İnsomni/Uykusuzluk Hamdullah Aydın, 2014
Uykusuzluk (iki tanım). Uykusuzluk, uykunun işlevi ve yapısı dikkate alındığında, bireyin yeterli süre ve uygun zaman diliminde uyuyamadığı için dinlenemediği, yeni bir güne hazır olmadığı durumlar olarak tanımlanabilir. Uykusuzluk, uykuya dalma, uykuyu sürdürme ve sonlandırmaya ilişkin sorunlarla karakterize, dinlendirici olmayan uykudur.
Uykusuzluk (Yaygınlık) İnsanların % 50 si yaşamlarının bir döneminde uykusuzluk sorunu yaşamaktadır Erişkin populasyonda yıllık prevalansı % 30-40 civarında olup, % 10-20 oranında ağır ve kalıcı bir şekilde uykusuzluktan yakınanlar bulunmaktadır Türkiye de, genel populasyonun % 22 sinin uykusuzluk yakınması bulunduğu saptanmıştır Uykusuzluk sorunu tanımlayanların % 45.9 unun durumu kronik niteliktedir
Uykusuzluk (Alan Çalışmaları-I) ABD (Karacan ve ark., 1976) Uyku sorunu (Bazen) (%22) Uyku sorunu (Sıklıkla) (%13,3) San Marino (Lugaressi ve ark., 1983) Uyku sorunu (%13,4-16.8) Finlandiya (Partinen ve ark., 1983) Uykuya dalma güçlüğü (%22,5 ) ABD (Melliger ve ark., 1985) Uyku sorunu (%35) İsviçre (Angst ve ark. 1989) Orta /şiddetli derecede uyku sorunu (%19,4)
Uykusuzluk (Alan Çalışmaları-II) İsveç (Gisason ve ark., 1987) Uykuya dalma güçlüğü (Orta ) (%14,3) Uykuya dalma güçlüğü (Ağır) (%6,9) Uykuyu sürdürme güçlüğü (Orta ) (%14,9) Uykuyu sürdürme güçlüğü (Ağır) (%7,5) Avusturalya (Lack ve ark., 1988) Uyku sorunu (%47) Uyku bozukluğu (Orta) (%13) ABD (Ford ve Kamerow, 1989) Şiddetli uykusuzluk (%10,2) Almanya (Weyerer ve Dillig, 1991) Uyku sorunu (%28,5 ) Orta /şiddetli uykusuzluk (%13,5)
Uykusuzluk (Alan Çalışmaları-III) Fransa (Quera-Salva ve ark., 1991) Uyku sorunu (%48) ABD (Addison ve ark., 1991) Dinlendirici olmayan uyku (%17) ABD (Balter ve ark., 1992) Uyumada güçlük (%34) Almanya (Hohagen ve ark., 1993) Kronik /şiddetli uyuma güçlüğü (%8) Türkiye (Kaynak ve ark., 1995) Uyumada güçlük (%50-80)
Uykusuzluk (Alan Çalışmaları-IV) Fransa (Leger ve ark., 2000) Uykusuzluk (%19) Ağır uykusuzluk (% 9) Türkiye (Aslan ve ark., 2006) Ağır birincil uykusuzluk % 4.9 Uykuyu sürdürme güçlüğü % 12 Sabah erken uyanma % 5.8 Dinlendirici olmayan uyku % 15.7
Uykusuzluk alan çalışması Türkiye de 1034 kişi üzerinde yapılan çalışma; genel populasyonda en az bir uykusuzluk semptomu % 23.7 toplumda % 17.6 oranında klinik anlamda uykusuzluk kabul edilebilecek birey toplumun % 4.9 u klinik olarak ağır uykusuzluk tablosu içinde çalışmada yer alanlarda; uykuya başlama güçlüğü % 12.6 uykuyu sürdürme güçlüğü % 12.0 sabah erken uyanma % 5.8 dinlendirici olmayan uyku % 15.7 Aslan ve ark. (2006)
İnsomnianın ortaya çıkışı Sirkadien faktörler Homeostatik faktörler Psikolojik faktörler Psikofizyolojik Değişmeler İnsomnia İlaç, Alkol, madde kullanımı (akut etki, tolerans ve kesilme Hastalıklar Sosyal faktörler (ses, ısı, ışık, vardiya düzeni)
Psikofizyolojik değişmeler Arousal/uyarılmışlık: Uyku çalışması ne vermekte? makro/uyku yapısında değişme/uyanıklık mikro (yüksek frekans, düşük amplitüd)
Psikofizyolojik değişmeler Uyku çalışması: occipital kayıt EMG kaydı diğer fizyolojik göstergeler analizde temel noktalar: her birinin saptanması, birbirleriyle ilişkiler içinde bulunduğu uyku dönemi
Uykusuzluk (klinik) Bir semptom olarak; prodromal semptom hastalık semptomu rezidüel semptom Bir hastalık olarak; Birincil uykusuzluk İkincil uykusuzluk Uykuya dalma sorunu Uykuyu sürdürme sorunu Uykunun sonlanması sorunu
BİYOLOJİK ETİYOLOJİ-I (Hastalıklar) Metabolik hastalıklar Endokrin hastalıklar Kardiyovasküler hastalıklar Solunum sistemi hastalıkları Gastrointestinal hastalıklar Romatizmal hastalıklar Nörolojik hastalıklar Psikiyatrik tablolar fizyolojik değişmeler!
BİYOLOJİK ETİYOLOJİ-II (İlaçlar) Troid Preparatları Antidepresifler Alkol ve Psikoaktif Maddeler Antiparkinsonienler Antiaritmikler Antihistaminikler Psikostimülanlar / agonist ve antagonistleri Dekonjestanlar Antikonvulzanlar İştah Kesiciler Oral Kontraseptifler
Uykusuzluk (İnceleme) Görüşme Biyolojik inceleme Psikolojik inceleme Polisomnografi Formulasyon
Huzursuz bacaklar sendromu (Uluslararası HBS çalışma grubu tanı ölçütleri ) Temel tanı ölçütleri Destekleyici veriler İlişkili veriler Parastezi nedeniyle bacakları hareket ettirme ihtiyacı Aile öyküsünün pozitif oluşu Motor huzursuzluk Dopamin agonistlerine olumlu yanıt verme Belirtiler geceleri artar Uyanıklıkta ya da uyku sırasında ekstremite hareketleri Belirtiler dinlenirken artar, aktivite ile azalır Kronik ve genellikle ilerleyicidir Gidiş değişkendir Fizik muayene normal Uykusuzluk vardır sorunu Düşük ferritin düzeyi
Uykusuzluk (etyopatogenez) Nöroanatomik uyku sırasında serebral metabolik ve nöral aktivite artmış uyanıklıkta talamus ve frontoparietal kortekste hipometabolizm Nörofizyolojik delta dalgaları az, düşük genlikli hızlı aktiviteler fazla uyarılmışlık (arousal) fazla Nöroendokrin ve nörokimyasal HPA bozuklukları (CRF yanıtsızlığı?) Metabolik bozukluklar
Uykusuzluk (komplikasyonlar) Metabolik komplikasyonlar obezite diabet Sistemik komplikasyonlar kardiovasküler Psikolojik komplikasyonlar bozukluk (depresyon, anksiyete boz.) semptomatik
Uykuda periyodik aktiviteler
Uykuda bacak hareketi
Uykuda periyodik bacak hareketleri
Uyarılmışlık
Uyanma
Uyarılmışlık ve EKG de ritm değişmeleri
Uykuda bacak hareketi ve EKG ritmi
Uykuya dalma sorunu (histogram)
Uyku sürekliliğinde bozulma (histogram)
Uyku sonlanmasında bozukluk (histogram)
Mikroanaliz
Olgu (birincil uykusuzluk) ÖY (30 yaşında, bayan) bir yıl içinde belirginleşen, yaşam olayıyla tetiklenen 5-8 günlük dönemlerde hiç uyumama ile karakterize birincil uykusuzluk
Uykusuzluk tedavisi Uyku hijyenine yönelik düzenlemeler Psikolojik tedaviler: Stimulus kontrol tedavisi Uyku kısaltma tedavisi Gevşeme tedavileri Bilişsel davranışcı terapi Diğer terapi modelleri Farmakolojik tedaviler:
Uyku Hijyenine Yönelik Düzenlemeler Sabah uyanınca yataktan çıkmalıdır. Dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir. Her sabah aynı saatte kalkmalıdır. Sirkadien ritmi düzenlemek için belirli saatler arasında kalkmak, en sağlıklı yoldur. Gündüzleri uyumamalıdır. Düzenli egzersiz yapılmalı ancak akşam saatlerinde heyecan oluşturacak aktivitelerden kaçınılmalıdır. Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalıdır. Uyku saatine yakın yemek yenmemelidir. Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınmalıdır. Uyumaya çabalamamalıdır.
İdeal hipnotiğin özellikleri ne olmalı? Hızlı emilmeli Uykuyu hızlı başlatmalı Fizyolojik uykuyu oluşturmalı: Uyku örüntüsünü normalize etmeli Etki süresi gerektiği kadar olmalı: Uyanınca ilaç etkisi olmamalı Uykusuzluğa yol açan patoloji üzerinde etkili olmalı Gündüz saatlerinde süren etki olmamalı Bellek kusuruna yol açmamalı Solunum üzerinde etkisi olmamalı Alkolle etkileşime girmemeli Tolerans gelişmemeli Bağımlılık riski olmamalı İlaç kesilince rebound uykusuzluk olmamalı
Hipnotik etkili benzodiazepinler İlaçlar Doz (mg) Emilim hızı Aktif metabolit Uzun etkililer Yarılanma ömrü Rebound uykusuzluk Chlordiazepoxide 10 orta var 2-4 gün yok Diazepam 05 hızlı var 2-4 gün yok Flurazepam 15 orta/hızlı var 2-3 gün yok Clorazepate 7.5 hızlı var 2-4 gün yok Orta etkililer Oxazepam 15 yavaş yok 08-12 saat yok Lorazepam 01 orta yok 10-20 saat var Alprazolam 0.5 orta yok 10-14 saat yok? Kısa etkililer Triazolam 25 hızlı yok 02-05 saat var Temazepam 30 yavaş 10-20 saat?
Non benzodiazepin hipnotiklerin tedavi dozları Zopiclone Eszopiclon Zolpidem Zaleplon Ramelteon İndiplon Trazodon Gabapentin Diphenhydramine Hydroxyzine Melatonin? 7.5-15 mg 3 mg 5-10 mg 5-10 mg 8 mg 10-30 mg 25-100 mg 300-800 mg 25-100 mg 25-100 mg 3-5 mg
Hipnotik kullanırken dikkat edilecek noktalar (NIMH, 1984) Geçici ve kısa süreli uykusuzluklarda kullanılmalı Etkili olan en düşük dozda verilmeli 2 ya da 3 haftadan uzun süre verilmemeli Üst üste her gece verilmemeli Kronik uykusuzlukta verilmesinin yararı yoktur Etiyolojiyi belirlemeden tedaviye yönelmemeli
Hipnotiklerin kontrendikasyonu Miyasteni Uyku apnesi ve şiddetli horlaması olanlar Düzenli alkol alanlar Gebelik Hipnotik ya da benzodiazepin alışkanlığı olanlar
Kesilme belirtileri Tedavi öncesi belirtilerin yeniden ortaya çıkışı Tedavi öncesi belirtilerin artarak ortaya çıkışı Yeni semptomların ortaya çıkışı Hipnotik kesilmesine bağlı rebound uykusuzluk
Rebound uykusuzluğun ortaya çıkışı Benzodiazepinler endojen benzodiazepin üretimi baskılanmaktadır. Endojen benzodiazepinlerin inhibitör etkisi bu nedenle ortadan kalkarak rebound uykusuzluğa yol açmaktadırlar. Benzodiazepinler, benzodiazepin reseptörlerinin duyarlığını azaltır. İlaç kesilince duyarlığı azalmış reseptörler endojen benzodiazepinlere cevap vermezler. Benzodiazepinlerle SSS de oluşturulan inhibisyon, ilacın kesilmesiyle ortadan kalkar ve eksitasyon başlar.
Kesilme tablolarında uyku örüntüsü Uyku latensi uzun Kesintili uyku Artmış rüya (REM rebounduna bağlı?)
Uykusuzluk tedavisinde kullanılan ilaçların özellikleri İlacın grubu Uykuya dalma Uykuyu sürdürme Derin uykuya etki Tolerans gelişimi Kesilme etkisi Kötüye kullanım Benzodiazepin güçlü güçlü baskılama var var var Benzodiazepin güçlü güçlü baskılama var var var reseptör agonistleri Serotonin zayıf güçlü artırma yok var yok antagonistleri Melatonin zayıf zayıf etki yok yok yok yok Melatonin agonistleri Seçici ekstrasinaptik GABA agonistleri zayıf zayıf etki yok yok yok yok orta güçlü artırma yok yok bilgi yok
Görüşme (temel yaklaşım) Uyku sorunu açısından Yatkınlık açısından Tetikleyici faktörler Uyku-uyanıklık biçimi Geçmiş tedaviler ve sonuçları İlaç ve madde kullanımı Sorunun ne olduğu Sıklığı, şiddeti, süresi Gündelik yaşama yansımaları Uyku düzeni, düzenli uyuduğu zaman dilimleri Gündüz uyuklamaları Uykuyu bozabilecek tutum ve alışkanlıklar Gündelik aktivite biçimi Alkol, kafein, tütün, diğer maddeler Kullanılan ilaçlar Bitkisel preparatlar Tıbbi öykü ve muayene Psikiyatrik öykü ve değerlendirme Uyku bozuklukları açısından değerlendirme Uyku günlüğü kayıtlarının tutulması Polisomnografi Uykuda solunum bozuklukları, HBS, UPBH, sirkadiyen ritmde düzensizlik
Görüşme (değerlendirme) Temel nokta Uykusuzluk tipi Uyku örüntüsü İlişkili fenomenler Geçmişteki uyku örüntüsü Uyku hijyeni öyküsü Eşin verdiği bilgiler Özellikler Geçici, kısa süreli, akut (bir aydan kısa süreli) Kalıcı, uzun süreli, kronik (altı aydan uzun süreli) Dalgalı gidişli Uykuya dalma sorunu Uyku sürekliliği bozukluğu Sabah erken uyanma Dinlendirici olmayan uyku Fiziksel hastalıklar ve ilaçlar Psikososyal stresler Duygudurum değişmeleri Yakın dönem tetikleyici faktörler Geçmişteki uyku kalitesi Geçmişte uykusuzluk dönemleri Şimdiki sorunun geçmişle benzerliği Tedavi ve tedavi yanıtları Yatma-kalkma saatleri (çalışma ve tatil günleri ayrı ayrı) Vardiyalı çalışma ya da ritm değişmeleri Gündüz uyuklamaları Yaşam biçimi ve egzersiz Kafein, alkol, madde kullanımı Horlama, düzensiz solunum Uykuda hareketler Uyku süresi konusunda tahmini Duygudurum ve performans değişmeleri
Görüşme (yatkınlık, tetikleyici ve sürdürücü ögeler) Yatkınlık Tetikleyici Sürdürücü Genetik Yaşam olayları Yaşam biçimi Bilişsel ve davranışsal ögeler Hastalık ve ilaçlar Yaşam olayları Hastalık ve ilaçlar Madde, alkol kullanımı ve Hastalık ve ilaçlar kötüye kullanımı Uygun olmayan uyku hijyeni Madde, alkol kullanımı ve kötüye kullanımı Yaşam biçimi Hatalı öğrenme
Uykusuzluk ayırıcı tanısı Ayırıcı tanı alanları Psikiyatrik bozukluklar Tıbbi hastalıklar Nörolojik hastalıklar Çevresel faktörler Sirkadiyen ritm bozuklukları Birincil uykusuzluk Alandaki alt bozukluklar Alkol ve madde kullanımı Duygudurum bozukluğu Anksiyete bozukluğu Psikotik tablolar Solunum sistemi hastalıkları Gastroözofageal reflü Fibromiyalji ve romatizmal hastalıklar Diğer hastalıklar Hareket bozuklukları Demans ve dejeneratif hastalıklar Serebrovaskuler hastalıklar Epilepsi Ağrı sendromları Ölümcül ailesel uykusuzluk Yatak odasının, sese, ısı, ışık yönünden yeterince izole edilmiş olmaması Başta vardiyalı çalışma olmak üzere sirkadiyen ritmi bozan durumlar
Uykusuzluk (klinik) Bir hastalıktan bağımsız bir tablo olarak birincil uykusuzluk Bir hastalıkta belirti olarak uykusuzluk Birincil uykusuzluk sonucu olarak, zaman içinde gelişen tablolar
Bir semptom olarak uykusuzluk Tetikleyici faktör olarak Hastalıkta belirti olarak Hastalığın kalıntısı olarak Uykunun farklı nedenlerle bozulmasının diğer hastalığı tetikleyiciliği Uykusuzluk ile diğer hastalık gelişiminin ortak ögelerle olması (hastalığın habercisi olarak uykusuzluk) Ortak nedenlerle gelişen uykusuzluk Hastalığın yol açtığı değişmeler ya da uyarılmışlık sonucu gelişen uykusuzluk Tedavinin yan etkisi olarak uykusuzluk Hastalık sırasında gelişen uykusuzluğun, tedavi sonrasında da kalıcı oluşu Özellikle tekrarlayan hastalıklardan artakalan uykusuzluk