Cushing Sendromu: İki Olgu Prof. Dr. Ayşe Çıkım Sertkaya İnönü Üniversitesi İç Hastalıkları AD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Plazma ACTH Plazma ACTH <10 ACTH 10-20 pg/ml ise tekrar ölç ya da Plazma >20 ise ACTH bağımsız CS Pik ACTH 20 CRH testi Pik ACTH >20 ACTH bağımlı CS Adrenal CT/MRI Hipofiz MRI + CRH testi + Yüksek doz Dxm supr. Negatif ya da uyumsuz sonuç varsa IPSS+CRH S/P>3 ise Cushing Hastalığı Morris GM. Cushing s syndrome. Endocrinology, Adult and Pediatric, 6th ed. Jameson LJ, DeGroot LJ, 2010
CH da Birinci Tercih: Transsfenoidal Cerrahi Mikroadenomda Remisyon %65-90 Rekürrens ilk 5 yılda %5-10, 10 yılda %10-20 Makroadenomda Remisyon < %65 Rekürrens 16-49 ay içinde Re-operasyonda remisyon %50-70 Atkinson AB. Clin Endocrinol 2005, Hammer GD. J Clin Endocrinol Metab 2004, Hofmann BM. Neurosurgery 2006
Transsfenoidal cerrahi ERİŞKİNDE %75-90 başlangıçta kür ÇOCUKTA %70-90 başlangıçta kür ERİŞKİNDE %5-20 rekürrens %60-70 nihai kür ÇOCUKTA %20-40 rekürrens %45-50 nihai kür Total bilateral adrenalektomi ile %100 kür Biller BM, et al. Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome: a consensus statement. JCEM, 2008
İ.K 42 yaşında kadın hasta Evli, 3 çocuğu var (9,16,18 yaşlarında) Yıllık kontrole gelen hasta Sık sık ağlama nöbetleri ve iç sıkıntısı Sinirlilik Halsizlik, yorgunluk Yaygın vücut ağrısı
Hikayesi: 8 yıl önce Cushing hastalığı nedeniyle opere edildi (sağda 1,3 cm lik adenomu vardı, TNTS cerrahi yapıldı). Hasta postoperatif remisyonda ve hipofiz fonksiyonları normal olarak izlendi. Bu süreçte anksiyete bozukluğu ve depresyon tanılarıyla mükerrer tedaviler aldı. FM: özellik yok Özgeçmişinde özellik yok.
14.10.2008 29.11.2010 26.09.2012 AKŞ mg/dl 85 97 91 Kreatinin mg/dl 1,0 0,8 0,67 AST I/U 20 14 14 ALT I/U 21 13 18 Kolesterol mg/dl 198 148 245 HDL mg/dl 45 44 52 LDL mg/dl 114 86 150 VLDL mg/dl 58 18 43 Trigliserit mg/dl 138 92 210 Hb 14 14,7 15,2 Hct 42 41,6 44,9 Lökosit 7600 8900 10100 Nötrofil 4000 5500 6600 Lenfosit 2900 2400 2600 Eozinofil 600 200 100
14.10.2008 29.11.2010 26.09.2012 ST3 (1,8-4,2) pg/ml 2,0 3,26 2,00 ST4 (0,8-1,9) ng/dl 1,88 1,05 0,92 TSH (0,4-4) µiu/ml 2,03 2,83 1,04 FSH miu/ml 3,45 1,19 30,1 LH miu/ml 2,01 0,558 10,4 E2 pg/ml 102 137 31,2 Prolaktin ng/ml 14 2,39 13,6 DHEA-SO4 (35-430) µg/dl 222 352 IGF-1 (94-267) ng/ml 205 258 162 Kortizol (5-25)µg/dl 8,2 11,2 17,05 ACTH (0-46) pg/ml 15 12,5 35,1 1 mg DXM süpresyonu 0,3 1 6,7
18.07.2012 Hipofiz MRI: Adenohipfiz sağ posteriorde operasyona sekonder milimetrik defektif görünüm ve parankimde kontrast tutmayan alan
Hipofiz MRI: Adenohipofiz sağ posteriorda kontrast tutulumu göstermeyen alan (mikroadenom?)
Bazal kortizol µg/dl Kortizol µg/dl Bazal 26-1 mg DXM - 14 2 gün 2 mg DXM - 21 2 gün 8 mg DXM 28 10 DXA: BMD g/cm 2 T skoru Femur total 0,9 0,2 L1-L4 total 1 0,1
Hipofiz MRI: adenohipofiz sağ posteriorda 3 mm lik kontrast tutulumu göstermeyen nodüler alan
IPSS: Dakika Perifer ACTH pg/ml Sol İPS ACTH pg/ml Sağ İPS ACTH pg/ml 0. 41 89 322 2. 80 328 1050 5. 96 321 1250 10. 79 150 380
Batın MRI: KC sol lob segment 3 lokalizasonunda subkapsüler alanda yaklaşık 2,5 cm lik lobule konturlu hiperekoik ve segment 8 lokalizasyonunda benzer özellikte 3,5 cm lik hemanjiom ile uyumlu lezyon izlendi Meme USG : Her iki meme dokusu dens, fibrokistik patern sergilemektedir.
3.12.2012: endoskopik endonazal transsfenoidal adenomektomi Patoloji raporu: Total hipofizektomi
Postoperatif (6. hafta) AKŞ mg/dl 66 ST3 (1,8-4,2) pg/ml 0,26 Kreatinin mg/dl 0,9 ST4 (0,8-1,9) ng/dl 0,05 AST U/L 15 TSH (0,4-4) µiu/ml 1,83 ALT U/L 19 FSH miu/ml 1,19 Kolesterol mg/dl 200 LH miu/ml 0,558 HDL mg/dl 50 E2 pg/ml 27 LDL mg/dl 110 Prolaktin ng/ml 22,39 VLDL mg/dl 40 DHEA-SO4 (35-430) µg/dl 42 Trigliserit mg/dl 124 IGF-1 (94-267) ng/ml 38 Hb 12,5 Kortizol (5-25)µg/dl 2,2 Hct 40 ACTH (0-46) pg/ml 7,1 Lökosit 7200 Nötrofil 3500 Lenfosit 3000 Eozinofil 610
KC de hemanjiom ve östrojen replasmanı? Östrojen bağımlı değiller Nadir vaka sunumlarında olmakla birlikte gebelikte kanama veya büyüme bildirilmiş Hemanjiom varlığında uzun süre HRT verilecek ise belki USG takibi önerilebilir Perarnau JM, semin Liver Dis, 2008
Hangi KC lezyonlarında HRT verilmemeli? Hemanjiomatozis Fokal nodüler hiperplazi Hepatoselüler adenom Hepatoselüler karsinom Schwartz, Surgery, 2009
Kadın olmak Yaş (>35) Meme kanseri risk faktörleri Aile öyküsü (sporadik, ailevi, herediter: Cowden send, LiFraumeni send, BRCA1, BRCA2...) Erken menarş (<12), Geç menopoz (>55), İlk doğum yaşı (>30) Hiç doğum yapmamış olmak, Emzirmemek Yakın zamanda OKS kullanımı, Yakın zamanda ve uzun süreli HRT Meme, endometrium, over, kolon kanseri olması Atipik hiperplazi, lobüler karsinoma insitu 10-30 yaş arasında RT almış olmak Artmış meme dokusu yoğunluğu Obezite, fizik inaktivite, alkol Yüksek sosyoekonomik düzey
Histolojik olarak benign meme lezyonları ve meme kanseri riski Non-proliferatif lezyonlar (risk artışı yok) Atipi olmayan proliferatif lezyonlar (x1.5-2 kat risk) Atipi olan proliferatif lezyonlar (x8-10 kat risk) Kistler ve apokrin metaplazi Duktal ektazi Kalsifikasyon Fibroadenom ve ilişkili lezyonlar Sklerozan adenozis Radial ve kompleks sklerozan lezyonlar Duktal epitelyal hiperplazi İntraduktal papillom Atipik lobüler hiperplazi (ALH) Atipik duktal hiperplazi (ADH) Bland and Copeland, The Breast, 2009
Meme kanseri riski TAHBSO yapılmış premenopozal kadınlarda 45 yaşından sonra HRT için dikkat. Nicols HB, Obs Gyn, 2012
Meme kanseri riski Premenopozal kadınlarda kullanım süresi uzadıkça risk artıyor: HRT için 1.81 OKS için 1.37 Her ikisini de kullananlarda 2.59 Uzun süre HRT için 3.93 E+Prog için 3.51 >65 yaş üstü kullananlarda risk artışı yok Shantakumar S, Am J Epidemiology, 2006
15, Nisan 3013 Akromegali günü
D. S 29 yaşında kadın hasta Öğretmen, evli, 4 yaşında çocuğu var 1,5 yıldır şikayetleri var ve giderek artmış Yüzünde şişlik, kızarıklık ve sivilceler çıkması Kıllanmada artış ve saç dökülmesi Son 4 aydır adet görememe Kol ve bacaklarında ağrı Halsizlik Kilo artışı ve diyete rağmen kilo verememe
Öz geçmişinde ve soy geçmişinde özellik yok Alışkanlıkları: özellik yok FM: Cilt yağlı, yüz hiperemik, sivilceler var TA:145/95 mmhg Boy: 160 cm, kilo: 80 kg, BMI: 31 kg/m 2 Bufallo hörgücü +, ay dede yüz + Karında ve kollarda erguvani strialar +
AKŞ mg/dl 78 Kreatinin mg/dl 0,61 AST U/L 16 ALT U/L 35 Kolesterol mg/dl 220 HDL mg/dl 64 LDL mg/dl 129 VLDL mg/dl 27 Trigliserit mg/dl 136 Hb g/dl 11,7 Hct % 35,9 Lökosit 12200 Nötrofil 9400 Lenfosit 1900 Eozinofil 300
ST3 (1,8-4,2) pg/ml 0,98 ST4 (0,8-1,9) ng/dl 0,67 TSH (0,4-4) µiu/ml 0,8 FSH miu/ml 6,04 LH miu/ml 3,49 E2 pg/ml <20 Prolaktin ng/ml 20,9 DHEA-SO4 (35-430) µg/dl 235 IGF-1 (94-267) ng/ml 46,3 Kortizol (5-25) µg/dl 27,3 ACTH (0-46) pg/ml 50,4 Hipotiroid Hipogonad GH eksik Bazal kortizol µg/dl Kortizol µg/dl 1 mg DXM 33 2 gün 2 mg DXM 22 2 gün 8 mg DXM 40 18
Hipofiz MRI: Hipofiz üst kontürü konveks yüksekliği yaklaşık 8,5 mm. Adenom yok.
MRI: Adenohipofiz içinde 4,5x5 mm lik kontrast tutulumu göstermeyen şüpheli adenom
Dakika Perifer ACTH pg/ml Sol İPS ACTH pg/ml Sağ İPS ACTH pg/ml 0. 22,5 48,3 51,5 2. 52 52,3 69,7 3. <5 50,7 97 5. 56,2 63,5 71,9 10. 60,8 60,8 78,6 Hastaya trans nazal mikroskopik sağ hemihipofizektomi yapıldı Patoloji kortikotrop adenom ile uyumlu.
Surenal MRI: Bilateral sürrenal glandlar normal. KC sol lob hipertrofik olup segment 2 de 1,4 x 1 cm boyutlarında hemanjiom. Meme USG: Fibrokistik patern, yoğun meme dokusu.
Post-op ne yapmalıyım? Post-op 3. günden (steroid tedavisi kesilince) 24 saat sonra 3 gün boyunca sabah 09:00 da kortizolü ölç < 1.8 μg/dl ise kuvvetle ihtimal remisyon 2-5 μg/dl ise muhtemelen remisyon 6. haftadan sonra hala > 5 μg/dl ise persistan hastalık 2 gün -6 hafta arasında >1.8 μg/dl persistan hastalık Biller BM, et al. J Clin Endocrinel Metab 2008 Arnaldi G, Boscaro M. Medicine Reports 2009 Morris GM. Cushing s syndrome. Endocrinology, Adult and Pediatric, 6th ed. Jameson LJ, DeGroot LJ, 2010
Postoperatif 3. hafta: AKŞ mg/dl 96 ST3 (1,8-4,2) pg/ml 3,6 Kreatinin mg/dl 0,9 ST4 (0,8-1,9) ng/dl 1,4 AST U/L 14 TSH (0,4-4) µiu/ml 2,0 ALT U/L 15 FSH miu/ml 12 Kolesterol mg/dl 200 LH miu/ml 11 HDL mg/dl 50 E2 pg/ml 56 LDL mg/dl 110 Prolaktin ng/ml 25 VLDL mg/dl 40 DHEA-SO4 (35-430) µg/dl 226 Trigliserit mg/dl 124 IGF-1 (94-267) ng/ml 89 Hb 12,5 Kortizol (5-25)µg/dl 9,5 Hct 40 ACTH (0-46) pg/ml 29 Lökosit 7400 Nötrofil 3800 Lenfosit 3000 Eozinofil 560