Benign Beyin Tümörlerinde Stereotaktik Radyocerrahi Prof.Dr. Sait Şirin CyberKnife Radyocerrahi Merkezi Medicana International Ankara Hastanesi
İçerik Radyocerrahi Meningioma Vestibüler Schwannoma Hipofiz Adenomu
Kranial Radyocerrahi Endikasyon Dağılımı
Kranial Patolojiler Benign Tümörler Meningioma %37!! Vestibüler schwannom %26 Hipofiz Adenomu %22 Kraniofaringiom Hemanjioblastom Gilal Tümörler (Grade I) Glomus Jugulare Tümörü Diğer schwannomlar Santral nörositom Kordoma
Meningiomalar Araknoid cap hücrelerinden gelişen çoğunlukla benign tümörler Primer beyin tümörlerinin %20 %75 tipik görüntüleme Atipik görüntüleme = atipik histoloji %50-75 ödem Kadınlarda daha sık
Meningiomalar WHO Grade 1 Meningiothelial Fibrous (fibroblastic) Transitional (mixed) Psammomatous Angiomatous Microcystic Secretory Lymphoplasmacyte-rich Metaplastic WHO Grade 2 Chordoid meningioma Clear Cell meningioma Atypical meningioma WHO Grade 3 Papillary meningioma Rhabdoid meningioma Anaplastic meningioma
Meningiomalar
Meningioma - Yerleşim Parasagital 25% Konveksite 20% Sfenoid 20% Olfaktor 10% Suprasellar 10% Tentoryal 10% Ventriküler 5%
Tedavi Takip seri görüntüleme Cerrahi Radyocerrahi Kombinasyonları
Meningiomlarda Tedavi Takip: Asemptomatik, küçük, insidental, ileri yaşlar, komorbiditeler, hasta seçimi, yılda 1-3 mm büyürler Radyocerrahi: Rekürren ve progresif tümörler Cerrahi: Semptomatik, büyük
Konveksite Meningioması
Konveksite Meningioması
Rezeksiyon - Rekürens
Histopatoloji - Rekürens
Cerrahi
Cerrahi Preoperatif Postoperatif
UROK2014
Postoperatif Radyocerrahi sonrası 19. ay takibi Görme alanı stabil
42 yaşında kadın hasta, içine kapanma, konuşmama ile başvurdu.
Patoloji: Clear Cell Meningioma WHO Grade 2
Postoperatif 3. ayda MR görüntülerde rezidüel veya nüks tümör
Postcyberknife 5. ayda MR görüntülerde tümörde belirgin küçülme
Postcyberknife 5. ayda MR görüntülerde tümörde belirgin küçülme
Meningiomlarda Radyocerrahi Radyocerrahi sırasında Radyocerrahiden bir yıl sonra
Meningiomlarda Radyocerrahi
Meningiomlarda Radyocerrahi 168 hasta, median 6 yıl takip, median 13 Gy %90 lokal tümör kontrolu %85 stabil klinik veya düzelme
Meningiomlarda Radyocerrahi Sheehan, 2015, Çok merkezli 675 posterior fossa meningioması Daha önce cerrahi %43 Median doz 13 Gy Median 60 ay takip Lokal tümör kontrolu %91.2 Klinik kötüleşme %7.7 Tekrar cerrahi %3.6
Meningiomlarda Radyocerrahi Santacroce, Neurosurgery, 2012 Çok merkezli 4565 hasta, 5300 tümör Median doz 14 Gy, takip 63 ay Tümör kontrolu %92.5 Yeni tedavi ihtiyacı %2.2
Meningiomlarda Radyocerrahi Santacroce, Neurosurgery, 2012 Tümör kontrolu daha iyi: Görüntü tabanlı tanı grade I Kadın erkek Sporadik multipl Kaide konveksite
Vestibüler Schwannoma
Vestibüler Schwannoma İntrakranial tümörlerin %10 u, köşe tümörlerinin %90 ı İnsidans: 0.1-2.5 / 100.000 Akustik nöroma, akustik nörinoma (misnomer!) Schwann hücreleri, inferior vestibüler sinir! Obersteiner-Redlich zone: nörilemmal-nöroglial bileşke (internal auditory canal) %95 unilateral Bilateral olması NF2 için patognomonik
Tanı İnsidental, işitme kaybı, tinnitius, vertigo, denge bozukluğu İşitme testleri: PTA ve SDS BAEP ENG ve VNG Görüntüleme: BT ve MRG MRG (konvansiyonel ek olarak CISS veya FIESTA)
Vestibüler Schwannoma-Radyoloji UROK2014
Vestibüler Schwannoma Diğer köşe tümörleri: Meningiomalar Diğer kranial sinir schwannomaları Dermoid tümörler (kist) Araknoid kistler Lipomalar, metastatik tümörler Vasküler tümörler
Vestibüler Schwannoma-Radyoloji NF Tip2 22 kromozom uzun kolunda defekt Otozomal dominant Bilateral ve erken yaşlarda Beraberinde meningiomalar spinal tümörler
Vestibüler Schwannoma Koos Sınıflaması Stage of the Tumor Description of the Tumor Stage I Intracanalicular tumor Stage II Tumor spreading in the cerebellopontine angle but not reaching the pons Stage III Tumor reaching the pons, perhaps deforming it but not shifting it Stage IV Tumor deforming the pons and shifting the fourth ventricle
Gardner-Robertson İşitme Skalası (Kohlear Sinir Fonksiyonu) Grade PTA (db) SD (%) I Good 0-30 70-100 II Serviceable 31-50 50-69 III Non-serviceable 51-90 5-49 IV Poor 90-100 1-4 V Deaf 0 0
House-Brackmann Skalası (Fasial Sinir Fonksiyonu)
Tedavi Takip ve seri görüntüleme Mikrocerrahi Retrosigmoid Translabirintin Middle fossa Radyocerrahi (1-5 fraksiyon) Fraksiyone Stereotaktik Radyoterapi
Tedavi Kararı-Parametreler Hasta yaşı, mesleği, sosyoekonomik statüsü Tümör büyüklüğü, lokasyonu İşitme durumu, PTA & SDS Trigeminal ve fasial sinir fonksiyon durumu Tümör: solid, kistik, karışım Tümör: kalsifikasyon, mikrohemoraji, fibroz, nekroz Komorbiditeler? Hastanın kişisel tercihi Hidrosefali +/-
Tedavinin Hedefleri Mortalitenin engellenmesi (tümör / tedavi) Nörolojik defisitlerin engellenmesi (tümör / tedavi) Tedavi risklerini en aza indirilmesi (BOS kaçağı, enfeksiyon, kardiyopulmoner komplikasyonlar) Kranial sinirlerin korunması (fasial, trigeminal, kohlear, glossofarengeal ve vagal) Hidrosefalinin engellenmesi Yaşam kalitesi ve çalışabilirliği korumak Düşük maliyet
Stereotaktik Radyocerrahi Endikasyonlar Küçük-orta tümörler Fonksiyonel işitme Medikal unstabil hastalar Cerrahi uygulanmış hastalar Kontrendikasyonlar Tümör > 3 cm Daha önce radyoterapi Beyinsapına semptomatik bası yapan tümör
VS Büyüme? Nikolopulos TP et al. Acoustic neuroma growth: a systematic review of the evidence. Otol Neurotol. 2010 İlişkili 2455 makaleden 41 tanesi Büyüme %18-73; çok farklı Bir süre büyümeme %9-75 Büyüme için prediktör yok Tüm tümörlerde büyüme 1-2 mm/yıl Büyüyen tümörlerde 2-4 mm/yıl
İntrakanaliküler VS Regis J et al. Wait-and-see strategy compared with proactive Gamma Knife surgery in patients with intracanalicular vestibular schwannomas. J Neurosurg 2010 47 hasta takip, 34 hasta radyocerrahi Takipte işitme koruma (3,4,5,yıl): %75, 52, 41 Radyocerrahi (3,4,5 yıl): %77, 70, 64
Cerrahi SRS Karşılaştırma Sarmiento 2013 3 level 2 studies, 8 level 3 studies, and several level 4 studies were reviewed and assessed. Evidence from level 2 studies show that SRS (40-68%) results in higher rates of serviceable hearing compared to MS (0-5%), and higher rates of facial nerve preservation are likewise seen after SRS (98-100%) compared to MS (66-83%) in patients with tumors <3 cm in size.
Vestibüler Schwannomalarda Radyocerrahi Overall 13 Gy >13 Gy Facial Weakness 1.2% 0% 2.5% Facial Numbness 3.4% 3.1% 3.9% Decreased G/R Hearing Level 27.1% 24.8% 31.2% Loss of Speech Discrimination 12.1% 10.8% 13.7%
Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi Radyocerrahi 6 ay sonra 9 yıl sonra
Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi Radyocerrahi 7 yıl sonra
Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi Radyocerrahi (GATA, X-Knife 3) Takipte 15 yıl sonra
Vestibüler Schwannomalarda Radyocerrahi Koos 1,2,3 etkili ve güvenli %98 tümör kontrolu Marginal doz 12 Gy %0 fasial defisit %25 işitme kaybı Kohlear doz < 4.2 Gy
Hipofiz Adenomları Prolaktinomalar: Medikal Tedavi GH ve ACTH salgılayan: Cerrahi Non-sekratuar: Cerrahi RADYOCERRAHİ: Rezidü veya nüks tümörlerde
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi Non-sekretuar Adenom: 12-16 Gy (optik kiazma ile sınırlı) Sekretuar Adenom: Optik kiazmanın tolere edebilleceği en yüksek doz verilir (Maksimum 30 Gy)
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (Non-Sekretuar) Görme: düzelme %11, stabil %83, bozulma %6 Yeni hormon defisiti: %0 Tümör kontrolu Mikroadenom: 100% Makroadenom: 97%
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (GH) Tümör kontrolu: %100 Biyokimyasal kür: %54 median 4 yılda İlaçla kür: + %17 Hormon seviyesinde düşme: + %29 Yeni hormon defisiti: %17 Yeni görme defisiti: %0
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (GH) Radyocerrahi öncesi 78 ay sonra kontrol
Sellar Bölgede Doz Sınırlayıcı Faktörler Optik kiazmaya ne kadar yaklaşabiliriz?? 1990: 7 mm 1993: 3-5 mm 1996: 1 mm Adenom optik kiazmaya değiyorsa?? Tedavi edilebilir ancak o bölüm biraz daha az doz alır!! Fraksiyone SRS (2-5 fraksiyon)
Sellar Bölgede Doz Sınırlayıcı Faktörler Optik kiazma veya optik sinirin alabileceği maksimum doz nedir?? 8 Gy? 9 Gy? 10 Gy? 11 Gy? Görmeyi korumak istiyorsak 8 Gy!! Diğer kranial sinirler 16 Gy den az almalı
9. Ay takip, GH ve IGF-1 normal seviyede, tümörde belirgin küçülme, görme tam
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi Radyocerrahi radyoterapiden üstündür: Hızlı cevap ve daha az yan etki Seçilmiş olgularda 2. seçenek tedavi olabilir Rezidü adenomlarda rekürens riski için adjuvan olarak kullanılabilir Hormon defisitleri %30 kadar olabilir, stalk ve hipotalamus dozu düşürülürse azalır Radyocerrahiye en iyi cevap: sırası ile ACTH, GH ve prolaktin salgılayan tümörler
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi Somatostatin analogları ve dopamin agonistlerinin radyoprotektif etkisi vardır, radyocerrahiden önce kesilmelidir Uzun etkili somatostatin analogları (SA) 4 ay, kısa ekililer 4 hafta önce kesilmelidir Dopamin agonistleri (DA) 2 ay önce kesilmelidir Pegvisomant ve ketakonazol kesilmeyebilir İlk 5 yıl her 6 ayda bir, daha sonra yılda bir hipopitüitarizm yönünden incelenmelidir.
Teşekkürler
A fool with a tool is still a fool Lars Leksell, Karolinska Institute