BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM
Sunumu Hazırlayan Uzm. Dr.Yusuf Ali Altuncı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012
Olgu 1 45 yaş kadın, 1 saattir başının sağ tarafında şiddetli ağrıdan şikayetçi Ağrı zonklayıcı karakterde, Işıktan rahatsız, gözlerini açamıyor. Nörolojik muayenesi doğal, ense sertliği yok Ön Tanınız Nedir? Bu hastaya beyin tomografisi çekelim mi?
Olgu 2 18 yaş erkek, Şiddetli baş ve yüz ağrısından şikayetçi, Yüksek ateş ve pürülan balgamı var, Yüzünde başını kaldıramayacak kadar dolgunluk hissi tarifliyor, Nörolojik muayene doğal, ense sertliği yok Hastaya Lomber ponksiyon yapalım mı?
Olgu 3 57 yaşında erkek, Ani başlayan bulantı, kusma ve baş ağrısı Yakınları şuurunun giderek kötüleştiğini söylüyor, GKS 12, kooperasyonu kısıtlı Ense sertliği yok Bu hastaya tetkik yapılmalı mı? a) Yapılmamalı b) LP c) Beyin tomografisi
Kaynaklar
Başağrısı Birincil nedenler (%90) Migren Küme tipi baş ağrısı Gerilim tipi İkincil nedenler (%10) Semptomları arasında baş ağrısı olan organik nedenler
Baş ağrısı sınıflaması ACEP (Amerikan Acil Tıp Cemiyeti) Baş ağrısı tipleri Kritik ikincil baş ağrıları (Acil tedavi gerektirir) Kritik ikincil baş ağrıları (Acil tedavi gerektirmez) Benign ikincil baş ağrıları Örnek SAH, subdural hematom Kitle (Kafa içi basınç artışı var) Menejit, venöz trombozlar, Kitle (Kafa içi basınç artışı yok) Birincil baş ağrıları Sinüzit, hipertansiyon, LP sonrası başağrısı Migren, gerilim, küme
Kritik ikincil baş ağrıları (Vasküler) Kanama (parankim içi, subdural, SAK) İskemik inme Kavernöz sinüs trombozu Temporal arterit Karotid arter diseksiyonu
Kritik ikincil baş ağrıları Tümör Pseudotümör serebri Glokom Nitratla ilişkili baş ağrısı Alkol çekilmesi CO zehirlenmesi Toksik metabolik durumlar (Hipoksi, hipoglisemi, hiperkapni gibi) Preeklemsi
Kritik olmayan ikincil baş ağrıları Hipertansif başağrısı Sinüzit Diş abseleri Otit, mastoidit Uzun süreli analjezik kullanımı LP sonrası başağrısı
Öykü / Tuzakları yakalayın! Ağrı tipinin sorgulanması Eski tanılar Eski ağrılar Aile hikayesi Çevresel maruziyetler (CO maruziyeti)
Öykü / Tuzakları yakalayın! Egzersiz sırasında ani başlangıç? Ağrının yayılımı Tek taraflı, iki taraflı, ense ağrısı? Yüz ağrısı? Temporo parietal bölge? Ek semptomlar Çene kladikasyosu? Görme alanı bozuklukları? Göz ağrısı? Boyundan yayılan ağrı?
Öykü / Tuzakları yakalayın! İlaçlar? Nitrat, antikoagülan, östrojen kullanımı Malignite Metastaz Yakın zamanlı travma Subdural hematom
Muayene Ense sertliği Ateş Hipertansiyon Sinüs hassasiyeti, postnazal akıntı Nörolojik bulgular Yan güçsüzlüğü, bilinç bozukluğu Kafa çiftleri, serebellar testler (dizartri, ataksi) Temporal arter trasesinde hassasiyet Göz muayenesi
Muayene Tedavi takibi ve dokümentasyonda numerik ağrı skalası kullanılmalıdır (Baş ağrısı 10/7 den 10/2 ye geriledi) Red flag leri not edin (olup / olmadığını)
Red flags Hayatın en şiddetli baş ağrısı Ani başlangıç Egzersiz ile oluşan ağrı Bilinç durum değişikliği Açıklanamayan ateş ve bradikardi Menings irritasyonu Lateralizan nörolojik bulgu Yakın zamanlı travma ve malignite öyküsü
Kritik Hastalarda Yönetim Hava yolu güvenliği sağlanmalı (Entubasyon) Yatak başı glukoz (Bilinci kapalı hastalarda) Oksijen Vital bulguların düzeltilmesi (ateş / kan basıncı) Seftriakson (menenjit şüphesinde) Fenitoin (nöbet geçirenler için) Erken görüntüleme
Kimlere Görüntüleme Yapalım? Yeni nörolojik bulgusu olan hastalar; fokal nörolojik bulgu değişken mental durum kognutif fonksiyonlarda bozulma Yeni, ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı Yeni başlangıçlı başağrısı şikayeti olan HIV pozitif hastalar Düşün; 50 yaş üstünde yeni başlangıçlı başağrısı olan ve nörolojik muayenesi normal hastalar
Görüntüleme Her zamanki tipik baş ağrısı ise Nöbet, travma, ateş gibi ek semptomlar yoksa Herhangi bir fokal nörolojik semptom veya anormal nörolojik fizik muayene bulgusu yoksa Nörolojik görüntülemeye gerek yok
Migren Yaygın başvuru nedeni Sıkılıkla genç erişkinlerde Daha çok bayan (E/K= 1/3)
Migren Tipik bulgular Tek taraflı Pulsatil Bulantı kusma Işık / ses hassasiyeti 4 72 saat süreli Egzersiz ile ağrı artar Bulunmaz ise başka ayırıcı tanı düşünün
Migren Kesin kanıtlı bir tedavisi yoktur Metokloropamid (10 mg, i.v. İnfüzyon) (Acil servislerde kolay erişilebilir, etkin ve antiemetik etkisi yüzünden tercih edilir) Dihidro ergotamin (5HT seratonin reseptör agonisti) Sumatriptan Olanzapin Hasta için karanlık, sessiz bir oda daha iyi olabilir
Gerilim tipi baş ağrısı En sık birincil baş ağrısı nedeni İki taraflı Sıkıştırıcı Hafif orta düzeyde Bulantı/kusma/ışık ve ses hassasiyeti beklenmez Egzersizle ilişkisi yok
Küme tipi baş ağrısı Tek taraflı, göz çevresinde Araklar 15 dk 3 saat sürebilir Ataklar şiddetli Günde 1 8 atak olabilir (küme) Konjuktival hiperemi Burun akıntısı Pitozis Miyozis Fasiyal ödem Spesifik bulgular
Küme tipi baş ağrısı Erkek cinsiyet Aile hikayesi (+) Geceleri sık, alkol alımı tetikler Tedavi Oksijen 8L/dk 10 dakika yada %100 maskeyle (%70 iyileşme, erken kullanılırsa) Sumatriptan (imigran Subject 6 mg/0.5 mg ) Dihidroergotamin NSAİİ, kortikosterdoidler
Karbon monoksit zehirlenmesi Etkileri maruziyet süresine bağlıdır Şuur bulanıklığı, baş ağrısı bulantı kusma ABC sağla Saturasyonu ne olursa olsun yüksek akım oksijen Hiperbarik oksijeni düşün CO>25 (gebelerde 20) Şuur kaybı Ciddi metabolik asidoz (ph<7.1) End organ iskemi bulgusu varsa (EKG değişikliği, göğüs ağrısı vb)
Trigeminal nevralji Şiddetli, 1 2 sn lik ağrı Şimşek çakması Trigeminal sinir trasesinde Sıklıkla 2 ve 3. dal Ataklar arası ağrısız BT çekilmeli Karbamazepin 100mg X 2 (tegretol 200 mg tb)
Temporal arterit Tanı Tedavi 50 yaş üzeri, kadın Tek taraflı, arter trasesinde ağrı Temporal arter pulzasyonu Görme kaybı Çene kladikasyosu ESH / Biopsi Prednizolon (40 60 mg /gün)
Glokom Aile öyküsü 40 50 yaş arası Kadın Görmede bulanıklık Baş ve göz ağrısı Bulantı kusma Genelde tek göz tutulur Işık refleksi azalmış mid dilate pupil hızlı ve yüksek basınç artışı habercisi
Subaraknoid kanama (SAK) Olguların yarısında fizik muayene normal Hayatımdaki en şiddetli baş ağrısı Egzersiz sırasında ortaya çıktı Fotofobi, kusma (migren benzeri) Öncü (sentinel) kanama olabilir
Subaraknoid kanama (SAK) BT olguların %6 8 ini atlıyor İlk 12 saatten sonra %10 atlama 3 5 gün sonrasında %20 atlama
Subaraknoid kanama (SAK) Lomber ponksiyon İlerleyen zamanlarda LP daha tanısal Ksantrokromik görünüm tanıda altın standart
Subaraknoid kanama (SAK) Lomber ponksiyon Acil servise yeni başlangıçlı, şiddetli başağrısı şikayetiyle başvuran ve kontrastsız BT de patoloji saptanmayan tüm hastalara SAK ı dışlamak için rutin yapılmalı Level B öneri ACEP
Subaraknoid kanama (SAK) Hunt ve Hess subaraknoid kanama sınıflaması Evre I Evre II Evre III Evre IV EvreV Asemptomatik yada hafif baş ağrısı, ense sertliği bulunmayabilir Orta /ciddi baş ağrısı, ense sertliği mevcut, kraniyal sinir dışında nörolojik bulgu yok Uyuşukluk, konfüzyon, hafif fokal defisit Stupor, orta veya ciddi hemiparezi, dekortike postür Derin koma, deserebre postür
Subaraknoid kanama Öyküdeki püf noktalar İlk kez bu kadar ciddi başım ağrıyor, Hayatımın en şiddetli baş ağrısı, Birden başladı, Kuvvetlice öksürdüm ondan sonra başladı, Birkaç gündür dinmiyor, giderek kötüleşiyor, Eskiden ağrı olur geçerdi, şimdi geçmiyor, Baş dönmesi ve bulantı da eklendi
Sonuçlar: Son Söz Normal BT, SAK ı dışlamaz Çevresel etmenler akılda tutulmalı (CO!) İlaç kullanım önemli (antikoagülan) SAK / menejit şüpheliler için LP yapılmalı Gebe ve lohusalarda serebral ven trombozu akılda tutulmalıdır
Sonuçlar: Son Söz İkincil nedenleri atlamayın İyi anamnez ve sistemik muayene = Doğru tanı Red flag leri akıldan çıkartmayın Gereksiz görüntüleme tetkiki kullanmayın Her şeyi belgeleyin Hastayı ilgili polikliniklere yönlendirin.