Primer Akciğer Tümörlerinde Soliter Beyin Metastazlı Hastada Gamma Knife ile Radyocerrahi Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Hakan Şimşek Giriş Yüzyıllardır sistemik tümörlerin beyine metastaz yapabildikleri bilinegelmiştir. Ancak bu klinik durumlarda uzun yıllar boyunca çok kısıtlı müdahaleler edilebilmiştir. 19. yüzyılda görüntüleme teknikleri olmadığından beyine metastazlar ya da çoğu kez beyinin primer tümörleri sadece klinik tablolarıyla tanınıp değerlendirilebiliyordu. Bilgisayarlı tomografi (BT)nin kullanımına kadar kafa düz grafileri, elektroensefalografi, radyonuklid beyin tarama, arteryografi, pnomoensefalografi, veya ventrikulografi, klinik semptomlara ek olarak kullanılabilmekteydi. BT nin tanıtılması beyin metastazlarının tanınmasında devrim yarattı. Her yeni seride tanısal değeri giderek arttı. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) nin kullanıma sokulması ise yeni bir devrim olmuştur. Şimdilerde ise serebral patoloji düşünüldüğünde altın standart olan tetkik, MRG çalışması yapılması, tümör tespit edildiğinde halen primer ya da metastaz ayırımı gerekiyorsa tüm vücut pozitron emisyon tomografisi (PET) ile tarama yapılmasıdır. Aynı sırada mikro cerrahi teknikleri gelişti ve cerrahi rezeksiyon başarısı da arttı. İlave tedavi yöntemlerinden santral sinir sistemi tümörlerine radyasyon verilmesi gelişti. Önceleri tüm beyin radyoterapisi (TBRT) cerrahi tedavi ile birleştirildiğinde sağ kalım süresini uzattığı düşünülmekte idi. Bunun mantığı her hangi bir tetkik ile henüz ortaya konamayan mikrometastazlara karşı etkili olduğuna dayanmaktaydı. Çalışmalarda cerrahi ile radyoterapinin kombine edilmesinin tek odakta metastazı olan hastalarda tek başına cerrahi yada tek başına TBRTden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bu yaklaşım 1990 yıllarına kadar altın standart olmaya devam etti. Son yıllarda radyoterapi uygulama tekniklerinde gelişmelerin doğurduğu ve radyocerrahi olarak tanımlanan 386 1
tekniğin metastatik beyin kitlelerinin modern yönetiminde kullanıma sunulmasıyla bu standart yeniden tartışılmaya başlanmıştır. Radyocerrahi (Gamma Knife) Tekniği Dünya çapında biriken tecrübeler birleştikçe yöntem daha gelişmiş, tedavinin radyobiyolojik felsefesi daha anlaşılır hale gelmiştir. MRG deki gelişmeler ve bilgisayar destekli navigasyon sistemlerinin kullanılması sonuçlarda çok keskin ilerlemeleri doğurmuştur. Bu yöntem, beyin cerrahlarına, mikrocerrahi yöntemlerle bile fonksiyonel kayıpların yaşanabileceği derin yerleşimli küçük lezyonların emniyetle tedavi edebilme olanağı sunmuştur. (Resim1,2) Bu konuda sadece radyocerrahi tekniğiyle yapılan tedavide lokal olarak tümörün %90 lara yaklaşan kontrolünün sağlandığı çeşitli serilerde bildirilmiştir. Radyocerrahi, tek bir seansta sterotaktik doğrulukta iyonizan ışınların önceden tespit edilerek hesaplanmış lezyon alanına gönderilmesiyle etraftaki kritik dokulara zarar vermeden lezyonun yok edildiği nöroşirurjikal bir işlemdir. Teorik olarak nöral dokuların radyasyona hassasiyeti ve tümöral lezyonların radyasyona göreceli dirençli olması nedeniyle beyin lezyonlarının tedavisinde kullanıma girişinde çekimser kalınmıştır. Diğer taraftan nöroşirurjiyenler, sağlam dokuları alabildiğine seçici şekilde korumayı, enerjinin çoğunluğunun lezyon alanına odaklamayı başardıkları Gamma Knife radyocerrahi tekniğini geliştirdiler. Tek dozda aynı noktaya hedeflenip ulaşabilen radyasyon enerjisinin radyobiyolojik etkileri, ayni miktarın dozlara bölünerek verilmesinden daha önemlidir ve etkilidir. Radyocerrahiye TBRT nin de ilave edilmesiyle sağ kalım süresinde de anlamlı artışın sağlandığı düşünül- 387 2
Resim 1. Sol paryetal konveksitede santralinde hemorajik kontrastlanma bulunan yaklaşık 2 cm çaplı soliter lezyon alanı görülmektedir. Alanın etrafında da ödem olarak tarif edebileceğimiz radyolojik sinyal değişikliği izlenmektedir. Bu olguda primer akciğer tümörü öyküsü mevcut idi. mektedir. Radyocerrahi ile tedavi edilen olgularda tümör kontrolünün cerrahi eksizyon ve buna ilave TBRT ikilisine eşdeğer bulunduğu bildirilmektedir. Gereğinde radyocerrahinin tekrarlanması ve tüm beyininin ışınlanmasının ise son kurtarma olarak uygulanması artık söz konusudur. Metastatik olgularda mikrocerrahi, çok büyük boyutlara ulaşmış tümörlerde, herniasyon riski taşıyan yaygın ödemli ve kistik tek lezyonlarda önerilmek- 388 3
Resim 2. Solda lateral ventrikul komşuluğunda ensefalomalazik sinyal değişikliği ve sol kaudotalamik bölgede spontan hiperintens görünüm mevcuttur. Iskemik zeminde gelişmiş hemorajik değişiklikler olarak değerlendirilebilir. tedir. Küçük hücreli akciğer kanserinde, %50 den fazla hastada beyine metastaz gerçekleşeceğinden ve sağ kalım süresini uzattığından, doğrudan TBRT nin yapılması önerilmektedir. Ancak bunun da normal dokuda radyonekroz riski vardır. Sayılamayacak kadar çok kemorezistan metastatik odağı olan olgularda da TBRT önerilir. Çok merkezli çalışmalarda sadece radyocerrahi yöntemi ile %85 oranında tümör kontrolünün sağlandığı, komplikasyonun yok denecek kadar az olduğu 389 4
Resim 3. Intrakraniyal kitle etkisi nedeniyle araştırılan ve beyinde çok sayıda metastazı tespit edilen bir hastada primer tümör araştırması yapıldı ve akciğerde malignite tespit edildi. Bu hastanın düz akciğer grafisinde patolojik görünüm izlenmektedir. Resim 4. Bu hastanın kraniyal BT tetkikinde sol frontal lobda belirgin ödem oluşturmuş ve sol lateral ventrikül ön boynuzunu bası etkisiyle itmiş kitle lezyonu izlenmektedir. 390 5
Resim 5. Aynı hastanın MR tetkikinde sol frontalde çepersel kontrastlanan ve ortasında nekrotik kistik alan olan tipik şekilde düzgün konturlu lezyon görülmektedir. Sol oksipital lob ve konveksitede çoklu metastatik lezyonlar izlenmektedir. Hastaya sterotaktik biyopsi ve hemen ardından Gamma Knife ile radyocerrahi tedavisi planlandı. Kemoterapi de alan hastanın kraniyal kitle eksizyonu yapılmaması, yaşam kalitesinin korunmasını sağlamıştır. (%1, radyasyon nekrozu), ve 11 ay kadar uzun sağkalım sağladığı ortaya konmuştur. Burada hastanın konforunun korunmasının büyük önem taşıdığı bilinmelidir (Resim 3-5). Primeri malign akciğer tümörü olan ve beyine metastaz olan hastanın yaşam beklentisinin kısıtlı olduğu da göz 391 6
Resim 6. Sağ temporoparyetal lobları genişçe tutmuş ve çok yaygın ödemle birlikte orta hattan belirgin kaymaya neden olmuş, ventrikullere de basan WHO grade 4 kitle lezyonu görülmektedir. Primer bir beyin tümörü olan olgudaki lezyonun kontrastlı sekanslarda da düzensiz kenarlı ve belirgin kapsülü ya da konturu olmadığı görülmektedir. Doğrudan radyocerrahi endikasyonu olmayan bu hastada reoperasyon gerekmiş ancak derinde kalan kısımlarda eksizyon yapılmayıp TBRT ve Radyocerrahi ile sağ kalım süresi uzatılmaya çalışılmıştır. önünde bulundurulmalıdır. Bu hastanın yaşam kalitesinin korunmasının önemi ortadadır (Resim 6). Bu açıdan bakıldığında radyocerrahi ile tedavinin avantajları şöyle sıralanabilir: 1. Tek başına TBRT nden ya da tek başına mikrocerrahi olarak tümör eksizyonundan daha iyi lokal kontrol; mikrocerrahi rezeksiyonla birlikte TBRT ne denk kontrol sağlayabilmektedir, 2. TBRT nin neden olacağı toksisite olasılığını ortadan 392 7
kaldırır, 3. Tek günlük, günübirlik işlemdir, 4. Kemoterapinin ertelenmesini gerektirmez, 5. İhtiyaç halinde tekrarlanabilir, 6. TBRT sonrasında da uygulanabilir, 7. İhtiyaç duyulursa akabinde TBRT yapılmasına engel oluşturmaz, 8. Toksisitesi düşüktür. Dezavantaj olarak, radyasyona duyarlı olan akciğer adeno karsinomlarında beyinde rekürrenslerin görülebilmesi sayılabilir. Sterotaktik radyocerrahi (SRC) ile tedavide yeni beyin metastazının, SRC ile TBRT kombinasyonunda daha azaldığı bildirilmiştir ancak TBRT toksisitesi ve buna bağlı yan etkileri oldukça fazladır. Küçük hücreli akciğer kanseri hastalarında, beyine metastaz olmadan yapılan koruyucu tüm beyin ışınlanması sonucunda belirgin yorgunluk bitkinlik, iştahsızlık, kusmalar, şiddetli bulantı, saç dökülmesi ve bacaklarda güçsüzlükler ortaya çıktığı belirlenmiştir. Beyine metastazı olan hastalarda TBRT başlanmasının hemen ardından nöro-bilişsel fonksiyonlarda belirgin bozulmalar gözlenmektedir. Sonuç olarak: 1. Mevcut klinik bilgiler, beyine metastaz yapmış 4 e kadar lezyonu olan hastalarda tek başına radyocerrahiyi öne çıkarmaktadır, zira bu sayede: a. Hastaya anlamlı oranda daha az işlem yapılacak, b. TBRT ihtiyacı azalacağından toksik etkilerin ihtimali düşürülecek, c. Kemoterapi etelemesi yaşanmayacak, d. Maliyet daha düşük olacak, e. Cerrahi tedavinin potansiyel defisit ve komplikasyonları da bertaraf edilmiş olacaktır. 2. Hastanın ilk andaki beyinde metastatik lezyon sayısı 3 den fazlaysa, SRC ile 12 ayda yeni metastaz görülme sıklığı yok denecek kadar azdır. Şayet lezyon sayısı üç- 393 8
ten azsa, 12 ay içinde yeni lezyon ortaya çıkma ihtimali %40 lari bulabilmektedir. 3. Ancak lezyon sayısı sağ kalımı etkilemektedir. Cerrahi teknik ve cerrahi dışı yöntemler genel olarak değerlendirildiğinde, eğer hastanın kalan yaşamındaki yaşam kalitesinin korunması öncelikli amaç ise metastatik akciğer kanserlerinde tedavide radyocerrahi, bilinen mikrocerrahi dahil diğer tedavi yöntemleri içinde cazip bir alternatif tedavi yöntemi olarak yerini almıştır. 3949