2002 KAN KBY p Üre (mg/dl) 249 214 0.018 Kkl. (ml/min.) 9 13 0.048 Hb (gr/dl) 8.9 10.2 0.04 Morbidite (ilk 1 yıldaki hospitalizasyon) 192 hasta (1995-2000) 122 Primer HD, 70 Rx graftlı hasta 100 No-Tx Tx % of patients 80 60 40 20 % 29 % 57 0

DİYALİZE DÖNÜŞ ZAMANI 1 yıllık mortalite: %27 5 yıllık mortalite: %33 (GFR (ml/min.) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Rx graftlı hastalar (p= 0.02) Yaşayanlar Ölenler 1 Renal allograft yetersizlikli hastalarda diyalize geç başlanması morbidite ve mortaliteyi arttırır. Arias M ve ark. KI 61:S85-88, 2002

DİYALİZE DÖNÜŞ ZAMANI 1. Hasta ve bazen de doktorun graft kaybını kabullenememesi 2. Uzun süre steroid kullanımına bağlı gelişen kas kitlesinde azalma nedeniyle kreatininin olduğundan düşük çıkması ve takip kriteri olarak serum kreatininin kullanılması 3. Diyalize başlama zamanına yakın dönemde kreatinin klirensi ve aneminin birden hızla kötüleşmesi Sleiman J. ve ark. Transplant Proc 39:2597 2598, 2007

3. REJEKSİYON SONRASI UYGUN RRT 45 rx dx hastası (25 PD; 17 HD) Her iki grup arasında sağkalım açısından bir fark bulunmamıştır. Davies S ve ark. Perit Dial Int. 21:S280-84, 2001

REJEKSİYON SONRASI UYGUN RRT 309 rx PD ve 13638 primer PD Hasta survisi, teknik survi ve peritonit açısından karşılaştırıldığında graft kaybı sonrası PD etkin ve güvenli bulunmuştur. Badve S ve ark. NDT 21:776-783, 2006

REJEKSİYON SONRASI UYGUN RRT 42 rx PD ve 43 primer PD İlk peritonit atağına kadar süre Kateter değişme oranı HD e transfer Ölüm oranı rx PD grubunda daha fazla bulunmuştur. Sasal J ve ark. Perit Dial Int 21:405-410, 2001

REJEKSİYON SONRASI UYGUN RRT 34 Rx PD ve 82 primer PD hastası Hasta başına peritonit atağı (2.4±0.4 ve 1.6±0.1, p=0.013) Hasta survisi Teknik survi 100 Ftx(n=34) NonTx(n=82) 100 Ftx(n=34) NonTx(n=82) 95 90 % 90 85 80 75 1 3 5 Years % 80 70 60 50 40 1 2 3 4 5 Years Duman S ve ark. Int Urol Nephrol 36: 249 252, 2004

REJEKSİYON SONRASI UYGUN RRT Enfeksiyon riski yüksek çıkmasına rağmen, daha erken peritoneal fonksiyon kaybı olmamıştır. PD, rx graftlılar için iyi bir seçenektir. Duman S ve ark. Int Urol Nephrol 36: 249 252, 2004

REJEKSİYON SONRASI UYGUN RRT (2000-2003) 494 rx PD 491 primer PD 479 HD den PD Teknik sağkalım ve mortalite açısından her üç hasta grubu arasında anlamlı bir fark yok. İmmunsuprese hastalarda daha yüksek oranda peritonit atağı görülmüştür. PD nin günlük pratikte uygulandığından daha sık kullanılması önerilmiştir. Mujais S ve Story K. KI 70:S133-137, 2006

REJEKSİYON SONRASI UYGUN RRT 60 rx dx hastası (21 PD; 39 HD) (2002-2003) PostTx PD PostTx HD Sağkalım (%) P=A.D. Aylar Diyaliz modalitesinin rx graftlı dx hastalarının sağkalımına önemli bir etkisi yoktur. De Jonge H ve ark. NDT 21:1669 1674, 2006

4. REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER MORTALİTE Graft yetersizliği gelişen hastalarda 2 yıllık mortalite oranı %25 bulunmuştur. En sık ölüm nedenleri: Kardiak, enfeksiyonlar, SVH ve malignitelerdir. Mickey MR. Clin Transplant, 1988; Gill J KI 62:1875-83, 2002

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Rejekte graftlı dx hastalarında morbidite ve mortalite primer dx hastalarına göre daha yüksektir. Ojo A ve ark. Transplantation 66:1651,1998; Lopez-Gomez JM ve ark. JASN 15:2494-2501,2004

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER MORTALİTE Diyalize geç dönüş Kronik inflamatuar durum Artmış kardiyovasküler riskler Devam eden immunosupresyon Enfeksiyon Kanser Depresyon Arias M ve ark. KI 65:S85-88, 2002; Lopez-Gomez JM ve ark. JASN 15:2494-2501,2004; Danovitch ve ark. KI 61:68-72,2002

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER MORTALİTE Uzun süreli immunosupresyona bağlı CA riski İnflamasyon EPO direnci Artmış KVS komplikasyonları Langone A. ve ark. Semin Dial 18:185-187, 2005

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER GRAFT İNTOLERANS SENDROMU Ortalama 27 ay izlenen 149 hastanın 55 inde (%37) gelişmiş. Ateş Grip benzeri semptomlar Hematüri Lokal ağrı Graftta büyüme Genellikle ilk 6 ayda görülüyor. Delgado P ve ark. Am J Kidney Dis 46(2):339-44, 2005

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER İNFLAMASYON VE KVS HASTALIĞI Rx graftlı hastaların survileri inflamasyona bağlı gelişen kardiyovasküler hastalık nedeniyle azalmıştır. Ojo A ve ark. Transplantation 66:1651, 1998

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 40 kronik HD ve 43 rx HD hastası ED nu değerlendirmek için koroner akım rezervi (coronary flow reserve-cfr) yapıldı.

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Bu metodla endotelyal ve koroner mikrovasküler fonksiyonlar değerlendirildi. Böylece, anjiyografik olarak saptanabilir epikardiyal arter stenozlarından daha önce koroner arterler hakkında bilgi sahibi olmak hedeflendi. Gorgulu N ve ark. Clin Transplant 24:678-84, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 180 Serum Total Kolesterol Düzeyleri mg/dl 150 120 90 60 30 p=0.045 139 154 0 Rx HD Gorgulu N ve ark. Clin Transplant 24:678-84, 2010 HD

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 5 Serum Albümin Düzeyleri g/dl 4 3 2 3.8 p<0.0001 4.1 1 0 Rx HD HD Gorgulu N ve ark. Clin Transplant 24:678-84, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 14 Serum hs-crp Düzeyleri mg/l 12 10 8 6 11 p=0.001 4 2 0 Rx HD 3 HD Gorgulu N ve ark. Clin Transplant 24:678-84, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 3 CFR Sonuçları 2,5 2 p=0.028 1,5 1 0,5 1.60 1.75 0 Rx HD HD Gorgulu N ve ark. Clin Transplant 24:678-84, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Bu sonuçlar, rejekte grafta bağlı inflamasyon ve ED ile ilişkilidir. Gorgulu N ve ark. Clin Transplant 24:678-84, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 25 Primer PD hastası ve 12 Rx PD hastası

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Gorgulu N ve ark. Transplant Proc 41:3647-50, 2009

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER ED, rejekte PD hastalarında, primer PD hastalarına göre daha belirgindir. Bu durum, inflamasyona yol açan rejekte graftla ilişkili olabilir. Gorgulu N ve ark. Transplant Proc 41:3647-50, 2009

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 26 Anti-HCV(+), 26 Anti-HCV (-) rx dx hastası

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 180 Serum TK düzeyleri mg/dl 150 120 90 60 30 p=0.009 174 143 0 HCV(-) hastalar HCV(+) hastalar Yelken B ve ark. Transplant Proc 41:1519-23, 2009

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 3 2,5 2 1,5 CFR Sonuçları p=0.030 1 0,5 1.63 1.50 0 HCV(-) HCV(+) Yelken B ve ark. Transplant Proc 41:1519-23, 2009

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Rejekte graftlı dx hastalarında HCV (+) liği, inflamasyonu ve ED nu arttıran ek bir risk faktörüdür. Yelken B ve ark. Transplant Proc 41:1519-23, 2009

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER REJEKTE HD HASTALARINDA NUTRİSYON

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Yelken B ve ark. Clin Transplant 24:481-7, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Yelken B ve ark. Clin Transplant 24:481-7, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Serum hs-crp seviyeleri ile BSF, TSF, MAC, MAMC ölçümleri arasında (-); serum albumin seviyeleri ile ise (+) korelasyon saptandı. Yelken B ve ark. Clin Transplant 24:481-7, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 30 Antropometrik Ölçümler cm 25 20 15 10 5 29 MAC MAMC 25 p=0.0001 p=0.009 23 MAC MAMC 21 0 Tx Nx (+) Tx Nx (-) Yelken B ve ark. Clin Transplant 24:481-7, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Rejekte graftlı HD hastalarında inflamasyon ve malnutrisyon, primer HD hastalarına göre daha belirgindir. Graft nefrektomi yapılanlarda antropometrik parametrelerde anlamlı iyileşmeler vardır. Yelken B ve ark. Clin Transplant 24:481-7, 2010

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER NUTRİSYON VE İNFLAMASYON J Renal Nutr 2011 (Baskıda) (2005-2009) 56 rx HD ve 77 primer HD

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER 1900 Serum ghrelin düzeyleri 1700 pg/ml 1500 1300 1100 1654 p=0.005 900 700 500 Rx HD 867 Primer HD Caliskan Y ve ark. J Renal Nutrition, 2011

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER pg/ml 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Serum TNFα düzeyleri p=0.003 95 43 Rx HD Primer HD Caliskan Y ve ark. J Renal Nutrition, 2011

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER pg/ml 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Serum IL-6 düzeyleri p=0.008 83 15 Rx HD Primer HD Caliskan Y ve ark. J Renal Nutrition, 2011

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER mg/l 14 12 10 8 Serum hs-crp düzeyleri p=0.001 6 4 2 0 7.8 Rx HD 1.2 Primer HD Caliskan Y ve ark. J Renal Nutrition, 2011

REJEKTE HASTALARDA ORTAYA ÇIKABİLECEK PROBLEMLER Rx HD hastalarındaki, primer HD hastalarına göre daha yüksek serum ghrelin düzeyleri, iştahsızlık ve malnutrisyonu yansıtır. Bu durumun temel nedeni, rejekte grafta bağlı artmış inflamasyondur. Caliskan Y ve ark. J Renal Nutrition, 2011

5. İMMUNOSUPRESİF TEDAVİNİN KESİLMESİ Rx graft yerinde bırakılırsa immunosupresif tedaviye Devam edilmesi enfeksiyon riski KVS riski CA riski Osteoporoz Sonlandırılması RRF kaybı Semptomatik AR riski Sensitizasyon riski? Surrenal yetersizlik Sever M ve ark. Int J Artif Organs 1998; Danovitch. Kidney Int 2002

İMMUNOSUPRESİF TEDAVİNİN KESİLMESİ 177 rx hasta B Tedaviye devam edilmeyen A Tedaviye devam edilen Tedaviye devam edilen grupta daha fazla enfeksiyon! Smak Gregoor ve ark. Clin Transplant 15:397-401, 2001

İMMUNOSUPRESİF TEDAVİNİN KESİLMESİ İmmunosupresif tedaviye devam edilmesi, rejeksiyon sıklığını azaltmamıştır. İmmunosupresif tedaviye devam edilen grupta daha fazla MI ve SVA görülmüş, KVS hastalık mortalitesi daha yüksek bulunmuştur. Smak Gregoor ve ark. Clin Transplant 15:397-401, 2001

İMMUNOSUPRESİF TEDAVİNİN KESİLMESİ Sonuç olarak immunosupresif tedaviler hızlıca azaltılıp kesilmeli Graft intolerans sendromunu önlemek için erken dönemde graft nefrektomi yapılmalıdır. Smak Gregoor ve ark. Clin Transplant 15:397-401, 2001

İMMUNOSUPRESYONUN AZALTILMASI Standart bir protokol yok! Erken graft yetersizliği (<1 yıl fonksiyon) Geç graft yetersizliği (>1 yıl fonksiyon) Tüm ilaçlar hemen azaltılır Preemptif nefrektomi 1. Antiproliferatif ilaçlar kesilir (AZA, MMF, SRL) 2. KNİ leri hızla azaltılıp 1 ay içinde kesilir. 3. Steroid, yavaşça azaltılıp 2-3 ay içinde kesilir. Danovitch GM. Kidney Int 2002 Kendrick E. ve Davis C. Semin Dial 18:529 539, 2005 6 ay içinde tamamı kesilmiş olmalı

6. GRAFT NEFREKTOMİ ENDİKASYONLARI 43 rx HD 121 primer HD hastası 29 unda graft intolerans sendromu (ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik)

Lopez-Gomez JM ve ark. JASN 2004 GRAFT NEFREKTOMİ

Lopez-Gomez JM ve ark. JASN 2004 GRAFT NEFREKTOMİ

Lopez-Gomez JM ve ark. JASN 2004 GRAFT NEFREKTOMİ

GRAFT NEFREKTOMİ Rx graftlı hastalardaki hematolojik ve biyokimyasal anormallikler, artmış inflamasyonla ilişkili bulunmuştur. Sonuç olarak graft intolerans sendromu olan rx graftlı hastalarda graft nefrektomi yapılmalıdır. Lopez-Gomez JM ve ark. JASN 2004

GRAFT NEFREKTOMİ ENDİKASYONLARI Avantajları İnflamasyon kaynağı Semptomatik AR riski İmmunosupresyon Dezavantajları RRF PRA? Operasyonun riskleri Ayus ve Achinger. Semin Dial 2005 Lopez-Gomez ark. JASN 2004

7. RETRANSPLANTASYON Kanada Organ Nakli Veri Tabanı 3,067 rx dx hastası; 1163 tanesi retx Retx olanlarda 1. yıldan sonra mortalitede diyalizde kalanlara göre % 58 azalma! Rao P ve ark. Transplantation 82:669 674,2006

RETRANSPLANTASYON İlk defa tx olan ve retx olmuş olgular karşılaştırıldığında hasta ve graft survisi açısından anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. 2004 Annual Report of the U.S. Organ Procurement and Transplantation Network and the Scientific Registry of Transplant Recipients: Transplant Data 1994-2003.

RETRANSPLANTASYON Retx öncesi hastanın fonksiyonel durumu, kardiyovasküler ve periferik vasküler hastalıkları değerlendirilmeli Yaşa uygun malignite taraması yapılmalı Her vaka için risk-yarar oranına göre karar verilmelidir. Koch MJ ve ark. Advances in Chronic Kidney Dis. 13:18-28,2006

RETRANSPLANTASYON GFR 25-30ml/dk ya düştüğünde retx için hazırlığa başlanmalı 20ml/dk olduğunda hazırlıklar bitmiş olmalıdır. Kendrick E ve Davis C. Semin Dial 18; 529 539, 2005 Koch MJ ve ark. Advances in Chronic Kidney Dis. 13;18-28,2006

ÖZET-1 1. Kronik inflamatuar durum nedeniyle rx dx hastalarının morbidite ve mortalitesi primer dx hastalarına göre daha yüksektir. 2. Rx dx hastalarında diyalize geç başlanması, mortaliteyi arttırır. 3. Diyaliz modalitesinin hastaların sağkalımına bir etkisi bulunmamıştır.

ÖZET-2 4. Rx graftlı hastalarda inflamasyon, ED ve malnutrisyon, primer dx hastalarına göre daha fazladır. 5. Graft intolerans sendromu olan hastalarda graft nefrektomi yapılmalıdır. 6. Retx yapılması, diyalizde kalanlara göre sağkalımı arttıracağından uygun hastalara diyalize dönmeden önce retx düşünülmelidir.

Dikkatiniz için teşekkür ederim.