e r l Ar þ t ý r m Comprison of Isoflurne Inhltion nd Midzolm in Geritric ICU Ptients n i j ri O O i g in Geritrik Yoğun Bkım Hstlrınd İzoflurn İnhlsyonu ile Midzolm ın Krşılştırılmsı h c r s Re l Geritrik Yoğun Bkım Hstlrınd İzoflurn / Isoflurne in Geritric ICU Ptients Seld Peker, Asu Özgültekin, Güldem Turn, Emine Dinçer, Osmn Ekinci Hydrps Numune EAH, Anesteziyoloji ve Yoğun Bkım Kliniği, İstnbul, Türkiye Özet Amç: Bu çlışmnın mcı; yoğun bkımd tkip edilen, meknik ventilsyon endiksyonu oln 60 yş üstü hstlrd sedsyon mçlı uygulnn izoflurn inhlsyonu ve midzolm infüzyonunun etkinlik, mliyet ve deliryum üzerine etkileri çısındn krşılştırılmsıdır. Gereç ve Yöntem: En z 48 st meknik ventilsyon uygulnmsı öngörülen 30 hst, iki eşit grupt çlışmy dhil edildi. Grup İ ye 1-5 ml/st izoflurn, grup M ye 0.1-0.2 mg/ kg/st midzolm ile sedsyon uygulndı. Hstlrın sedsyon düzeyi Richmond Ajitsyon Sedsyon Sklsın (RASS) göre -2 (+1) olck şekilde stlik tkip edildi. Sedsyon süresince hstlrın hemodinmik prmetreleri stlik, biyokimysl prmetreleri günlük tkip edildi. Wening şmsınd toplm sedsyon süresi ve hstlrın uynm zmnı ve ekstübsyon zmnlrı kydedildi. Verbl komutlr ynıt verdiklerinde konfüzyon değerlendirme ölçeği ile günde 2 kez olmk üzere deliryum değerlendirmesi ypıldı. Mliyet hesplmsı ypıldı. Bulgulr: Midzolm ln gruptki hstlrın RASS skorlrı ortlmsı İsoflurn grubun göre yüksek bulunmuştur (p=0.035). Uynm ve ekstübsyon süreleri midzolm grubund nlmlı olrk uzun bulunmuştur. Mliyet grup İ d grup M den yüksektir ((p=0.0274). Trtışm: İzoflurn grubund sedsyon düzeyi midzolm grubun göre dh iyi, uynm ve ekstübsyon süreleri de dh kıs gözlenmiştir. İzoflurn inhlsyonuyl sedsyon yşlı yoğun bkım hstlrınd kullnılbilir. Anhtr Kelimeler İzoflurn; Midzolm; Geritri; Sedsyon; Yoğun Bkım Abstrct Aim: The im of this study; isoflurne inhltion nd midzolm used for sedtion of the geritric ICU ptients were compred regrding the effectiveness, cost nd delirium prmeters. Mteril nd Method: 30 ptients who predicted to use mechnicl ventiltion t lest 48 hours were included in this study nd divided into 2 equl groups. In group I (n=15) 1-7ml/hour isoflurne, in group M (n=15) 0.1-0.2 mg kg-1h-1 midzolm infusion were dministrted. Sedtion level ws scored with Richmond Agittion Sedtion Scle (RASS) between -2 (+1), recorded hourly. Systolic blood pressure (SBP), distolic blood pressure (DBP) nd hert rtes (HR) were recorded hourly nd lbrtory prmeter were recorded dily. Totl sedtion time, time to wek up nd extubtion time were recorded during wening period. When the ptients nswered to verbl stimultion, delirium level ws recorded twice in dy by confusion ssessment scle. The cost were recorded.results: RASS ws significntly lower in group I when compred with group M (p=0.035). Wek up nd extubtion times were longest in group M. The costs were higher group I thn goup M (p=0.0274). Discussion: In isoflurne group, sedtion level ws better thn in midzolm group. Wek up nd extubtion times were shortest in isoflurne. Sedtion by the isoflurne inhltion cn be used in geritric ICU ptients. Keywords Isoflurne; Midzolm; Gerirtic; Sedtion; ICU DOI: 10.4328/JCAM.2482 Received: 10.04.2014 Accepted: 28.05.2014 Published Online: 29.05.2014 Corresponding Author: Güldem Turn, Hydrpş Numune EAH, Tıbbiye Cd. No: 2 Üsküdr, Istnbul, Turkey. T.: +90 2164144502/1494 F.: +90 2163460582 E-Mil: gturnmd@yhoo.com Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1
Giriş Yoğun bkımd inhlsyon sedsyonu ilk kez 1950 de meknik ventilsyon ihtiycı oln polio hstlrınd nitröz oksit kullnılmsıyl tnımlnmıştır. Anck yn etki olrk megloblstik nemi ve nörolojik disfonksiyonlr gözlenmiştir [1]. Yoğun bkımd inhlsyon jnlrının intrvenöz ilçlr göre üstünlüğü bilinse de klinikte uygulnımı pek yoktur. Temel sorun bu yöntemin krışık gözükmesidir. AnConD (ACD) yoğun bkımd voltil jnlrın kullnımını sğlyn küçük bir düzenek olrk tnımlnbilir. Bu cihz 1990 lrın sonund özellikle yüksek kımlı ventiltörlerde izoflurn ve sevoflurn uygulnmsı ve inhler jnın tüketimini zltmk için tekrr solunmsı mcıyl geliştirilmiştir. ACD modifiye bir ısı ve nem değiştiricisidir, her hst için tek kullnımlıdır ve kullnım süresi 72-96 sttir. Humitventler (HME) gibi ACD d Y prçsı ve endotrkel tüp rsın yerleştirilir. Ölü boşluk yklşık 100 ml, hvyolu rezistnsı 60 1t/dk hv kımınd 2,5 cm/h20 dur. Nem değiştirme etkinliği 750 ml olup diğer mevcut humitventlere benzerdir. ACD ynı zmnd bir virl ve bkteriyel filtre içerir. Stndrt HME özelliklerinin ynınd ACD d izoflurn ve sevoflurn enjeksiyon pompsıyl ACD y verilmesi için bir infüzyon httı mevcuttur. ACD d nestezik jn buhrlştırıcı bir yoll verilir. İnspiryum sırsınd ACD dn geçen tze gz kımı nestezik jnı buhrlştırır. Ekspiryum sırsınd ekshle edilen nestezik jn ACD dki krbon filtre trfındn bsorbe edilir. Hstnın ldığı ikinci nefeste jn serbest bırkılır ve tekrr inhle edilir (Şekil 1). ACD dptsyon ihtiycı oluşturmksızın tüm modern ventiltörlerle uyumludur [2]. Arştırm Hstnesi Yoğun Bkım ünitesine kbul edilen ve minimum 48 st meknik ventilsyon ve sedsyon ihtiycı oln 60 yş üstü 67 olgu çlışm için değerlendirildi. GKS:15 in ltınd oln, intrkrnil ptolojisi oln, dekompnze klp yetmezliği, mlignite, geçirilmiş myokrd infktüs, nöropsikiytrik hstlığı oln, ilesinde y d kendisinde mlign hipertermi öyküsü oln, llerji öyküsü oln, diylize ihtiyç duyn böbrek yetmezliği ve krciğer yetmezliği oln, yoğun bkım kbul edildiklerinde hmile oln, yoğun bkım öncesi ilç ve lkol bğımlılığı oln 15 hst çlışmy dhil edilmedi. Derin sedsyon yerine sdece meknik ventilsyon uyum gerektirecek düzeyde, gereğinde uyndırılbilir bir sedsyon için; çlışmy dhil edilen hstlrın bilinç muyeneleri ypıldıktn sonr rstgele kplı zrf usulü seçilen benzer hstlıklr ship 52 hst iki grup hlinde çlışmy dhil edildi. Çlışmnın devmı esnsınd 22 hst çeşitli nedenlerle çlışm dışı bırkıldı. Her iki grupt 15 er hst ile çlışm tmmlndı (Tblo 1). Tblo 1. Rndomizsyon Şemsı "#$%&'%(%)*+,%-%.%$/)0./)./1 :"=;<F)75%6 =&'06,0-06.757,)%5>?:>2@@&%%'/%+%6&A50)05.0&0.%&-<640&/)./4'06 &<65%5006'AB%&-<6/$'/-%C*?:>&0.%&-<6%D%6*-%6)*+)*4)%40&/)./?2>4%5./-%4%550&'&<65%&*CE57-87)%6.*$/E<4&/ 80)/+'/?:>&0.%&-<6&*5%&*6.%/)05/'0'4/4)0,%)/86/'0 '0&E/'0./)./1 3:$%&'%&0(/)./1 23$%&'%(%)*+,%450'05)05/607-876.09/)./1 :",/.%;<)%, =&'06,0-06.757,)%5>?:>&0.%.-<6&*5%&*6.%%47'E7),<605G.0, 80)/+'/1?H>2:@&%%'/%+%6&A50)05.0&0.%&-<640&/)./4'06 &<65%5006'AB%&-<6/$'/-%C*1?2>&0.%&-<6&*5%&*6.%/)05/'0'4/4)0,%)/86/'0 '0&E/'0./)./1?2>&0.%.-<6&*5%&*6.%:18A6,/-<4%5./-%) 06F%4'A&80)/+'/1 I/90560.06)05>?J>-%6)*+)*4)%%5%)*4)*F%54)*&0.%-<6%D%6)%5* 7-87)%6.* I/90560.06)05>?:>-%6)*+)*4)%%5%)*4)*F%54)*&0.%-<6 %D%6)%5*7-87)%6.* =;<F)75%6/6$%)%&-<67LJ8A6 K/.%;<)%,LJ8A6?2>G)06?2>G)06 23$%&'%(%)*+,%-%.%$/)0./)./1 23$%&'%(%)*+,%-%.%$/)0./)./1 Şekil 1. AnConD ypısl içerik şemsı Yoğun bkım ünitelerinde deliryum; kognitif fonksiyonlrdki bozukluklr ve dlglnmlr ile seyreden, kut bşlngıçlı geri dönüşümlü şuur bozukluğu olup mortliteyi rttırbilir. Yoğun bkımd kullnıln sedtif ve nljeziklerin deliryuml ilişkisi bulunmktdır. Yeterli konfor ve şırı sedsyondn kçm rsındki dengenin sğlnmmsı, dh hızlı etkili ve vücuttn hızlı elimine oln sedtif jnlrın ryışını gündeme getirmiştir. Voltil nestezik jnlr bu çıdn önemli potnsiyele shiptirler ve subnestezik dozlrd sedsyon mçlı kullnılmktdırlr [3,4]. Çlışmmızd; yoğun bkımd tkip edilen, meknik ventilsyon endiksyonu oln 60 yş üstü hstlrd sedsyon mçlı uygulnn izoflurn inhlsyonu ve midzolm infüzyonunun etkinlik, mliyet ve deliryum üzerine etkileri çısındn krşılştırılmıştır. Gereç ve Yöntem Hstne Etik Kurul onyı lındı. Hydrpş Numune Eğitim ve 15 kişilik 1. grub (grup-m) intrvenöz midzolm 0.05 mg/kg yükleme ypıldı, rdındn l-5 mg/s rlığınd midzolm infüzyonun bşlndı. Diğer 15 kişilik 2. grub (grup-i) meknik ventiltöre dpte olbilen filtre rcılığıyl izoflurn inhlsyonu bşlngıçt 3-10 ml 10 dk bolus yükleme rdındn l-5 ml/ s rlığınd idme uygulndı. Anljezi ihtiycı olbilecek hstlr sedsyon bşlmdn önce tedviye günlük nonsteroid ntiinflmtur (NSAİ) eklendi. Hstlrın sedsyon düzeyleri subjektif yöntemlerle değerlendirildi. Bu mçl Richmond sedsyon sklsı (RASS) kullnıldı. Hst sedsyon düzeyi -2- +1 rlığınd olck şekilde 15 dk lık rlıklrl tkip edilerek grup-m de 0.l mg/kg/st, grup-i de 0.05 ml/st dozlrınd infuzyon miktrlrı rtırılrk vey zltılrk titre edildi. İzoflurn grubund hstlrın inspire ve ekspire edilen inhlsyon nestezik minimum lveolr konsntrsyon (MAK) Drger Vmos mrk gz nlizörü ile monitörize edildi. Hstlrd istenilen klinik sedsyon düzeylerine ulşıldıktn sonr verilen in- 2
füzyon ornının grup-m de 5 mg/st ı, grup-i de 7ml/st ı şmsı hlinde remifentnil 0.l mcg/kg/dk dozund ek sedsyon jnı eklendi. Hstlrın invziv rter ktterizsyonu uygulnrk sistolik rter bsıncı, distolik rter bsıncı ve ortlm rter bsıncı değerleri stlik monitörize ve kyıt edildi. Hemodinmik tkibin ynı sır SP02 ve EtC02 değerleri de monitörize edildi, ölçülen ortlm rter bsıncının 70 mmhg ın ltınd olmsı hlinde her iki grupt sedsyon derinliği değerlendirilerek istenilen rlıkt ise (derin sedsyond değilse) öncelikle sıvı dengeleri değerlendirilerek gerektikçe infuzyon hızlrının rttırılmsı ve ihtiyç hlinde 5mcg/kg/dk dn bşlyn dozlrd vzopressör (dopmin) verilmesi plnlndı. Ayrıc hstlrın rutin tkibi oln günlük BUN, kretinin, ALT, AST, protrombin zmnı gibi biyokimysl prmetreleri de izlendi. Klinik olrk uygun zmnd (minimum 48 st) sedsyon zltılrk sonlndırıldıktn sonr verilen komutlr tm uyum sğldıklrı n dek geçen süre, ekstübsyon zmnlrı, yoğun bkımd klış süreleri ve hstlr uygun sedsyon düzeyi sğlnbilmesi ve sürdürülebilmesi için gerekli oln ilçlrın (midzolm, izoflurn, remifentnil ve dopmin) mliyetleri çısındn her iki grup krşılştırıldı. Bununl birlikte sedsyonu sonlndırıln hstlr günde iki kez olmk üzere en z 3 gün en fzl 5 gün boyunc Confusion Assessment Method-Intensive Cre Unit (CAM-ICU) metodu kullnılrk deliryum değerlendirilmesi ypıldı. Bu süre içine herhngi bir nedenle reentübsyon ve yeniden sedsyon bşlnılmsı gereken hstlr çlışm dışı bırkıldı. İsttistiksel nlizler Sttisticl Pckge for Socil Sciences SPSS for Windows 15.0 progrmı ile ypılmıştır. Kesikli verilerin nlizinde (vr-yok, 0-1 gibi) ki-kre testi, ölçümle elde edilen sürekli verilerin değerlendirilmesinde ise prmetrik testlerin kullnılbildiği durumlrd t-testi, kullnılmdığı durumlrd ise Mnn Whitney-U testleri kullnılmıştır. Güç nlizine göre en z n>30 olmsı hlinde sonuçlr % 95 lik güven rlığınd, nlmlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgulr Yş ortlmlrı [Grup İ (n=15); 77.8 ± 8.2; grup M (n=15); 72.6 ± 10.3], cinsiyet dğılımın göre (Grup İ; 8 K/7 E, grup M; 10 K/5 E) ve sedsyon süreleri (Grup İ; 71 ± 28.2; grup M; 84.4 ± 37.8) çısındn gruplr rsınd isttistiksel olrk nlmlı bir frklılık bulunmmktdır (p>0.05). Midzolm ln gruptki hstlrın RASS skorlrı ortlmsı İsoflurn grubun göre nlmlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0.035) (Grfik 1). Uynm ve ekstübsyon süreleri izoflurn grubund dh kıs iken; mliyet çısındn izoflurn grubund mliyet dh fzl bulunmuştur (Tblo 2). İzoflurn grubund 8 hstd hipotnsiyon gözlenmiş ve dopmin 5mcg/kg/dk dozund uygulnrk hemodinmik stbilizsyon sğlnmıştır, midzolm grubund ise; hipotnsiyon gözlenen hst olmmıştır. İlç gruplrın göre; deliryum vrlığı çısındn nlmlı bir frklılık sptnmmıştır. Grup İ de; 4 hstd, grup M de 6 hstd deliryum tespit edilmiştir. (Ki-kre değeri=0.840, p=0.359). Trtışm Sedtif ve nljezikler yoğun bkımd vzgeçilmez ilçlrdır. Grfik 1. Gruplrın Richmond Sedsyon Sklsı Ortlm Krşılştırılmsı Tblo 2. Gruplrın uynm, ekstübsyon süreleri ve mliyet krşılştırılmsı Grup İ (İzoflurn, n=15) Grup M (Midzolm, n=15) Uynm Süresi (dkik) 77.5 ± 63.2 158,1 ± 86.7 0,01 Ekstübsyon Süresi (dkik) 94.2 ± 63.9 173.1± 86.7 0.017 Mliyet (TL) 335.4 ± 17.8 194.4± 29.7 0.0274 Yüksek kımlı ventiltörlere uyumlu, minytür bir vporiztörü ve nemlendiricisi oln tekrr solumlı sistemle voltil jn tüketimini sınırlyn AnConD (ACD) nın kullnım girmesiyle yoğun bkımd voltil jnlr d sedtiflere dhil edilmiştir. Deliryum ytış süresi, morbidite ve mortliteyi rttırmsı çısındn yoğun bkım ünitelerinde üzerinde çok duruln bir klinik tblodur. Deliryumun; şırı duyusl uyrı, görme ve işitme kusuru, immobilite, zlmış ktivite, sosyl izolsyon, frklı ve yeni bir ortm, gürültü, gece-gündüz yrımının ypılmmsı, çlışn personelin sürekli değişmesi gibi birçok nedeni vrdır. Deliryum gelişimi bunlrın ynısır hstnın komorbiditesi ve sedtif ve nljezik mediksyonl d ilişkilendirilmiştir [5]. Tüm bu fktörlerin deliryum neden olduğu bilinmekle berber nedenlerin bzılrındn (yoğun bkım fiziksel koşullrı) kçınmk oldukç zordur. Bu nedenle engel olunbilir fktörler rsınd, hstlr yoğun bir şekilde uygulnmkt oln sedtif ve nljezik jnlrl ilgili birçok çlışm olmsın rğmen son yıllrd yoğun bkımd kullnımı yygınlşn inhlsyon jnlrının subnestezik konsntrsyonlrd deliryuml ilişkisi hkkınd yeterli çlışm bulunmmktdır. Biz bu çlışmd inhlsyon jnlrının intvenöz jnlrl kıyslndığınd medikl ve ticri nlmd etkinliği ve deliryum üzerine etkisini rştırmk istedik. Çlışmmızd hst grubu deliryumun en sık rstlndığı popülsyondn 60 yş üstü ileri yş hstlrdn seçildi. İnhlsyon jnlrının sistemik etkilerinin risk oluşturbileceği hst grubu çlışm dışı bırkıldı. Bu mçl kronik obstüktif kciğer hstlığı ve/vey pnömoni ön tnısı oln hstlr değerlendirmeye lındı. Günümüzde yoğun bkımd inhlsyon nesteziklerinin kullnımı ile ilgili ypıln çlışmlrd ortk görüş; uzun süreli izoflurn kullnımının güvenilir, istenilen sedsyon düzeyine ulşımın koly ve sedsyon sonlndırıldıktn sonr hstnın hızlı ve koly uyndırılbilir olduğu yönündedir. Diğer bir ortk görüş de; mjör yn etkisinin vzopressör desteğine ihtiyç duyck kdr hipotnsiyon ve krdiyk outputt düşme ypbildiğidir [4]. p 3
Sckey ve rk. yptıklrı bir çlışm yoğun bkımd inhlsyon sedsyonu uygulnn 11 hstdn 8 inde vzopressör ihtiycı duyulmuştur [6]. Arştırmcılr gibi biz de 8 hstmızd hipotnsiyon gözlediğimiz için, hipotnsiyonun yoğun bkımd izoflurn inhlsyonunun mjör yn etkisi olduğu knısındyız. Çlışmmızd midzolm grubund ise hiçbir hstd hipotnsiyon nedeniyle vzopressör desteği gerekmedi, hemodinmileri stbil seyretti. Anck sedsyon yetersizliği sık rstlnn bir durumdu. 5mg/st infüzyon dozun rğmen istenilen sedsyon düzeyine ulşılmyn 7 hsty ek remifentnil infüzyonu bşlmk gerekti. İzoflurn grubund gözlenen bşk bir nokt krbondioksit (C02) retnsiyonu ile gelen hstlrd sedsyonun ilk birkç stinde lınn kn gzlrınd kbul edilebilir sınırlrd oln prsiyel krbondioksit bsıncının rttığı nck 2. stten itibren kn gzı tkiplerinde bu durumun tm tersine döndüğü ve dh önce de kbul edilebilir sınırlrd oln rteriyel ph nın dh d düzeldiği ve prsiyel rteriyel krbondioksit bsıncının zldığı gözlemlendi. LW. Sturesson ve rk. yptıklrı bir çlışmd ACD ile voltil nestezik kullnımınd, cihzı meknik ventiltöre bğldıklrı ilk 30 dkikd hstlrd C02 retnsiyonu geliştiğini gözlemlemişlerdir. Arştırmcılr bu durumu tm olrk çıklymmkl berber hiperkpni gelişimini ACD deki mevcut ölü boşluğ ve hstnın ekshle ettiği C02 ile % 90 bsorbe edilen voltil jnın, 2. inspiryum ile hst trfındn lınırken ynı yoldn geçmesine bğlmışlrdır [7]. Biz klinik olrk tespit edilen C02 retnsiyonun nlmlı bir etki oluşturmdığını ve yüksek risk oluşturmdn kullnılbileceğini düşünmekteyiz. Bununl birlikte klinik gözlemlerimizde izoflurn grubund gerek istenilen sedsyon düzeyine hızlı ulşılmsı ve hstnın stbilleşmesi gerek izoflurnın bronkodilttör etkisi ile sedsyonun ilk birkç stinde kciğer seslerinin midzolm grubun göre normle dh ykın hle gelmesi dikkt çekiciydi. Midzolmın yoğun bkımd uzun süreli kullnımınd birikici etkilerinin görülebileceği, eliminsyonunun orgn disfonksiyonu oln hstlrd ve yşlı ve obez hst gruplrınd uzybileceği gösterilmiştir [8,9]. Bizim hst grubumuzun d 60 yşın üzerinde ve bzı komorbiditeleri oln hstlr olduğu düşünülürse uynm sürelerinin bir miktr uzybileceği beklenen bir sonuçtur. İzoflurn grubund hızlı uynmnın ekstübsyon sürelerini de etkilediğini gözlemledik. Ekstübsyon zmnı izoflurn grubund midzolm grubun göre nlmlı derecede hızlıydı. Gruplrın ortlm mliyet hesplrı ypıldı. AnConD cihzının tek kullnımlık olmsı ve berberinde enjeksiyon pompsı ve infüzyon httı mliyeti rttırmktdır. İzoflurn grubund bir hstnın yoğun bkımd kldığı sürece ortlm mliyeti 335.4 TL, midzolm grubund ise ortlm 194.4TL olrk belirlendi (0.0274). İzoflurnın yoğun bkımd kullnımını sınırlybilecek etmenlerden biri de; ekshle edilen gzın ventiltörün ekspiryum çıkışındn ortm slınmsını ve bunu engellemek için efektif bir tık sisteminin olm gereğidir. Colemn ve rk ı [10] isoflurnın çevre kirliliği ve tüketimi çısındn yptıklrı bir çlışmd yoğun bkımd toplm 15 hstdn 10 nund ktif tık sistemi kullnmış 5 hstd kullnmmışlrdır. Hemşirelerin de yklrın yerleştirilen dosimetreden 8 sti şn sürelerde örneklemelerden sürekli spektrofotometrik ölçümler ypılmış ve hvdki izoflurn konsntrsyonu 0.1 ppm olrk ölçülmüştür. Bu sonuç uluslrrsı kbul edilebilir düzeyin (l0 ppm) çok ltınddır. Arştırmcılr göre sonuçlr değerlendirildiğinde ktif tık sistemi kullnıln ve kullnılmyn gruplr rsınd nlmlı frk bulunmmıştır. Biz de hem bu bulgulr dynrk hem de ünitede ylnızc tek bir hstnın izoflurn ekshlsyonu söz konusu olduğundn tık sistemi olms d uygulmmızı gerçekleştirdik. Voltil nesteziklerin uzun süreli kullnımı sonucu endişe edilen diğer bir konu d metbolizm sonucu orty çıkn plzm inorgnik florid düzeyidir. Renl yetmezlik çısındn tehdit oluşturn sınır 50 mcmol/lt olrk belirlenmiştir [11]. Kong ve rk. [12] en z 24 st meknik ventilsyon ihtiycı oln 46 hsty sedsyon dozund (% 0.1-0.6) izoflurn inhlsyonu uygulmışlr, sedsyon sonlndırıldıktn 12 st sonr plzm inorgnik florid düzeyi 4.03 mcmol/lt-13.57 mcmol/lt olrk ölçülmüştür. Biz de çlışmmızd hem günlük lbortur prmetreleriyle hem de klinik gözlemlerimizde krciğer ve böbrek yetmezliğine rstlmdık. Ylnızc bir hstd sedsyonun 4. gününden itibren kretinin yüksekliği, 6. gününde ise nüri gözlendi. Eş zmnlı konjestif klp yetmezliği oln hstnın bu durumunu krdiyk dekompnssyon kynklı olduğu knısın vrdık. Hst çlışm dışı bırkıldı. Deliryum sıklıkl ventile edilen hstlrd gözlenen mortliteyi, hstnede klış süresini ve mliyeti rttırn bir risk fktörüdür. İzoflurnın genel nestezide kullnımı ve kognitif fonksiyonlr üzerine etkisi ile ilgili çlışmlr oldukç yygındır. Genel nestezide yygın kullnıln izoflurnın postopertif deliryum ypbilmesi çısındn kesin bir knıt bulunms d jn sorumlu tutulmuştur. Bun rğmen yoğun bkımd efektif bir sedsyon jnı olrk kbul gören voltil nesteziklerin deliryuml ilişkisine dir çlışmlrın çok z ve yetersiz olduğunu söyleyebiliriz. Arştırmcılr izoflurn düşük dozd uzun süre mruz kln hstlrd uzun ve kıs vdede psikolojik morbidite, posttrvmtik stres bozukluğu, hllüsinsyon ve delüzyon benzeri bulgulr çısındn rştırmışlr nck bu konud çlışm sonund vrıln sonuçlrın yetersiz olduğundn ve dh çok çlışmy ihtiyç duyulduğundn bhsetmişlerdir [6]. Deliryum her yşt görülebilmekle berber ileri yşlrd dh sık gözlenmiştir. İleri yşlrdki hstlrd deliryumun etyolojisinde predispoze ve presipite risk fktörleri gözetilerek ypıln orgnize birçok çlışmd deliryum oluşumund; muhtemel en önemli risk fktörünün yş ilerledikçe beliren kognitif spmlr olduğu belirlenmiştir [13]. Bu nedenle çlışmmızı deliryumun en çok gözlendiği yşlı hst popülsyonu ile yptık. Çlışmnın tmmlnbildiği toplm 30 kişiye deliryum değerlendirmesi ypıldı. Hstlr ortlm 3-4 günlük sedsyonun rdındn verbl komutlr cevp verdikleri nd RASS sedsyon sklsın göre değerlendirildi. Deliryum değerlendirmesi için hstnın sedsyon düzeyinin istenilen rlıkt (-3 ve dh uynık) olup olmdıklrın bkıldı. Uygun oln hstlr konfuzyon değerlendirme ölçeği kullnılrk gözlenen deliryum semptomlrı kyıt edildi. Voltil jnlrdn özellikle izoflurnın çok düşük ornd metbolize olduğu ve kciğerler yoluyl tıldığı bilinmektedir. Bu kıs etkisinden ötürü izoflurnın insn psikolojisi üzerine etkilerinin de erken dönemde görülebileceği düşünülebilir. Bu nedenle değerlendirmeler hstnın sedsyonu sonlndırıldıktn hemen sonr en z 3 en fzl 5 gün olmk üzere ve günde iki kez ypıldı. Genelde ypıln çlışm- 4
lrd değerlendirmeler bizim de yptığımız gibi jn kesilmesinden hemen sonr ypılmktdır. Shi CM ve rk [14] postopertif yoğun bkım ihtiycı duyn 164 hst üzerinde yptıklrı bir çlışmd deliryumu değerlendirmişler ve deliryum semptomlrını ilk 3 günde gözlemlemişlerdir. Bir bşk çlışmd Pisni ve rk. [15] d yoğun bkımd benzodizepinlerin deliryum oluşumund risk fktörleri rsınd olduğunu, benzodizepinlerin bu etkisinin yoğun bkım sürecinin özellikle ilk 48 stinde geliştiğini vurgulmışlrdır. Çlışmd izoflurn grubundki hstlrın hemen hemen hepsinde ortlm uynm süreleri 1 st 15 dk olmsın rğmen ilcın kesilmesinden 24 st sonrsın kdr deliryum değerlendirmesi ypılmdı. Hstlr verbl komutlr uyuyordu nck jite ve tm olrk orynte değillerdi. Kıs etkili inhlsyon jnlrının uynm sırsınd jitsyon neden olduğunu tespit eden çok syıd çlışm vrdır. Anck bu durum dh çok peditrik yş grubund gözlenmiş ve çlışmlr yine de bu grupt ypılmıştır. İzoflurn d bu konud suçlnn bir jndır [16-19]. Anck erişkin y d bizim çlışmmızdki gibi ileri yş grubund ypılmış bir çlışmy litertürde rstlnmmıştır. Midzolm uygulnn grupt ise hstlr sedsyon kesildikten sonr ortlm 2.5 stte uyndılr ve tm orynte olduklrındn hemen değerlendirilebildiler. Deliryum ptofizyolojisinde rol ln 3 önemli mörotrnsmitter dopmin, gm minobütirik sit ve setil kolindir. Bu nörotrnsmitterlerdeki herhngi bir spm nöronl instbilite ile sonuçlnır. Deliryum çısındn dh çok dopmindeki şırı rtm, setil kolindeki tükenme suçlnmıştır. Asetil kolin sentezi birkç prekürsör, enzimler ve reseptörler rcılığıyl olmktdır. Bu yoldki herhngi bir ksklık deliryum oluşumun neden olbilir [20-21]. Beyinde iskemi ve immünolojik stres durumlrınd setilkolin düzeyi değişebilir. İzoflurnın setilkolin üzerine etkilerini gösteren çlışmlr vrdır. İzoflurnın beynin hipotlmik prventriküler nükleus ve nukleus trktus solitrius bölgelerinde setilkolin seviyelerini düşürdüğü bilinerek ilginç bir deneysel çlışm ypılmıştır. Genç olrk kbul edilen 3 ylık ve yşlı olrk kbul edilen 28 ylık rtlrd, iki stlik izoflurn nestezisinin rdındn ilk iki stte rtlrın beynin belli bölgelerindeki setilkolin seviyelerine bkılmış ve nlmlı frk bulunmuştur. Yşlı rtlrd setilkolin seviyesi genç grub göre dh fzl düşme göstermiştir. Anck 3. stten sonr ypıln ölçümlerde bir frk gözlenmemiştir [22]. Çlıştığımız 60 yş üzeri grupt uzun süreli düşük doz izoflurn sedsyonu rdındn gördüğümüz bu konfuzyon ve jitsyon durumunun yine beyin nörotrnsmitterleri ile ilgili değişimler ve setilkolin seviyesindeki zlm kynklı olbileceğini düşünmekteyiz. 60 yş üstü 375 hst ile ypıln bir çlışmd deliryum çısındn dexmedetomidin ve midzolmı krşılştırılmış, çlışmnın sonund dexmedetomidin grubund % 54 ornınd, midzolm grubund % 76.6 ornınd deliryum sptnmıştır [23]. Yedi yıl boyunc ergin hstlrd deliryuml benzodizepinlerin ilişkisine dir bir çlışmd benzodizepin kullnıln hstlrd % 21.3 ornınd deliryum gözlenmiştir [24]. Diğer bir çlışm 60 yş üstü 93 hstd midzolm vey fentnil kullnıldığınd midzolm verilen hstlrd % 59 ornınd deliryum tespit edildiğini bildirmektedir. Ely ve rk [25] 224 yoğun bkım hstsınd yptıklrı bir çlışmd konfüzyon değerlendirme ölçeği ve richmond jitsyon sedsyon sklsı kullnrk 183 hstd deliryum tespit etmişlerdir. Uzun dönem tkiplerde deliryumu oln hstlrın 6 y ve üzerinde sürelerde mortlite ornlrı % 15-34 olrk bulunmuştur. Ortk görüş deliryumun hstnede klış süresini uztbileceği ve ölümü hızlndırbileceği yönündedir. Hstlrın yşlrı, kritik hstlıklrı ve komorbiditeleri göz önünde bulundurulduğund deliryumun hstnede klış süresini uzttığı ve 6 ylık mortlite çısındn bğımsız bir risk fktörü olduğu knısın vrmışlrdır. Bizim çlışmmız sonucund izoflurn grubund 15 hstdn 4 ünde, midzolm grubund 15 hstdn 6 sınd deliryum semptomlrı gözlendi. Sonuç olrk; çlıştığımız 60 yş üstü hst grubund; yoğun bkımd midzolm ve izoflurnl ypıln sedsyon uygulmsınd izoflurn grubund sedsyon bşrısı dh yüksek iken, mliyet dh yüksekti ve midzolm grubu hemodinmik olrk dh stbildi. Uynm süreleri izoflurn grubund dh kıs nck kognitif fonksiyonlrın geri dönüşü midzolm grubund dh iyi olrk gözlemlendi. Deliryum gözlenen hst syısı izoflurn grubund miktr olrk dh düşük ols d, isttistiksel olrk nlmlı bulunmdı. Dh yüksek syıd ve frklı grup hstlrl ypılck çlışmlr, yoğun bkımd inhlsyon sedsyonunun kullnımının değerlendirilmesine ktkı sğlycktır. Çıkr Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çıkr çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemiştir. Kynklr 1. Lssen HC, Henriksen E, Neukirch F, Kristensen HS. Tretment of tetnus; severe bone-mrrow depression fter prolonged nitrous-oxide nesthesi. Lncet 1956; 270 (6922):527-30. 2. Izuriet R, Rbtin JT. Sedtion during mechnicl ventiltion: A systemtic review. Criticl Cre Medicine 2002; 30(12):2644-8. 3. Kress J, Gehlbch B, Lcy M, Pliskin N, Pohlmn AS, Hll JB. The long term psychologicl effects of dily sedtive interruption in criticlly ill ptients. Am J Respir Crit Cre Med 2003; 168(12):1457-61. 4. Shnkr V, Churchwell KB, Deshpnde JK. Isoflurne therpy for severe refrctory sttus sthmticus in children. Intensive Cre Med 2006; 32(6):927-33. 5. Gbor JY, Thornley AB, Crombch SA, Lee B, Kdikr N, Bettger HE et l. Contribution of the intensive cre unit environment to sleep disruption in mechniclly ventilted ptients nd helthy subjects. Am J Respir Crit Cre Med 2003; 167(5):78-15. 6. Sckey PV, Mrtling CR, Crlswrd C, Sundin O, Rdell PJ. Short-nd-long-term follow-up of intensive cre unit ptients fter sedtion with isoflurne nd midzolm- pilot study. Crit Cre Med 2008; 36(3): 801-6. 7. Stresson LW, Johnsson M, Bodelsson M, Mlmkvist G. Wsh-in kinetics for sevoflurne using disposble delivery system (AnConD) in crdic surgery ptients. Br J Anesth 2009; 102(4):470-6. 8. Mc Clure JH, Brown DT, Wildsmith JA. Comprison of the i.v. dministrtion of midzolm nd dizepm s sedtion during spinl nesthesi. Br J Anesth 1983; 55(11):1089-93. 9. Mlcrid R, Fritz ME, Sutter PM, Crevoisier C. Phrmcokinetics of midzolm dministered by continuous infusion to intensive cre ptients. Crit Cre Med 1992; 20(8):1123-6. 10. Colemn MA, Coles S, Lytle T, Bennetts FE. Prevention of tmospheric contmintion during isoflurne sedtion. Clin Intensive Cre 1994; 5(5):217-20. 11. Tnigmi H, Yhgi N, Kumon K, Wtnbe Y, Hrun M, Mtsui J et l. Long term sedtion with isoflurne with isoflurne in postopertive intensive cre in crdic surgery. Artifs Orgns 1997; 21(1):21-3. 12. Kong KL, Tyler JE, Willtts SM, Prys-Roberts C. Isoflurne sedtion for ptients undergoing mechnicl ventiltion: metbolism to inorgnic fluoride nd renl effects. Br J Anesth 1990; 64(2):159-62. 13. Algikrishnn K, Wiens CA. An pproch to drug induced delirium in the elderly. Postgrd Med J. 2004; 80(945):388-93. 14. Shi CM, Wng DX, Chen KS, Gu XE. Incidence nd risk fctors of delirium in criticlly ill ptients fter non-crdic surgery. Chin Med J 2010; 120(8):993-9. 15. Pisni MA, Murphy TE, Vn Ness PH, Arujo KL, Inouye SK. Chrcteristics ssocited with delirium in older ptients in medicl intensive cre unit. Arch Intern Med 2007; 167(15):1629-34. 16. Meyer RR, Münster P, Werner C, Brmbrink AM. Isoflurne is ssocited with similr incidence gittion/delirium s sevoflurne in young children- rndomi- 5
zed controlled study. Peditr Anesth 2007; 17(1):56-60. 17. Uezono S, Goto T, Terui K, Ichinose F, Ishguro Y, Nkt Y et l. Emergence gittion fter sevoflurne versus propofol in peditric ptients. Ansth Anlg 2000; 91(3):563-6. 18. Dlens BJ, Pinrd AM, Letourneu DR, Albert NT, Truchon RJ. Prevention of emergence gittion fter sevoflurne nesthesi for peditric cerebrl mgnetic resonnce imging by smll doses of ketmine or nlbuphine dministered just before discontinuing nesthesi. Anesth Anlg 2006; 102(4):1056-61. 19. Kurtni N, Oi Y. Greter incidence of emergence gittion in children fter sevoflurne nesthesi s compred with hlothne: met-nlysis of rndomized controlled trils. Anesthesiology 2008; 109(2):225-32. 20. Hshieh TT, Fong TG, Mrcntonio ER, Inouye SK. Cholinergic deficiency hypothesis in delirium: synthesis of current evidence. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63(7):764-72. 21. Dong HL, Fukud S, Murt E, Higuchi T. Excittory nd inhibitory ctions of isoflurne on the cholinergic scending rousl system of the rt. Anesthesiology 2006; 104(1):122-33. 22. Jnsson A, Olin K, Yoshitke T, Hgmn B, Herrington MK, Kehr J et l. Effects of isoflurne on prefrontl cetylcholine relese nd hypothlmic for response in young dult nd ged rts. Exp Neurol 2004; 190(2):535-43. 23. Riker RR, Shehbi Y, Bokesch PM, Cerso D, Wisemndle W, Kour F, et l. for the SEDCOM Study group. Dexmetdomidine vs midzolm for sedtion of criticlly ill ptients: rndomized tril. JAMA 2009; 301(5):489-99. 24. Lin RY, Hecock LC, Fogel JF. Drug- induced, dementi-ssocited nd nondementi, non-drug delirium hospitliztions in the United Sttes 1998-2005: n nlysis of the Ntionl inptient smple. Drugs & Aging 2010; 27(1):51-61. 25. Ely EW, Shintni A, Trumn B, Speroff T, Gordon SM, Hrrell FE et l. Delirium s predictor of mortlity in mechniclly ventilted ptients in the intensive cre unit. JAMA 2004; 291(14):1753-62. 6