TRANSFÜZYON PRATİĞİ Prof. Dr. Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı
Geçmişten günümüze transfüzyon MS 160-200 Kanın epilepsi tedavisinde kullanımı (Roma ve Yunan kaynakları) 15. ve 16. yüzyıl yaşlılık ve güçsüzlük - gençlik ve sağlık üç gencin kanı Papa VIII. Innocent a verilmiştir. (MS 1492)
1666 Richard Lowerkanın akciğerden dolaştıktan sonra kırmızırenk aldığınıyazıyor ve köpekten köpeğe kan nakli yaptı(köpek yaşıyor). SamuelPepyshayvandan hayvana transfüzyonun yaşam kurtaracak kadar etkin olduğunu yazdı.
1667 Fransa da Monpellier de filozofi ve matematik profesörü olan Jean Baptiste Denis mental bozukluğu düzeltmek amacıyla kuzudan insana kan nakli yaptı.
1678 Çeşitli hayvanlardan insana kan nakli (Lowerve diğerleri) yapıldı. Bu uygulamaların ölümlerle sonuçlanmasıüzerine Paris tabip odasıuygulamanın kanun dışıolmasınıistedi. Denis inçalışmalarıyasaklandı. On yıl sonra parlamento transfüzyonun gayrı resmi olduğunu ilan etti. 1795 İlk kez insan kanınakli AmerikalıDr. Philip Syng Physick tarafından yapıldı
Hayvandan insana kan nakli sonrası ilk transfüzyon reaksiyonu tarifi Kan, hastanın venineverilmeye başlar başlamaz, kolunda ve kolunun alt kısmında ısı artışıhissetti; nabzıyükseldi ve ardından tüm yüzünde ısıartışıdikkati çekti. Nabzıçok değişkendi, böbreklerinde ciddi bir ağrıve midesinde rahatsızlık hissi vardı. İdrarısanki ise bulanmış gibi siyah ve bulanıktı. Jean Denys
1818 Londra da Guy s ve St. Thomas hastanelerinde doğum uzmanı olarak çalışan Dr. James Blundell doğum sonrası kanama geçirenlere kocasından enjektörle aldığı kanı nakletti. 1825 1830 arası 10 nakilden 5 i başarılı 1840 Samuel Armstrong Lane hemofili tedavisinde kan transfüzyonu kullandı.
1867 İngiliz cerrah Joseph Lister transfüzyon reaksiyonlarını önlemek için antiseptikler kullandı. 1870 Amerikadakoyun, keçi sütünün transfüzyonu yapıldı. 1884 Kan ihtiyacını karşılamak için tuzlu su (?) transfüzyonu sütün yerini aldı
1901 TRANSFÜZYON TIBBI İÇİN MİLAT Avusturya lı Karl Landsteiner 22 kişinin kan örneği ile yaptığı çalışmada eritrosit ve serum arasındaki reaksiyonları tarif ederek A, B, C (O) kan gruplarınıbuldu. 1902 Decastrello ve Sturli 155 kişinin kan örnekleri ile yaptıklarıçalışmalarla 4. ana kan grubu olan AB yi buldu. 1907 Landsteiner in çalışmalarından haberi olmadan Polonyada Jansky kan gruplarını sıklığına göre I, II, III, IV diye tarif etti. AynısınıflamayıABD den Mossters olarak IV, III, II, I diye yaptı.
1907 Donörle hasta kanı arasında uygunluk gerektiği önerildi. RubenOttenbergilk cross-match igerçekleştirdi. O grubunun universalverici olduğu söylendi. 1908 Carlo Moreschi antiglobulin reaksiyonunu gösterdi.
1915 KAN BANKACILIĞI İÇİN MİLAT Richard Lewisohn bir kan pıhtı önleyicisi olan sodyum sitrat ınkan nakillerinde kullanılmasınıönerdi ve %0,2 lik sodyum sitrat ın antikoagülan olarak etkin ve toksik olmadığını gösteren dört yıllık çalışmasını yayınladı. 1916 Francis Rous ve J.R. Turner sitrat ve glukozsolusyonundakanların alındıktan sonra iki hafta saklanabildiğini gösterdiler.
1919 Alman araştırıcılar Hirszfeld ve Hirszfeld ırklar arasında kan gruplarının oransal dağılım gösterdiğini buldular. 1921 Prof. Dr. Burhanettin TokerTürkiye de transfüzyon çalışmalarını başlattı.
1921 DÜNYADA İLK KAN BANKASI İngiltere de Kızılhaçsekreteri olan PercyOlivertarafından kuruldu. 1935 de Roma da yapılan ilk ISBT kongresinde bu kan bankası güvenli ve 24saat sorun çözen kan bankası olarak onaylandı. 1930 Kan gruplarıile ilgili buluşu nedeniyle KarlLandsteinerNobel ödülü aldı.
DİKKAT! Kan ve kan komponentleritransfüzyonu bir organ transplantasyonudur. Alıcının, vericinin ve verilecek kan komponentinin seçimi bir sanattır. Transfüzyon ciddi bir iştir. Kan transfüzyonunun erken ve geç mortalitesi 1/2000 dir.
TRANSFÜZYON = EVLİLİK Çok iyi düşünülmeden yapılmamalıdır. Gereksiz yere yapılmamalıdır. Gereğinden fazla yapılmamalıdır.
Transfüzyon pratiğinde temel ilkeler Hastanın kimliğinin belirlenmesi Dökümantasyon İletişim * Transfüzyon hasta güvenliğinitemel alacak şekilde yapılmalıdır. - Transfüzyon endikasyonudoğru konmalıdır. - Sadece eksik olan komponentyerine konmaya çalışılmalıdır. - Etkili minimum doz verilmelidir. - Verilecek olan kan komponentininhastaya zarar ve yararlarıgözden geçirilmelidir.
Komponenttedavisinin avantajları Tedavi başarısı artar. Yan etki azalır. Bir ünite kandan birkaçhastaya yetecek ürün elde edilir. Komponentler daha uzun süre saklanabilir.
Transfüzyon kararının alınması Hastada gerçekten transfüzyon endikasyonu var mı? İhtiyaç duyulan komponent hangisi? Kaç ünite transfüzyon yapılmalıdır? Kan komponentininhastaya yararlarıve zararları ne olacaktır?
Dökümantasyon Kan ve komponentlerinindonasyonu, depolanması, kliniğe taşınması, transfüzyon ve transfüzyon sonrasıher husus, ayrıntılıolarak dökümanteedilmelidir.
Dökümantasyondaolmasıgereken Pretransfüzyon; minimum içerikler *Hastada gerçekten transfüzyon endikasyonu var mı? *Eğer bu endikasyon varsa ihtiyaç duyulan komponent hangisidir? *Hastaya yaklaşık kaç ünite transfüzyon yapılması gerekecektir? *Verilecek kan ve kan ürününün hastaya yararları ve zararları neler olabilir? - Endikasyonile ilgili pretransfüzyonlaboratuvarindeksleri (CBC, koagülasyon taraması, gibi ) - Transfüzyon karar zamanı ve transfüzyon yapılacağı zaman, - Acil transfüzyona ihtiyaç olup olmadığının belirlenmesi, - Klinik gereksinim duyulacak ilave özel hususların belirtilmesi (CMV seronegatif komponent, ışınlama, ısıtma)
Transfüzyon sırasında; Her bir komponentin verilmesi sırasında; - Transfüzyon tarih ve saati, - Transfüzyon yapılacak komponentin torba numarası, - Transfüzyon volümü, - Transfüzyon sırasıve transfüzyon sonrasıklinik durumun kaydedilmesi, - Transfüzyonun bitiş zamanı
Posttransfüzyon; - Klinik durumun raporlanması, - Yan etkinin olup olmadığının belirtilmesi, - Yan etki varsa yapılan işlemlerin dökümante edilmesi, - Bütün transfüzyon notlarının hastanın dosyasında toparlanması
Kan istemi Kan istemi bu işiçin hazırlanmışözel formlar, tüm bilgiler eksiksiz doldurularak yapılmalıdır. İhtiyaçtan fazla kan talep edilmemelidir. Fazla kan talebi, kullanılmayan ürünlerin miadı dolarak imha edilmesine neden olur. Kan merkezinde yeterli stoğun olduğu klinisyence bilinirse kan merkezine güven artacak, aşırıtalep engellenecektir.
Çok acil durumlarda; Transfüzyon öncesi yapılmasıgerekli olan testlerin tamamlanmadan hastama kan ürünlerinin verilmesini istiyor ve sorumluluğunu üstleniyorum. Bu kanın kullanımının risk taşıdığınıbilmeme rağmen, testlerin tamamlanması için geçecek sürenin hastanın hayatını tehlikeye atacağına inanıyorum. İmza. Kaşe..
Kan merkezinde kan komponentlerinin hazırlanması için gereken süreler Đşlem Kanın toplanması ABO/Rh tayini ABO/Rh tayini+antikor tarama Tiplendirme + tarama+ cross match Cross match (acil) Cross match (AHG fazlı) Antikor tanımlama Taze donmuş plazma eritme Yıkanmış eritrosit süspansiyonu Süre 10 dk 10 dk 45 dk 60 dk 2 dk 15 dk 60 dk (bazen günlerce) 40 dk 45 dk
Transfüzyon öncesi testler için örnek alma zamanı Son transfüzyon zamanı Örnek alma zamanı 3-14 gün Transfüzyondan 24 saat önce 15-28 gün Transfüzyondan 72 saat önce 29gün-3ay Transfüzyondan bir hafta önce
ABO Rh Tayini, Antikor tarama, Cross match için numunenin alınması Kan numunesi, mutlaka hasta başında,önceden etiketlenmemişolmak üzere hastanın adı, soyadı, doğum tarihi (ay-gün-yıl) ve hasta protokol no veya TC kimlik numarasıkaydedilerek, Kan numunesini alanın ad, soyadve imzasıbulunmak üzere EDTA lıörnek kan bankasına sorumlu bir personel veya air-tube taşıma sistemi ile gönderilmelidir.
Hücresel kan komponentlerinin ışınlanması Transfüzyonla ilişkili GraftversusHosthastalığından korunmak için yapılır. Amaçkomponentiniçinde bulunan immünokompetan lenfositlerde DNA hasarı oluşturarak proliferasyonlarına engel olmaktır. Bu amaçla 2500 cgy gamma ışnlaması yapılır. Işınlanan eritrosit süspansiyonlarının raf ömrü28 gün ve trombosit süspansiyonlarının raf ömrü 5 gündür.
Kan Ürünlerinin Işınlaması Eritrosit, trombosit, granülosit süspansiyonları ve taze plazma ışınlanır. TDP ve kriyopresipitattaışınlamaya gerek yoktur. Alıcının immunsistemi normal de olsa 1-2. derece akrabalarından yapılan tüm donasyonlarışınlanmalıdır.
RBC ışınlaması, 14.güne kadar yapılabilir ve sonraki 14 gün depolanabilir. -Hiperkalemi -Yenidoğan(YD) exchange Tx, -İntrauterin(İU) exchange Tx, durumlarında, ışınlamadan sonra 24 saat içerisinde kullanılmalıdır. (1A) IU Txiçin bütün kan transfüzyonlarıışınlanmalıdır. (1A) YD exchangetx da eğer önceden İU Txyapılmışsa ve 1-2.derece akrabadan donasyonyapılmışsa ışınlanmalıdır ve 24 saat içinde kullanılmalıdır. (1A) Rutin RBC Tx leri(prematüre ve YD), eğer öncesinde İU Txyoksa ışınlama gereksizdir. Eğer öncesinde İU Tx yapıldıysa postnatal 6 aylık olana kadar ışınlanmış ürün almalıdır. (2C)
İU TrombositTxyapılacaksa ışınlanmalıve bundan sonra yapılabilecek trombosit ve RBC Tx leri postnatal 6.aya kadar ışınlanmalıdır. İU trombosit Tx yapılmamışsa, prematüre ve YD ların rutin trombosit Tx lerinderutin ışınlamaya gerek yoktur (Akraba donasyonu hariç). (1C) Ağır T cellimmunyetmezlik şüphe veya tanısıolan tüm hastalarda ışınlama yapılmalıdır. B cell defektleri olanlarda TA-GVHD raporlanmamıştır. (1A) İnfant, çocuk ve erişkinlerin: -viralenfeksiyon geçirirken, -AIDS pozitif iken -Kardiyak cerrahi yapılacaksa ışınlamaya gerek yoktur. (2B)
Pediatrik veya erişkin akut lösemili vakalarda RBC Tx ve trombosittx deışınlamaya gerek yoktur. Ancak HLA selected Tx, 1-2.derece akraba donasyonlarında ışınlama yapılmalıdır. (1B) Tüm allohsct alıcıları, hazırlama rejimine başlamadan itibaren ve GVHD proflaksisidevam ettiği müddetçe (genellikle posttransplant6 ay veya lenfosit sayısı1x10 9 /L yiaşana kadar) ışınlanmışürün almalı. (1B) Eğer kronik GVHD varsa continue immunsupresif tedavi devamınca ışınlama süre devamıbelirsizdir. (2C)
Stemcelltoplama esnasında veya 7 gün öncesinde kan TxalmışDONÖRLERE verilecek ürünler de ışınlanmalıdır. (2C) Otolog HSCT adaylarında otolog toplama işlemi sırası ve 7 gün öncesinde ışınlanmışkan transfüzyonu yapılmalıdır. (2C) OtologHSCT adaylarına hazırlama kemo/radyoterapisi başlangıcından itibaren posttransplant 3.aya kadar, total vücut ışınlaması yapılmışsa 6 aya kadar ışınlanmışürün verilmelidir. (2C)
Tüm pediatrik ve adulthodgkinlenfomalıvakalar, hangi stage olursa olsun HAYAT BOYU ışınlanmış ürün almalıdır. (1C) Aile içi donasyondarbc, granülosit, trombosit, TAZE PLAZMA ışınlanmalıdır (Alıcıimmunkompetanbile olsa). (1B) Pürin analoğu alan (fludarabin, cladribine) ışınlanmış ürün almalıdır. Süre belirsizdir. (1B) Diğer pürin analoğlarıve yeni ajanlar (bendamustin, klofarabin) için ışınlama durumu belirsiz, ancak klasik pürin analoglarıile benzer etkiye sahip olduklarından dolayı önerilir. (2C) Alemtuzumab(anti CD52) tedavisi sonrası ışınlanmış ürün almalıdır. Rituksimabsonrasıise önerilmemektedir. (2C)
Rutin cerrahiler, Solid doku tm, AIDS, Otoimmun hastalıklar Solid organ transplantasyonu sonrası (alemtuzumabkullanmıyorsa) ışınlama önerilmez. (2C)
At veya tavşan (daha immunosupresiftir) kaynaklıatg tedavisi alan aplastikanemili hastalara ışınlanmışürünler verilmeli, ancak ATG sonrasıne kadar devam edeceği hususu belirsizdir. (2C)
Kan merkezinden alınan kan veya kan bileşenlerinin kliniğe nakli Yetkilendirilmişpersonel tarafından yapılan nakil sırasında, eritrosit süspansiyonu 2-10 derecede korunmalıdır. Kan merkezi dolabından çıktıktan sonra kullanılmayan kan, 30 dkiçinde kan merkezine geri dönmüşolmalıdır. Kan ve komponentininkliniğe transportu sırasında fizik travmadan sakınmalı, tam kan ve eritrosit süspansiyonu, 30 dkyıaşan mesafelere gidecekse buz aküsüiçinde taşınmalı, plazma ise kuru buz kalıplarıiçerisinde taşınmalıdır.
Kan ürününün taşınması(i) Uzak mesafelere gidecek komponentleriçin saklanma koşullarına uygun taşıma kapları kullanılmalıdır. Sık yapılan yanlışlar: Taşıma kaplarının kullanılmaması Eritrositlerin direkt buzla teması Fiziksel travmalar
Kan ürününün taşınması(ii) Kısa mesafelere gidecek veya aynıhastanede kullanılacak komponentleriçin de uygun taşıma kapları kullanılmalıdır Sık yapılan yanlışlar: Taşıma kaplarının kullanılmaması Öneri: Kan merkezinden transfüzyondan hemen önce ve 1 komponent alınmalıdır. İdeali: Transfüzyon ekibi
Hastanın hazırlanması(i) Transfüzyon yapılacak damar yolu önceden açılmalıdır. Akım problemi olmayan geniş çaplı bir ven kullanılmalıdır. Genişçaplıiğneler kullanılmalıdır. Erişkinler için 18 veya 19 gauge, çocuklar için minimum 22-23 gauge çelik iğne veya plastik kateterkullanılmalıdır. Mümkünse transfüzyon için infüzyon pompaları tercih edilmelidir.
Transfüzyonu Başlatma Kritik Son Fırsat Transfüzyondan önce transfüzyon hakkında hastaya bilgi verilmeli, soru sormasına fırsat tanınmalı, hastanın yeterince bilgilendirildiğinden emin olunmalıdır. Bilgilendirilmişonam formu imzalatılır. Hastanın ve transfüzeedilecek kan ve kan komponentinin doğru olarak tanımlanması çok önemlidir. Bu basamak, kritik bir hatanın saptanabileceği son fırsattır. Bu nedenle tercihen 2 yetkili personel tarafından karşılıklıkontrol edilerek uygulanmalıdır.
Hastanın adısoyadı, doğum tarihi (gün-ay-yıl) sorularak kan bileşeni uygunluk raporundaki kimlik bilgileri ile karşılaştırılmalıdır. Hastanın kan grup belgesinde bildirilen kan grubu ile kan ünitesi üzerindeki etikette yazan kan grubu karşılaştırılmalıdır. Kan bileşeni uygunluk raporundaki kan ünite numarasıile kan ünitesi üzerindeki numara karşılaştırılmalıdır. Kan ünitesi üzerinde çapraz karşılaştırma uygundur ifadesi görülmelidir. Uygunluk testleri tamamlanmadan verilmişkan ünitesi üzerinde (acil transfüzyon) bu durum açık olarak belirtilmiş olmalıdır. Kan ünitesi üzerindeki son kullanım tarihinin geçmemiş olduğu kontrol edilmelidir. Klinisyeninhastaya verilecek kan bileşeni ve miktarıile ilgili istemi, orderigörülmelidir.
Kan transfüzyon seti, filtresi ve iğnesi Tam kan, eritrosit ve trombositsüspansiyonları, TDP ve kriyopresipitat, içerdikleri fibrin parçalarıve partiküller nedeniyle geleneksel olarak 170-200 mikrometre çaplıfiltreli setlerle uygulanır. Kan transfüzyonu uygulanan transfüzyon seti ve iğnesi, 4 saatten daha uzun süre kullanılmamalıdır. Filtreler en fazla 2 transfüzyondan sonra değiştirilmelidir. Mikroagregat filtreleri 20-40 mikrometrelik mikroagregatları tutar. -Massiftransfüzyon, -By pass cerrahisi, -Pulmonerfonksiyonu bozuk hastalarda -Bekletilmiş kan transfüzyonlarında (5 gün) kullanılabilir. -Mikroagregatfiltreleri, lökosit filtre etmek için kullanılmazlar.
Transfüzyonda lökosit filtresi kullanılması Alloimmünizasyondan korunmak Torbadaki lökosit sayısı< 5 x 10 6 Febrilnon-hemolitiktransfüzyon reaksiyonunu önlemek Torbadaki lökosit sayısı< 5 x 10 8 Bazı virusların(özellikle CMV) geçişini önlemek Torbadaki lökosit sayısı< 5 x 10 6 olmalıdır.
Lökosit filtresi, eritrosit ve trombosit süspansiyonları için kullanılır. 3-4 log(jenerasyon) filtreler, %99,99 lökosit tutar. Her filtre, 1Ütransfüzyon için kullanılır. Eritrosit süspansiyonu için kullanılan filtre, tekrar trombositsüspansiyonu için kullanılmamalıdır. Bu filtreler lökositi azaltılmış komponent ürünü sağlar. FNHT ve CMV enfeksiyon geçişini önler.
Transfüzyon solüsyonları Kan ve komponentleri transfüze edilen venden %0,9 luk serum fizyolojik ve %5 lik albumin hariç başka sıvıve ilaçverilmemelidir. % 5 dekstroz ve hipotonik solüsyonlar hemoliz yapabilir. Ca içeren solüsyonlar (Ringer Laktat) pıhtı oluşturabilir. Komponent diğer sıvılara saplama şeklinde verilmemelidir.
Transfüzyon öncesi eritrositler ısıtılmalımıdır? HAYIR! Özel durumlar *30 dakika süreyle 100 ml/dkhızında transfüzyon *Yeni doğanda exchange transfüzyon *Paroksismal soğuk hemoglobinüri *Soğuk agglutinin hastalığı olanlar Erişkinde 50cc/kg/saat ten çocukta ise 15 cc/kg/saat ten daha hızlıtransfüzyonlarda ısıtılmalıdır. 42 derecenin üzerine çıkılmamalıdır.
Eritrosit süspansiyonlarını ısıtmak için özel cihazlar kullanılmalıdır. Kan komponentleri; *Kalorifer üzerinde, *Kaynayan sularda, *Vücut yüzeyinde, *Mikrodalga fırınlarda, vb. ISITILMAZ.
Plazma ve komponentleri transfüzyonu (I) Taze plazma, TDP, trombositten zengin plazma, kriyopresipitat transfüzyonundan önce cross-match yapmaya gerek yoktur. Hasta ile aynı ABO grubundan plazma verilmelidir. Rh uyumu aranmaz. Büyük hacimlerde kullanıldığında ABO isoaglütininleri hemolize neden olabilir. Donmuşürünler 37 derecede çözündürüldükten sonra 2-6 derecede saklanmak koşuluyla 24 saat içinde kullanılmalıdır. Saklama ısısı ve süresi uygun olmazsa labil koagülasyon faktörleri (f V, f VIII gibi) denatüre olur.
Transfüzyon süresi Eritrositler: - Bir ünite kan gerektiğinde hasta monitörize ise birkaç dakika içinde verilebilir - Normal şartlarda kan merkezinden alındıktan sonra maksimum 4 saat içinde transfüze edilmelidir - Kalp yetmezliği olan çocuk hastalarda 1-3 ml/dk. hızla transfüzyon yapılır. Trombositler: - Olabilecek en kısa sürede dakikalar içinde başlanmalı ve 30 dk içinde verilmelidir. Taze donmuş plazma: - Çözüldükten sonra en kısa sürede kullanılmalıdır. - 1-6 derece ısıda saklanmak koşulu ile maksimum 24 saat içinde kullanılmalıdır. - Eritilmiş olan plazma tekrar dondurulmamalıdır. * 10 derece üzerinde ısınmasına izin verilen ama kullanılmayan kanlar, tekrar kullanılmamalıdır.
İnfüzyonpompası 1cc/saat ile 2 litre/dkarasında değişik hızlarda infüzyonyapabilen cihazlar mevcuttur.
Transfüzyon izlemi Transfüzyona başlanması Transfüzyonun ilk 5-10 dakikasıyavaşyapılmalıdır ve hastanın vital bulguları yakın takip edilmelidir. Eğer hastada problem olmazsa infüzyon hızı arttırılır. Tüm transfüzyon boyunca hastanın vitalbulgularıbelirli aralarla takip edilmelidir. Transfüzyon sırasında ortaya çıkan belirti ve bulgular aksi kanıtlanıncaya kadar yaşamıtehdit eden akut transfüzyon reaksiyonu olarak kabul edilmeli, gerekli ise transfüzyon durdurulmalıdır. Transfüzyon bitimi transfüzyon raporu doldurulmalıdır. Herhangi bir nedenle kullanılmayan komponenten kısa sürede (mak. 30 dakika) kan merkezine geri iletilmelidir.
Kan transfüzyonu için yapılmaması gerekenler Lisansı olmayan kan bankasından kan kullanmak, Kan tranfsüzyonunun başlaması ertelemek, Monitorize olmayan ortamda kanı ısıtmak, Rutin olarak transfüzyon öncesi aynı setten tedavi uygulamak, Dört saatten fazla infüzyon uygulamak, Hastayı mutlak gözlem altında tutmamak, Kan torbasına herhangi bir ilaç eklemek, Güvenilir imha için kulanılmayan kanı kan bankasına göndermeyi unutmak, Kanı saklamada monitorize olmayan buzdolabı kullanmak, Bir transfüzyon setini 1 kan torbasından fazlası için kullanmak, Trombositleri ve granülositleri buz dolabında saklamak,
Hastanın farklıkan grubu ile transfüzyonu sonrasıtutum: Kendi ABO grubundan farklıbir ABO kan grubu ile transfüzyon yapılan hastanın transfüzyon gereksinimi devam ederse, kendi ABO grubu ile tranfüzyonistenebilir. Ancak bu dönüşümün güvenliği, transfüzyonu istenen alıcının o anki örneğinin plazmasındaki anti A ve anti B yebağlıdır. Hastanın orijinal kan grubundan eritrositler ile taze elde edilmişhasta plazmasıuyumlu ise (çapraz karşılaştırma) hastanın kendi kan grubu ile transfüzyon sürdürülebilir. Ancak çapraz karşılaştırma uyumsuz bulunursa alternatif kan ile transfüzyon sürdürülebilir. Eğer Rh(+) olguya Rh(-) eritrosit verildi ise tip spesifik ürüne dönmek yanlışolmayacaktır. Ancak transfüzyon öncesinde hastadan kan örneği alınamamış, transfüzeedilen kanın da Rh(D) grubu bilinmiyor ve Rh(D) gruplamada çift eritrosit popülasyonu görünüyorsa Rh(D) negatif kan ile transfüzyon sürdürülmelidir.
Akut kan transfüzyon reaksiyonu şüphesi Akut hemolitikreaksiyonlarda klinik tablo, ölüme kadar giden durumdan, anemiye veya şans eseri saptanan asemptomatik olaylara kadar farklışekillerde ortaya çıkabilir. Ateş, üşüme, titreme Ağrı Kan basıncında değişiklikler: Akut hipotansiyon veya hipertansiyon Solunum sıkıntısı Ciltte kızarıklık veya ürtiker Bulantı-kusma İdrarın kırmızılaşması
Akut kan transfüzyon reaksiyonu şüphesi varsa ne yapılmalıdır? TRANSFÜZYON HEMEN DURDURULUR. İntravenözyol açılarak %0,9 luk NaCLsolüsyonu verilir. Doğru kan ünitesinin doğru hastaya verilip verilmediğinden emin olmak için: - Hastanın kan grubu belgesinde bildirilen kan grubu ile kan ünitesi üzerindeki etikette yazan kan grubu karşılaştırılır. - Uygunluk raporu tekrar gözden geçirilir. - Hastanın adısoyadı, hasta numarası, doğum tarihi, TC ve başka kimlik bilgileri, hastanın kimliği ile karşılaştırılır. - Uygunluk raporundaki ürün numarasıile torba etiketindeki ürün numarasıkarşılaştırılır ve çapraz karşılaştırma uygundur ifadesi aranır. Akut hemolitiktransfüzyon reaksiyonu, anaflaksi, transfüzyonla ilişkili sepsis, TRALI, hızlıtibbiyardım gerektiren reaksiyonlardır. İlgili reaksiyon tanımlanarak reaksiyon sonrası kan ve idrar örnekleri ile bereabertransfüzeedilen kan ünitesi, iğnesi çıkarılmışolarak kan seti, aynıdamar yoluyla verilen diğer solüsyonlar, bu transfüzyonla ilişkili tüm form ve etiketler, kan merkezine gönderilmelidir.
Transfüzyon sonrası enfeksiyonların bildirilmesi Hastaneler, kan ürünüalan bir hastada, verilen ürünün hepatit (B veya C) veya HİV yönünden bulaştırıcıolduğuna dair laboratuar bulguları ve/veya hastalık semptomları saptanmasıhalinde BKM nibilgilendirmelidir. BKM ninhastane tarafından uyarılması, olaya sebep olan bağışların ve bağışçıların başka hastalara zarar vermelerini önleyecek tedbirler alabilmesi açısından çok önemlidir. BKM, ilgili bağışçıların gelecekteki tüm bağışlarınıgeçici veya analiz sonucuna göre kalıcıolarak reddeder. Bağışçıya ait olan, kullanımdaki kan ürünlerini geri çeker ve karantinaya alır. HİV, HCV veya HBV ile ilgili doğrulanmış pozitif test sonuçları saptanırsa BKM, bağışçının reddedilmesi ile ilgili işlemleri yürütmeli, sistemi bağışçının önceki bağışlarıile ilgili olarak geriye dönük olarak incelemeli ve hastaneye bildirmelidir. Ayrıca sağlık bakanlığına rapor etmelidir.
Bulaştırıcıkan alma olasılığıolan hastanın izlenmesi BKM, doğrulanmışhiv, HBV veya HCV enfeksiyonu olan (düzenli) bir bağışçının pencere döneminde iken bağış yapmasıdurumunda, bu kandan üretilen ve potansiyel olarak bulaştırıcıolan bileşenlerinin alan hastanın/hastaların belirlenip izlenmesi ve kendilerini tedavi eden doktorun konuyla ilgili bilgilendirilmesi işlemini başlatır. Bu bağışlar, son bir yıllıkzaman dilimi içerisinde yapılmışolan bağışlardır. BKM, olay ve öneriler hakkında hastaneyi yazılıolarak uyararak, kan ürünüalan hastanın izlenmesini sağlamalıve hastayıtedavi eden doktoru bilgilendirmelidir. Aksine bir tıbbi kural yoksa; hastayı, potansiyel olarak enfeksiyon bulaştırabilecek bir transfüzyon aldığıkonusunda bilgilendirmek, onu tedavi eden doktorun sorumluluğudur. Alıcının enfeksiyon açısından pozitif olduğu doğrulanırsa, istenmeyen ciddi etki doğrulama formu ile BKM neve sağlık bakanlığına bildirilmelidir.
Transfüzyon pratiğinde özel durumlar Cerrahide Transfüzyon Masif transfüzyon Otolog transfüzyon Pediatride transfüzyon Acil transfüzyon Hemaferez
Cerrahide transfüzyon (I) Hemoglobin düzeyi normal çoğu erişkin için elektifcerrahi girişimler öncesi kan hazırlamaya gerek yoktur. Maksimum cerrahi kan istem şeması(msbos) Cross-match/transfüzyon oranı(c/t)
Cerrahide transfüzyon (II) Operasyon öncesi kan istemi Rutinde: ABO-Rh + cross-match Örnek: günde 10 operasyon yapılan bir klinikte her hasta için 3 ünite eritrosit hazırlansın. Toplam: 30 ünite eritrosit için cross-match yapılarak Her bir hasta için maksimum 3 Üeritrosit hazırlanır Öneri ABO-Rh + antikor tarama Örnek: günde 10 operasyon yapılan bir klinikte her hasta için 3 ünite eritrosit hazırlansın Toplam: 10 antikor tarama yapılır Her bir hasta için minimum 30 Ü eritrosit hazırlanmış olur. -% 99 güvenilir bir yöntemdir
Bazıoperasyon türleri için maksimum cerrahi kan istem şeması Operasyon türü Kolon rezeksiyonu Laparotomi Gastrektomi Splenektomi Pankreatektomi Koroner bypass, çocuk Erişkin Lobektomi Aortik bypass Femoral-popliteal bypass Anevrizma rezeksiyonu Total diz replasmanı Total kalça replasmanı Spinal füzyon Radikal histerektomi Perineal prostatektomi Renal transplant Radikal nefrektomi Kan miktarı 2Ü 2Ü 2Ü 2Ü 4Ü 2Ü 4Ü 2Ü 4Ü 4Ü 6Ü 2Ü 3Ü 3Ü 2Ü 2Ü 2Ü 3Ü
Sadece tiplendirme ve tarama ile kan hazırlanabilecek operasyonlar Genel cerrahi Meme biyopsisi Kardiyaktorasik Akciğer biyopsisi Ortopedi Kadın doğum Üroloji Artroskopi Sezeryan TUR Radikal Endarterektomi Laminektomi D&C Prostatektomi mastektomi Tiroidektomi Anjiografi Histerektomi Herni onarımı Karaciğer biyopsisi
Masif transfüzyon (tanım) Hastaya 24 saat içinde total kan volümüne eşit miktarda kan transfüzyonu yapılması 10 Ü den fazla tam kan veya 20 Ü den fazla eritrosit süspansiyonu (ES) verilmesi Üçsaat veya daha az bir süre içinde sirkülasyondaki kan volümünün %50 den fazlasının replasmanı 150 ml. / dk. kan kaybı
Masif transfüzyon yapılan Multipl travmalar durumlar Gastrointestinalsistem kanamaları(özellikle varislerden) Pelvik kırık Kardiovasküler işlemler Skolyoz cerrahisi Karaciğer transplantasyonu ve maligniteiçin yapılan komplike cerrahi işlemler
Masif transfüzyon (I) Tedaviye kolayca temin edilebilen kristalloidsolüsyonlarla başlanır, hastanın yanıtına göre transfüzyona kan ürünleriyle devam edilebilir. Hasta hemodinamikyanıt ve doku perfüzyonuyönünden (mental durum, idrar çıkışı, kapiller dolgunluk, asidozun olmayışı) monitörize edilmelidir. Hastaya 2000 ml. kristalloidverildiğinde vitalbulgular stabil kalmış ise kan verilmesi genellikle gerekmez.
Masif transfüzyon (II) Hastanın durumu böyle akut volüm replasmanınarağmen düzelmiyorsa genellikle majör bir kan kaybısöz konusudur ve bu kez acil kan transfüzyonu ve daha fazla sıvıtransfüzyonu yapılmalıdır. Kan kaybıtoplam vücut kan hacminin %40 ınaulaştığında eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Başlangıçta Eritrosit Süspansiyonları(ES) tercih edilirse de ilk 4 üniteden sonra tam kan ile devam edilebilir.
Masif transfüzyon (III) Masif transfüzyon çok sayıda tam kan ve hemen hemen tüm kan komponentlerinin birlikte kullanıldığı özel bir durumdur. Her bir ünite kan komponentikullanmanın riski bu çok sayıda ünite kan komponentikullanılan durumda katlanarak artmıştır. Zaten masif transfüzyon gerektiren klinik tablonun tek başına son derece önemli bir durum olduğu göz önüne alınırsa transfüzyonun riskinin daha da arttığı anlaşılır. Masif transfüzyonun pek çok komplikasyonu vardır.
Masif Transfüzyonla Oluşan MetabolikDeğişiklikler (I) Çok sayıda kan transfüzyonu yapılan hasta veya yaralıbir kişide, banka kanlarındaki bilinen bir takım metabolikve yapısal değişikliklerden dolayıteorik olarak fizyolojik bozukluklar çıkması beklenir. Ancak çalışmalar ve klinik bulgular MT sonrası beklenen değişikliklerin pek çoğunun görülmediği, düzeldiği veya önceden tahmin edilenden farklımetabolikmaddelere dönüştüğünü göstermiştir.
Masif Transfüzyonla Oluşan MetabolikDeğişiklikler (II) Bunda hastanın genel durumu, altta yatan hastalığıve metabolikdeğişikliklerle mücadele eden akciğer, böbrek ve karaciğer gibi organ ve sistemlerinin fonksiyonlarındaki düzen önemli rol oynar. Bu nedenle taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu, kalsiyum, veya bikarbonatların belli bir sayıdaki eritrosit süspansiyonundan sonra profilaktikolarak şu kadar adet verilmesini öngören yemek kitabıgibi tarifler genellikle uygun değildir ve hastayıek risklere sokar.
Masif Transfüzyonun Diğer Yan Etkileri Hipotermi Sitrat toksisitesi Asit-Baz dengesinin bozulması Potasyum değişiklikleri 2-3 DPG seviyesindeki değişiklikler Trombositopeni Koagülasyon faktörlerindeki değişiklikler Kanla bulaşan enfeksiyonlar
Otologtransfüzyon (I) Hastanın kendi kanının alınması, saklanmasıve gerektiğinde hastaya transfüzyonudur. Avantajları Enfeksiyon bulaştırma riski yoktur Allo-immünizasyon riski yoktur İmmün hemolitik, febril, allerjik reaksiyon riski yoktur Graft versus host hastalığı riski yoktur Dezavantajları Bakteriyel kontaminasyon oluşabilir Non-immün travmatik hemoliz oluşabilir Sıvı yüklenmesi olabilir Çoğunlukla başka hasta için kullanılamaz, ürün israfı olur.
Otologtransfüzyon (II) Preoperatif deposit/donasyon Akut normovolemik hemodilüsyon İntraoperatif salvage Postoperatif salvage
Yeni Doğan ve Pediatri de Transfüzyon (I) Küçük volümlü özel kan torbaları kullanılmalıdır Enjektör ile yapılan transfüzyonda kan hemen kullanılmalıdır. Düşük doğum ağırlıklı(<1500 g) prematürelerde komponentcmv geçişinin önlenmesi için lökositten arındırılmalıdır.
Yeni Doğan ve Pediatri de Transfüzyon (II) İntrauterin transfüzyonlarda ışınlanmış komponent verilmelidir. Yenidoğanayapılan transfüzyonlarda kullanılan tam kan ya da eritrosit süspansiyonunun raf ömrü5 günlükten az olmalıdır. Antikor taramaları anneden yapılmalıdır
Acil transfüzyon (I) Transfüzyonun gecikmesi hasta yaşamınıtehdit ettiğinde, standart transfüzyon öncesi testler yapılmadan kanın hastaya verilmesidir. Mecbur kalınmadıkça önerilmez. Hastanın hekimi özel bir form imzalamalıdır Acil terimi hastanelerde çok kullanılan ve özellikle laboratuvarçalışmasıtaleplerinde suistimaledilen bir terimdir. Bu konuda Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği terminoloji kullanılmalıdır. Çok acil: Kanın temini 10-15 dakika içinde gerekli Acil: 1 saat içinde gerekli Öncelikli: 3 saat içinde gerekli
Acil transfüzyon (II) Uygunluk testlerinin çalışılabilirliği durumun aciliyetine bağlıdır. Çok acil transfüzyon gereğinde örnek tüpüne kan alındıktan sonra 15 dakika içinde transfüzyon başlamalıdır. Bu nedenle acil transfüzyon gereken hastane kan bankalarında 2-6 ünite kadar O grubu Rhnegatif eritrosit süspansiyonu (ES) stoklarda saklı tutulmalıdır. Daha güvenli, grup spesifik ES temin edilinceye kadar 2-10 ünite O grubu Rhnegatif ES ve 4 ünite AB grubu taze donmuş plazma acilen verilebilir. Acil transfüzyon kararıtüm riskleri irdelenerek verilmeli, transfüzyon yapılmamasıdurumunda gelişebilecek olaylar somut olarak gösterilebilmelidir.
Hemaferez HÜCRELER Eritrosit, Lökosit, Granülosit, Lenfosit, Monosit, Trombosit PLAZMA Su, Proteinler, Yağ, Karbonhidrat, Elektrolitler
Donöraferezi Sitoferez Plateletferez(trombosit aferezi) Lökoferez Granülosit aferezi Kök hücre aferezi Eritrosit aferezi Plazmaferez
Terapotik Aferez Sitoferez Plateletferez(trombosit aferezi) Lökoferez Lenfosit aferezi Kök hücre aferezi Eritrosit (exchange) aferezi Plazmaferez Terapötik plazma exchange İmmünadsorbsiyon aferezi LDL aferezi Bilirubin aferezi Hemodiyaliz
KAN VE PLAZMAYI TOPLAYAN ÜNİTELERİN GÖREV VE SORUMLULUKLARI Hem alıcı hem de donörün sağlığını koruyacak şekilde karşılıksız gönüllü bağış yoluyla kanı temin etmek Kan ve kan komponentlerininuygun şekilde alınmasını, uygun koşullarda muhafazasını ve taşınmasını sağlamak. Alıcının sağlığınıkoruyacak şekilde gerekli mikrobiyolojik tarama testlerini yapmak. Transfüzyon tıbbı ile ilgili sorunlarda danışmanlık yapmak. Donörve donördenelde edilen her türlüürünle ilgili yapılan tüm işlemler ve sonuçları kaydetmek. Donörkayıtlarında yer alan bilgileri en az 10 yıl süre ile saklamak ve bu bilgileri sadece direkt ulaşmasına izin verilen kişilere göstermek. Her tür bağışın ve bundan elde edilen her tür ürünün ne amaçla ve ne şekilde kullanıldığını kaydetmek. (Şüpheli bir bağışta merkez, donörün kim olduğunu, bağıştan elde edilen ürünlerin akıbetini belgeleyebilmelidir.)
KAN MERKEZLERİNDE GÖREVLİDOKTORLARIN GÖREV VE SORUMLULUKLARI Kan ve kan komponetlerinin hastanede uygun kullanımı konusunda yürütülen çalışmalara katılmak. Kan ve kan ürünleri ihtiyacınıbelirlemek ve uygun miktarda kanımerkezinde bulundurmak. Güvenli bir transfüzyon için gerekli tüm setleri çalışmak. (Transfüzyon öncesi test sonuçlarıkan etiketinde belirtilmeli, hem de ayrıbir form ile servise bildirilmelidir) Kanın uygun kullanılıp kullanılmadığıkonusunda araştırma yapmak ve Hastane Transfüzyon Komitesi ni bilgilendirmek. Transfüzyon reaksiyonlarının nedenlerini araştırmak. Kanın temin ve tüketimine ait kayıtlarıtutmak ve en az 10 yıl süre ile muhafaza etmek.
KAN İSTEMİNİYAPAN DOKTORUN GÖREV VE SORUMLULUKLARI Hastada transfüzyon ihtiyacının belirlenmesine yönelik testleri yapmak. Her hastada verilecek kan veya kan ürünü miktarı ile veriliş hızınıbelirlemek, bu konuda doğru ve açık direktifler vermek, istem formu düzenlemek, acil transfüzyon indikasyonlarında aciliyetinderecesini belirlemek ve kan merkezine uygun mesajları göndermek. Uygunluk testleri yapılarak hasta için muhafaza edilen kanlarda, ihtiyaçortadan kalkmışsa kan merkezini bilgilendirmek. Transfüzyon reaksiyonlarınıkaydetmek ve nedenlerinin araştırılmasına yardım etmek.
TRANSFÜZYONU YAPAN DOKTOR VE HEMŞİRENİN GÖREV VE SORUMLULUKLARI Transfüzyon öncesi testleri uygun kanıkan merkezinden temin etmek. Kan veya kan ürünüetiketindeki bilgileri kontrol etmek (Hasta adı, kan grubu, cross-match sonucu vs). Uygun transfüzyon setlerini seçmek ve kullanmak. Transfüzyon sırasında hastayı izlemek. Transfüzyon reaksiyonlarınıraporetmek, hasta kayıtlarına işlemek ve incelemelere yardımcı olmak. Kan veya kan ürünlüile transfüzyonun seyri konusunda tüm bilgileri hasta kayıtlarına geçirmek.
Hastane Transfüzyon Komitesinin Başlıca Görevleri 1. Hastanede transfüzyon pratiğini ve denetimini düzenleyecek bir rehber hazırlamak, 2. Transfüzyon pratiği konusunda sürekli hizmet içi eğitim yapmak, 3. Kan merkezi çalışma raporlarınıincelemek ve değerlendirmek, 4. Kan merkezinin transfüzyon öncesi testleri ve komponent hazırlama konularındaki performasını izlemek, 5. Yapılan transfüzyonların ve transfüzyon reaksiyonlarının sonuçlarınıizlemek.
TEŞEKKÜRLER