Ulusal Cerrahi Dergisi 2009; 25(2): 62-67 ARAŞTIRMA YAZISI Safra kesesi ameliyatı sorası cerrahi müdahale gerektire ciddi komplikasyolar ve yaklaşımları Surgically repaired severe post-cholecystectomy complicatios ad their maagemet Nurka Törer*, Tarık Zafer Nursal*, Kea Çalışka*, Ali Ezer*, Tamer Çolakoğlu*, Hamdi Karakayalı*, Mehmet Haberal* Amaç: Kolosistektomi sorası görüle ciddi komplikasyolarla ilgili kliiğimizi deeyimlerii paylaşmak ve öemli gördüğümüz oktaları belirtmek. Gereç-Yötem: Mayıs 1999 - Kasım 2007 tarihleri arasıda kolesistektomi sorası ciddi soru gelişe ve hastaemizde ameliyat edile hastaları dosyaları iceledi. Kolesistektomii tipi, başvuru süresi, başvuru aıdaki bulguları, yaralama tipi, başvuruda ameliyata kadar geçe süre, ameliyat sorası souçları kaydedildi. Bulgular: Yirmi iki hastaı yaş ortacası 50 (27 73), kadı/erkek oraı 1,2 idi. Dokuz hastada laparoskopik kolesistektomi (LK), sekiz hastada açık kolesistektomi (AK), üç hastada laparoskopik başlaıp AK, iki hastada kolesistektomi sorası beig biliyer darlık edeiyle bilioeterostomi yapılmıştı. Amsterdam sııflamasıa göre hastaları yedisi Tip-B, obiri Tip-C, üçü Tip-D yaralama, biri damar yaralamasıydı Tip-B yaralama, LK veya laparoskopik başlaıp açığa geçile olgularda gözleirke, AK yapılalarda hiç görülmedi. AK yapılalardaki hakim yaralama ise Tip-C idi (=6/8) (p=0,029). Mortalite bir, ciddi komplikasyo yedi, uzu döemde soru iki hastada gözledi. Komplikasyo gelişme oraları; Tip-D yaralamalarda 3 hastada ikiside (p=0,167), erke döemde başvura (10 güde öce) hastalarda (5/9 2/13 p=0,046), erke müdahale yapıla (10 güde öce) hastalarda daha yüksekti (6/13 1/9 p=0,069). Uzu döemde soru yaşama oraı erke müdahale yapıla hastalarda (2/12 0/9 p=0,178) daha fazlaydı. Souç: AK ile safra yolu darlıkları, LK ile safra kaçaklarıı daha sık meydaa geldiği görüldü. Aahtar Kelimeler: Kolesistektomi, safra yolu yaralamaları, cerrahi tedavi * Başket Üiversitesi Tıp Fakültesi Geel Cerrahi Aabilim Dalı, Akara Dr. Nurka Törer Başket Üiversitesi Adaa Uygulama ve Araştırma Merkezi Geel Cerrahi Bölümü, Adaa E-posta: torer@basket-ad.edu.tr Makale Geliş Tarihi: 11.07.2008 Makale Kabul Tarihi: 12.05.2009 GİRİŞ Safra kesesi taşları ve bua bağlı soruları tedavi yötemi olarak kolesistektomi (özellikle laparoskopik), geel cerrahi servisleride uygulaa e sık ameliyatlarda birisidir (1). So 20 yılda hızla yaygılaşa ve artık stadart bir ameliyat ola laparoskopik kolesistektomi (LK) kolay, etkili ve koforlu bir ameliyat olarak kabul görmüştür. Acak ameliyatı öemli komplikasyoları güümüzde hala ciddi bir soru olarak karşımıza çıkmaktadır (2) Üçücü basamak tedavi merkezleride bu tür sorulara yaklaşım yötemleri gastroeteroloji, girişimsel radyoloji ve geel cerrahi birimlerii multidisiplier yaklaşımları ile yürütülmektedir (2 4). Bu tür hastalar öemli iş gücü ve maddi kayıplara ede olmakta ve soruu çözümüde devreye gire 3. basamak hastaelerideki hekimleri de tıbbi, yasal ve etik açıda birçok sorula karşı karşıya getirmektedir. Bu hastaları tedavi yaklaşımları birçok yerde tartışılmış ve bazı akış çizelgeleri geliştirilmiş olsa da, safra kesesi ameliyatlarıı ciddi komplikasyolarıa yaklaşım hastada hastaya değişebilmektedir. Bu oktada seçilecek yaklaşım biçimi kliiği deeyim ve becerilerie göre değişebilmektedir. Bu çalışmada kliiğimizi deeyimle- 62
(hasta) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2002 2003-04 2005-06 2007 öcesi Tarih Şekil 1. Hastaları yıllara göre dağılımı rii paylaşmak, ve öemli gördüğümüz oktaları belirtmek istedik. HASTA VE YÖNTEM Mayıs 1999 ile Kasım 2007 tarihleri arasıda, kolesistektomi sorası ciddi soru gelişe ve hastaemizde ameliyat edile toplam 22 hastaı dosyaları geriye döük olarak iceledi. Hastaları demog- Tablo 1. Hastaları dağılımı rafik özelliklerii yaı sıra ilk ameliyatı tipi, hastaemize başvuru süresi, başvuru aıdaki bulguları, başvuru aıdaki ve e so kotrolüdeki karaciğer işlev testleri, ameliyat öcesi kullaıla taı yötemleri, ameliyat öcesi muhtemel taı ve ameliyat bulguları, ameliyat öcesi girişimler, başvuru aıda ameliyata kadar geçe süre, ameliyat sorası takibi ve souçları kaydedildi. Hastaları yaralama tipleri Amsterdam sııflamasıa göre sııfladırıldı. Tip A; Sistik kaalda kaçak, Tip B: Koledok ve dış safra yollarıda kaçak, Tip C: Safra yollarıı bağlaması, kliplemesi veya darlığı, Tip D: Koledokta tam kat kesi (5). İlk ameliyatlarıda sora şikayetleri ortaya çıkıp hastaemize 10 güde öce başvuralar erke, 10 gü ve sorasıda başvuralar geç başvuru olarak kabul edildi. Ayı şekilde, hastaemize başvurmasıda düzeltici cerrahi yapılaa kadar geçe süre 10 güü altıda ola hastalar erke, 10 gü ve sorasıda müdahale edileler geç müdahale olarak kabul edildi. (%) İlk Ameliyat Tipi Laparoskopik Kolesistektomi 9 (41) Açık Kolesistektomi 8 (36) Lap. başlaıp açığa geçiş 3 (14) Bilioeterostomi 2 (9) Başvuru Şikayeti Sarılık 7 (32) Kolajit 7 (32) Peritoit 6 (27) Diğer 2 (9) Görütüleme Yötemleri Ultrasoografi 5 (23) MR Kolajiografi 5 (23) Bilgisayarlı Tomografi 5 (23) Edoskopik Retrograd Kolajiografi 3 (13) Perküta Kolajiografi 2 (9) Ameliyat sırasıda taı 2 (9) Ameliyat Öcesi Girişimler Safra Yollarıı Dışarıya Dreajı 7 (32) ERKP 6 (28) Perküta apse dreajı 1 (4) Laparatomi 1 (4) Ek müdahale yapılmaya 7 (32) Taı (Amsterdam Sııflaması) A (D. Sistikus kaçağı) 0 (0) B (Safra yolu kaçağı) 7 (32) C (Safra yolu darlığı) 11 (50) D (Tam kat kesi) 3 (14) Sııfladırılamaya 1 (4) (Hepatik arter yaralaması) Daha sora bu hastalara telefo ile ulaşılarak so durumları hakkıda bilgi alıdı ve kotrol edilmek üzere hastaeye davet edildi. Karaciğer işlev testleri çalışıldı. İl dışıda gele hastalar buludukları bölgede tahlillerii yaptırarak hastaemize bildirdi. Tüm veriler SPSS 11 for Widows (SPSS Ic. Chicago IL.) istatistik programıa kaydedildi. İstatistik aalizde sürekli değişkeler içi Studet-t veya oparametrik veriler içi Ma Whitey-U testi, kategorik değişkeler içi ki-kare testi uyguladı. Hastaları başvuru ve bekleme sürelerii yaralama tipi ile ilişkisi Kruskal Wallis testi ile değerledirilmiştir. P değerii 0.05 i altıda olması alamlı kabul edildi. BULGULAR Mayıs 1999 ile Kasım 2007 yılları arasıda kolesistektomi ameliyatı sorası soru gelişe ve hastaemizde ameliyat edile toplam 22 hastaı yaş ortacası 50 (27 73), kadı/erkek oraı ise 1,2 idi. İlk ameliyat sorası hastaemize başvurma ortaca süresi 15 gü (0 7200 gü), başvuruda düzeltici cerrahi müdahalei yapılmasıa kadar geçe ortaca süre 8,5 gü (0 730), ilk ve so ameliyat arası toplam ortaca süresi ise 70 (0 7205) gü idi. Hastaları yıllara dağılımı Şekil 1 de verilmiştir. Hastaları 18 i başka hastaelerde ilk ameliyatlarıı olup hastaemize başvururke, 4 ü merkezimizde ameliyat edilmişlerdi. Hastaemizde meydaa gele yaralamaları ikisi ameliyat sırasıda fark edilip oarıldı. Diğer iki hastaı biri ameliyat sorası sarılık gelişmiş ve koledokta klip saptamıştı. Diğeri ise peritoit bulguları ile başvurup koledokta kaçak saptamıştı. Nazobilier stet ve perküta apse dreajı sorası kaçağı kotrol edile hastada darlık gelişmesi üzerie 6 ay sora hepatiko jejuostomi yapılmıştı. Hastaları ilk ameliyat tipi, başvuru aıdaki bulguları, kullaıla taı yötemleri, ameliyat öcesi yapıla ek girişimler ve Amsterdam sııflamasıa göre aldıkları taı Tablo 1 de verilmiştir. İlk ameliyat tipi bilio-eterostomi olarak sııfladırıla hastalar, kolesistektomi sorası beig biliyer darlık gelişe ve başka merkezlerde daha soraki seaslarda bilio-eterostomi yapıla hastalardı. Hastalarda ameliyat öcesi uygulaa taı yötemlerii seçimi stadart akış 63
Tablo 2. Başvuru ve müdahale zamaıa göre ciddi komplikasyo gelişme ve uzu döemde soru yaşama oraları Ciddi Komplikasyo Uzu döem souç* Toplam Yok Var Soru yok Soru var Takipte çıkmış Başvuru zamaı Erke (0-10 gü) 4 5 6 2 0 9 Geç (>10 gü) 11 2 9 0 4 13 p değeri 0,046 0,021 Müdahale zamaı Erke (0-10 gü) 7 6 7 2 3 12 Geç (>10 gü) 8 1 8 0 1 9 p değeri 0,069 0,178 Toplam 15 7 15 2 4 22 * Bir hasta ameliyat sorası kaybedildiği içi toplam 21 hasta içi değerledirme yapıldı. çizelgelerie uygu olarak izlemiştir. Burada taı yötemi olarak, so taıyı koymamızı sağlaya e so yötem ele alımıştır. Kliiğimizde safra yaralamalarıa yaklaşımda peritoiti ola hastalarda kayak kotrolü sağlaıp karı içi ifeksiyou yatıştıkta sora oarıcı cerrahi müdahaleler yapılmaktadır. Acak kayak kotrolü sağlaamaya olgularda laparotomi uygulamaktadır. Darlığa bağlı kolajit ile başvura hastalarda safra yolları dekomprese edilip kolajit yatıştıkta sora oarım yapılmaktadır. Geellikle hepatiko-jejuostomi tercih edilmektedir. Ameliyatta hastaları 16 sıa Roux-e-Y hepatiko-jejuostomi yapılmıştı. Üç hastaya hepatiko-duodeostomi, bir hastaya biricil oarım, bir hastaya abse dreajı ve bir hastaya ise kaamaya dikiş koulmuştu. 64 Toplam mortalite bir hastada, ciddi komplikasyo ise yedi hastada gözledi. Bir hasta ameliyat sorası sepsis edeiyle kaybedildi. İki hastada safra fistülü gelişti. Perihepatik bölgedeki koleksiyolar perküta dreaj ile boşaltıldı. İzlemde ek soru olmadı. Bir hastada ise aastomoz kaçağı girişimsel radyolojik yötemlerle (perküta abse dreajı ve perküta biliyer dreaj) tedavi edildi. Acak hastada safra yoluda darlık gelişti. Sık kolajit atakları ola hasta perküta safra yolu geişletilmesi ile takip edilmektedir. Kaama ile başvura hastada karı içi hematom apseleşti ve perküta dree edildi. Ayı hastada ameliyat sorası deri ve trombozu gelişti. Uzu süre tedavi döemide sora şifa ile taburcu edile hasta sorusuz olarak takip edilmektedir. Bir hastada ameliyat sorası hipoksik esefalopati görüldü. Bir aya yakı yoğu bakımda takip edile hasta şifa ile taburcu edildi. Sorusuz takip edilmektedir. Bir hastada ameliyat sorası pulmoer tromboemboli gelişti. Atikoagüla tedavi ile düzele hasta sorusuz takip edilmektedir. Hastaları takip süresi ortalama 10,7 ± 12,1 ay idi (ortaca 6 ay, 0 45 ay). Bu sürede hayatta kala toplam 21 hastada 2 si hale safra yolları ile ilgili sorular yaşarke (Schweizer sııflamasıa göre kötü) (6), 15 hasta ise sorusuz olarak (Schweizer sııflamasıa göre iyi veya mükemmel) takip edilmektedir (ortalama takip süresi 11,6 ± 12,4 ay idi). Dört hasta kotrollerie gelmeyerek takibimizde çıkmıştır. Bu hastalara telefo ile ulaşılmaya çalışılmış acak ulaşılamamıştır. İlk ameliyatlarıda hastaemize başvurmalarıa kadar geçe süreye göre değerledirildiğide, hastaları 9 u erke, 13 ü geç döemde başvurmuştu (10 güde öce veya sora). Başvuru aıda düzeltici cerrahi uyguladığımız zamaa kadar geçe süre 10 güde fazla ola (geç müdahale) hasta sayısı 9, az ola (erke müdahale) hasta sayısı ise 13 idi. Başvuru süresi e uzu hasta, 20 yıl öce başka bir merkezde açık kolesistektomi yapılmış 40 yaşıda baya hasta idi. Koledok orta kesimideki darlığa 2 kez ERKP ile geişletme deemiş acak başarısız olmuştu. Hepatiko-jejuostomi yapıla hastada ameliyat sorası pulmoer trombo-emboli gelişti. Tedavi ile düzele hasta ameliyat sorası 45. ayıda sorusuz takip ediliyor. Uzu döem souçları göz öüe alıdığıda soru yaşamaya devam ede iki hastaı da ilk ameliyatı LK idi ve ikisii de ilk başvuru şikayeti sarılıktı. Ciddi komplikasyo gelişe 7 hastaı 4 ü sarılık, 2 si kolajit bulguları ile başvurmuştu. Hastaları başvuru ve müdahale zamaıa göre ciddi komplikasyo gelişme ve uzu döemde soru yaşama oraları Tablo 2 de verilmiştir. Hastaları yaralama tipi ile diğer parametreleri ilişkisi ise Tablo 3 de verilmiştir. Hastaları yaralama tipie göre tedavi ve takip aşamalarıda geçirdikleri süreleri ortacaları Tablo 4 de verilmiştir. TARTIŞMA Safra yolu yaralamaları laparoskopik kolesistektomii yaygı uygulamaya başladığı yıllarda başlayıp güümüzde hala devam ede ciddi bir sorudur. LK i güveli uygulamalarıı ve deeyimi artması ile oraı azaldığı düşüülmekle beraber kolesistektomi sorası safra yolu yaralamaları hala %0,5 ile %1,4 arasıda değişe oralarda bildirilmektedir (7). Etkilee yaş grubuu çoğulukla geç - orta yaş olması ve göreceli olarak sağlıklı bireyleri etkilemesi edeiyle oldukça ca sıkıcı bir komplikasyodur. Basit ve güveli bir ameliyat olarak taıa LK sorasıda hastaı hayatıı tehdit edebile ve yaşam kalite-
Tablo 3. Yaralama tipi ile diğer parametreleri ilişkisi Yaralama Tipi Safra yolu kaçağı (Tip B) Safra yolu darlığı (Tip C) Tam kat kesi (Tip D) Diğer Toplam p Başvuru süresi Erke (0-10 gü) 4 1 3 1 9 0,004 Geç (>10 gü) 3 10 0 0 13 Müdahale süresi Erke (0 10 gü) 1 8 3 1 13 0,011 Geç (>10 gü) 6 3 0 0 9 Ameliyat Tipi Laparoskopik kolesistektomi 4 3 2 0 9 0,029 Açık kolesistektomi 0 6 1 1 8 Laparoskopi sorası açığa döüş 3 0 0 0 3 Bilioeterostomili 0 2 0 0 2 Başvuru kliiği Sarılık 1 4 2 0 7 0,009 Kolajit 0 6 1 0 7 Peritoit 5 1 0 0 6 Diğer 1 0 0 1 2 Ciddi Komplikasyo Yok 6 8 1 0 15 0,167 Var 1 3 2 1 7 Uzu Döem Souçlar Soru yok 7 6 1 1 15 0,011 Soru var 0 1 1 0 2 Takipte çıkmış 0 4 0 0 4 Toplam 7 11 3 1 22 sii boza böyle bir komplikasyo hem hasta hem de cerrahı çok zor duruma düşürmektedir. Tedavii etkiliğii ve progozu ögörmede birçok sııflama sistemi geliştirilmiştir (5, 8 10). Acak kolay uygulaabilir olması ve e sık kullaıla iki sııflamada biri olması edeiyle bu çalışmada Amsterdam sııflaması tercih edilmiştir. Safra yolu yaralaması sorası hastalar çoğu zama hiçbir yazılı veya sözlü bilgi verilmede sevk edilmekte, baze de yazıla hasta çıkış özetleride eksik, yalış veya yalı bilgiler yer alabilmektedir. Bu durum ek taısal girişimler yapılmasıa, zama kaybı ve maliyet artışıa ede olabilmektedir. E uygu yaklaşım sevk ede doktoru, ilgili hekimi telefola doğruda arayarak soruu açık ve samimi olarak paylaşmasıdır. Strasberg i öerdiği gibi, bu kouda deeyimi ola veya büyeside HPB servisleri buludura 3. basamak hastaeleride, bölge hastaelerideki cerrahları doğruda bağlatı kurabileceği acil telefo hatlarıı sağlaması oldukça yararlı olabilir (11). Safra yolları yaralamasıda şüpheleildiği ada cerrah sükuetii koruyarak, soruu alamaya çalışmalı, mümküse ikici bir görüş almalıdır. Yeterli deeyimi olmayaları ek müdahale yapmaması e doğru ve e öemli adımdır. Sadece soruu alamak veya sadece dre koymak içi açığa dömek doğru değildir. Eğer oarım yapılamayacaksa ve yaralama kesi ise laparoskopik olarak da dreler yerleştirilip hasta sevk edilebilir (11). Serimizde LK ve AK hastaları birbirie yakı oralarda idi. Açık kolesistektomi ile LK arasıda yaralama mekaizması ve yeri fark gösterebilir. Serimizde gördüğümüz dikkat çekici ayrıtı, yaralama tipi ile ilk ameliyat tipi arasıdaki ilişki idi. Safra yoluda kaçaklar (Tip B), LK veya laparoskopik başlaıp açığa geçile olgularda gözleirke doğruda AK yapılalarda hiç görülmemektedir. Ayrıca LK hastalarıda Tip B ve C yaralamalar eşit oralarda görülürke, AK yapılalardaki hakim yaralama ise Tip C idi. Açık kolesistektomi uygulamalarıı daha çok komplike kolelitiazis veya kolesistit hastalarıa uyguladığı düşüüldüğüde yagısal cevabı fazla olduğu dokulardaki iyileşme sürecii darlıkla souçlaacağı ileri sürülebilir. Ayrıca açık ameliyatlarda aatomiye daha kolay hakim oluarak safra yoluda delime ve kesilmeler öleebilir veya farkıa varılabilir. Acak AK de aşırı bağla- 65
Tablo 4. Yaralama tipie göre tedavi ve takip aşamalarıda geçirdikleri süre ortacaları Yaralama Tipi Hasta sayısı Başvuru süresi (gü) Ameliyat öcesi hastaede bekleme süresi (gü) İlk ve so ameliyat arası toplam süre (gü) Tip B Safra yolu kaçağı Tip C Safra yolu darlığı Tip D Tam kat kesi 7 8 (0 45) 35 (0 180) 60 (0 180) 11 180 (5 7200) 7 (3 730) 370 (8 7205) 3 1 (0 4) 1 (0 5) 2 (0 9) Diğer (Kaama) 1 9 0 9 P değeri* 0,007 0,051 0,023 Toplam 22 15 (0 7200) 8,5 (0 7205) 70 (0 7205) *Kruskal Wallis testi ile elde edilmiştir. malar ve safra yolu kalamasıı bozabilecek müdahalelerle de darlık gelişebileceğii düşümekteyiz. Hastalara kullaıla taı yötemlerii seçimide hastada düşüüle muhtemel yaralamaya göre e kolay ulaşılabilir olaıda başlayarak taı yötemleri kullaıldı. Ameliyat öcesi girişimleri seçimide de yaralama tipie göre fayda sağlayabilecek muhtemel girişimler uyguladı. Taı yötemlerii taılara göre degeli dağıldığı görülmekle beraber, ERKP i daha çok darlık hastalarıda kullaıldığı görüldü. Peritoit gibi akut karı tablosu oluştura hastaları daha erke başvurduğu gözleirke, darlık ve bua bağlı kolajit tabloları geellikle daha geç döemde başvurdu. Erke döemde başvura ve karı içi iltihabi süreci devam ede hastalarda öerildiği gibi öce ifeksiyou kotrol altıa alacak girişimler yapıldı. Düzeltici cerrahiler ise e az 6 hafta geciktirilerek yapıldı. Ameliyatsız yötemlerle ifeksiyou kotrol altıa alıamaya bir hastada ise erke laparatomi yapılmak durumuda kalıdı. Düzeltici cerrahi içi bekleme süresi yazıda da e az 6 hafta olarak öerilmektedir (12). Geç döemde ve safra yolu darlığı, sarılık gibi tablolarla başvura hastalar ise, belirgi karı içi iflamasyo veya kolajit tablosu yok ise ve darlığı tedaviside cerrahi edikasyolar var ise geciktirilmede ameliyata alıdı. Erke döemde başvura hastalarda ciddi soru gelişme oraı daha sık buludu. Buu sebebii hastaları yaralama tiplerie bağlamak daha doğru olacaktır. Çükü erke döemde başvura hastalar daha çok Tip B ve D hastalarıda (ya da peritoit veya septik tablo ile başvura hastalarda) oluşmakta idi. Bu hastaları geel durumlarıı daha bozuk olduğu düşüüldüğüde ameliyat sorası ciddi komplikasyo ihtimalii daha fazla olması beklee bir bulgudur. Geç döem başvura hastaları ise (çoğuluğu safra yolu darlığı) geel durumu geellikle daha iyi, kliik tablosu daha sorusuz olmaktadır. Bu hastaları ameliyatları daha plalı şartlarda gerçekleşmektedir. Buu da komplikasyo riskii azalttığı düşüülebilir. Bizim serimizde, ciddi komplikasyo gelişe 7 hastada, geç döemde başvura 2 side de sorular biricil patolojiye bağlı değildi (biri pulmoer tromboemboli, diğeri hipoksik esefalopati idi). Hastaları müdahale zamaı göz öüe alıdığıda, erke müdahale yapıla hastalarda komplikasyo gelişme ve uzu döemde soru yaşamaya devam etme oralarıı da arttığı göze çarpmaktadır. Bu hastalarda safra fistülü veya karı içi apse gibi soruları daha sık yaşadığı görüldü. Hastalara müdahale zamaı bakımıda kotrollü çalışma yapmak eredeyse imkasızdır. Acak geriye döük hasta serilerii taraması ile kou hakkıda fikir ediilebilmektedir. Bizim serimizdeki hasta sayıları bu kouda et yorum yapmak içi yetersiz olmakla beraber bizim bulgularımız yazıdaki geel kaıyı desteklemektedir. Geel kaı hastalara yapılacak müdahalei, iltihabı başlamasıda soraki ilk 2 3 gü içeriside veya iltihap yatıştıkta 6 hafta sorasıda yapılması yöüdedir (12). Hastalara uygu yaklaşım yötemii alayabilmek içi yeterli hasta sayısıa ulaşmak kolay olmadığıa göre ülkemizde bezer akış şemaları ile çalışa merkezleri içie alacak ulusal veri tabaları geliştirmek uygu olacaktır. Bu sayede daha alamlı çıkarımlar yapılabilecek hasta sayılarıa ulaşabiliriz. Ayrıca ayı hastaı farklı hastaelerde takip edilmeside doğa takip sorularıı da öüe geçebiliriz. Bu kouda ülkemizde yapılmış e geiş çalışmada 6 üiversite hastaeside toplam 328 beig biliyer darlık hastasıı verileri suulmaktadır (13). Çıkarım Biliyer cerrahi sorası ciddi komplikasyoları taı yötemleride ERKP ve PTK ı eşit orada kullaıldığı, tedaviside çoğulukla hepatikojejuostomi tercih edildiği görüldü. Az sayıdaki hasta grubumuzla et çıkarımlar elde etmek doğru olmasa da AK ile safra yolu darlıkları, LK ile safra kaçaklarıı daha sık meydaa geldiği, safra kaçaklarıı erke, darlıkları geç döemde başvurduğu saptadı. Ayrıca safra yolu yaralamalarıa yaklaşımda çevre hastaeleri ile referas hastaeler arasıda daha iyi bir iletişim alt yapısıı kurulması gerektiği düşüülmektedir. 66
SUMMARY Surgically repaired severe post-cholecystectomy complicatios ad their maagemet Backgroud: We aim to share our experiece o major complicatios of cholecystectomy. Methods: Records of patiets operated for major cholecystectomy complicatios betwee May 1999 - November 2007 were aalyzed. Type of cholecystectomy, cliical complait, type of ijury, period from first operatio to referral ad referral to corrective surgery, postoperative complicatios ad log-term outcome were recorded. Results: Media age of 22 patiets was 50 (27 73), female/male ratio was 1.2. Type of cholecystectomy was laparoscopic cholecystectomy (LC) (=9), ope cholecystectomy (OC) (=8), bilioeterostomy (due to post-cholecystectomy beig biliary stricture) (=2), coversio to ope cholecystectomy (COC) (=3). Detected type of ijury was; Type-B (=7), Type-C (=11), Type-D (=3) ad uclassified (=1) accordig to Amsterdam classificatio. All of the Type-B ijuries were observed i four LC ad three COC patiets ad oe of the OC patiets. However, i the OC group, most frequet type of ijury was Type-C (=6/8) (p=0.029). Oe patiet died, 7 patiets had complicatio, ad two patiets had recurret biliary problems. Complicatio rate was more frequet for; Type-D ijury (2/3 p=0.167), patiets with early (<10 days) presetatio (5/9-2/13) (p=0.046) ad patiets with early (<10 days) surgical itervetio (6/13-1/9) (p=0.069). Experiecig recurret problem rate was more frequet for the patiets with early surgical itervetio (2/12 0/9) (p=0.178). Coclusio: Most frequet complicatio of OC was biliary strictures ad that of LC was bile leakage. Key Words: Cholecystectomy, biliary ijury, surgical repair KATKIDA BULUNANLAR Çalışmaı düşüülmesi ve plalaması: Nurka Törer, Kea Çalışka Verileri elde edilmesi: Ali Ezer, Nurka Törer Verileri aalizi ve yorumlaması: Nurka Törer, Mehmet Haberal Yazıı kaleme alıması: Nurka Törer, Hamdi Karakayalı İstatistiksel değerledirme: Tarık Zafer Nursal, Tamer Çolakoğlu KAYNAKLAR 1. Törer N, Nursal TZ, Yıldırım S, Tarım A, Çalışka K, Ezer A, ve ark. Geel cerrahi hastalarıda yara ifeksiyou ve mortaliyeti etkileye risk faktörlerii değerledirilmesi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2005;21:77-84. 2. Rauws EAJ, Gouma DJ. Edoscopic ad surgical maagemet of bile duct ijury after laparoscopic cholecystectomy. Best Pract Res Cli Gastroeter 2004;18: 829 846. 3. Sadıkoğlu MY, Sadıkoğlu G, Erdoğa C. Safra yolu yaralamalarıı perküta biliyer dreaj ile tedavisi. Uludağ Üiversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;29: 1-5. 4. Bağcı S, Erçi CN, Tüzü A, Gülşe M, Uygu A, Balka M, Kaymakçıoğlu N, Uzar Aİ, Karaere N, Dağalp K. Kolesistektomiye bağlı safra yolu yaralamalarıda edoskopik taı ve tedavi. Gülhae Tıp Dergisi 2002;44:415-422. 5. Bergma JJ, va de Brik GR, Rauws EA, De Wit L, Obertop H, Huibregtse K, et al. Treatmet of bile duct lesios after laparoscopic cholecystectomy. Gut 1996;38:141-147. 6. Schweizer WP, Matthews JB, Baer HU, Nudelma LI, Triller J, Halter F, et al. Combied surgical ad itervetioal radiological approach for complex beig biliary tract obstructio. Br J Surg 1991;78:559-563. 7. Karvoe J, Gullichse R, Laie S, Salmie P, Gröroos JM. Bile duct ijuries durig laparoscopic cholecystectomy: primary ad log-term results from a sigle istitutio Surg Edosc 2007;21:1069-1073. 8. Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. I TheBiliary Tract, Blumgart LH (ed). Churchill Livigstoe: Ediburgh 1982; 209 218. 9. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. A aalysis of the problem of biliary ijury durig laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101 125. 10. Schmidt SC, Settmacher U, Lagrehr JM, Neuhaus P. Maagemet ad outcome of patiets with combied bile duct ad hepatic arterial ijuries after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2004; 135: 613 618. 11. Strasberg SM. Biliary ijury i laparoscopic surgery: part 2. Chagig the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005;201:604-611. 12. de Reuver PR, Grossma I, Busch OR, Obertop H, va Gulik TM, Gouma DJ. Referral patter ad timig of repair are risk factors for complicatios after recostructive surgery for bile duct ijury. A Surg 2007;245:763-770. 13. Erka M, Coker A, Abbasoglu O, Ice O, Karayalci K, Yagmur O, Alper A. Beıg biliary strictures: Results of a Natıowıde Survey HPB 2003; 5: 23-87. 67