Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Ersin Sapmaz Diyafragmatik Uyarım Tarihçe İlk elektiriksel uyarı ile frenik sinir stimulasyonu Carvalo tarafından 1777 yılında önerilmiştir. 1783 yılında Hufeland frenik sinir uyarımıyla ilgili doktora tezi sunmuştur. 1818 yılında Ure bir idam mahkumunun infazından hemen sonra frenik sinirin uyarılabileceğini göstermiştir. Frenik sinirin elektriksel uyarımı ile diyafragma kontraksiyonu olabileceğini 1872 yılında Duchenne de Boulogne tarafından yayınlanmıştır. 1927 yılında Israel apneik bir yenidoğanda ve 1950 yılında Sarnoff polio salgınında frenik sinirin elektriksel uyarımını kullanmışlardır. Endikasyonları Başlıca endikasyonları iki tane olup biri santral alveolar hipoventilasyon diğeri yüksek seviyeli spinal kord hasarıdır. Ayrıca sınırlı kullanım alanı olsa da inatçı hıçkırık ve son dönem KOAH hastalarında diyafragmatik uyarım kullanılmaktadır. 1. Santral Alveolar Hipoventilasyon (Sah) SAH, nöromüsküler ya da pulmoner sistemde herhangi primer kusur olmaksızın solunumdaki işleyişin bozukluğu ile oluşan bir çeşit uyku apnesi şeklidir. Obstrüktif apneden farklıdır. Solunum mekaniğinde yetersizlik vardır. Beyin, ventilasyonun düzgün işlemesinde yetersiz kalır. Medulladaki solu- 332
num kontrol merkezinin disfonksiyonu ile karakterizedir. Etyolojisinde; - Enfeksiyon - İnme - Neoplazmlar - Travma rol oynar. Bazen hiçbir sebep bulunamaz. Santral hipoventilasyonda karakteristik olarak gün içerisinde hipoksi ve hiperkarbiye yanıt eşiğinin artmasına rağmen istemli solunuma katılımda azalma vardır. Akıldan çıkarılmaması gereken diğer bir form ise Konjenital Santral Hipoventilasyon dur. Tanısı kardiyak ve pulmoner fonksiyon bozuklukları dışlandıktan sonra 24 saatlik solunum monitorizasyonu ile konur. SAH u olan hastalarda, ciddi nokturnal hipoventilasyon ve hiperkarbi ile gün boyu hafif hiperkarbi bulunması karakteristiktir ve diyafragmatik uyarım açısından en uygun endikasyondur. 2. Kuadripleji Sıklık sırasına nedenleri aşağıda sırlanmıştır. - Motorlu taşıt kazaları - Düşmeler - Yaralanmalar (öz. Ateşli silah yaralanmaları) - Sportif kazalar Frenik sinire ait alt motor nöronlar C3-C5 seviyelerinde bulunmaktadır. Bu seviyenin altındaki hasarlarda kuadripleji gelişmesine rağmen solunum et- 333
kilenmez. C3-C5 seviyelerinde oluşan yaralanmalarda frenik sinir hasarlanabilir ve bu hastalarda sınırlı seviyede solunum devam edebilir. Bu tip bazı hastalarda frenik sinirin dejenerasyona uğraması nedeniyle diyafragmatik uyarım uygulanmış olsa dahi solunum düzeltilemeyebilir. C3 seviyesi ve üzerindeki yaralanmalarda ise frenik sinir bütünlüğü bozulmadan medullar solunum kontrol merkezi ile spinal kord arası bağlantı kesilir. Bu tip hastalarda diyafragmatik uyarım kullanılabilir. Diyafragmatik Uyarım Öncesi Dikkat Edilmesi Gerekenler 1. Ciddi hipoventilasyon (santral alveolar hipoventilasyon, yüksek seviyeli kuadripleji) 2. İntakt frenik sinir 3. Kabul edilebilir intrensek pulmoner fonksiyon 4. İyi seviyede diyafragmatik kas fonksiyonu 5. Myastenia gravis ya da müsküler distrofi gibi kas hastalıklarının bulunmaması 6. Normal göğüs duvarı yapısı 7. Yeterli fiziksel durum 8. Hastanın koopere olması Frenik Sinir Fonksiyonu Frenik sinirin intakt olması uyarım işlemi için kesinlikle gerekli bir durum olmakla birlikte sinir fonksiyonunun değerlendirilmesi de mutlak önem arzetmektedir. Diğer sinir uyarı tekniklerine benzer şekilde elektriksel uyarı verilerek aynı taraf diyaf- 334
ragma kasılması ya fizik muayene ya da floroskopi ile gözlenmelidir (Resim 1). Normal frenik sinir ileti hızı 7.5 10 ms olup 11 14 ms arası uyarım işlemi için engel teşkil etmez. Mekanik ventilatöre bağlı spinal kord yaralanmalı hastalarda bazen solunum fonksiyonlarında spontan olarak düzelme görülebileceğinden bu tür hastalarda diyafragmatik uyarım yapılmadan önce 3 ay kadar beklenmelidir. Resim 1. Perkutan olarak frenik sinirin elektriksel uyarı merkezi Teknik ve Cihazlar Aralıklı Ardışık Uyaran Uygulaması: Diyafram, kalp kasından farklı olarak tek uyaran ile kasılmaz. Yeterli kasılmanın sağlanabilmesi için belirli aralıklarla ardışık uyaranlar verilmelidir. Verilen aralık solunum sayısını belirler. Uyaranın şiddeti ise inspirasyonun uzunluğunu belirler. 335
Frenik sinir uyarımı mofazik ya da bifazik olabilir. Bifazik uyarımda pozitif ve negatif değişimli akım ile daha az elektrik enerjisi kullanılarak sinir hasarı minimuma indirgenmiş olur. Bunun yanında monopolar ve bipolar uyarımlarda mevcuttur. Gerekli Cihazlar Diyafragmatik pacemaker 4 komponentten oluşur. Jeneratör, anten, alıcı ve elektrot. Elektrot sinir altına yerleştirilir. Alıcı ise göğüs bölgesinde cilt altına yerleştirilir. Anten ve jeneratör vücudun dışında cilde yapıştırılır. Jeneratörden çıkan uyarı anten aracılığıyla alıcıya gelir ve oradan elektrot aracılığıyla sinir uyarımı gerçekleşir. Cihazın Yerleştirilmesi İntratorasik Yerleştirme: Anterior torakotomi ile uygulanır. 2. veya 3. interkostal aralıktan toraksa girilerek mediastinal plevra koter kullanılmadan açılır. Freni sinir bulunarak hemen arkasına elektrot yerleştirilerek alıcı cilt altına yerleştirilir. Servikal Yerleştirme: Servikal elektrot yerleştirme hala tartışma konusu olup, işlemin kolay olmasından dolayı savunulmaktadır. Toraks yapısı bozuk ya da parankimal hastalığı olan kişilerde tercih edilebilir. Sternokleidomastoid kasının lateral kenarı mediale çekilerek v.jugularis internanın hemen yanında frenik sinir 336
bulunarak elektrot yerleştirilir. Trakeostomisi bulunanlarda enfeksiyon nedeniyle önerilmemektedir. Diğer Yöntemler: Bu yöntemlerin yanında median sternotomi, torakoskopik ve laparoskopik yerleştirme gibi yöntemler de tariflenmektedir. Komplikasyonlar Alıcı ve elektrot bozulmaları olası potansiyel komplikasyonlar olmakla birlikte en sık komplikasyon alıcının bozulmasıdır (yaklaşık 56. Ayda). Bunların yanında akut veya kronik frenik sinir hasarlanması, diyafragmatik yorulma ve enfeksiyon oluşabilir. Cihaz Ayarları Ve Uyarım Parametreleri Solunum sayısı her hastaya göre farklı ayarlanmalıdır. Erişkin bilateral pacemakerı olanlar için dakikada 6-10 solunum yeterlidir. Tek taraflı erişkin ya da çocuk hastalarda ise daha fazla solunum sağlanmalıdır. Uyarım, cerrahi işlemden en az iki hafta sonra başlatılmalıdır. Erken uyarımlarda, olgunlaşmamış yapışıklıklara bağlı hemorajik plevral efüzyonlar gözlenebilir. Diyaframdaki atrofi nedeniyle başlangıçta uyarılar günde birkaç saat ve her saatte 15 dakika olacak şekilde verilmelidir. Kesintisiz uyarıma geçilinceye kadar hastanın toleransına göre uyarımlar her 7-14 günde bir artırılmalıdır. Diyaframda oluşacak 337
yorgunluğun önüne geçmek amacıyla zaman içerisinde yeterli ventilasyon sağlanabilecek sayıda solunum sayısına düşülmelidir. Sonuçlar 1968 yılından bu yana 3000 den fazla implant uygulanmıştır. Çoğu hastanın uyarımı 10 yıldan fazla süre sorunsuzca devam etmiş olup en uzun uyarım 30 yıl boyunca olmuştur. Diyafram uyarımı uygulanan 477 olguluk bir seride, 165 hastada detaylı takip yapılabilmiş ve bunların %47 sinde tam, %35 inde kısmi başarı sağlandığı ve %17 sinde ise başarısız olunduğu belirtilmiş. Ayrıca bu hastaların %27 sinde kesintisiz, %61 inde aralıklı olarak uyarım uygulanmış. Yüksek spinal kord yaralanmalı hastalarda uzun dönemli yapılan bir çalışmada, solunum mekanizmasının bozulmadığı ve frenik sinir hasarı oluşmadığı gözlenmiş ve bu hastalarda uzun dönem kesintisiz frenik sinir uyarımının mümkün olduğunu belirtmişlerdir. Diyafragmatik Uyarım Avantajları Diyafragmatik uyarımın en önemli avantajlarından birisi mekanik ventilatöre bağımlılığı kaldırması sonrası hastaya çalışma, gezme, okuma, konuşma gibi özgürlükler sunmasıdır. Uzun dönem mekanik ventilatör bağımlılığına bağlı olan trakeal stenoz, erozyon, trakeoözefageal fistül gibi komplikasyonların önüne geçilmiş olur. Hastanın mobilite kazan- 338
ması sonrası olası diğer hastalıklar açısından istediği bir merkeze gidebilme ve kabul edilme problemi olmaksızın sağlık giderlerinin daha düşük olmasını sağlamaktadır. 339