Epilepsi (Zor olgularda tanı ve tedavi oturumları) Doç.Dr.Gülfizar Sözeri Varma PAÜTF Psikiyatri AD-Denizli 21.KES-Antalya
GİRİŞ Epilepsi bazı yönleriyle psikiyatri ve nöroloji kavşağında yer almaktadır. Epilepsi ile birlikte bilişsel zorluklar, kişilik bozuklukları, psikotik belirtiler görülebilmektedir. Psikososyal ve organik faktörler birbirlerinden ayrılamayacak biçimde iç içe geçmiş olabilmektedir. Epilepsi hastalarının büyük çoğunluğu ruhsal hastalıklardan az miktarda etkilenir, ancak etkilenen kişilerde zor ve karmaşık problemler görülebilmektedir. Bazı durumlarda epilepsi ve psikiyatrik ayırıcı tanısı karmaşık ve zor olabilmektedir.
SOSYODEMOGRAFİK VERİLER 29 yaşında kadın hasta Konya doğumlu Uşak/.. yaşıyor Selçuk Üniversitesi İktisat bölümü mezunu (10 yılda bitirmiş) 2 yıl önce ilk eşinden boşanmış, 6 ay önce 2. evliliğini yapmış, çocuk yok Anne Macar, baba Türk her ikisi de Belçika da 5 kardeşin en küçüğü Hasta acil serviste değerlendirildi. Konsültasyon nedeni: Uygunsuz konuşma, yakınlarını tanıyamama
SORUN LİSTESİ YAKINMA: Uygunsuz ve anlamsız konuşmalar, çok konuşma, yakınlarını (eşini ve ailesini) tanıyamama, bayılma Acil servisteki muayenesinde hasta ile iletişim kurulamadı. Sorulara uygunsuz ve anlamsız yanıtlar veriyordu ( Sen fil misin? Sen zürafa mısın? gibi) Kendisinden hastalık öyküsüne dair bir şey öğrenilemedi. Ailesinden bilgi alındı.
PSİKİYATRİK ÖYKÜ 2010 yılında EEG ile sol oksitipal lob kökenli olduğu söylenen epilepsi tanısı konulduğu, 2010 yılından beri çeşitli psikiyatri kliniklerine tekrarlayan başvuruları olduğu, depresyon tanısı konulduğu, çeşitli ilaçlar kullandığı (ilaç isimleri?), En son 2 ay önce olmak üzere 2 defa psikiyatri kliniğinde yatarak tedavi gördüğü, Son yatışında venlafaksin 150 mg/g, mirtazapin 15mg/g, olanzapin 5mg/g ve alprazolam tedavisi önerildiği öğrenildi. Takiplerinde alprazolam kesilmesi sonrası kötüleştiği, bu nedenle nörolojiye tekrarlayan başvurularının olduğu, sertralin 50mg/g ve levetirasetam 250mg/g önerildiği, Yakınmalarının düzelmemesi üzerine kısa bir süre içinde levetirasetam ve sertralin kesilip yerine topiramat 25 mg 1x1 başlandığı öğrenildi.
PSİKİYATRİ-ÖYKÜ Topiramat kullanmaya başladıktan sonra hastanın görüntüler görmeye başladığı, bayılmalarının olduğu, kendini penguen, yakınlarını fil veya zürafa zannettiği ve onlara Sen fil misin? Sen zürafa mısın? gibi sorular sorduğu öğrenildi. Bayılmalarının 1-2 yıldır olduğu, son 15 gündür arttığı, yere düştüğü, tüm vücudunda kasılma olduğu, bu esnada sesleri duyduğu ama yanıt veremediği, 2-3 dk kadar sürdüğü, takiben 2-3 dakika bir şaşkınlık yaşadığı, yakınlarını tanıyamadığı, anlamsız konuşmaları olduğu bilgisi edinildi. Acile başvurulan gün yaklaşık 20 defa kısa süreli bayılmalarının olduğu, yarım dakika kadar sürdüğü, hemen kendine geldiği, idrar-gaita inkontinansı olmadığı, Topiramat kullanmaya başladıktan sonra bayılmalarının arttığı için ilacın kesildiği öğrenildi.
ÖZGEÇMİŞ Özgeçmiş: Depresyon ve epilepsi tanı/tedavi öyküsü mevcuttu. Soygeçmiş: Özellik tanımlanmadı. Alkol/madde kullanımı yoktu.
RDM Acil serviste RDM tam olarak değerlendirilemedi. Görüşmedeki tutumu uyumlu değildi. Bilinç açık, yer ve zaman yönelimi tam, kişi yönelimi bozuktu. Konuşma spontandı ancak hasta ile iletişim kurulamıyordu, dezorganize konuşmaları mevcuttu, sorulara anlamsız yanıtlar veriyordu.
Ayırıcı tanı Deliryum? Epilepsi? Konversiyon bozukluğu? Psikotik bozukluk? Depresyon?/Psikotik bulgulu depresyon? İlaç yan etkisi??
Ayırıcı tanı-deliryum? Hasta ile sağlıklı iletişim kurulamaması, yönelim bozukluğu ve dezorganize konuşmaları olması Fiziksel hastalık ve ilaç kullanımı yok, Madde ya da alkol kullanım öyküsü yok. Rutin biyokimya ve fizik muayene normal, 2.12.2016 tarihli Kranial MRG normal Acilde çekilen Beyin BT: Normal
Ayırıcı tanı-epilepsi? Anamnez: 2010 yılında EEG ile sol oksitipal lob kökenli olduğu söylenen epilepsi tanısı konulduğu, farklı nörologlar tarafından antiepileptik tedavi önerilmesi Görsel varsanı? Algısal çarpıklıklar?: Kendini ve diğer insanları hayvanlara benzetmesi (zürafa, fil, penguen..) Bayılmalar/Postiktal konfüzyon?: (Bilinç açık ama hasta ile iletişim kurulamıyor, bayılma sürelerinin kısa olması, kişi yönelimi bozuk olması, dezorganize konuşmalar, postiktal konfüzyon benzeri bir tablonun tanımlanması) Acile başvurulan gün 20 defa bayılmasının olduğunun ifade edilmesi (Uzamış epileptik aktivite??) Nonkonvulsif status epileptikus (NKSE)] konvulsiyonların eşlik etmediği, klinik ve EEG özellikleri iyi bilinmeyen, çoğunlukla tanısı geç ve güç konulan, uzamış epileptik durum Temel belirtileri uykuya eğilim, konfüzyon, yönelim bozukluğu Dalgalanma gösteren konfüzyon ve deliryum tablosu, ajitasyon, impulsivite, agresivite, konuşmada azalma, ekolali, uygunsuz gülme, ağlama gibi belirtilerle seyredebilmektedir (Balaban ve ark. 2000, Aykutlu-Altındağ E, Baykan B 2005).
Ayırıcı tanı Konversiyon bozukluğu? Bayılmalar: Sesleri duyuyor yanıt veremiyor, idrar gaita inkontinansı yok, yalnızken olmuyor, topiramat sonrası bayılmaların artması??? Psikotik bozukluk? Dezorganize konuşmalar Algısal çarpıklıklar, görsel varsanı?? Sanrı yok, yönelim bozukluğu olması uzaklaştırıyor. Depresyon? Depresyon ve tedavi öyküsü var. Kendisinden bilgi alınamıyor, yakınları 6 aydır tanıyan eşi ve eşinin ailesi, anamnez güvenilirliği düşük
Ayırıcı tanı İlaç yan etkisi?? Karışık bir ilaç kullanım öyküsü olması Levetirasetam*, topiramat** Olgu sunumları *Levetirasetam kullanımı ile ilişkili psikotik bozukluk: İki olgu sunumu (S Erdoğan, S Aslan, N Yüksel), Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 2009 **Topiramat Kullanımına Bağlı Psikotik Semptomlar Gelişen Bir Bipolar Bozukluk Vak ası (CB Şengül, C Şengül) Yeni Symposium Journal, 2012
SÜREÇ Hastadan nöroloji konsültasyonu istendi. EEG: Parietooksipital bölgede 10-11 HZ alfa ve frontal bölgelerde hızlı beta ritimlerinden oluşmuştur. Göz açıp kapatmaya yanıt normal ve simetriktir. HV ve IFS ile anlamlı patolojik değişiklik izlenmemiştir. Fokal ya da jeneralize epileptiform bir aktivite ya da asimetri saptanmamıştır. Bu EEG normal sınırlardadır. Epilepsi ya da başka bir nörolojik durum düşünülmedi. Hasta konversiyon bozukluğu ön tanısıyla nevroz servisine yatırıldı. Risperidon 1 mg/g
SÜREÇ Serviste hastanın konversif bayılmaları oldu. Erkeklere fil kadınlara zürafa diyerek insanları şeklen olduğu gibi görmesine rağmen hayvanlardan ayıramadığını ifade etti.
Psikososyal öyküsü: Hastanın babası tır şoförü, anne hemşire. Anne ve baba Belçika da. Hastanın diğer 2 kardeşi ODTÜ ve Boğaziçi nde okuyormuş. Kendisinin de yüksek hedefleri varmış ama sınava tekrar girip daha iyi puan alamayınca Konya da iktisat okuyup her yıl kalarak 10 yılda çok zorlukla bitirmiş. Babası kızının evlenmesine karşı çıkmış. Hasta buna rağmen bir tarikatta tanıştığı kişiyle evlenince babası kendisiyle iletişimi kesmiş.
WAİS-R skoru: 87-97 Uyku aktivasyonlu EEG: Parietooksipital bölgede 10-11 Hz alfa ve frontal bölgelerde hızlı beta ritimlerinden oluşmuştur. Çekimin ilerleyen dönemlerinde hasta uyumuş ve bu dönemde bioelektrek aktiviteyi posterior bölgelerde asimetri gösteren yavaş dalgalar, verteks keskin dalgaları, uyku iğcikleri ve K kompleksleri oluşturmuştur. Göz açıp kapatmaya yanıt normal ve simetriktir. HV ve IFS ile anlamlı patolojik değişiklik izlenmemiştir. Fokal ya da jeneralize epileptiform bir aktivite ya da asimetri saptanmamıştır. Uyku aktivasyonlu uzun süreli çekim yapılan bu EEG normal sınırlardadır.
TAT Açık psikotik içerik izlenmemiştir. Yoğun düşünsel uğraşlar ve düşünce akışını kontrol etmekte güçlükler dikkati çekmiştir. bireyin ego gücünün oldukça düşük olduğu projeksiyon, yap boz kullanımı, immatür ve belirgin nevrotik özellikler bireyin içsel ve dışsal gerçekliği ayırt etmekte zorlandığı sekonder kazançlarının olabileceği, yoğun ilgi/dikkat çekme arzularının olabileceği diğerlerinden destek görme arzusu eski eş kaybının kabullenilmediği geleneksel, katı süperegosunun olduğu hemcinslerine yönelik agresyonun yadsınma uğraşları, yadsımanın atipik kullanımı nedeniyle yargılama bozukluğu anne figürüne yönelik agresyon, bu figürün yadsındığı, çatışmalar yaşıyor olabileceği bağımlı ve paranoid özellikler, içsel çatışmaların yadsınma uğraşları dikkati çekmiştir.
Süreç Risperidon devam, Sertralin 50 mg eklendi. Hastanın bayılmaları ortadan kalktı. 1 hafta sonra kendisini iyi hissettiğini ve taburcu olup ayaktan takip edilmek istediğini belirtti. Nasıl iyileşti?? Telkine yatkınlık Taburculuk sonrası 2 ay kontrole gelmedi, kontrole geldiğinde yakınmasının olmadığı, bebek istediği ve ilaçları kullanmak istemediği öğrenildi.
Teşekkür ederim.